Statens vegvesen Region Prosjektnr: PROFnr: Arkivref.: AVVIKSMELDING Kontrakt: Entreprenør: Nr.: Beskrivelse av avviket: Vedlegg: Årsak til avviket: Konsekvenser av avviket: Forslag til avviksbehandling: A: Lukking av avvik (fysiske tiltak / strakstiltak): Tidsfrist: B: Forebyggende og korrigerende tiltak (endring av prosedyrer eller lignende): Tidsfrist: Sendt av entreprenør Mottatt av byggherre Byggherrens kommentar: Avviksbehandling godkjent av byggherre Dato: Navn: Kommentarer: Avvik som går på HMS behandles i SYNERGI på eget RUH-skjema (Rapportering av uønskede hendelser).
Statens vegvesen Region Prosjektnr: PROFnr: Arkivref.: KRAV OM ENDRINGSORDRE Kontrakt: Entreprenør: Nr.: Forholdet entreprenøren påberoper: Endring Force majeure Mangler og/eller forsinkelser ved byggherrens leveranser m.m. Beskrivelse av forholdet: Vedlegg: Ingen konsekvenser for: HMS Kvalitet Fremdrift Pris Annet: Oppgjørsform: Kontraktens enhetspriser Justerte enhetspriser Avtalt pris dagens prisnivå inkl. rigg Regningsarbeid Sendt av entreprenør Mottatt av byggherre Byggherrens vurdering: Kravet er varslet for sent og avvises Byggherren er enig i at forholdet, eller deler av dette, gir grunnlag for endringsordre Byggherren anser at forholdet ikke gir grunnlag for endringsordre pga: Kommentar: Sendt av byggherre Mottatt av entreprenør Kommentarer: Krav om endringsordre benyttes når entreprenøren oppdager endringer/mangler. Krav om endringsordre skal leveres før utbedring iverksettes, og kan utløse en endringsordre. Krav om endringsordre er ikke å betrakte som en endringsordre.
Statens vegvesen Region Prosjektnr: PROFnr: Arkivref.: ENDRINGSORDRE - NS 8406 Kontrakt: Entreprenør: Nr.: Beskrivelse av endring: Ingen konsekvenser for: HMS Kvalitet Fremdrift Pris Annet: Oppgjørsform: Kontraktens enhetspriser C1 pkt.22.2. Prisreguleres iht. C3 pkt.10. Gir grunnlag for ekstra riggkostnad etter C3 pkt.13. Justerte enhetspriser C1 pkt.22.2. Prisreguleres iht. C3 pkt.10. Gir grunnlag for ekstra riggkostnad etter C3 pkt.13. Avtalt pris dagens prisnivå inkl. rigg. Gir ikke grunnlag for ekstra riggkostnad etter C3 pkt.13. Regningsarbeid C1 pkt.22.3 og C2 pkt.20. Prisreguleres iht. C3 pkt.10. Gir grunnlag for ekstra riggkostnad etter C3 pkt13. Innkjøp av materialer betales iht. C2 pkt.20. Prisreguleres ikke. Endringsordren medtas i beregningene av 15 % grensene under C1 pkt.19.1 og C1 pkt.28. Beskrivelse av eventuelle konsekvenser for HMS, kvalitet, fremdrift eller annet: Vedlegg: Hvis priskonsekvens: Følgende skal faktureres for endringsarbeidene/går inn i kontrakten: Prosess: Mengde: Enhetspris: Sum prosess: Evt. avtalt pris: Følgende går ut av kontrakten: Prosess: Mengde: Enhetspris: Sum prosess: Netto priskonsekvens (sum inn i kontrakt minus sum ut av kontrakt): NOK For byggherren For entreprenøren Kommentarer: Endringsordre skal signeres av begge parter. Original skal tilbake til byggherren, kopi beholdes av entreprenør. Punktene under oppgjørsform henviser til Håndbok 066 Nov 2010 med NS8406:2009 som standard kontraktsbestemmelser i kap C1.
Statens vegvesen... Formatert Id.: tabell Rev.nr. Prosjekt... Utarbeidet: Dato - Sign Kontraktskjema Godkjent: Dato - Sign Statens vegvesen Region Prosjektnr: PROFnr: Arkivref.: MÅNEDSRAPPORT - HMS Dok. dato: Rev. dato: Dok.ansv.: Nr.: Kontrakt: Entreprenør: Måned/kalenderår: Prosjekttype: Utbyggingsprosjekt: Dekkelegging: Rassikring: Vedlikeholdsprosjekt: Bru: Rekkverk: Drift: Elektro: Vegmerking: Timeverk 1) : Hovedentreprenør: Underentreprenør (samlet): Totalt 2) : Uønskede hendelser: Hovedentreprenør: Underentreprenør (samlet): Total: Hovedentreprenør: Underentreprenør (samlet): Total: Timeverk (måned) Timeverk Hittil i år (HiÅ) Timeverk Hittil i prosjekt (HiP) Personskader Med fravær Fraværs- dager Uten fravær Måned HiP HiÅ Måned HiP HiÅ Måned HiP HiÅ Nesten ulykke/ farlig Materielle skader Andre skader forhold Måned HiP HiÅ Måned HiP HiÅ Måned HiP HiÅ HMS-aktiviteter i perioden (stans farlig arbeid, risikoanalyser, vernerunder, pålegg fra tilsyn, opplæring): Dato: Aktivitet: Dato: Aktivitet: Dato: Aktivitet: Kommentar:
Statens vegvesen... Formatert Id.: tabell Rev.nr. Prosjekt... Utarbeidet: Dato - Sign Kontraktskjema Godkjent: Dato - Sign 1) Kun timeverk som inngår ifm praktisk gjennomføring av prosjektet/kontrakten skal registreres. 2) Ved registrering i Synergi skal summert verdi for timeverk (HE + UE) registreres på prosjektets/kontraktens hovedentreprenør (HE). Formatert: Skrift: (Standard) Arial, 18 pkt, Fet Formatert: Normal
Statens vegvesen... Formatert Id.: tabell Rev.nr Prosjekt... Utarbeidet: Dato - Sign Kontraktskjema Godkjent: Dato - Sign Statens vegvesen Region Prosjektnr: PROFnr: Arkivref.: MÅLEBREV Kontrakt: Entreprenør: Nr.: Sted/element: Prosessnr: Prosesstittel: Enhet: Mengde dette målebrev: Sum tidligere målebrev: Ny sum målebrev: Kontraktens mengde: Uført pr.d.d. av kontraktens mengde: % Beregninger: Formatert: Innrykk: Venstre: 0 cm, Høyre: -1,15 cm Vedlegg: Beregnet av entreprenør Sett av byggherre
Statens vegvesen... Formatert Id.: tabell Rev.nr Prosjekt... Utarbeidet: Dato - Sign Kontraktskjema Godkjent: Dato - Sign Godkjent av entreprenør Godkjent av byggherre Kommentar: Mottatte målebrev/delmålebrev skal behandles fortløpende. Byggherren skal benytte sett og signatur som kvittering på at opplysningene er gjennomgått og tatt til etterretning (men ikke nødvendigvis godkjent). Partene signerer på nytt når målebrevet er endelig godkjent. Beregningene kan være digitale eller analoge.
Statens vegvesen Region Prosjektnr: PROFnr: Arkivref.: EVALUERINGSSKJEMA FOR ENTREPRISER Kontrakt: Entreprenør: Avtalt ferdigtidspunkt: Faktisk ferdigtidspunkt: Kontraktssum (ekskl. mva): Dagmulkt: Vurderingskriterier Vurdering: For poenggivning jf. NA-Rundskriv 05/5. Faglig og teknisk kapasitet - Gi en bedømmelse av bedriftens evne til å finne løsninger på tekniske og administrative problemer. - Hadde bedriften fagpersonell og den tekniske kompetanse som var nødvendig for å kunne utføre oppdraget? - Hadde bedriften den administrasjon som var nødvendig for å kunne gjennomføre oppdrag med dette omfang og vanskelighetsgrad? - Hadde bedriften god orden på økonomioppfølging, fakturering, mva avregning, kreditering med videre? - Gjennomførte bedriften dokumentasjon og rapportering i henhold til kravene i kontrakten? Samarbeidsevne - Krevde virksomheten mye oppfølging fra byggherrens side? - Var virksomheten konflikt- eller løsningsorientert? - Fulgte virksomheten byggherrens pålegg? - Samarbeidet virksomheten bra med de andre virksomheter? Internkontrollsystem (IK-system): Hadde bedriften et dokumentert IK-system som viste: - ledelsens mål for virksomhetens miljø og sikkerhetsaktiviteter - hvordan virksomheten er organisert, herunder myndighets- og ansvarsområde for virksomhetens miljø- og sikkerhetsaktivitet med henvisning til eventuelle stillingsinstrukser. - beskrevne rutiner og prosedyrer for virksomhetens etterlevelse av lover og forskrifter, hvor det også fremgår hvem som er ansvarlig for undersøkelser, gjennomføring og hvordan disse følges opp, avviksbehandling - beskrivelse av hvordan IK-systemet systematisk og regelmessig oppdateres, og hvordan endringer i systemet blir meddelt virksomhetens ansatte og øvrige berørte. Var det overensstemmelse mellom virksomhetens praksis og intensjoner angitt i IK-systemet? Kvalitetssikringsystem: Hadde virksomheten et kvalitetssikringssystem tilpasset dette oppdraget? Ble kvalitetssikringssystemet benyttet og fulgt? Arbeidsmiljø: - Fysiske miljøfaktorer: støy, støv, gasser mm. - Orden på arbeidsplassen - Tilrettelegging av arbeidet - Tilstand til tekniske innretninger og utstyr - Innkvartering av personalrom Vernerunder: Gjennomførte bedriften vernerunder, og ble dette fulgt opp overfor underentreprenører? Eksternt miljø: - Støy, støv, gasser mm. - Trafikkregulering - Avfallshåndtering - Landskapstilpassing Gjennomsnittsverdi (Sum / vurderingskriterier utfylt) Poeng Dato: Underskrift: Kommentarer: Dette vedlegget erstatter: F8, Evalueringsskjema for entrepriser. Evalueringsskjemaet brukes regelmessig i kontraktsperioden, og ved avslutning.
Statens vegvesen Region Prosjektnr: PROFnr: Arkivref.: SLUTTATTEST FOR UTFØRT ENTREPRISE Kontrakt: Entreprenør: Entreprenørens navn og adresse: Oppdragets navn: Sted for utførelse: Oppdragsgiver: Adresse: Referanseperson hos oppdragsgiver: Utført i perioden: (fra-til, ÅÅMM-ÅÅMM) Oppdragets totale verdi inkl. mva (mill. kr): Kort beskrivelse av oppdraget: (Stikkord: Formelle kvalifikasjons- og kvalitetskrav, spesielle forhold, tekniske utfordringer mm.) Vurdering av faglig og teknisk utførelse: Avsluttet i samsvar md avtalte forutsetninger: - Vesentlige mangler? - Innkrevd dagmulkt? Dato: Underskrift: Kommentarer: Dette vedlegget erstatter: - F12, Sluttattest for utført entreprise. - F9, Sluttattest for utført entreprise.
Statens vegvesen Melding om uønsket hendelse / farlig forhold innen HMS (entreprenørhendelser) Hendelsesdato: Ansvarsnummer (Statens vegvesen): Involvert entreprenør (min. ett kryss) Hovedentr. Underentr. Kontraktsnr (Statens vegvesen): Hovedentreprenør: Kontraktskat./tilknytning (ett kryss): Regionale prosjekter Ressursenhetskontrakter Asfalt/dekkelegging (fylkesenhet) Bruvedlikehold (fylkesenhet) Drift/vedlikeh. (øvrige) (fylkesenhet) Driftskontrakter (fylkesenhet) Investering (øvrige) (fylkesenhet) Rassikring (fylkesenhet) Vegmerking Faktabeskrivelse: Arbeidsoperasjon (ett kryss) Arbeid i tunnel Arbeid på/langs veg Boring/sprengning i dagen Bru/kulvert/kai Grøfter/kummer/rør Prod og lagring av vegbygg materiale Rigg/riggområde Transport Verksted/lager/lab. Øvrig arbeid Sakskategori (min. ett kryss) Annet Befaring/inspeksjon/besøk Fall til lavere nivå (person) Fallende gjenstand/konstruksjon Helse-/miljøfarlige stoffer Kulturminne / fornminne Ledningsnett/jordkabel/høyspentanl Maskin/utstyr Nattarbeid/overtid Personlig verneutstyr Påkjørsel/kollisjon Ras/skred/steinspr Sammenrasing (grøft) Sprengstoff Støy/støv/rystelser Uryddig arbeidsplass Utslipp til ytre miljø Uønsket ferdsel (3. part) Ventilasjon Åpent-/islagt vann Konsekvenser (Maks ett kryss ved nestenulykke/farlig forhold. Maks ett kryss pr skadetype ved skade). Nestenulykke/farlig forhold Personskade: K1 (uten fravær) K2 (<10d) K3 (>10d) K4 (mulig mèn) K5 (død) Materiell skade: Miljøskade: Brann-/ekspl.skade: El-skade : Skade påført: K1(> 10`) K1 (mindre alv.) K1 (mindre alv.) K1 (mindre alv.) Hovedentr. (HE) K2 (> 50`) K2 (alvorlig) K2 (alvorlig) K2 (alvorlig) Underentr. (UE) K3 (> 250`) K3 (kritisk) K3 (kritisk) K3 (kritisk) Byggherre K4 (> 1 mill) K4 (meget kritisk) K4 (meget kritisk) K4 (meget kritisk) 3. part K4 (> 5 mill) K5 (katastrofal) K5 (katastrofal) K5 (katastrofal) Personskade opplysninger Skadet legemsdel: Ansettelsesforhold: Fraværsdager estimerte: Fraværsdager virkelige: Risikopotensial Potensiell skadetype Personskade Miljøskade Materiellskade S1 (> 5 år) S2 (1 5 år) S3 (6 mnd-1 år) S4 (14 d 6 mnd) S5 (0-14 d) 1. Sett ett kryss for angivelse av potensiell skadetype K5 2. Sett ett kryss for angivelse av risikopotensialet i K4 risikomatrisen K3 K2 K1 Tiltaksbeskrivelse: Tidsfrist Utført Byggeleder (Statens vegvesen): 2011-07-05