Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer West Epsilon: Rapport etter tilsyn innen beredskap 404002003 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte Hovedgruppe T-F Deltakere i revisjonslaget Oppgaveleder Jan Erik Jensen Irja Viste-Ollestad og Jan Erik Jensen 19.-21.3.2013 Dato 1 Innledning Petroleumstilsynet (Ptil) gjennomførte tilsyn med boreinnretningen West Epsilon i perioden 19. 21.3.2013. Tilsynet ble gjennomført ved dokumentasjonsgjennomgang, intervjuer, en verifikasjonsrunde på innretningen og ved observasjon av en beredskapsøvelse. Det ble ikke gjennomført en MOB øvelse med bakgrunn i vurdering av rådende værforhold under tilsynet. 2 Bakgrunn Tilsynsaktiviteten ble varslet 27.2.2013, som en planlagt aktivitet i henhold til tilsynsplan for 2013. Tilsynet er basert på HMS-forskriftenes krav relatert til beredskap, som inkluderer rammeforskriftens 3, jf. Sjøfartsdirektoratets regelverk for flyttbare innretninger. Tilsynet har som bakgrunn i en av Ptils hovedprioriteringer for 2013; å fokusere på selskapenes systemer for etablering og oppfølging av barrierer og de tilhørende ytelseskrav i denne sammenheng med relevans for beredskap. 3 Mål Mål for tilsynet var å verifisere innretningens beredskapsorganisasjon, utstyr, og systemer som ivaretar beredskapsfunksjoner. Tilsynsaktiviteten omfattet: Barrierer og ytelseskrav innen beredskap Evakueringsveier og redningsutstyr Brannvernsutstyr Beredskapsprosedyrer og -organisasjon Trening og øvelser
2 4 Resultat Det ble gjennomført intervju med ledelsen om bord og samtaler med innsatslag og vernetjenesten. En verifikasjonsrunde ble gjennomført på utvalgte områder og det ble arrangert en beredskapsøvelse. Tilsynslaget fra Ptil avdekket til sammen 11 avvik og 5 forbedringspunkter. 5 Observasjoner Ptils observasjoner deles generelt i to kategorier: Knyttes til de observasjonene hvor vi mener å påvise brudd på regelverket. Knyttes til observasjoner hvor vi ser mangler, men ikke har nok opplysninger til å kunne påvise brudd på regelverket. 5.1 Avvik 5.1.1 Manglende oppdatering av analyser Manglende oppdatering av beredskapsanalyse og kvantitativ risikoanalyse. Under dokumentgjennomgang fant tilsynslaget at gjeldende analyser ikke reflekterte reelle forhold ombord på innretningen. Gjeldende analyser ble ferdigstilt i 2002, og reflekterer blant annet ikke nye regelverkskrav og innretnings modifikasjoner. Det ble presisert i gjeldende beredskapsanalyse at den ikke hadde tatt hensyn til komplett liste over endringer på innretningen etter 1995. Siden 1995 er det bl.a. installert en ny boligmodul ombord. Det ble i tillegg observert feil i livbåtkapasitet (50 i stedet for 60) og feil POB (100 istedenfor 120) i beredskapsanalysen. Styringsforskriften 16 om generelle krav til analyser, 1. og 4. ledd. 5.1.2 Mangler ved beredskapsmanualen Beredskapsmanualen og EMPREDA (system for logging og oppfølging av beredskap) var ikke i samsvar med underliggende dokumentasjon. Gjennom intervjuer og dokumentgjennomgang kom det fram at beredskapsmanual ikke var basert på gjeldende beredskapsanalyse (EPA): Det var ikke de samme definerte fare- og ulykkessituasjoner (DFU) i EPA og i beredskapsmanualen. Det var ikke samsvar mellom krav i EPA og EMPREDA, det var for eksempel i EMPREDA krav om POB status på 10 minutt, mens i EPA var dette oppgitt til 12 min. Intervjuet personell ombord var ikke klar over at krav ikke samsvarte. Under intervju fremkom det at krav om behandling av skadet personell, dvs. 3 hard skadet og 4 skadet, ikke var vurdert eller beskrevet i beredskapsanalyse eller -manual.
3 Styringsforskriften 13 om arbeidsprosesser. Styringsforskriften 17 om risiko- og beredskapsanalyser, 3. ledd. 5.1.3 Ufullstendig kjennskap til risiko og beredskapsanalyser Manglende kunnskap om risiko- og beredskapsanalyser ombord. Under intervju ble det avdekket manglende kunnskap om innretningsspesifikke risiko- og beredskapsanalyser blant ledende personell ombord. Erfaringer og kunnskap fra QRA og EPA har ikke blitt kommunisert til offshore personell, eller videreført i operasjonelle prosedyrer. Styringsforskriften 16 om generelle krav til analyser. 5.1.4 Manglende oppfylling av ytelseskrav til barrierer Krav til enkelte beredskapsbarrierer var ikke kjent, og ble ikke testet, logget eller fulgt opp. Flere ytelseskrav i EPA var ikke operasjonalisert i beredskapsmanual eller EMPREDA, og ikke testet, logget eller fulgt opp under øvelser/trening. Beredskapsanalysen inneholdt flere tidskrav som ikke var videreført til EMPREDA. For eksempel finnes det ikke ytelseskrav i EMPREDA for MOB beredskap og skip på kollisjonskurs. Intervjuet personell, på alle nivå i beredskapsorganisasjonen, var ikke kjent med ytelseskrav som var identifisert i EPA. Styringsforskriften 5 om barrierer. 5.1.5 Manglende plan for og oppfølging av trening og øvelser West Epsilon har ikke sikret seg at personellet til enhver tid er i stand til å håndtere enkelte fare- og ulykkessituasjoner på en effektiv måte. Mangelfulle punkter knyttet til øvelser og opplæring som kom frem under tilsynsaktiviteten: Plan med detaljert innhold for individuell trening for medlemmer på innsatslag kunne ikke fremlegges, for andre enn førstehjelpslaget. West Epsilon kunne ikke vise til et system hvor de kan verifisere ytelsen til hvert innsatslag, følge opp aksjoner fra øvelser/trening, eller formidle erfaringsdeling mellom lag/skift. Beredskapsledelsen hadde ikke trent med utgangspunkt i alternativ beredskapssentral.
4 MOB båt mannskap har ikke regelmessig trening med MOB båt på sjøen. MOB båt trening var ikke identifisert i logger (EMPREDA eller Ship Log). Ingen dokumentert bruk av nødhospital i forbindelse med øvelser. Ingen planer for opplæring av relevant mannskap for håndtering av personellkurv Enkelte manglet beredskapstrening, for eksempel Well Control Team medlem, hadde kun tre treningsøkter i 2012. Deler av beredskapspersonell var ikke klar over tidskrav til egen rolle/funksjon. Beredskapsledelse hadde begrenset erfaring i å verifisere tidskrav i forbindelse med full mønstring av livbåt. Mangelfull læring og erfaringsoverføring i debrief etter øvelse. For eksempel ble forbedring som ble diskutert etter øvelsen ikke notert, slik at dette kunne bli erfaringsoverført. Dette gjaldt punkter som POB opptelling, rekkverk som ikke fungerte etter hensikten, rapportert stillas i rømningsvei, forstyrrelser på UHF kanal, støynivå i beredskapssentral. Krav Aktivitetsforskriften 23 om trening og øvelser. Aktivitetsforskriften 21 om kompetanse. 5.1.6 Manglende vedlikehold av beredskapsutstyr Manglende opplæring i vedlikeholdssystem, og manglende vedlikeholdsrutiner for en del beredskapsutstyr. Vedlikeholdspersonell har ikke gjennomført opplæring i system for klassifisering av sikkerhetskritiske elementer i IFS. Hydraulisk motor på MOB-båt vinsj var ikke identifisert i IFS og i dårlig stand. Håndtak for senking/heising av MOB-båt var ikke identifisert i IFS og i dårlig stand. Noen redningsdrakter ved mønstringsstasjon var utløpt 2/2013, de resterende draktene var det ikke mulig å se utløpsdatoen på. Manglende rutiner for vedlikehold og oppfølging av luftflasker i livbåter. Gjennom inspeksjoner er det dokumentert tilbakevendende problem med lavt trykk/lekkasje i flasker/ventiler. Under verifikasjon fant vi at det var 170-180 bar i flasker. I henhold til instruksjon skal flasker etterfylles dersom trykket faller under 190 bar (opp til 200). Aktivitetsforskriften 21 om kompetanse. Aktivitetsforskriften 45 om vedlikehold. Aktivitetsforskriften 46 om klassifisering.
5 5.1.7 Manglende handsfree VHF i MOB-båt Det er ikke handsfree løsning for VHF i MOB - båt. Det er ikke vanntett VHF som opprettholder kommunikasjon under de forholdene som MOBbåten skal operere under, og som ikke hindrer mannskapet i å bruke begge hender til manøvrering av båt, eller deltakelse i redningsoperasjoner. Rammeskriften 3, om anvendelse av maritimt regelverk i petroleumsvirksomheten, jf. Sjøfartsdirektoratets redningsforskrift (853/08) 9 om redningsredskaper jf. LSA koden 5.1.4.11. 5.1.8 Mangelfull oppbevaring av MOB drakter MOB båt mannskapets drakter var ikke oppbevart på egnet sted, og ikke klar til øyeblikkelig bruk. Under befaringen gikk det frem at drakter og utstyr for MOB båt mannskap oppbevares i uegnet skap utendørs. Det var heller ikke et egnet sted for omkledning med ly for vær og vind. Draktene var ikke klargjort for øyeblikkelig bruk. Måten skapet var utformet på, vanskeliggjør tørking av drakter. Det ble også observert begrenset antall størrelses utvalg og slitte drakter. Rammeforskriften 3, om anvendelse av maritimt regelverk i petroleumsvirksomheten, jf. Sjøfartsdirektoratets Redningsforskrift (FOR 2007-07-04 nr 853) 17 om personlige redningsredskaper, første ledd punkt c. 5.1.9 Kommunikasjon ved evakuering i flåte Manglende trening og definert ansvar for å medbringe SART og VHF ved evakuering i flåter. West Epsilon har ikke etablert rutiner for å medbringe kommunikasjonsmidlene SART og VHF i flåter dersom evakuering med flåte blir aktuelt. Aktivitetsforskriften 21om kompetanse. Aktivitetsforskriften 80 om kommunikasjon jf. veiledningen til innretningsforskriften 19 om kommunikasjonsutstyr. Rammeskriften 3, om anvendelse av maritimt regelverk i petroleumsvirksomheten, jf. Sjøfartsdirektoratets redningsforskrift (853/08) 21 om øvelser.
6 5.1.10 Manglende identitetsmerking av redningsmiddel Manglende identitetsmerking av livbåter. Livbåter manglet identitetsmerke, synlig ovenfra, til hvilken innretning de tilhører. Rammeskriften 3, om anvendelse av maritimt regelverk i petroleumsvirksomheten, jf Sjøfartsdirektoratets forskrift, Redningsforskriften (853/07) 9. punkt 1, LSA-koden 4.4.9.3. 5.1.11 Mangelfull oppfølging av erfaringskunnskap NAD har på enkelte områder ikke tatt i bruk erfaringskunnskap fra egen virksomhet. Gjennom intervju og samtaler fremkom det manglende erfaringsoverføring fra interne og eksterne HMS-relaterte aktiviteter: West Epsilon har en beredskapsplan for brann, som inneholder detaljert handlingsplan for de enkelte rommene. Dette er en plan som er del av det godkjente styringssystemet, men den er ikke er etablert som en beste praksis for resten av flåten. Ptil tilsyn på West Alpha i 2009 og 2012 avdekket en ikke oppdatert EPA. Dette funnet synes ikke å være tatt til følge for resten av flåten til NAD. Styringsforskriften 23 om kontinuerlig forbedring. 5.2 Forbedringspunkter 5.2.1 Inkompatible beredskapsoppgaver Det var ikke utført en vurdering av om eventuelle arbeidsoppgaver i innsatslagene er uforenelige. Ved intervjuer og dokumentgjennomgang kom det fram at det ikke var utført en vurdering av om eventuelle arbeidsoppgaver i innsatslagene var uforenelige i definerte fare- og ulykkessituasjoner for innretningen. Styringsforskriften 14 om bemanning og kompetanse, 3. ledd.
7 5.2.2 Oppbevaring av redningsvester Redningsvester skal være lett tilgjengelig. Skap for oppbevaring av redningsvester synes ikke å være plassert på et sted som samsvarer med regelverkets krav til hensiktsmessig plassering, med vekt på personell som oppholder seg hvor redningsdraktene ikke er lett tilgjengelige. Rammeskriften 3, om anvendelse av maritimt regelverk i petroleumsvirksomheten, jf. Sjøfartsdirektoratets redningsforskrift (853/08) 17 om personlig redningsredskaper. 5.2.3 Skilting og merking Det var enkelte mangler i forhold til skilting og merking. Under befaring fant tilsynslaget at gul merking av dekk og rister i enkelte områder ute og inne var slitt. Mangler ved skilting av rømningsretningen, spesielt i områder med avstand fra boligkvarteret. Rammeforskriften 3 om bruk av maritimt regelverk i petroleumsvirksomheten, jf Sjøfartsdirektoratets forskrift om regler for flyttbare innretninger, Redningsforskriften (853/07) 21 og Risikoanalyseforskriften (1239/93) 21.1.a. 5.2.4 Lysnivå under evakueringsmidler Det var manglende dokumentasjon av belysning under evakueringsmidler. Under befaring på innretningen ble det avdekket tilsynelatende manglende belysning under evakueringsmidler. Det var lyskastere i området, men ikke mange som var rettet mot sjøen under livbåter, MOB-båt og flåter. Dokumentasjon på belysningsgrad ved havnivå kunne ikke fremlegges. Rammeforskriften 3 om bruk av maritimt regelverk i petroleumsvirksomheten, jf Sjøfartsdirektoratets forskrift om regler for flyttbare innretninger, Boligforskriften (856/87) 12, punkt 2 og 4 om dokumentasjon av at forskriftens krav er oppfylt.
8 5.2.5 Begrenset plass i Brannstasjon Det var begrenset plass i Brannstasjon 2. Under befaring ble det avdekket at Brannstasjon 2 var utformet slik at det vanskeliggjør påkledning av brannlag på grunn av fastmontert interiør. Rammeforskriften 3 om bruk av maritimt regelverk i petroleumsvirksomheten, jf Sjøfartsdirektoratets forskrift om regler for flyttbare innretninger, Brannforskriften (227/84) 15. 6 Andre kommentarer Det ble opplyst under tilsynet at det var igangsatt en prosess for å oppdatere beredskapsanalysen. Det var derimot uklart i hvilken grad operativt personell har vært involvert i denne prosessen slik som beskrevet i NORSOK Z-013, kapittel 6. 7 Deltakere fra Petroleumstilsynet Irja Viste-Ollestad beredskap Jan Erik Jensen beredskap (oppgaveleder) 8 Dokumenter Følgende dokumenter ble benyttet under planlegging og gjennomføringen av aktiviteten: Beredskaps analyse Beredskapsmanual Alarminstruks System for oppfølging av beredskap - EMPREDA Vedlegg A Oversikt over intervjuet personell.