Legeforeningen Deres ref.: Vår ref.: CG/JE Dato: 25.8.2104 Høringssvar fritt behandlingsvalg i spesialisthelsetjenesten Det vises til brev fra Legeforeningen 17. juni 2014. Styret i Norsk overlegeforening har behandlet saken på mail. Styret vedtok følgende uttalelse: OF vil redegjøre for hvordan de foreslåtte endringene forstås (1), og deretter gi generelle innspill til notatet (2). Avslutningsvis vil vi komme med betraktninger og anmerkninger til de enkelte kapitler (3). 1) Hvordan de foreslåtte endringene forstås Etter det Of forstår legges det frem forslag til lovendringer med siktemål å etablere mulighet for fritt behandlingsvalg i spesialisthelsetjenesten. Dette vil senere detaljeres nærmere gjennom forskrift. Fritt behandlingsvalg skal være en særordning som kommer i tillegg til fritt sykehusvalg. Aktuelle tilbydere er private aktører, og muligens avtalespesialister som ikke har 100 prosent avtale. Tilbyderne skal godkjennes av Helsedirektoratet etter nærmere bestemte vilkår. Helseforetakene og de private ideelle sykehusene som i dag har «sørge-for» ansvar skal ikke kunne være tilbydere. Departementet foreslår at ordningen skal kunne gjelde for hele spesialisthelsetjenesten, med noen begrensninger knyttet til psykisk tvungent helsevern, men at ordningen først vil gjøres gjeldende for rusbehandling og deler av psykiatrien. På sikt ser departementet for seg at omfanget vil bli størst innen somatisk spesialisthelsetjeneste. Ordningen skal finansieres over styrkede budsjetter i de regionale helseforetakene. Departementet foreslår at henvisning fra primærhelsetjenesten skal gå til de offentlige sykehusene, som i dag. Her skal det (innen 10 dager) gjøres en vurdering av om tilstanden faller inn under rett til helsetjenester (utredning eller behandling). Denne vurderingen skal meddeles pasienten i brevs form med angivelse av et tidspunkt for når sykehuset kan gi behandlingen (som i dag). Hvis det offentlige sykehuset tilstår rett til spesialisthelsetjenester, kan pasienten velge å benytte seg av tilbudet fra sykehuset, velge annet sykehus gjennom fritt sykehusvalg, eller velge en privat aktør gjennom ordningen fritt behandlingsvalg. Dette skal gjelde både for behandling og utredning, og videre skal behandlingen / utredningen løpe så lenge som det er et behov. Norsk overlegeforening Postboks 1152 Sentrum NO-0107 Oslo Telefon: +47 23 10 90 00 Faks: +47 23 10 90 10 Bankgiro 5074 09 94015
Fritt behandlingsvalg skal finansieres av de regionale helseforetakene, som vil få styrket sine budsjett i tråd med forventet aktivitet i ordningen. Pris på tjenestene skal fastsettes med bakgrunn i pris som fremkommer i anbudsrunder (som de regionale helseforetakene ellers gjennomfører for øvrig innkjøp av tjenester). Prisen skal altså være en form for stykkpris, men anbudsprisen fra de regionale helseforetakenes øvrige innkjøp er normativ, og danner tak for prisfastsettelsen. Dette skal bidra til at det offentlige stadig sikres lavest mulig pris på innkjøp av helsetjenester, og sikre bred deltakelse om anbudsordningene. Departementet ser for seg at ordningen vil ha et begrenset omfang, og at private aktører i større grad vil levere sine tjenester gjennom direkte anbud til de regionale helseforetakene. Ordningen skal bidra til en bedre utnyttelse av privat kapasitet, men den forventes å gi størst effekt ved at de offentlige sykehusene tilpasser seg konkurranseutsetting med økt effektivitet mv., men også ved at de offentlige sykehusene gis styrket finansiering for aktivitet utover det bestilte antall DRG poeng. 2) Generelle innspill og kommentarer Of stiller seg bak departementets ambisjon om redusert kø i spesialisthelsetjenesten. Vi ser også fordeler for pasienten ved at dagens monopolsituasjon brytes opp, og deler departementets oppfatning om at flere tilbydere vil kunne bidra til utvikling også av de offentlige sykehusene. Of ønsker som departementet at de offentlige sykehusene også fremover skal være bærebjelken i helsetjenesten, og at sykehusene skal gis mulighet for tilpasninger til etterspørselsvekst gjennom styrking av budsjett. Of ser dette som det viktigste elementet i de foreslåtte endringene. Of har ingen prinsipielle innvendinger mot bidrag fra private aktører i offentlig finansierte spesialisthelsetjenester. Vi vil likevel bemerke at sterke økonomiske insitament kan bidra til feil ressursstyring, overbehandling og skjevprioritering. Of stiller seg derfor i noen grad kritisk til at kommersielle aktører skal gis adgang til å utforme og levere behandlingsopplegg for pasienter med grunnlag i tilsagn om rett til behandling eller utredning gitt av offentlig sykehus, basert på gjennomlesning av et henvisningsskriv. Of mener at denne mekanismen ikke i tilstrekkelig grad sikrer rett prioritering av ressursene avsatt til helse. Vi vil tilråde at departementet i større grad ser på andre mekanismer for økt bruk av private leverandører. Of vil bemerke at erfaringene med de private ikke-kommersielle sykehusene har vært gode gjennom flere tiår, og vil tilråde at departementet i større grad legger til rette for økt bruk av ideelle aktører. Sammenlignet med kommersielle aktører er ideelle organisasjoners målsetning i langt større grad samsvarende med statens målsetning for spesialisthelsetjenesten. I notatet fremkommer det at fritt behandlingsvalg på sikt skal gjelde utredning og behandling innen somatikk og psykiatri, og at finansiering gjennom stykkprisordninger skal være hovedregelen. Of vil bemerke at stykkprisfinansiering kan være egnet for vel-avgrensede tilstander med forutsigbare behandlingsforløp, men at ordningen er uegnet i de fleste utredningsforløp, samt i mange behandlingsforløp fordi variasjonen i forløp er stor. Of støtter derfor en gradvis innfasing av ordningen som gir mulighet til fortløpende evaluering. Of registrer at departementet skisserer at stykkpris skal legges under prisnivåene som gis gjennom anbudsordningen. Vi ser det ikke som sannsynlig at private aktører kan levere enkeltbehandlinger av høy kvalitet til en pris som ligger lavere enn den prisen som gis gjennom anbud på betydelig høyere volum.
Of ser vesentlige svakheter i fremlegget. Disse er blant annet knyttet til ambisjonene om at dette skal gjelde de fleste tilstander og finansiert gjennom stykkpris, dårlig tilrettelagte IKT løsninger, og særlig uavklarte ansvarslinjer for pasientene. Dette er nærmere redegjort for i gjennomgangen av de enkelte kapitlene. Vi vil tilråde at ordningen i første omgang kun anvendes for avklarte og klart avgrensbare behandlingsforløp, og at departementet gjennom bestilling til de regionale helseforetakene bidrar til at ideelle aktører gis en styrket stilling gjennom tildeling av flere oppgaver. De lange ventetidene til spesialisthelsetjenester viser at helseforetakene ikke har nådd målsetningene nedfelt i forarbeidene til foretaksreformen. Dette må ses i sammenheng med manglende finansiering av aktivitetsveksten. I sykehusene har det vært en kraftig produktivitetsvekst gjennom en årrekke. Mange steder har dette bidratt til svekket kvalitet i behandlingsforløpene, og etterslep i form av manglende investering i bygg og utstyr, og mangel på utdanning av fagpersonell. Dette gir seg blant annet uttrykk i rekrutteringsvansker, manglende reduksjon av ventetid, overbelegg og svingdørsproblematikk. I flere europeiske land er køene langt på vei fjernet, men i disse landene avsettes en større andel av statens disponible inntekt (DI) til helseformål. Hvis vår spesialisthelsetjeneste skal nå de ambisiøse målsetningene det synes å være tverrpolitisk enighet om, må ressursinnsatsen økes til samme nivå som i Danmark, Frankrike, Tyskland eller Nederland. Dette innebærer en kraftig styrking av budsjettene. Of ser det som lite sannsynlig at målsetningene om reduksjon av ventetid og antall ventende uten svekket kvalitet i behandlingen vil kunne nås uten en betydelig økning av ressursinnsatsen. Hvis det offentlige helsevesen også fremover skal være bærebjelken i helsetilbudet, må ressursene avsatt til spesialisthelsetjenester økes. 3) Konkrete merknader til de enkelte kapitlene I kapittel 1 fremkommer deler av grunnlaget for de foreslåtte endringene; en bekymring for økning i omfanget av privatfinansierte helsetjenester, og dette forholdet knyttes til at offentlige sykehus ikke leverer raskt nok. Of deler denne bekymringen, og likeledes en ambisjon om å videreføre et sterkt offentlig helsevesen, samt å forhindre en utvikling i retning av en todelt helsetjeneste. Of deler også ambisjonen om at pasienten i større grad settes i sentrum, og gis økte muligheter til å velge behandling. Det anføres at departementet er usikre på hvor stor andel som vil benytte seg av den foreslåtte ordningen, og at departementet ser for seg at brorparten av aktivitetsveksten vil komme gjennom økt bruk av private aktører gjennom anbud. Dette ligger litt på siden av de foreslåtte lovendringene, men berøres gjennom prisfastsettelsen nærmere beskrevet i kapittel 10. Of mener at framstillingen som gis av fortrinnene ved anbudsordninger i dette og øvrige kapitler er mangelfull. Helse- og omsorgstjenester er sammensatte «produkter». Dette gjør det krevende og til dels umulig å sette opp en dekkende kravspesifikasjon. I mange tilfeller vil anbud kunne rekruttere de minst seriøse tilbyderne. Dette kan bidra til et helsetilbud med feil indikasjonsstilling, overbehandling eller annen form for redusert kvalitet i tjenestene. Etablering av fagmiljø som er i stand til å levere de forespurte tjenestene tar tid, og kortsiktige kontrakter eller anbud er derfor lite hensiktsmessig, og kan bidra til svekket kvalitet i tjenestene. Senere i høringsnotatet (5.8) anfører departementet betydningen av systematisk arbeid for kvalitetsforbedring, og at det påhviler eier og ledelse et ansvar for å skape rammebetingelser for sikre tjenester. Of deler den oppfatningen, men disse hensynene vil i
mange tilfelle stå i motsetning til et ønske om lavest mulig pris for tjenestene gjennom anbud. Of vil anbefale at departementet intensiverer arbeidet med å utvikle KPP-ordninger, og at dette legges til grunn for finansiering av helsetjenester levert av private aktører. Of ser det ikke som formålstjenlig å anvende anbudsordninger for helsetjenester annet enn unntaksvis, og ser med stor bekymring på departementets unyanserte fremstilling av fortrinnene ved slike ordninger. Vi vil minne om at formålet med helsetjenesten ikke er å produsere høyest mulig volum av en vare til lavest mulig pris, men å sikre befolkningen god og forsvarlig helsehjelp til rett tid etter riktig indikasjon. I kapittel 2 gis det en fremstilling av utviklingstrekk i spesialisthelsetjenesten. Det anføres at ventetid til spesialisthelsetjenester var en viktig begrunnelse for sykehusreformen (2002), men at nedgangen de første årene etter innføring av reformen har blitt avløst av økende ventetid, særlig innen somatikk. Antallet ventende er høyere i dag enn i 2002. Det anføres videre at antallet fristbrudd har blitt kraftig redusert de senere årene, og at dette må ses i sammenheng med måltall om dette i oppdragsdokumentene. Of vil bemerke at ventetid, antall ventende og fristbrudd ikke gir et fullstendig bilde av situasjonen. Ventetid i utredningsforløp fremkommer ikke, og mange pasienter kan oppleve økt ventetid både under utredning og behandling i sykehusene uten at dette fanges opp i måltallene. Fokusering på enkeltparametere som andel fristbrudd kan bidra til en feil prioritering av ressursinnsatsen i sykehusene. Of stiller seg bak målsetningen om kortere ventetid og en fortsatt reduksjon av fristbruddene, men siktemålet må også være gode pasientforløp uten unødig venting under utredning eller behandling. Situasjonen er ikke tilfredsstillende i dag. Hovedårsaken er imidlertid ikke manglende effektivitet i de offentlige sykehusene, men at utviklingen i behandlingskapasitet ikke har svart til etterspørselsveksten. Denne utviklingen må ses i sammenheng med innstrammingene som ble innført i 2004. Den samlede behandlingskapasiteten er for dårlig, og samstemmer ikke med de politiske ambisjonene for helsetjenesten. Of har ingen anmerkninger til kapittel 3 og 4. I kapittel 5 gis det en oversikt over gjeldende rett. Of vil bemerke at helseforetakene i varierende grad har opptrådt i tråd med lov om pasient- og brukerrettigheter. I mange tilfeller har foretakene unnlatt å informere om rettigheter, satt feil frist til behandling, eller trukket ut behandlingsforløpene i den grad at de har overtrådt forsvarlighetskravet i lov om spesialisthelsetjenester. Fremtidige ordninger bør ta hensyn til disse erfaringene, og utformes slik at pasientenes rettigheter faktisk oppfylles. Of har ingen anmerkninger til kapittel 6. I kapittel 7 drøftes ulike forhold knyttet til den nye ordningen, 7.2 hvem gjelder ordningen, 7.3 når inntrer rett, 7.4 hva omfatter ordningen og 7.5 når opphører rett. 7.2) hvem rettigheten skal gjelde for. Of støtter departementets vurdering av at det ikke er grunnlag for å avgrense rettigheten til enkelte pasient- eller diagnosegrupper, og at pasientrettigheten derfor gis en generell utforming. Vi støtter også departementets betraktninger om at tvangsbehandling i mindre grad er aktuelt å innlemme i ordningen.
7.3) når rettighet til fritt behandlingsvalg skal gjelde fra. OF støtter departementets fremsatte forslag, altså at rettigheten inntrer etter at henvisning er vurdert, og pasienten har fått tildelt rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste. 7.4) hva skal omfattes. Departementet drøfter om ordningen også skal innbefatte utredning, og ender på en anbefaling om at retten både skal gjelde utredning og behandling. Det anføres også at retten gjelder i hele pasientforløpet, på lik linje som ved fritt sykehusvalg. Of deler departementets bekymring knyttet til at dette kan medføre risiko for overbehandling. Of savner en redegjørelse for hvordan en slik ordning skal avgrenses, og hvordan oppgjøret skal gjennomføres. For enkle godt avgrensede lidelser vil en stykkprisfinansiering (som foreslått) kunne være egnet, men for utredninger, samt behandling uten klar avgrensning av forløpet er stykkpris etter Ofs syn uegnet. Høringsnotatet gir ingen nærmere beskrivelse av hvordan dette er tenkt løst. Of ser dette som en vesentlig svakhet i fremlegget. 7.5) hvor lenge gjelder retten. Retten til fritt behandlingsvalg anføres å skulle gjelde så lenge behovet er tilstede, men avgrenset av leverandørens evne til å gi adekvat helsehjelp. Drøftingene departementet gjennomfører i kapittel 7 illustrerer avgjørende svakheter i fremlegget og departementets forslag. Etter drøfting ender departementet ned på en anbefaling om at ordningen skal gjelde alle pasient- og diagnosegrupper, både utredningsforløp og behandlingsforløp, og av den varighet som tilstanden krever. Samtidig legges det opp til en ordning og oppgjørsform som om det er et velavgrenset og definert «produkt» som skal leveres. Men i langt de fleste tilfelle (for somatikkens del mer enn 80 prosent) er ikke bestillingen avklart, og derfor heller ikke produktet, og det er videre uklart om valgt leverandør er i stand til å «levere produktet», og det er heller ikke nærmere beskrevet i fremlegget hvordan prisfastsettelsen skal skje ved ulike behandlingsforløp. Også senere i kapittel 7 under 7.6.3 og 7.6.4 illustreres problemer med ordningen. Hvis den private aktøren ikke leverer tilbudet innen fristen, foreslår departementet at pasienter som velger fritt behandlingsvalg mister rettighet til tilbud fremskaffet av HELFO ved fristbrudd. Begrunnelsen for å frata pasienten en slik rett er departementets vurdering av at dette ikke vil være særlig aktuelt, da pasienten velger en slik ordning fordi de ønsker raskere behandling. Of støtter ikke en slik vurdering. Pasienten kan ha ulike beveggrunner for å velge et behandlingstilbud, og det er heller ikke gitt at private tilbydere vil kunne levere innen forespeilet frist, og særlig ikke ved mer sammensatte behandlings- eller utredningsforløp som departementet også mener skal omfattes av ordningen. Hvem som skal ha ansvaret for pasienten drøftes i 7.6.4. Her omgås viktige spørsmål; hvor langt går ansvaret til den private tilbyderen for andre tilstander enn de som er klart avgrensbare ut i fra den opprinnelige henvisningen, og hvordan skal overføring av ansvaret skje. Hvem har ansvaret ved komplikasjoner som oppstår som en følge av behandlingen osv. Dette er etter Ofs syn helt avgjørende svakheter ved de fremlagte forslagene. Of har ingen anmerkninger til 7.6.5 rett til fornyet vurdering, eller 7.6.6 rett til individuell plan. Vi har merket seg at departementet særlig ønsker tilbakemelding på dette punktet. Of ser at ordningen kan bli vanskelig å få tilpasset med bestemmelsen om individuell plan, men anser dette å være underordnet de problemene som er drøftet over. I kapittel 8 diskuteres krav til leverandør. Of støtter vurderingen i at det er behov både for krav
av objektiv og skjønnsmessig karakter. Etter vårt syn er det avgjørende at virksomheten ikke skal redusere den offentlige helsetjenestens mulighet til å gjennomføre sine oppgaver. Of støtter departementets forslag til rettigheter og plikter for aktuelle leverandører, samt at helseforetakene ikke skal være aktuelle leverandører. Of vil anbefale at ledig kapasitet hos avtalespesialistene tas i bruk i ordningen. Departementet foreslår at ordningen med fritt behandlingsvalg forvaltes av Helsedirektoratet. Of støtter denne vurderingen. Det er avgjørende at forvaltningsorganet også besitter relevant helsefaglig kompetanse. Of støtter også forslaget om en godkjenningsperiode på 5 år, og videre at det regionale helseforetaket forestår innbetalingen til NPE for aktivitet som følger av fritt behandlingsvalg. Dette forenkler ordningen. Of støtter at leverandørene bør inngå i ventelistestatistikken, og rapportere til NPR. Of ser det ikke som hensiktsmessig at disse pasientene blir stående oppført som ventende i sykehuset som har utstedt rett til nødvendig helsehjelp. Hvis pasienten takker nei til tilbudet om hjelp fra sykehuset, bør også pasienten fjernes fra ventelisten, og oppføres i institusjonen denne velger. I kapittel 9 diskuteres innfasing av ordningen. Of mener at ordningen må gjøres gjeldende der kapasitetsutfordringene er størst. Vi deler departementets vurdering av at det er avgjørende at tjenesten kan avgrenses tilstrekkelig presist, og at det må gjøres en samlet vurdering av behov og mulighet for avgrensning av ansvar samt prisfastsetting må legges til grunn. Of kan ikke se at ordningen er egnet for døgnbehandling innen psykiatri. Under punkt 9.4 anføres det en mekanisme for konsultasjon med arbeidsgiverorganisasjonene. Of vil anmerke at også arbeidstakersiden bør involveres og konsulteres for å sikre en god gjennomføring av ordningen. I kapittel 10 diskuteres prinsipper for prisfastsettelse nærmere. Det anføres at alle godkjente leverandører kan tilby sine tjenester til fastsatt pris. Den anføres at prisen skal legges under stykkprisen som fremkommer etter anbudsrunder. Of ser vesentlige svakheter ved forslaget. Anbudsprisen er basert på et høyere volum. Det er lite sannsynlig at det vil være attraktivt for leverandører å levere enkelt-behandlinger, eller utredninger til en pris som er lavere enn anbud. Dette vil i så fall være omvendt av mekanismen i en vanlig markedssituasjon, hvor en leverandør vil kunne levere lavere pris pr enhet ved større bestillinger. Videre ser Of at det vil bli vanskelig å fastsette pris for utredningsforløpene, og de mer sammensatte behandlingsforløpene. I kapittel 11 diskuteres effekter av ordningen. Det legges til grunn at ordningen vil gi høyere effektivitet i offentlige sykehus. Of vil bemerke at det har vært en kraftig produktivitetsvekst i offentlige sykehus gjennom mange år, og at hovedforklaringen på sykehuskøene i dag ikke er svak produktivitet i sykehusene, men volumbegrensninger og svak sykehusøkonomi. Departementet retter bekymring for vridningseffekter av ordningen. Of deler bekymringen, men vil samtidig bemerke at den samme type vridningseffekter også gjør seg gjeldende i dagens system i de offentlige sykehusene. Under 11.4 diskuteres konsekvenser for de offentlige sykehusene. Departementet ser for seg en gradvis innfasing for løpende å kunne vurdere utarming av personalressurser i offentlige sykehus. Hvis andre aktører enn offentlige sykehus overtar deler av behandlingsvolumene vil dette også innebære en avlastning av de offentlige sykehusene. Med en bedre tilrettelegging av virksomheten kan utnyttelsen av spesialisert helsepersonell økes, og det er derfor ikke gitt at en
annen arbeidsfordeling vil føre til økende mangler på kvalifisert personell i sykehusene. I dag jobber norske sykehusleger under halvdelen av tiden med klinisk aktivitet. På dette feltet har private aktører gjennomgående vært flinkere til å organisere virksomheten rundt møtet mellom behandler og pasient. Under 11.5 diskuteres hvordan ordningen kan kombineres med prinsippet om lik tilgang til helsetjenester. Her anføres det at ordningen må innrettes slik at det ikke oppstår uønskede geografiske skjevheter i tilgangen til spesialisthelsetjenester. Of ser at dette er utfordring. Det kan vise seg vanskelig å etablere ordningen i de deler av landet hvor rekruttering av helsepersonell er mest utfordrende, og ordningen kan vise seg å bidra til økte forskjeller i tilbud og bruk av spesialisthelsetjenester. Of støtter forslaget om en forskningsbasert følgeevaluering av ordningen som fremkommer i kapittel 12. I kapittel 13 drøftes informasjon til pasienter og helsepersonell. Of har ingen spesielle innvendinger til dette, og støtter vurderingene som gjøres. I kapittel 14 drøftes IKT løsninger som må understøtte ordningen, både med hensyn til godkjenning av tilbyder, saksbehandlingssystem og helseopplysninger. Her fremkommer det at ordningen stiller store krav til IKT løsninger som ennå ikke er på plass. I kapittel 15 drøftes forholdet til EØS regelverket. Of har ingen anførsler. I kapittel 16 drøftes ny anskaffelsesstrategi i de regionale helseforetakene. Of vil anmerke at anbudsordninger ikke i tilstrekkelig grad sikrer god kvalitet, god måloppnåelse eller tilstrekkelig stabile rammevilkår for tilbydere, og vil be departementet utrede andre mekanismer for å kjøpe tjenester av private og offentlige tilbydere. Andre mekanismer som bruk av private som underleverandør, eller at private tar ansvar for deler av tilbudet i et geografisk område, spesialiserte oppgaveporteføljer, og at private inngår i regionalt planarbeid bør vurderes nærmere. Of vil bemerke at samarbeidet med de ideelle sykehusene har vært velfungerende gjennom flere ti-år og skiftende styresett, og at departementet bør primært legge opp til økt bruk av ikke-kommersielle aktører. Internasjonalt er en stor andel av de fremste forsknings- og utdanningsinstitusjonene i spesialisthelsetjenesten ikke-kommersielle, eksempelvis Mayo clinic og Kaiser Permanente. Of støtter ambisjonen om at de offentlige sykehusene fortsatt skal ha hovedansvar for de viktigste områdene innen spesialisthelsetjenesten. I kapittel 17 foreslås endringer i aktivitetsstyringen. Fra 2004 har sykehusene vært styrt med volumbegrensning på antall produserte DRG poeng. For at de offentlige sykehusene skal gis mulighet til å konkurrere mot private tilbydere foreslår departementet å styrke finansieringen av aktivitet som går utover DRG volum bestilt gjennom oppdragsdokumentet. Etter Ofs syn er den viktigste forklaringen på ventelisteproblematikken at det bestilte volum gitt gjennom flere år har vært lavere enn behovet i befolkningen, og Of støtter en styrket finansiering av økt aktivitet i de offentlige sykehusene. Of deler departementets syn på at dette er et viktig element som vil kunne bety mye for å nå målet om kortere ventetid til behandling. I kapittel 18 drøftes økonomiske konsekvenser av ordningen. Det anføres at den største kostnaden ventelig vil komme ved økt aktivitet i de offentlige sykehusene, og at budsjettene til
de regionale helseforetakene skal styrkes i tråd med forventet aktivitetsøkning. Det signaliseres altså en styrking av budsjettene. Of ser dette som en avgjørende forutsetning for å kunne nå målet om reduserte kø. Of ser også at dette vil gi staten økte forpliktelser uten fullstendig forutsigbarhet, men vil bemerke at vi allerede har en del kunnskap om kostnadene knyttet til å redusere køene (fra tidlig på 2000 tallet), at vi også har noe kunnskap om etterspørselsveksten ved et styrket tilbud. Det synes også å være en tverrpolitisk enighet om at offentlig finansierte nødvendige spesialisthelsetjenester skal kunne leveres uten unødig kø. Of kan derfor ikke se at dette skal representere et stort problem, og vil bemerke at staten har tilsvarende forpliktelser gjennom de folketrygdbaserte ytelsene. Med vennlig hilsen Jon Helle (sign.) Leder