Søknad om Investeringsgaranti For GIEK: Aktørnr. investor Gar.nr. Avtale om investeringsvern er inngått 1. Investor: Etableringsår: Adresse: Postnr.: Sted: Kontaktperson: E-post: Nettadresse: Telefon: Foretaksnr.: Investors siste årsberetning: Følger vedlagt: Ettersendes: 2. Investeringsobjekt: (før og etter investeringen, bruk gjerne eget ark) For GIEK: Avtale om investeringsvern er inngått: Fullstendig navn: Adresse: Postnr.: Sted: Land: E-post: Telefon: Juridisk selskapsform: Er/vil selskapet bli børsnotert? Nei: Ja: Ev. år?: Eierstruktur (før og etter investeringen, bruk gjerne eget ark): 3. Investeringen gjelder GIEK_06_Investeringsgaranti_BM_Oppdatert: 12.2015 Etablering av eget selskap Overtakelse 100 % av eksisterende selskap Etablering av samforetak (joint venture) NB! Redegjør på eget ark for joint venture-partneren Deltakelse i eksisterende selskap % Privatisering av statlig selskap Annet (spesifiser) Utvidelse, modernisering, eller finansiell restrukturering av eksisterende bedrift
4. Beskrivelse av virksomheten Hva slags produkt eller tjeneste skal produseres? Skal produktet/tjenesten eksporteres fra vertslandet? I så fall til hvilket land? Fortventet antall ansatte (i investeringsobjektet) Før investeringen personer Etter investeringen personer, hvorav lokalansatte, og utsendte fra investor 5. Investeringen skjer i form av: Valuta Beløp i NOK Kjøp av aksjer Kjøp av andre eierandeler Direkte eierinteresse i foretakets aktiva Ansvarlig lån til foretak som er prioritert etter investeringsobjektets øvrige kreditorer Lån til foretak hvor Investor har egenkapital Kausjon for lån til foretak hvor Investor har egenkapital Annet Totalt investeringsbeløp 6. Tidsplan for investeringen: 7. Balanseoppstilling over investeringsobjektets aktiva og passiva slik den vil se ut etter at investeringen er foretatt Valuta: EIENDELER GJELD OG EGENKAPITAL Dersom investeringsobjektet er et eksisterende selskap, må også balanseoppstilling før utvidelsen føres opp på eget ark. Videre må siste regnskap/årsrapport vedlegges.
8. Finansiering av investeringen Gi en oppstilling over hvordan de angitte gjelds- og egenkapitalposter skal finansieres, og over hvilke poster som søkes garantert (dersom investeringen foretas helt eller delvis i form av varer (f.eks. maskiner) eller tjenester, MÅ revisorbekreftelse på verdien av dette fremlegges før ev. polise trer i kraft). 9. Har investor søkt om å oppnå risikodeling med andre ( f.eks. finansinstitusjoner, forsikringsselskaper m.v.)? I så fall med hvem? 10. Antatt virkning på investors eksisterende virksomhet i Norge 11. Særlige sikkerheter Beskrivelse av eventuell pant, avtaler eller lignende (f.eks. med myndighetene) som ligger til grunn for investeringen. 12. Skal eventuelle tvistespørsmål bringes inn for domstol i utlandet? I så fall hvor? 13. Eventuelle incentiver fra vertslandet 14. Eventuelle begrensninger for overførsel av valuta fra vertslandet til Norge
15. Beskriv kort konkurransesituasjonen på det lokale markedet 16. Ønsket risikoavdekning Ønsket dekningssats % (maks 90 %) Antatt årlig utbytte for overføring til Norge som ønskes dekket i polisen (maks 15 % p.a.) % p.a. Rentesats på lån % p.a. Antall år for investeringen er tilbakebetalt år Ønsket løpetid for garantien år Ønsket nedtrapping av garantien over løpetiden hvis annet enn lineær nedtrapping Ønsket garantidekning hvis annet enn GIEKs standarddekning (jfr alminnelige garantivilkår Art. 2. 1. ledd) Avdragsstruktur på ev. lån 17. Miljørisiko Redegjør for eventuelle miljørisiko knyttet til investeringen/prosjektet, herunder f.eks. forurensning til luft, jord, vann, virkning på biologisk mangfold, virkninger for lokalbefolkningen, produktets miljøkvaliteter sett i forhold til miljøvirkninger og markedskrav, rammebetingelser, tvistemål, negative oppmerksomhet fra organisasjoner eller bevegelser. Vedlegg evt. dokumentasjon, ytterligere opplysninger: 18. Andre opplysninger (bruk ev. eget ark i tillegg):
19 Korrupsjon 19.1 Erklæring Vi er oppmerksom på at det vil være et vilkår for dekning under GIEKs garanti at vi avgir en skriftlig erklæring om at vi verken har handlet eller vil handle i strid med forbudet i straffeloven 387-389, jf. 15. Bestemmelsene gjelder korrupsjon overfor aktører i offentlig og privat sektor, samt utilbørlig påvirkningshandel i så vel offentlig som privat sektor. Erklæringen vil inneholde bestemmelse om at garantidekningen kan bortfalle dersom vi opptrer i strid med forbudet og at vi i så fall må erstatte GIEK alle utbetalinger som GIEK måtte ha foretatt til mottakere av den relevante garanti og de med garantien forbundne omkostninger og rentetap. Erklæringen vil videre presisere at tilsvarende vil gjelde dersom våre medhjelpere opptrer i strid med forbudet og vi visste eller måtte vite dette. 19.2 Kontrollsystemer Vi er innforstått med betydningen av å utvikle, implementere og å kunne dokumentere tilfredsstillende kontrollsystemer for å bekjempe korrupsjon. 19.3 Tiltale/dom for korrupsjon Vi erklærer at verken vi eller noen som handler på våre vegne (f.eks. agenter), eller andre som vi kjenner til som mottar betaling eller annen fordel for å utføre arbeid, tjenester eller annen medvirkning i forbindelse med investeringen: i) er under tiltale (eller siktelse) for korrupsjon, eller ii) de siste fem år regnet fra datering av denne søknad har blitt dømt for korrupsjon i Norge eller i utlandet, eller iii) de siste fem år regnet fra datering av denne søknad er ilagt administrative tiltak pga korrupsjon i Norge eller i utlandet. 19.4 Verdensbankens/regionale utviklingsbankers lister Vi erklærer at verken vi eller noen som handler på våre vegne (f.eks. agenter), eller andre som vi kjenner til som mottar betaling eller annen fordel for å utføre arbeid eller tjenester i forbindelse med investeringen, er på Verdensbankens eller de regionale utviklingsbankenes lister over bedrifter som er utestengt pga korrupsjon. 19.5 Agenter Dersom det benyttes/skal benyttes agent eller andre personer/firmaer for å opptre på søkers/investors vegne, eller De kjenner til andre som mottar betaling eller annen fordel for å utføre arbeid, tjenester eller annen medvirkning i forbindelse med investeringen, skal følgende informasjon innhentes og oppgis nedenfor: a) Person/firma (navn, fortaksnummer og adresse): b) Oppdragets/ tjenestens art: c) Godtgjørelse/honorarer/andre fordeler: d) Oppgjørssted/sted for betaling: Vi erklærer at alle betalinger, provisjoner og andre fordeler i transaksjonen som ikke går direkte mellom kjøper og selger, angår dekning av relevante ytelser og tjenester og at betalingenes størrelse står i forhold til verdien av ytelsen eller tjenesten.
19.6 Rapportering Vi er kjent med GIEKs plikt til, innenfor norsk lovgivning, å informere relevant myndighet dersom det foreligger begrunnet mistanke om brudd på straffelovens 387-389, jf. 15. I saker der søker ikke er eksportør, innhentes Korrupsjonserklæring for investor av GIEK. Dersom erklæring som nevnt ovenfor ikke kan avgis, skal dette begrunnes nærmere enten i søknaden eller i vedlegg til denne. Dersom søker tidligere har vært involvert i korrupsjon, skal det fremlegges dokumentasjon vedrørende hvilke evt. tiltak som er iverksatt for å avverge korrupsjon. Vi er innforstått med at opplysningene ovenfor skal benyttes av GIEK i søknadsbehandlingen og med at det er et vilkår for utstedelse av polise at vi innestår for at opplysningene er korrekte og fullstendige. Sted: Dato: Navn: Antall vedlegg: Signatur: Søknadsskjemaet må signeres og sendes GIEK pr post, eller som vedlegg pr e-post til giek@giek.no