Oppfølging av alvorlige hendelser i et flerdimensjonalt perspektiv

Arianson- utvalget v/utvalgssekretærer Postboks 8011 Dep 0030 OSLO E- post: HOD-Ariansonutvalget@hod.dep.no NB! Brevet kun sendt elektronisk! Vår ref.: Deres ref.: Dato: 14/725-2- HW 13/3685 17.10.2014 Oppfølging av alvorlige hendelser i et flerdimensjonalt perspektiv Likestillings- og diskrimineringsombudet (ombudet) takker for invitasjonen til å komme med innspill til utvalgets arbeid med alvorlige hendelser og mistanke om lovbrudd i helse- og omsorgstjenesten. Ombudets innspill må ses i sammenheng med at ombudet i henhold til diskrimineringsombudsloven 1 tredje ledd, skal føre tilsyn med at norsk rett og forvaltningspraksis samsvarer med Norges forpliktelser etter FNs rasediskrimineringskonvensjon (CERD), FNs kvinnekonvensjon(cedaw) og FNs konvensjon for rettigheter for mennesker med nedsatt funksjonsevne (CRPD). Diskrimineringslovenes felles formål er å fremme likestilling og i prop. 88 L (2012-2013)s. 75, beskriver departementet likestilling som likeverd, like muligheter og rettigheter, samt tilgjengelighet og tilrettelegging. Med utgangspunktet i denne forståelsen, vil ombudet se på når tjenestene kan sies å være likeverdige, og hvordan en manglende helhetlig forståelse av likestillingsbegrepet og likeverdige helsetjenester kan være avgjørende for at alvorlige hendelser og alvorlige konsekvenser inntrer. Ombudet vil særlig ta for seg kommunikasjonsbarrierer og vise hvorfor en mangelfull rettslig regulering av retten til kvalifisert tolk og oversetting, kan gjøre minoritetsspråklige pasienter mer utsatte for alvorlige hendelser. Ombudet vil tilslutt gi innspill på Likestillings- og diskrimineringsombudet Mariboes gt. 13, 4. etg. Pb 8048 Dep, 0031 Oslo Tlf (+47) 23 15 73 00 Faks (+47) 23 15 73 01 E-post: post@ldo.no www.ldo.no Org. Nr. 988 681 873

hvorfor vi mener sanksjoner og ansvarliggjøring er avgjørende for at diskriminerende praksiser skal opphøre og hvorfor slike handlinger må få konsekvenser også for den som er ansvarlig for diskrimineringen. Ombudet ser sanksjoner som en sentral del av et effektivt diskrimineringsvern. Manglende likeverdige tjenester som årsak til alvorlige hendelser I henhold til diskrimineringslovgivningen har alle offentlige virksomheter en plikt til å fremme likestilling i budsjettering, regelutforming og tjenesteyting. Likestilling og ikke- diskriminering i offentlige tjenester forutsetter likeverdige helsetjenester. Diskriminering i helsevesenet skjer når noen ikke får tilgang til en tjeneste eller får en dårligere tjeneste grunnet ett av diskrimineringsgrunnlagene eller en kombinasjon av disse. Trolig er det ikke ofte at diskriminering utløser alvorlige hendelser i form av store skader eller dødsfall, men å jobbe likeverdig vil forebygge både mindre og større uønskete hendelser. Ombudet har kartlagt barrierer mot likeverdig tjenesteyting i helsesektoren på tvers av følgende grunnlag som nevnes i diskriminerings-lovgivningen: alder, etnisitet inkludert hudfarge og språk, funksjonsevne, kjønn, religion og seksuell orientering. Vi identifiserte seks barrierer: Lederansvar, brukerinnflytelse, kunnskap, tilgang, informasjon og kommunikasjon. For å yte likeverdige tjenester må man inkludere disse elementene i planlegging og i den daglige driften. Etter den statlige utredningsinstruksen pålegges myndighetene å utrede vesentlige flerdimensjonale likestillingskonsekvenser av reformer og tiltak. Etter det ombudet erfarer, blir likestillingsmessige konsekvenser sjelden utredet. Dersom slike konsekvenser systematisk undersøkes f. eks. ved endringer i regelverk eller økonomiske føringer til helsesektoren, vil en raskt kunne identifisere områder med økt diskrimineringsrisiko. I dette innspillet har ombudet valgt å fokusere på god kommunikasjon som en kritisk faktor for pasienter. God kommunikasjon gjelder alle og ikke bare pasienter med minoritetsspråklig bakgrunn, og tilrettelegging er selvsagt også viktig for pasienter med kognitivt nedsatt funksjonsevne eller psykisk utviklingshemming. Ved slik tilrettelegging er det ekstra påkrevd at helsepersonell har tid nok, slik at ikke informasjonssvikt eller misforståelser resulterer i alvorlige hendelser. Slik ombudet ser det er det tre forutsetninger for god kommunikasjon: tilrettelegging, tid og kvalifisert tolk. Tilrettelegging handler om å sørge for nødvendig teknisk utstyr m.m. slik at personer med nedsatt hørsel, syn eller andre funksjonsnedsettelser får en likeverdig tjeneste. Tid er en kritisk faktor fordi pasienter vil ha ulik behov for tid når man er i kontakt med helsepersonell. Side 2 av 6

Noen trenger mer tid til å kunne forklare sin situasjon, og for å kunne oppfatte informasjon som gis til dem. I verste fall kan tidsfaktoren være så kritisk at den resulterer i en alvorlig hendelse, særlig hvis knapphet på tid har vært gjennomgående i hele pasientforløpet. Tilslutt er det avgjørende at de tolkene som benyttes i spørsmål som gjelder liv og helse, faktisk har de kvalifikasjonene som må til for å tolke godt nok for den type oppdrag. Ombudet ser at det er et stort behov for å konkretisere hva likeverdige helsetjenester handler om. Ombudet etterlyser en autoritativ definisjon om hva likeverdige offentlige tjenester er. Ombudet ser også et stort behov for kunnskap om hva diskriminering er, og hvordan man kan forebygge det i egen tjenesteyting. Ombudet etterlyser derfor mer kunnskap om diskriminering og likeverdig tjenesteyting for ansatte og i profesjonsutdanningene for helsepersonell. Ombudet savner et tydeligere flerdimensjonalt perspektiv på utredninger, tilsyn og årsrapporter som utarbeides f. eks i spesialisthelsetjenesten 1. Ombudet frykter at det fører til at relevante negative utslag og skjevheter i tjenestene som rammer utsatte grupper ikke fanges opp og dokumenteres. I mars 2012 presenterte Statens helsetilsyn en samlet fremstilling av meldinger om uønskede hendelser fra perioden 2008-2012. Rapporten avdekket ikke i seg selv noe påfallende, men Fylkeslegen i Oslo og Akershus gjennomførte i etterkant noen egne analyser som avdekket en urovekkende overhyppighet av barnedødsfall blant minoritetsbarn for perioden. Dersom metodikken for slike undersøkelser i utgangspunktet inkluderer tematikk og spørsmål som gjør det mulig å avdekke slike systematiske skjevheter for utsatte grupper, vil slik informasjon kunne ha større verdi i det forebyggende arbeidet i etterkant av slike rapporter. For øvrig viser vi til våre nettsider om likeverdige tjenester der vi har veiledning, to håndbøker og en oppsummering av dialogmøter mellom brukere av helsetjenester i 2011: http://www.ldo.no/no/forebygg/likeverdige-offentligetjenester/ Spesielt om språkbarrierer og manglende bruk av kvalifisert tolk i offentlige sektor Helsepersonell er avhengig av tolkingens kvalitet for å kunne yte faglig forsvarlige tjenester. Fastlegene bekymrer seg for om språkbarriere fører til at de ikke oppdager symptomer, feil diagnostiserer og feilbehandler pasienter. Dette kommer frem i rapporten Fastleger og tolketjenester fra Integrerings- og 1 Se Helsetilsynet 4/2012: Meldesentralen- oppsummering 2008-2012Rapport fra helsetilsynet Side 3 av 6

mangfoldsdirektoratet 2. Undersøkelser om opplevd forskjellsbehandling i helsetjenester(ssb), viser at 20 prosent av innvandrerbefolkningen mener de ikke får den samme behandlingen som en norsk pasient ville fått. Sju prosent mener at de på grunn av sin innvandrerbakgrunn har fått dårligere helsehjelp. De er de med dårligst helse som oftest rapporterer dette. Opplevd forskjellsbehandling i helsevesenet skiller seg fra de andre områdene som er undersøkt på forskjellsbehandling ved at kvinner her oppgir ulikebehandling i større grad enn menn. I tillegg er det kjent at utviklingen og tilretteleggingen for tolk i liten grad har tatt høyde for brukere som ikke omfattes av integreringstiltak, som f. eks samer og nasjonale minoriteter. Funnene som forskning avdekker, er også relevant for situasjoner med alvorlige hendelser og konsekvenser. Det vises til saken som nevnes over om uønskede dødsfall fra oktober 2013, der Fylkeslegen Petter Schou gikk ut i pressen etter at han fant at 16 av 28 sykehus-barnedødsfall var innvandrerbarn. Fylkeslegen stilte spørsmål ved om kommunikasjonsbarrierer kunne forklare at minoritetsbarn så ut til å være særlig utsatt. Til tross for at det er iverksatt en rekke tiltak for å redusere kommunikasjonsbarrierer, med særlig vekt på sektorvis skriftlige veiledere på bruk av tolk, ser det foreløpig ikke ut til at disse har vært effektive nok til å løse kommunikasjonsproblemene. En kartlegging av praksis for tolkebruk i offentlig sektor 3 som tolkeutvalget fikk gjennomført nylig, viste også mangelfull og feil bruk av tolk. Tolkeutvalget fremhevet blant annet feilbehandlinger som mulige konsekvenser av manglene i NOU 2014:8 Tolking i offentlig sektor i september 2014 4 : «Utvalget ser med bekymring på at underforbruk og feil bruk av tolk gir gale domsavsigelser, feilbehandlinger, saksbehandlingsfeil, lav effektivitet, lengre ventetid og økt ressurstid. Utvalget viser til at bruk av kvalifisert tolker bidrar til å redusere misforståelser, frustrasjoner og sannsynligheten for at viktig informasjon går tapt. God kommunikasjon vil øke tilliten til myndighetene og virke forebyggende.» 2 IMDi-rapport 6 2007 Fastleger og tolketjenester. Oslo: IMDI, 2006 3 http://www.imdi.no/no/tolk/ 4 Kapittel 2 s 13 Side 4 av 6

Utvalget bekymrer seg samtidig over at 5 : «Det finnes ikke et organisert system for tolking i offentlig sektor på tvers av sektorene. ( ) Underforbruk og manglende kvalitetskrav fører til at rettsikkerhet og likeverd er truet og undergraves.» Regjeringen fremmet høsten 2014 et høringsforslag om forbud mot bruk av barn som kommunikasjonshjelper. Formålet med forslaget var å beskytte barn mot å bli brukt som kommunikasjonshjelper og å styrke forsvarlig saksbehandlingen til offentlige tjenesteytere. Ombudet tror at forbudet kan bidra til at offentlig saksbehandling vil blir mer forsvarlig, under forutsetning av at forbudet inkluderer bruk av bekjente og pårørende. Tolkeutvalget konstaterte at reguleringen av bruk av tolk i dag er fragmentert og utydelig, og at det ofte ikke var klart om forvaltningen hadde en plikt til å bruke tolk eller ikke. De understreket at hver enkel sektor selv må ha en selvstendig plikt til å sørge for kvalifisert tolking med ansvar for bestilling, kvalitetssikring og oppfølging av tolkene. De foreslo at plikten til tjenesteyter skulle konkretiseres i en egen tolkelov som på sikt også bør inkludere tolking for døve eller personer med tale- og hørselsskade 6 Ombudet støtter forslaget om en egen tolkelov og ser at det også er i tråd med FNs Rasediskrimineringskomite sine anbefalinger i de avsluttende merknadene til Norges 19./20.rapport i 2011. 7 Sanksjoner og tilsyn er nødvendig for å forebygge diskriminering Diskriminering får få eller ingen konsekvenser for den som diskriminerer. Ombudet tror det er med på å svekke den enkeltes diskrimineringsvern. Ombudet mottar også sjelden diskrimineringsklager på manglende språklig tilrettelegging av offentlige tjenester. Noe av forklaringen på dette kan være at få er klar over at det å ikke få tilbud om kvalifisert tolk kan handle om diskriminering. Manglende språklig tilrettelegging får heller ingen reelle konsekvenser for forvaltningen. Dermed fremstår denne formen for nødvendig tilrettelegging ikke som en proaktiv plikt. Forvaltningen håndterer spørsmål om en språklig tilretteleggingsplikt mer som et viktig integreringsspørsmål, noe som kan forstås som en logisk konsekvens av at tilsynet med tolketjenester ligger til mangfolds og integreringsdireektoratet 5 kapittel 2 s. 14 6 Kapittel 17 s 172 7 Avsluttende merknader CERD s. 7 pkt. 10 Side 5 av 6

(IMDi) og ikke Justis- og beredsskapsdepartementet(jd). Ombudet er bekymret for om offentlige tjenesteytere forstår alvoret i kommunikasjonsbarrierer, så lenge sannsynligheten for å bli tatt for denne typen diskriminering er svært liten. Ombudet ser derfor manglende sanksjoner ved slik diskriminering som uheldig, og som en type avgjørende svakheter som fortsatt finnes i diskrimineringslovverket til tross for at de formelle rettighetene stort sett er på plass. Det er fortsatt både tungvint og økonomisk belastende for ofrene alene å sørge for at diskrimineringslovbrudd straffer seg. Ombudet ønsker derfor juridiske sanksjoner velkommen, som f. eks at nemnda i fremtiden kan ilegge oppreisning for ofre for diskriminering, og også at håndhevingsapparatet gis rett til å anbefale fri rettshjelp i diskrimineringssaker som helt nødvendig. Samtidig kan gode grunner tilsi at spørsmålet om hvem som ansvarlig gjøres ved diskriminering, bør gjøres til gjenstand for en grundig utredning. Så lenge målet med å innføre sanksjoner er å motivere til forebyggende arbeid gjennom organisatoriske, økonomiske og strukturelle forbedringer, bør det individuelle ansvaret for helsepersonell ses i lys av det. Tolkeutvalget har i sitt forslag til ny tolkelov 5 foreslått at Mangfolds- og inkluderingsdirektoratet skal ha det overordnede faglige ansvaret for å føre tilsyn med offentlige myndigheters tolkebruk 8, men understreker samtidig at tilsynsansvaret ikke inkluderer f. eks Helsetilsynets tilsyn med forsvarlighet for den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten. Ombudet tror det kan være fornuftig med en gjennomgang av ansvarsdelingen mellom Helsetilsynets og ImDIs tilsyn når det gjelder forsvarlige helsetjenester, og hva det materielle innholdet i et slikt tilsyn er og bør være fremover. Ombudet stiller seg gjerne til disposisjon dersom utvalget ønsker å diskutere våre innspill nærmere, eller andre spørsmål til vårt arbeid. Vennlig hilsen Guri Hestflått Gabrielsen avdelingsleder Heidi Wyller seniorrådgiver 8 NOU 2914:8s 177 Side 6 av 6