DENNE PFD FILEN INNEHOLDER SENTRALE, UTVALGTE PPT FRA FORELESNINGEN Kommunikasjon III «Gjensvar og fordypning» Lege-Pasient Kurset 1C, 13.09.16. Bente Prytz Mjølstad, spesialist i allmennmedisin, phd Institutt for samfunnsmedisin, NTNU Læringsmål 1A/1B-LPK LÆRINGSMÅL STADIUM IA Studenten skal kunne: Samtale med pasient og derved framskaffe opplysninger om vedkommendes helsetilstand, symptomer og de konsekvenser pasientens ev plager har for funksjonsnivået Beskrive gangen i en legekonsultasjon og prinsippene for en pasientsentrert kommunikasjonsmodell Beskrive hvilke holdninger og forventninger som pasienter kan ha til legen, og diskutere hvordan dette definerer en legerolle Beskrive elementene i kollegial tilbakemelding LÆRINGSMÅL STADIUM 1B Studenten skal kunne: Beskrive samspill mellom ulike menneske- og personlighetstyper og gjennomføre en pasientsentrert konsultasjon med spesielt fokus på psyko-sosiale forhold og sentrale livshendelser hos pasienten Reflektere rundt kommunikasjon med alvorlig syke og døende mennesker 1
Læringsmål 1C/1D-LPK LÆRINGSMÅL STADIUM 1C Studenten skal kunne: Redegjøre for nonverbal kommunikasjon og betydningen for kommunikasjon både generelt og i kliniske sammenhenger Avgi kollegial tilbakemelding Lytte oppmerksomt til pasienten og respondere på egnede måter tilpasset pasienten og situasjonen Gjennomføre konsultasjon med barn og unge LÆRINGSMÅL STADIUM 1D Studenten skal kunne: Beherske pasientsentrert kommunikasjon Gjennomføre målrettede anamneseopptak og avgrensede kliniske undersøkelser med utgangspunkt i normal funksjon Lærekilder; kommunikasjonsteori Folder CC modellen LPK-boka LPK-kompendium ny oppdatert 2016 F-lab; forelesninger + manualer kommunikasjon Forelesninger basis kommunikasjonsteori Konsultasjonen (1A) Samtale-/intervjuteknikk (1A) Gjensvar og fordypning (1C) Andre kilder «Den kliniske samtalen», kapittel i Allmennmedisinboka (Hunskår). Boka «Lytt» av Edvin Schei. 2
Calgary-Cambridge-modellen (Silverman et al.) Det finnes mange ulike «konsultasjonsmodeller» men essensen er mye det samme Calgary-Cambridge modell - konsultasjonsfaser 1. Innledning - åpning 2. Innhente info - sykehistorie 3. Klinisk undersøkelse 4. Formidle og planlegge tiltak 5. Avslutning Skills for communicating with patients, Silverman & Kurtz, 2005 3
CC modellen; To langsgående tema Skape struktur Flyt Sikre innhold Holde tiden Bygge relasjon God kontakt Tillit Involvere pasienten Noe av det mer utfordrende å få til i kommunikasjonstreningen Relasjonsbygging 1 Hils høflig og vennlig Beklag hvis forsinket? Anvis plass (hvis nødvendig) Small-talk? Lag god atmosfære Start åpent og la pasienten få slippe til Mobiliser interesse og nysgjerrighet Snakk forståelig, unngå unødig medisinsk sjargong (evt forklar!) 4
Relasjonsbygging 2 Kroppsspråk, vær bevisst! Når du må gjøre andre oppgaver; bruk evt. veiskilting «Dette må jeg notere ned slik at jeg ikke glemmer det» Gi legitimitet til pasientens syn på en ikke-dømmende måte «Det kan virkelig være vanskelig å slutte å røyke» Vise forståelse (empati) og støtte til pasienten der det er på sin plass Håndter tema som er pinlige eller vanskelige på en sensitiv måte Deler tanker med pasienten der det er naturlig for å stimulere til deltagelse «Det jeg tenker nå er at» Strukturering 1 Skape naturlig flyt: Strukturer samtalen i logiske sekvenser Unngå å hoppe planløst fra det ene tema til det andre Bruk gjensvar som fremmer dialog Tidsstyring Legens ansvar å passe på tiden og holde fast i agendaen(e) Tempo: Pass på at tempo er riktig for situasjonen Benytt tiden effektivt Får pasienten tilstrekkelig ro og tid til å tenke seg om før hun/han svarer? Får pasienten komme med sine tanker og spørsmål? 5
Strukturering 2 Oppsummering Oppsummering betyr å gjenta hovedinnholdet i flere utsagn, sammenfatte innholdet Formål; å klargjøre, få forståelse bekreftet, la pasienten rette opp misforståelser og/eller utdype noe Minst én gang under samtalen oppsummere hovedpunktene i hva pasienten har sagt og hvordan du har forstått det Noen ganger er det også lurt å gjøre det før du går videre til neste «Før jeg går videre med å undersøke deg» Strukturering 3 Veiskilting («sign-posting») Å gjøre strukturen i samtalen synlig for pasienten Viktig for å forberede pasienten på om hva som kommer. Viktig ved overganger, skifte av tema i konsultasjonen. Markerer og forklarer overganger fra en sekvens til den neste. Overgangsytringer er nyttige her: «Nå når vi har fått snakket om de aktuelle plagene dine vil jeg også spørre deg litt om tidligere sykdommer».) 6
Ny mal i LPK kompendiet 2016 Emosjonelle budskap i samtalen Emosjonelle budskap => pasientens bekymringer, følelser Starter ofte med et «hint» (eng: «cue») dvs spontane utsagn/ord fra pasienten som er emosjonelt ladet Å fange opp og utforske verbale og non-verbale signaler og hentydninger => viktig del av den pasientsentrerte metoden Lett å overse/-høre i samtalen Varierer hvor mange ila en konsultasjon (avhengig av type konsultasjon) 7
Emosjonelle signaler, «hint» («cues») - både verbale og nonverbale Verbale hint; det som pasienten sier, eventuelt ikke sier Emosjonelt ladede ord: «Jeg er så sliten» «Det har blitt litt mye» Metaforer; «Jeg følte meg dolket i ryggen» Usikkerhet; «Jeg skjønner ikke hvordan jeg skal klare det» Forbehold; «Jo det går for så vidt greit» Gjentagelser; «Som jeg nevnte i sted veldig mye vondt i magen» Belastende livshendelser; «Moren min døde da jeg var 3 år» «Mannen min har fått kreft» Noen ganger kan det være en påfallende utelatelser (det som IKKE nevnes/sies) som er et hint Non-verbal hint; handler om ansiktsuttrykk, stemmevolum, toneleie, gråtelabilitet etc. Pasienten kan se trist ut, eller får tårer i øynene Blikket kan vike, tempo, toneleiet senkes etc. Finset et al (Ahus). Forsker på «Cues and concerns by patients in medical consultations» Gode gjensvar.fremmer utdyping Når du hører ett hint ikke glemt det! («julekule») Hvis det ikke passer å ta det der og da ta det opp litt senere i samtalen Hvordan plukke opp et hint og utforske det? Refleksjon; gjenta ord setning som ble sagt; «Du sa du er så sliten.» Fasiliter; Stillhet/ kort pause (kommer pasienten med noe mer av seg selv?) Reflektere/ speile følelser Kroppsspråk; god blikk-kontakt, oppmuntre med nikk, smil etc Oppmuntre pasienten direkte til å fortelle; «Fortell mer kan du si litt mer om det?» Invitasjon til å gå videre/ be om tillatelse (sensitive tema): «Har du noe i mot å fortelle meg litt om det» Reformulering - parafrasering 8
«Skjult» budskap eller agenda? Mange konsultasjoner er «rett frem» => Pasienten formidler direkte hva henvendelsen gjelder Felles forståelse lege og pasient Legen utfordres ikke på å få tak i evt underliggende budskap Noen ganger har pasienten flere agenda enn det som formidles i ord «Skjult» agenda kan være bevisst eller ubevisst, klar eller uklar Bevisst agenda; kan avklares ved at legen etterspør andre problemstillinger Bevisst agenda som pasienten forsøker holde skjult er mere utfordrende Ubevisst agenda; kan fremkomme ved bruk av åpen modus Emosjonelle «hint»; mulighet til å uttrykke empati og støtte Emosjonelle hint skal fanges opp og utforskes videre, samtidig som det er en mulighet for å uttrykke empati og støtte, og bygge relasjon til pasienten Her er noen eksempler: Refleksjon/ speiling; «Du står midt i en skilsmisse, sier du»«vanskelig på jobb(?)» Påpekning; «Jeg ser at du blir berørt» Anerkjennelse: «Nei, det kan ikke ha vært lett» Legitimering; «Det er jo svært forståelig» Avlastning/ støtte; «Dette skal jeg hjelpe deg med.». Partnerskap; «La oss se hvordan vi skal ta dette videre» Støtte/ros; «Jeg synes det høres ut som du klarte/ taklet dette fint» Respekt: «Takk for at du delte dette med meg» Finset et al 9
F ene I konsultasjonen kan det være få hint, slik at legen må også aktivt gå inn for å utforske pasientens perspektiv (F ene) Forestillinger (hva tror pasienten selv det er). Følelser (bekymringer, frykt). Følger (konsekvenser av problemet for pasienten). Forventninger (til legen) Forutsetninger (hvem er pasienten). Vis interesser for pasienten som person og hva som er viktig i hans/hennes liv. Læreboka i allmennmedisin, kap 1.4.Den klinisk samtalen Mobiliser nysgjerrighet og interesse for personen «Da allmennmedisinprofessoren Julian Tudor Hart ble spurt om hva som måtte til for å kommunisere skikkelig med pasienten svarte han at det ikke handlet om kommunikative ferdigheter, men om evnen til å finne noe å like hos alle slags pasienter» «Harts budskap var at evnen til å like alle slags pasienter var en egenskap en kunne og burde lære» Stensland et al.(2014) Medisinsk profesjonalitet: Mestring av legeyrket 10
Her er eksempel på noen «standard fraser» (finn din variant) 1 Forestillinger (hva tror pasienten selv det er) Du har sikkert gjort deg noen tanker om hva dette kan skyldes» Følelser (bekymringer, frykt) Har du noen bekymringer rundt dette? Er dette noe som du går og tenker mye på - og/eller som bekymrer deg? Hva fikk deg til å søke lege/ bestille time akkurat nå? (best ved plager som har vart lenge) Følger (konsekvenser av problemet for pasienten) Hvordan påvirker dette deg (i hverdagen, på jobb, hjemme)? Her er eksempel på noen «standard fraser» (finn din variant) 2 Forventninger (til legen) Hvordan ser du for deg at vi kan/bør ta dette videre? Hva har du tenkt at jeg burde gjøre med dette; du har sikkert tenkt noe om det før du kom? Forutsetninger (hvem er pasienten). Vis interesser for pasienten som person og hva som er viktig i hans/hennes liv. Nå har jeg ikke møtt deg før kan du kanskje si litt om deg selv? Er det ellers noe mer du synes jeg burde vite (om deg)? Hvordan er en vanlig/ typisk dag for deg» 11
Narrativer om sykdom Konstrueres i møte mellom lege og pasient - flere mulige versjoner ikke entydige Handling, karakterer, plot, element av transformasjon Brukes for å fortolke verden lage mening selvforståelse - forklaring Å se/høre seg selv gjennom ører og øyner til «den andre» Å høre seg selv fortelle til en oppmerksomt nærværende lege kan klargjøre egen situasjon og u-erkjente muligheter Mulig å endre narrativen? En samtale om samtalens innhold eller form, kan få fram andre versjoner av sykdomsfortellingen med større vekt på personlig mestring og tilpasning Gjensvar Samtaler Et utsagn bygger på det første Hvis noe blir feil blir neste slutning også feil Misforståelser oppstår Respons bygger på foregående utsagn Forkorting språket effektiviserer Særlig problemer dersom språkbarrierer 12
Kunsten å informere pasienter «Pasienter husker lite av det legen forteller dem» «Dess mer informasjon dess mindre husker de.» 13
Kunsten å informere pasienter; noen enkle grep Start der hvor pasienten er! Sjekk kunnskapsnivå. Gi info som passer Hva vet pasienten fra før.. «Hva vet du om blindtarmbetennelse fra før? Undersøk hva pasienten vil vite lurer på «Hva slags informasjon kan være nyttig for deg nå?» Annen viktig informasjon som pasienten trenger (viktig medisinsk info) «Når det gjelder astma så er det 3 viktig ting du bør vite» «Chunking and checking» gi info stykkevis og delt, sjekk om pasienten har forstått før du går videre Virkemidler Organiser informasjonen logisk Tenk på språk, enkelt, unngå medisinsk sjargong Signposting («Tre ting som er viktig å huske») Visuelle metoder (tegne, bruke illustrasjoner) Repetisjon oppsummering Sjekk forståelse 14
Kollegial rapport av sykehistorien Sosialtemplaten; Hvem er pasienten? Beskriv alder, kjønn, yrke, samlivssituasjon, evt barn, boforhold, forhold i familien, livsomstendigheter (økonomi) Dagens problem; Beskriv hvordan pasienten selv presenterer problemet eller plagen Aktuell sykehistorie; Beskriv problemet mer utdypende; varighet, de sju symptomattributtene, F ene etc. Hold nøye rede på kronologisk rekkefølge Tidligere plager og sykdommer; Beskriv om pasienten har hatt lignende plager før, evt kroniske sykdommer, andre relevante plager Medisiner; Beskrive pasientens faste medisiner, behovs medisiner, evt medisiner som har vært forsøkt i forbindelse med plagen (eks smertestillende). Husk evt medikamentell prevensjon (p-piller). Andre relevante opplysninger; Hvis relevant, beskrives pasientens naturlige funksjoner, stimulantia, allergier, sykdommer i familien 15