EPJ - LØFTET PROSJEKT G RAPPORTERING INFORMASJONSMODELL O G BRUK AV KODEVERK

EPJ - LØFTET PROSJEKT G RAPPORTERING INFORMASJONSMODELL O G BRUK AV KODEVERK VERSJON 0.7 5-08.02.2016 1. INFORMASJONSMODELL Dette dokumentet beskriver et utkast til informasjonsmodell for uttrekk av data fra et EPJ-system. Modellen er i stor grad basert på eksisterende EPJ-standarder og meldingsstandarder, men i og med at det ikke er alle dataelementene i meldingene som antas å være relevant for uttrekk, har noen elementer blitt forenklet. Det er imidlertid verdt å merke seg at modellen er ment å kunne representere data fra alle meldinger, men i enkelte tilfeller på et annet format. EPJ-standarden spesifiserer en del abstrakte komponenter for EPJ-systemer, slik som EPJ-sak, EPJdokument og EPJ-fragment. Ettersom dette er en modell for uttrekk, er det ikke ansett som relevant å beholde en slik struktur. Denne modellen fokuserer derfor på innhold i journalen (tilsvarende «fragmenter» i EPJ-standarder). Det er hensikten at informasjonsmodellen skal danne grunnlag for å gjøre spørringer mot EPJ-systemet som utnytter relasjoner mellom klasser slik de er definert her. Begrensninger Merk at det på enkelte områder er nødvendig med noe forenkling av opprinnelig kompleksitet, samt at det stedvis ikke finnes passende definisjoner for journalinnhold. Nye definisjoner samt profiler av tidligere informasjonselementer har ikke gjennomgått noen standardiseringsprosess, noe som medfører at denne modellen må ses på som et utkast, snarere enn en ferdig løsning. I sin nåværende form kan modellen tjene til å illustrere hvilken informasjon som skal være tilgjengelig for søk, men tjener foreløpig ikke som grunnlag for implementasjon. Informasjonsmodellen kan bli endret som følge av behov for flere/færre variabler. Informasjonsmodell 1

1.1 Ekstern kommunikasjon Figur 1Oversikt over Ekstern kommunikasjon 1.1.1 Organisatorisk enhet Denne klassen benyttes til å beskrive de organisatoriske enhetene som direkte eller indirekte er involvert i korrespondansen. Hvis organisasjon oppgis som en hierarkisk struktur, skal høyste nivå av klassen tilsvare høyeste nivå i organisasjonen. type organisatorisk enhet 0..1 CV Dersom dette er en organisatorisk enhet innenfor helsevesenet, kan det her angis en kode som angir hvilken type helsevirksomhet dette er i hehold til kodeverk 9040 Helsevirksomhet type. 2 [Tittel]

betegnelse på organisatorisk enhet 0..1 string Offisielle betegnelse eller navn på den organsiatoriske enheten. id 0..1 SET Felleskomponent som inneholder opplysninger om ID og Type ID. adresse 0..1 Address Felleskomponent som inneholder adresseopplysninger. telekommunikasjon 0..1 SET Felleskomponent som inneholder opplysninger om telekommunikasjonsadresse og type (privat, arbeid etc). underenhet ND Organisatorisk enhet MANGLER 1.1.2 Meldingsinformasjon Inneholder meldingsteksnisk informasjon relatert til meldingshodet. Inneholder 0..1 Dokument_a (Side: 3) 'by value' meldingstype (Type) 0..1 CS Spesifikasjon av benyttet meldingstype. genereringstidspunkt (GenDate) 0..1 datetime Tidspunkt for generering av meldingen angitt med dato og klokkeslett. meldingsid (MsgId) 0..1 string Entydig referansenummer for meldingen i form av en GUID. prosesstatus (ProcessingStatus) ønsket svarprioritet (RequestedPriority) 0..1 CS Benyttes for å angi hvilken status meldingen har i prosessen (Opplæring/testing, produksjon, debugging). Koder er hentet fra tilsvarende element i HL7RIM 0..1 CS Ønsket svarprioritet. meldingsbekreftelse (Ack) 0..1 CS Angivelse av om avsender ønsker bekreftelse på at mottaker har mottatt meldingen. Ved positiv verdi skal mottagersystemet sende applikasjonskvittering. Merk at definerte forretningsprosesser kan overstyre verdien i dette elementet. førstemelding 0..1 Meldingsinformasjon MANGLER forrigemelding 0..1 Meldingsinformasjon MANGLER mottaker 1 Organisatorisk enhet MANGLER kopimottaker 0..* Organisatorisk enhet MANGLER avsender 1 Organisatorisk enhet MANGLER 1.1.3 Dokument_a Abstrakt klasse, spesialiseres som: Dokument (Side: 4), Pasientrapport (Side: 4). Informasjonsmodell 3

Er en del av Meldingsinformasjon (Side: 3) 'by value' 1.1.4 Dokument Denne klassen benyttes ved overfring av dokumenter. Fagspesifikk informasjoner overfres fortrinnsvis i henhold til en gjeldende standard som regel spesifisert via et eget XML schema, og inkludert i meldingsinstansen i elementet Innhold (Content) under Referanse (RefDoc). Spesialisering av Dokument_a (Side: 3). type innhold 0..1 CV Kode som angir hvilken type innhold dette dokumentet har. Hvis innholdet er en standardisert melding, skal meldingstype fra kodeverk Meldingstype (OID=8267) Det kan ogs vre aktuelt benytte samme koder som i eb:service.eb:action. Dette kodeverket er under utarbeidelse. innholdsbeskrivelse 0..1 string Overskrift eller annen kort tekst som beskriver dokumentets innhold. innholdskategori 0..1 CV Dersom dokumentet kan knyttes til en standardisert tjeneste (for eksempel Epikrise), kan kode for denne (og det kodeverk koden inngr i) angis her. Denne vil vanligvis svare til til eb:service i ebxml. samtykke 0..1 CV Angir om det er innhentet samtykke. merknad 0..1 string Kortfattet kommentar/merknad i tilknytning til dokumentet som ikke kan plasseres noen andre steder i meldingshodet eller meldingsinnholdet. tidligste registrering 0..1 TS Dato, eventuelt dato og klokkeslett, som angir nr den eldste delen av dokumentets innhold ble registrert. seneste registrering 0..1 TS Dato, eventuelt dato og klokkeslett, som angir nr den yngste delen av dokumentets innhold ble registrert. Dersom hele dokumentet ble registrert den dato som er angitt i "tidligste registrering", kan dette attributtet utelates. oid referanse 0..1 oid Dette attributtet er tatt med for kunne identifisere et fragment i EPJ entydig ved hjelp av oid hvis dette er tatt i bruk. ref til forespørsel 0..1 string Referense som knytter dette svaret entydig til den aktuelle foresprselen. 1.1.5 Pasientrapport Denne klassen benyttes ved innrapportering avdata til helseregistre. Spesialisering av Dokument_a (Side: 3). Saksnummer 0..1 string Unik identifikator til det aktuelle formlet. Benyttes for knytte pasientrapport sammen med (pseudonym) personidentifikator. 4 [Tittel]

1.2 familie og sosialt Figur 2 Oversikt over familie og sosialt 1.2.1 Familierelasjon Angir pasientens familiemedlem og relasjon. person 0..1 Person Denne angir personen pasienten står i relasjon til. Ettersom personalia kun i varierende grad vil være tilgjengelig, må det aksepteres at personinformasjonen er mangelfull. relasjon 0..1 CV Relasjon til familiemedlemmet. Det kan benyttes flere kodeverk, men kodeverk 9033 "slektskap mv. til pasient" skal benyttes der det er mulig. tilstand 0..* SykdomFamilie MANGLER 1.2.2 SykdomFamilie Relevant sykdom i familien. tilstand 0..1 Tilstand Angir den medisinske tilstanden. oppdaget dato oppdaget alder 0..1 Datetime Tidspunkt for når tilstanden ble oppdaget. 0..1 PQ Personens alder når tilstanden ble oppdaget. Kan benyttes istedet for tidspunkt dersom dette ikke er kjent. kommentar 0..1 String Eventuell utfyllende kommentar omkring tilstanden. Informasjonsmodell 5

1.3 Felleskomponenter Figur 3 Oversikt over Felleskomponenter 1.3.1 Adresse Adresseopplysninger. type adresse 0..1 CV Kode for type adresse. Kodeverk: 3401 Adressetype gateadresse 0..1 string Gateadresse. postnummer 0..1 string Postnummer poststed 0..1 string Poststed postboks 0..1 string Postboks fylke/kommune 0..1 CV Kommunenummer angis med fire siffer, i henhold til SSB sin inndeling. De to første sifrene angir fylke, de to siste sifrene er kommunens nummer innenfor fylket. Kodeverk: 3402 Kommunenummer land 0..1 CV Kode for land i henhold til ISO 3166. Benyttes vanligvis kun for adresser i utlandet. Kodeverk: 9043 Landkoder 6 [Tittel]

1.3.2 TeleCom Inneholder opplysninger om telekommunikasjonsadresse, inklusive kommunikasjonstype. Denne klassen benyttes for å registrere telefonnummer, telefaks, personsøker etc., knyttes opp mot de registrerte adressene. typetelecom ND CV Type telekom-adresse. Benytter kodeverk 9061 "type telekommunikasjon". teleaddress ND URL Telekom-adressen, inkludert type. 1.3.3 Ident Klasse for en generell identifikator. Kan være både for personer og organisasjoner. id 1 string Identifikator type_id 0..1 CV Kode for type Id. Kodeverk 9051 eller 8116 kan benyttes. 1.3.4 Dato Undersøkelses uttrykt som en dato. Spesialisering av Observasjon (Side: 8), Resultat (Side: 7). Datoverdi ND TS Undersøkelses angitt som en tidsangivelse (dato eller klinisk dato). 1.3.5 Intervall Resultat angitt som et intervall med nedre og øvre grense. Spesialisering av Resultat (Side: 7). nedre grense 0..1 PQ Nedre grense for et. øvre grense 0..1 PQ Øvre grense for et. 1.3.6 Kodet Resultat gitt som en kode fra et kodeverk. Spesialisering av Observasjon (Side: 8), Resultat (Side: 7). kodetverdi 0..1 CV MANGLER 1.3.7 Numerisk Undersøkelses i form av en numerisk verdi. Spesialisering av Observasjon (Side: 8), Resultat (Side: 7). Aritmetisk komparator ND CV Aritmetisk komparator. Benytter kodeverk 8239. Numerisk verdi ND PQ Måle som en numerisk verdi. 1.3.8 Resultat Abstrakt klasse for av undersøkelser og funn. Abstrakt klasse, spesialiseres som: Dato (Side: 7), Intervall (Side: 7), Kodet (Side: 7), Numerisk (Side: 7), Tekstlig (Side: 7). Informasjonsmodell 7

1.3.9 Tekstlig Undersøkelses angitt som et tekstlig svar. Spesialisering av Observasjon (Side: 8), Resultat (Side: 7). type tekstsvar 0..1 CV Type (overskrift for) tekst. Kodeverk: 8311 Type tekstsvar-s1 Tekstlig verdi 0..1 anytype Tekstlig beskrivelse med begrenset XHTML formatering. 1.4 Kliniske observasjoner 1.4.1 Observasjon Opplysninger om observasjon knyttet til en undersøkelse eller prosedyre. Spesialiseres som: Dato (Side: 7), Kodet (Side: 7), Numerisk (Side: 7), Tekstlig (Side: 7). Spesialisering av Klinisk opplysning (Side: 8). undersøkelse 1 CV Kode for type undersøkelse i henhold til eksternt kodeverk for kliniske undersøkelser. Det kan benyttes NCP-koder, eller kodeverdier fra liste utarbeidet i EPJ-løftet. Ytterligere spesifikasjon 0..* CV Ytterligere spesifikasjon av utført eller planlagt undersøkelse i henhold til eksternt kodeverk. tidspunkt 0..1 Datetime Tidspunkt for når undersøkelsen er foretatt angitt med dato og evt. klokkeslett. Kommentar 0..1 String Kommentarer som fri tekst vedrørende undersøkelseset. Avviksmarkør 0..1 CV Kode for avvik fra normalområdet. Benytter kodeverk 8244. verdi 0..* Resultat Eventuelle av undersøkelsen/prosedyren. referanseverdi 0..1 Resultat Referanseverdien for undersøkelsen. referanseverdi 0..* Referanseverdi MANGLER 1.4.2 Klinisk opplysning Opplysninger om en enkelt klinisk opplysning. Spesialiseres som: Observasjon (Side: 8), Annen klinisk opplysning (Side: 9). Type klinisk opplysning 0..1 CV Kode for type klinisk opplysning.kodeverk: 8233 Type klinisk opplysning 8 [Tittel]

Starttidspunkt 1 TS (Start-)Tidspunkt for klinisk opplysning angitt som dato og evt. klokkeslett. Sluttidspunkt 0..1 TS Sluttidspunkt for klinisk opplysning angitt som dato og evt. klokkeslett.. Tidspunkt for opprinnelse 0..1 TS Tidspunkt for opprinnelsen til den kliniske opplysningen. 1.4.3 Annen klinisk opplysning Beskrivelse av klinisk opplysning (også legemiddelopplysninger og undersøkelses hvis disse oppgis ustrukturert) Spesialisering av Klinisk opplysning (Side: 8). Beskrivelse 0..1 string Beskrivelse av annen klinisk opplysning som fri tekst, med begrenset XHTML formatering. Kommentar 0..1 string Kommentar til annen klinisk opplysning i form av fri tekst Her gis eventuelle kommentarer til den kliniske opplysningen. 1.4.4 Del Benyttes for å angi et del av en undersøkelse hvor flere er/verdier må registreres. For eksempel ved blodtrykksmåling (systolisk/diastolisk) eller Spirometri. Angivelsen av del kan bare brukes for de undersøkelser som har definert del. Foreløpige og lignende, registreres som separate opplysninger, eventuelt lenket sammen gjennom "relaterte" opplysninger. undersøkelse 0..1 CV Kode for delundersøkelse.benytter NCP eller kodeverk utarbeidet for EPJ-løftet 0..1 Resultat eventuelt av undersøkelsen. kommentar ND String Kommentarer spesifikt til denne delundersøkelsen. del 1 Observasjon MANGLER 1.4.5 Referanseverdi Referanseverdien Informasjonsmodell 9

1.5 Kontakter Figur 4Oversikt over Kontakter 1.5.1 Kontakt Representerer en henvendelse til lege eller legekontor. kontakttype 1 CV Type kontakt med lege eller legekontor. Kodeverk benyttes i henhold til liste utarbeidet av EPJ-løftet. kontaktårsak 0..1 Tilstand Årsak til kontakt. Benytter kodeverk ICPC-2. takstkode 0..* CV Takstkoder som gjelder for det som ble utført under denne kontakten. dato 1 datetime Dato og tidspunkt for kontakten. status 0..1 CV Status på kontakten - om den er gjennomført, planlagt eller avlyst. starttid 0..1 datetime Dato og tidspunkt for når kontakten startet. sluttid 0..1 datetime Dato og tidspunkt for når kontakten ble avsluttet. varighet 0..1 PQ Kontaktens varighet. Kan benyttes dersom start-stopptidspunktene ikke ble registrert. 10 [Tittel]

1.6 Legemidler Figur 5 : Oversikt over Legemidler 1.6.1 Reseptdokument - legemiddel Mengde per iterering. Informasjonsmodell 11

Spesialisering av Reseptdokument (Side: 12). Inneholder 0..1 Legemiddel uten MT (Side: 12) 'by value' Inneholder 1 Forskrivning (Side: 14) 'by value' kommunal legemiddeladministrasjon ND string HER-id til den delen av hjemmetjenesten som har overtatt legemiddeladministrasjon for pasienten refusjonskode ND CV Kode for refusjon som nskes brukt. reiterasjon ND int Heltall som angir hvor mange ganger forskrevet mengde kan utleveres i tillegg til frste gangs utlevering. byttereservasjon - rekvirent ND CS Angir om rekvirenten reserverer seg mot bytte. Kodeverk: 1101 Ja, nei mengde ND PQ Oppgis hvis det ikke er spesifisert mengde andre steder. Kodeverk: 7452 Enhet for pakning 1.6.2 Legemiddel uten MT Dokumentasjon for søknad om bruk av legemiddel uten markedsføringstillatelse. Er en del av Reseptdokument - legemiddel (Side: 12) 'by value' begrunnelse ND string Fritekstfelt for pfring av rekvirents begrunnelse for bruk av legemiddel som ikke markedsfres i Norge. produsent ND string Informasjon om produsent som leverer nsket legemiddel. 1.6.3 Reseptdokument - handelsvare Spesialisering av Reseptdokument (Side: 12). Inneholder ND Næringsmiddel (Side: 18) 'by value' Inneholder ND Medisinsk forbruksmateriell (Side: 18) 'by value' produktgruppe ND CV Beskriver hvilket produktområde, produktgruppe og artikkelgruppe varen tilhører. Inneholder alltid artikkelgruppe-nivå som består av 3, 5 eller7 siffer. Kodeverk: 7403 Produktgruppe 1.6.4 Reseptdokument Abstrakt klasse, spesialiseres som: Reseptdokument - legemiddel (Side: 12), Reseptdokument - handelsvare (Side: 12). 12 [Tittel]

Er en del av Reseptinformasjon (Side: 13) 'by value' Er en del av Utlevering (Side: 16) 'by value' varegruppekode ND CS Angir om resepten inneholder legemiddel eller medisinsk utstyr/næringsmiddel (bandasjistfilter). Kodeverk: 7402 Type varegruppe fra apotek og/eller bandasjist antall pakninger ND decimal Angir antall pakninger som skal utleveres ved en enkel utlevering. Feltet kan inneholde informasjon om delte pakninger (eg 2.5). refusjonshjemmel ND CV Paragraf i blåreseptforskiften. Kodeverk: 7427 Hjemmel for refusjon med medisinsk begrunnelse - ny forskrift 1.6.5 Reseptinformasjon Informasjon om resepten. Inneholder ND Reseptdokument (Side: 12) 'by value' forskrivningsdato ND date Dato for forskrivning utløpsdato ND date Angir reseptens varighet. referansenummer ND string Referansenummer. legens spesialitet 0..1 CV Legens spesialitet. Kodeverk: 7426 Helsepersonellregisterets (HPR) klassifikasjon av spesialiteter oppdateringstidspunkt FEST 1.6.6 Legemiddel ND datetime Angir når rekvirent sist oppdaterte FEST. Abstrakt klasse, spesialiseres som: Legemiddel merkevare (Side: 14), Legemiddeldose (Side: 14), Legemiddel virkestoff (Side: 14), Legemiddelpakning merkevare (Side: 15). Er en del av Forskrivning (Side: 14) 'by value' Er en del av Bestanddel legemiddel (Side: 15) 'by value' ATC 0..1 CV ATC-kode fra WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. Angir ATC-koden på legemidlet som definert av WHOCC. Kodeverk: 7180 ATC navn form styrke 1 string Sammenstilling av varenavn, legemiddelform, smak, og styrke for preparatet. reseptgruppe 0..1 CS Identifiserer hvilken reseptgruppe legemidlet hører til. A, B, C eller F. Kodeverk: 7421 Reseptgruppe legemiddelform kort 0..1 CV Identifiserer legemiddelformen på legemiddelet. Kodeverk: 7448 Legemiddelform Informasjonsmodell 13

1.6.7 Legemiddelblanding Dette fragmentet utgjør alternativet til fragmentet Forskrevet Legemiddel og anvendes for å beskrive medikamenter som gis i blandingsform. (NB gjelder ikke sammensatte legemiddeler med godkjent handelsbetegnelse.) Dette gjelder for eksempel på sykehusavdelinger der legemidler ofte tilsettes infusjonsløsninger. Er en del av Forskrivning (Side: 14) 'by value' Inneholder 0..* Bestanddel virkestoff (Side: 15) 'by value' Inneholder 0..* Bestanddel legemiddel (Side: 15) 'by value' navn 0..1 string Legemiddelblandingens navn. mengde 0..1 PQ Mengde av blandingen. legemiddelform 0..1 CV Identifiserer legemiddelformen på legemiddelet. 1.6.8 Legemiddel merkevare Spesialisering av Legemiddel (Side: 13). varenavn 0..1 string MANGLER referanse virkestoff 0..1 IDREF Referanse til virkestoff benyttes nr styrke ikke kan angis, for eksempel for legemidlet Synflorix. 1.6.9 Legemiddeldose Spesialisering av Legemiddel (Side: 13). legemiddeldose-id 0..1 ID Unik identifikator for en legemiddeldose. mengde 0..1 PQ Tilsvarer attributtet Mengde i klassen Pakningsinformasjon. referanse legemiddel merkevare 0..1 IDREF Identifiserer LegemiddelMerkevare som hrer til valgt LegemiddelDose. referanse legemiddelpakning 0..1 IDREF Identifiserer alle pakninger som hrer til valgt legemiddeldose. 1.6.10 Legemiddel virkestoff Spesialisering av Legemiddel (Side: 13). 1.6.11 Forskrivning Representerer en enkelt forskrivning av legemidler. Er en del av Reseptdokument - legemiddel (Side: 12) 'by value' Inneholder 1 Legemiddelblanding (Side: 14) 'by value' Inneholder 1 Legemiddel (Side: 13) 'by value' 14 [Tittel]

Inneholder 0..* Dosering (Side: 17) 'by value' bruksområde 0..1 string Kan benytters dersom det ikke finnes noen kode som passer for det aktuelle bruksområdet eller for å angi ytterligere opplysninger relatert til bruken av legemidlet. forenklet doseringsveiledning skal ikke kombineres med annet legemiddel 0..1 string Forenklet doseingsveiledning til bruk av utleverer. 0..1 boolean Angir om legemiddelet ikke skal tas på samme tid som andre legemidler. bruk 0..1 CS Kodet verdi som angir om dette er et legemiddel som benyttes fast, er en kur eller gis ved behov. Kodeverk: 9101 Legemiddelbruk kortdose 0..1 CV Kortdose fra FEST som angir doseringsforslag for legemilder. Kodeverk: 7478 Kortdose 1.6.12 Legemiddelpakning merkevare Spesialisering av Legemiddel (Side: 13). Inneholder 0..* Pakningsinformasjon resept (Side: 16) 'by value' legemiddelpakning id 0..1 ID ID for legemiddelpakning. varenummer 0..1 string Unikt varenummer tildelt av Farmalogg eller annen kilde. 1.6.13 Bestanddel legemiddel Er en del av Legemiddelblanding (Side: 14) 'by value' Inneholder 1 Legemiddel (Side: 13) 'by value' 1.6.14 Bestanddel virkestoff Er en del av Legemiddelblanding (Side: 14) 'by value' Inneholder 1 Virkestoff (Side: 15) 'by value' 1.6.15 Virkestoff Er en del av Bestanddel virkestoff (Side: 15) 'by value' Informasjonsmodell 15

virkestoff id 0..1 ID Unik identifikator for et virkestoff. navn 0..1 string Navn på virkestoffet i hht NLS, evt INN-navn. Kan være både med og uten angivelse av derivat/saltform. referanse til fullstendig virkestoff 0..1 IDREF Referanse fra virkestoff som er kun terapeutisk del til virkestoff-id som er fullstendig virkestoff. Eksempelvis "Lisinopril" (terapeutisk del av virkestoff) og "Lisinoprildihydrat" (fullstendig virkestoff). Det kan være flere fullstendige virkestoff som pekes på av samme virkestoff. Det er kun Virkestoff som er terapeutisk del som inngår i LegemiddelVirkestoff. 1.6.16 Pakningsinformasjon resept Pakningsinformasjon som skal flge resepten. Er en del av Legemiddelpakning merkevare (Side: 15) 'by value' varenavn 0..1 string MANGLER pakningsstørrelse 0..1 string Pakningsstørrelse/minste salgsenhet til sluttbruker. Pakningsstørrelse = Multippel x Antall x Mengde. enhet for pakningsstørrelse 0..1 CV "Stk", "pkn", "par", "ml", "IE" Kodeverk: 7452 Enhet for pakning 1.6.17 Utleveringsrapport Utleveringsrapport fra reseptformidler til pasientens fastlege. Spesialisering av Utlevering (Side: 16). referanse til M10 ND string Meldings-id, referanse til original utleveringsrapport (M10). papirresept ND boolean Angir om utleveringsrapporten tilhører en papirresept. 1.6.18 Utlevering Abstrakt klasse, spesialiseres som: Utleveringsrapport (Side: 16). Inneholder 1 Reseptdokument (Side: 12) 'by value' Inneholder 0..* Intervensjon (Side: 16) 'by value' resept-id ND string Identifiserer resepten denne ordinasjonen tilhører. utleveringsdato ND date Dato da varen ble utlevert. annullering ND boolean Om utlevering er annullert. annullerings-id ND string Referanse til den utleveringsmelding som annulleres. batchnummer ND string Batchnummer. 16 [Tittel]

1.6.19 Intervensjon Dersom det er avvik mellom resepten og det som er utlevert skal årsaken til dette fremgå av intervensjonskoden. Er en del av Utlevering (Side: 16) 'by value' intervensjonskode ND CV Dokumenterer intervensjonen (endring av resept) - det er utlevert noe annet enn det som er forskrevet. Gjelder ikke generisk bytte. Kodeverk: 7412 Grunnlag for intervensjon ved endringer i legemiddelbruk endringstype ND CS Hva slags endring har vært gjort - vare, dosering, refusjonshjemmel. Kodeverk 7413 Type intervensjon av legemiddel konferert med kunde ND boolean Oppgis hvis utleverer bare har konferert med kunde. legens id ND Ident Angir HPR-nummer til den legen som er konsultert. 1.6.20 Dosering 1.6.20.1 Dosering Representerer dosering av legemiddel. Er en del av Forskrivning (Side: 14) 'by value' Inneholder 1..* Etter behov dose (Side: 17) 'by value' Inneholder 0..* Fast tidspunkt dose (Side: 18) 'by value' starttidspunkt 0..1 TS Tidspunktet når doseringen skal begynne. slutttidspunkt 0..1 TS Tidspunktet når doseringen skal avsluttes. Dersom doseringen seponeres på et annet tidspunkt enn det som opprinnelig ble besluttet, skal denne seponeringen registreres som et separat forskrivningsdokument med referanse (vha. EPJ Link) til den aktuelle instansen av Dosering. I tillegg må dosering sluttidspunkt endres. 1.6.20.2 Dose Abstrakt klasse for å representere en dose. Abstrakt klasse, spesialiseres som: Etter behov dose (Side: 17), Fast tidspunkt dose (Side: 18). mengde enkeltdose 0..1 PQ Størrelsen av en enkelt dose legemiddel. Kodeverk 7480 Enhet for dosering gjentagelsesintervall 0..1 PQ Antall tidsenheter som skal gå mellom hver gang tiltakes skal gjentas. Kodeverk: 9088 Benevning tidsenhet Informasjonsmodell 17

1.6.20.3 Etter behov dose Dose som tas ved behov. Spesialisering av Dose (Side: 17). Er en del av Dosering (Side: 17) 'by value' maks døgndose 0..1 PQ Identifiserer maksimal dosering legemiddelet skal gis i løpet av et døgn. Kodeverk: 9090 Benevning for legemidlers styrke 1.6.20.4 Fast tidspunkt dose Spesialisering av Dose (Side: 17). Er en del av Dosering (Side: 17) 'by value' Inneholder 0..1 Fast dose (Side: 18) 'by value' tidsområde 0..1 CS Angir hvilket tidsområde legemiddelet skal administreres. Kodeverk: 8325 Tidspunkt på dagen 1.6.20.5 Fast dose Er en del av Fast tidspunkt dose (Side: 18) 'by value' faste ukedager 0..1 CS Angir hvilke faste ukedager legemiddelet skal administreres. dager på 0..1 int Identifiserer antall dager et legemiddel skal brukes. dager av 0..1 int Identifiserer antall dager et legemiddel ikke skal brukes i kombinasjon med antall det skal brukes. 1.6.21 Handelsvare 1.6.21.1 Medisinsk forbruksmateriell Spesialisering av Vare (Side: 18). Er en del av Reseptdokument - handelsvare (Side: 12) 'by value' 1.6.21.2 Næringsmiddel 18 [Tittel]

Spesialisering av Vare (Side: 18). Er en del av Reseptdokument - handelsvare (Side: 12) 'by value' 1.6.21.3 Vare Abstrakt klasse, spesialiseres som: Medisinsk forbruksmateriell (Side: 18), Næringsmiddel (Side: 18). varenummer 0..1 string Unikt varenummer. varenavn 0..1 string Leverandrens navn p varen. 1.6.22 Varer i Bruk Inneholder peker til alle varer og legemidler som inngår i en samlet bruk for pasienten. 1.6.23 Enkeltoppføring VIB Inneholder en enkeltoppføring for varer i bruk. Id 1 String Lokalt generert UUID for oppføringen Type 1 CV Type resept Kodeverk: 7491 ReseptID 0..1 String Identifiserer resepten denne oppføringen tilhører. UUID fra melding eller lokalt generert ID. Sist endret dato 1 datetime Refererer til siste tidspunkt det ble gjort endringer i resepten tilknyttet gjeldende ID. Dato for oppstart bruk av legemiddel 0..1 Date Dato for når behandlingen startet eller ønskes startet. Inngår i multidose 0..1 CV Angir om aktuelt legemiddel pakkes av pakkesentral (endose eller multidose). Kodeverk: 1101 Medisinsk endring 0..1 boolean Angir om det er gjort en endring av medisinskfaglig karakter på oppføringen. 1.6.24 Seponering Tidspunkt 1 datetime Tidspunkt for seponeringen Årsak til seponering 0..1 CV Kode for årsaken til seponering. Merknad 0..1 String Eventuell ytterligere merknad Informasjonsmodell 19

1.7 Medisinske opplysninger Figur 6Oversikt over Medisinske opplysninger 1.7.1 Tilstand Klasse som representerer medisinsk tilstand. Inneholder 0..1 Moderator (Side: 21) 'by value' diagnosekode 0..1 CV Kode i henhold til ICPC-2 eller ICD-10 hovedtilstand 0..1 boolean Angir om tilstanden er å betrakte som en hoveddiagnose. beskrivelse 0..1 string Ytterligere beskrivelse av tilstanden. 1.7.2 Vaksinasjon Representerer en hendelse av type vaksinasjon. En vaksinasjon inneholder detaljert beskrivelse av vaksinasjonen som er gitt. Vaksine 1 CV Kode for vaksine. Kodeverk: 9501 SYSVAK vaksinetyper meldt SYSVAK 0..1 boolean Er vaksinasjonen meldt til SYSVAK. 20 [Tittel]

Konsultasjonsdato 1 date Dato for når hendelsen skjedde. For en vaksinasjon betyr det datoen vaksinasjonen ble utført. For manglende vaksinering betyr det datoen vaksinanden opprinnelig skulle vaksineres. Dersom dato ikke er kjent i henhold til etterregistreringer må antatt dato benyttes. Batchnummer 0..1 string Batchnummer for preparatet registreres hvis dette er tilgjengelig. Dokumentasjon 0..1 CV Kode for dokumentasjon. Oppgis når vaksinasjonen ikke er satt på stedet, men typisk er en etterregistrering basert på vaksinasjonskort, muntlig informasjon etc. Kodeverk: 9555 SYSVAK Vaksinedokumentasjon Preparat ND CV Kode for preparat. Begynnelsen av koden representerer vaksinekode preparatet tilhører. Kodeverk: 9554 SYSVAK Preparat helseenhet 0..1 Organisatorisk enhet Eneheten hvor vaksinasjonen er utført. kontakt 0..1 Kontakt Referanse til kontakten hvor vaksinasjonen ble utført. Begrunnelse 0..1 String Beskrivelse av hvorfor vaksinen er gitt. 1.7.3 Reservasjon mot vaksinasjon Hvert enkelt fragment av denne typen fragment inneholder et enkelt krav pasienten har framsatt i forbindelse med reservasjon mot vaksinasjon. gjelder all vaksinasjon ND boolean Verdi "true" dersom pasienten reserverer seg mot all vaksinasjon, verdi "false" dersom registreringen gjelder reservasjon mot en enkelt type vaksinasjon. vaksinekode ND CV SYSVAK-kode som angir hvilken type vaksine reservasjonen gjelder. framsatt dato ND Datetime Den dato kravet/ønsket ble framsatt. trukket tilbake dato ND Datetime Dersom kravet/ønsket trekkes tilbake, registreres datoen her. merknad ND String Til fritt bruk. 1.7.4 Moderator Er en del av Tilstand (Side: 20) 'by value' verdi 1..* CV Verdi for navngitt modifikator. Eksempel ICD-10 stjernekode. 1.7.5 Manglende vaksinasjon Angir årsakene til at vaksinasjon ikke ble gjennomført. årsak 0..1 CV Kode for årsak til manglende vaksinasjon. Informasjonsmodell 21

varighet 0..1 CV Hvor lenge til det eventuelt kan forsøkes å sette vaksine på nytt. manglendevaksinasjon ND Vaksinasjon MANGLER 1.8 Personinformasjon Figur 7Oversikt over Personinformasjon 1.8.1 Person Spesialisering av Person_a (Side: 22). 1.8.2 Pasient Informasjon som er knyttet til rollen som pasient. Alle elementer er frivilige, men navn eller Id (Ident) m alltid oppgis. Vanligvis oppgis bde navn og Id. Spesialisering av Person_a (Side: 22). Inneholder 0..1 Tilleggsopplysninger pasient (Side: 23) 'by value' 1.8.3 Person_a Abstrakt klasse. Inneholder opplysninger om en person. Abstrakt klasse, spesialiseres som: Person (Side: 22), Pasient (Side: 22), Helsepersonell (Side: 23). 22 [Tittel]

etternavn 0..1 string For å angi personens etternavn. mellomnavn 0..1 string For å angi personens mellomnavn, dvs. navn som personen vanligvis ikke benytter sammen med fornavnet, og som heller ikke inngår som en del av etternavnet. fornavn 0..1 string For å angi personens fornavn. fødselsdato 0..1 date Personens fødselsdato. Fødselsdato oppgis ikke hvis fødselsnummer oppgis. kjønn 0..1 CS Sosialt kjønn. Benyttes vanligvis ikke hvis fødselsnummer oppgis. nasjonalitet 0..1 CV Personens nasjonalitet. Skal kun brukes hvis pasientens nasjonalitet ikke er norsk (NO). id 0..* Ident Identifikasjon som personen er eller har vært kjent under. Vanligvis benyttes fødselsnummer eller D-nummer for personer. adresse 0..* Address Felleskomponent som inneholder adresseopplysninger. telekommunikasjon 0..* TeleCom Felleskomponent som inneholder opplysninger om telekommunikasjonsadresse og type (privat, arbeid etc). 1.8.4 Helsepersonell For beskrive egenskaper ved personen som helsepersonell. Spesialisering av Person_a (Side: 22). kategori helsepersonell 0..1 CS Kode som angir kategori helsepersonell i henhold til helsepersonellregisterets inndeling. rolle i forhold til pasient 0..1 CV Helsepersonellets rolle i forhold til en pasient. 1.8.5 Tilleggsopplysninger pasient Særskilte pasientopplysninger som ikke dekkes av den generelle personklassen kan angis her. Er en del av Pasient (Side: 22) 'by value' sivilstatus ND CV Angir sivilstatus. Kodeverk: 8724 Juridisk sivilstatus bor alene 0..1 boolean Verdi "true" dersom pasienten bor alene, "false" ellers. språk 0..1 CV Her kan man oppgi hvilket språk pasienten benytter hvis det er behov for dette. Dersom det er behov for tolk angis dette i klassen for tolk. Kodeverk: 3303 Språk digitaldialog 0..1 boolean Angir hvorvidt pasient er aktiv bruker av digital dialog. tolk 0..1 boolean Angir hvorvidt pasienten trenger tolk. rullestol 0..1 boolean Angir hvorvidt pasienten er avhengig av rullestol. Informasjonsmodell 23

1.9 praktiske forhold Figur 8Oversikt over praktiske forhold 1.9.1 Opplysning om omsorgssituasjon Denne typen EPJ dokument benyttes for å registrere informasjon om tjenestemottakerens omsorgssituasjonen til barn/ungdom og eventuelt også andre kategorier pasienter hvor dette er relevant. omsorgsfunksjon 0..1 CV Benyttes for å registrere hvilken omsorgsfunksjon, f.eks. forelderrett eller formynderskap/verge, den primære kontaktpersonen har i forhold til pasienten. Koder for omsorgsfunksjon finnes i administrativt kodeverk nr. 9050. primær kontaktperson ND Person Referanse til generelle opplysninger (navn, adresse mv) om primær kontaktperson. (I EPJ-standarden er utgangspunktet for denne typen opplysninger klassen Person.) bosituasjon ND CV Kode som angir hvem, om noen, pasienten bor sammen med. Koder for bosituasjon finnes i administrativt kodeverk nr. 9514. hjemmespråk ND CV Kode for angir hvilket språk som benyttes i hjemmet. Koder for hjemmespråk finnes i administrativt kodeverk nr. 9018. 24 [Tittel]

merknad ND string Utfyllende opplysninger vedrørende kontaktpersonen. 1.9.2 Faste hjelpemidler Fragment av denne typen benyttes for å registrere om tjenestemottakeren er avhengig av briller, høreapparat eller lignende. briller ND CS Kode for lesebriller/avstandsbriller mv. hjelpemiddel hørsel ND CV Kode før høreapparat, implantat mv. pacemaker ND boolean Verdi "true" dersom pasienten benytter pacemaker, verdi "false" ellers. merknad 0..1 string Fri tekst for spesielle forhold. 1.9.3 Tolking Fragment av denne typen benyttes til å registrere opplysninger om enkelttilfeller av tolking. språk det ble tolket fra 0..1 CV Kode som angir hvilket språk det ble tolket fra. Dersom det ble benyttet døvetolk skal dette angis dette i merknad.koder for språk finnes i administrativt kodeverk nr. 9018. benyttet tolk 0..1 Person Referanse til generelle opplysninger (navn, adresse mv) om tolken. (I EPJ-standarden er utgangspunktet for denne typen opplysninger klassen Person.) tidspunkt 1 datetime Her angis dato og eventuelt også tidspunkt for når tolkingen fant sted. varighet 0..1 int Her kan det eventuelt angis hvor lang tid, (i timer), tolkningen tok. kvalitet av tolking 0..1 string Dersom det er kommentarer til kvaliteten på tolkningen kan dette bemerkes her. merknad ND string Til fri bruk. 1.9.4 Assistert kommunikasjon Fragment av denne typen benyttes til å registrere opplysninger om hvilket behov pasienten eller en av dennes pårørende har når det gjelder behov for tolk mv. hørselsvikt 0..1 boolean Verdi "true" dersom personen er døv eller har sterkt nedsatt hørsel, verdi "false" ellers". synsvikt 0..1 boolean Verdi "true" dersom personen er blind eller har sterkt nedsatt syn., verdi "false" ellers". behov for tolk for språk 0..1 CV Kode som angir hvilket språk det er behov for tolk for.koder for hjemmespråk finnes i administrativt kodeverk nr. 9018. preferert tolk 0..1 Person Benyttes dersom personen har ønsker at en spesiell tolk benyttes, og skal da inneholde referanse til generelle opplysninger (navn, adresse mv) om tolken. (I EPJ-standarden er utgangspunktet for denne typen opplysninger klassen Person.) behov opphørte dato 0..1 datetime Dersom behovet for tolk opphører, registreres datoen her. merknad 0..1 string Til fri bruk. Informasjonsmodell 25

1.10 Registrerte tjenester Figur 9: Oversikt over Registrerte tjenester 1.10.1 Tjeneste Representerer en tildelt tjeneste fra kommunen eller en betalt tjeneste privat. tjenestetype 0..1 CV Kode med tilhørende kodetekst som identifiserer en tjeneste i henhold til den inndeling som skal benyttes ved overføring til IPLOS. Kodeverk: 9151 IPLOS tjenestetype betegnelse på tjeneste 0..1 string Den betegnelse som benyttes for tjenestetypen, f.eks. "Trygghetsalarm". privat tjeneste 0..1 boolean Verdi "true" dersom dette er en tjeneste som tjenestemottakeren har anskaffet privat, verdi "false" ellers. tjenesten levert av 0..1 string Beskrivelse av hvem som leverer tjenesten. startdato 0..1 date Angir startdato for tjenesten. sluttdato 0..1 date Angir eventuell sluttdato for tjenesten. 1.11 Kritisk informasjon Kritisk informasjon er basert på utkast til ny «standard for kritisk informasjon i Kjernejournal 1». Standarden er under utarbeidelse og følgelig vil det kunne bli endringer. Modellen under avviker fra standarden på ett punkt, og det er angivelsen av «kritisk medisinske tilstander». For at også «kritiske tilstander» skal kunne gjenfinnes på samme måte som for øvrige tilstander (se seksjon 1.7.1) er dette omarbeidet fra modellen i «standard for kritisk informasjon i Kjernejournal». Innholdet er beholdt, men oppdelingen og navngivingen av klassene er ikke de samme. Når standarden vedtas vil beskrivelsen av de ulike klassene og attributtene tas inn her, men inntil det er tilfelle henvises det til standarden for detaljer omkring modellen. 1 https://ehelse.no/horinger/horing-teknisk-standard-for-kritisk-informasjon 26 [Tittel]

Informasjonsmodell 27

2. BRUK AV KODEVERK I det følgende redegjøres det for bruk av kodeverk i forbindelse med registrereing av laboratorieundersøkelser, prosedyrer, kliniske funn og tjenester. I tillegg drøftes også en mer hensiktsmessig måte å angi mer generelle opplysninger. I den grad det er mulig legges det opp til å bruke etablerte kodeverk. Imidlertid er det en rekke prosedyrer, funn og tjenester som er relevante for fastleger som ikke er definert i noen av de nasjonale kodeverkene som er i bruk. Det antas at de fleste vil kunne gjenfinnes i internasjonale kodeverk, slik som LOINC og SNOMED CT. Ettersom disse kodeverkene kun er tilgjengelige på engelsk og også innebærer lisenskostnader, har prosjektet vurdert det som uhensiktsmessig på nåværende tidspunkt å spesifisere bruk av dette. Prosjektet foreslår derfor et eget kodeverk, nedenfor kalt EPJG, som vil inkludere nødvendige koder for å møte behovet. Det bør imidlertid legges til rette for at dette kodeverket erstattes med et eller flere nasjonale og/eller internasjonale kodeverk på sikt. 2.1 Laboratorieundersøkelser Laboratorieundersøkelser vil angis ved å bruke Observasjons-typen sammen med norsk laboratoriekodeverk (NLK). Resultattypen vil med denne bruken også angis av det samme kodeverket. 2.2 Prosedyrer Prosedyrer er i noen grad basert på kodeverk fra spesialisthelsetjenesten, spesielt tidligere NCMP og NCSP, nå slått sammen til NCP. Det er imidlertid en del prosedyrer det kan være hensiktsmessig for en fastlege å kunne registrere, men som ikke er omfattet av spesialisthelsetjenesten. I disse tilfelene foreslås det i første omgang å benytte en egen kodeliste utviklet for EPJ-løftet. Prosedyrer Type Kodeverk Kode Merknad Legemiddelgjennomgan g Legemiddelsamstemmin g Observasjon NCP Kommer i NCP 2016 innen psykiatri. Må vurdere koder fra LOINC eller SNOMED CT Observasjon EPJG Legemiddelsamstemmin g Prosedyrer Type Kodeverk Kode Merknad Må vurdere koder fra LOINC eller SNOMED CT 28 [Tittel]

Interaksjonsvurdering Observasjon EPJG Interaksjonsvurdering Må vurdere koder fra LOINC eller SNOMED CT Blodtrykk Observasjon EPJG Blodtrykk Må vurdere koder fra LOINC eller SNOMED CT Blodtrykk systolisk Del EPJG Systolisk Må vurdere koder fra LOINC eller SNOMED CT Blodtrykk diastolisk Del EPJG Diastolisk Må vurdere koder fra LOINC eller SNOMED CT EKG Observasjon NCP FPFE50 Flere alternativer, denne er "arbeidsekg" Spirometri Observasjon NCP GDFC00 Omfatter måling av FVC (VC), FEV1.0, FEV, ev. samtidig flow-volum og PEF Gang-test Observasjon NCP FYFX05 6 min gangtest Rektoskopi Observasjon NCP UJG02 Koloskopi Observasjon NCP UJF 32 Inklusive endoskopi Gastroskopi Observasjon NCP UJD 02 Audiometri Observasjon NCP? Flere alternativer - må defineres nærmere Tympanometri Observasjon NCP DXFX11 Tonometri Observasjon? Finnes ikke i NCMP/NCSP. Alternativt XCW99 "annen øyeundersøkelse"? 24t-BT Observasjon NCP PYFM25 Gjelder langtids noninvasiv blodtrykksmåling. 2.3 Kliniske funn Kliniske funn Type Resultattype Kodeverk Kode Merknad Høyde Observasjon Numersik EPJG Høyde 29

Vekt Observasjon Numersik EPJG Vekt BMI Observasjon Numersik EPJG BMI Beregnes på basis av høyde og vekt Bruk av kodeverk Kliniske funn Type Resultattype Kodeverk Kode Merknad Rektaleksplorasjon Observasjon Tekstlig Mammae Observasjon Tekstlig Axiller Observasjon Tekstlig Abdomen Observasjon Tekstlig GU Observasjon Tekstlig Hud Observasjon Tekstlig Rygg Observasjon Tekstlig Hofte Observasjon Tekstlig Reflekser Observasjon Tekstlig Puls på fotrygg Observasjon Numersik Puls bak mediale malleol Observasjon Numersik Vibrasjonsans Observasjon Tekstlig EPJG EPJG EPJG EPJG EPJG EPJG EPJG EPJG Rektaleksplorasjo n Mammae Axiller Abdomen GU Hud Rygg Hofte EPJG Reflekser eventuelt kodet EPJG EPJG EPJG Puls på fotrygg Puls bak mediale malleol Vibrasjonsans monofilament 4/4 Observasjon? EPJG monofilament 4/4 visus Observasjon Tekstlig hjerte-kar risiko Observasjon Tekstlig Røykestatus Observasjon Numerisk Fysisk-aktivitet Observasjon Numersik EPJG EPJG visus hjerte-kar risiko EPJG Røykestatus Eventuelt EPJG Fysisk-aktivitet Oppgis i f.eks min/uke Diabeteskurs Observasjon Dato EPJG Diabeteskurs Dato 30 [Tittel]

Egenkontrollblodsukker Observasjon Tekstlig EPJG Egenkontrollblodsukker Tekstsvar Gravid/termin Observasjon Dato EPJG GravidTermin Angir dato for termin 2.4 Mottatte tjenester Mottatte tjenester Type Kodeverk Kode Merknad Kommunal fysioterapi Tjeneste EPJG Kommunal fysioterapi Hjemmesykepleie Tjeneste 9151 IPLOS tjenestetype Psykiatrisk sykepleie Tjeneste EPJG Psykiatrisk sykepleie Hjemmehjelp Tjeneste 9151 IPLOS tjenestetype 15 Ingen kode for dette i IPLOS tjenestetype Ingen kode for dette i IPLOS tjenestetype 1,2,3 Flere koder for ulike typer hjemmehjelp Barnevern Tjeneste - Ingen kode for dette i IPLOS tjenestetype Støttekontakt Tjeneste 9151 IPLOS tjenestetype Treningskontakt Tjeneste EPJG Treningskontakt Sykehjem fastplass Tjeneste 9151 IPLOS tjenestetype Bofellesskap Tjeneste EPJG Bofellesskap Ingen kode for dette i IPLOS tjenestetype Omsorgsbolig Tjeneste 9151 IPLOS tjenestetype Dagsenter Tjeneste 9151 IPLOS tjenestetype 9 21 12 17 Gjelder dagopphold i institusjon 2.5 Generelle opplysninger Det er en rekke mer generelle opplysninger som kan representeres med kodeverk. Under gis en redegjørelse for hvordan disse er tatt med i modellen. Opplysninger/observasjoner Type Kodeverk Kode Merknad verge - - - Realisert som attributt i tilleggsopplysninger 31

hjelpeverge - - - Utgått som term i relevant lovgivning smitte Tilstand Kritisk info? Avventer til teknisk standard for kritisk infor er klar. Primo 2016 rullestol - - Realisert som attributt i tilleggsopplysninger LAR Tilstand Kritisk info? Avventer til teknisk standard for kritisk infor er klar. Primo 2016 Hjelpetrengende pga hypoglykemi samtykke til registre Samtykke EPJG Samtykk e Bruk av kodeverk 32 [Tittel]