Sak 17 - Forslag om endring av spesialistreglene i psykiatri

Til Landsstyret Deres ref.: Vår ref.: 10/3765 Dato: 13.04.2011 Sak 17 - Forslag om endring av spesialistreglene i psykiatri Spesialitetskomiteen i psykiatri har fremmet forslag om endring av spesialistreglene i psykiatri. De foreslåtte endringene omfatter tjenestekravet, kurskravet og kravene til ferdigheter, kompetanse og erfaring i psykiatri. Spesialitetskomiteen har i sitt revisjonsarbeid tatt hensyn til utviklingstrekk i samfunnet, organiseringen av tjenestene i psykisk helsevern, krav til mer kunnskapsbasert praksis og økt brukermedvirkning. Formålet med de foreslåtte endringene er en forbedring av kvaliteten på spesialistutdanningen i psykiatri. Forslaget om endring av tjenestekravet forelegges landsstyret før saken fremmes for helsemyndighetene. For å synliggjøre helheten i forslaget er også de foreslåtte endringene av kurskrav og attestasjonsskjema omtalt. Forslagene om endring av kurskravet og attestasjonsskjemaet vil bli behandlet av sentralstyret etter landsstyremøtet. Forslag til endring av tjenestekravet med merknader: Det foreslås endringer i kravene til tjeneste innenfor ulike tjenesteområder. De foreslåtte endringene i tjenestekravet representerer en tilpasning til dagens struktur i helsevesenet og samfunnet for øvrig. Endringene vil medføre at en større andel av tjenestetiden i psykiatri må avtjenes i obligatoriske tjenesteområder, mens andelen tjeneste i valgfrie psykiatriske tjenesteområder reduseres tilsvarende. Den totale tjenestetiden er ikke foreslått endret. Innholdet i og lengden av obligatorisk tjeneste i enkelte tjenesteområder foreslås endret: - Det presiseres at akuttjenesten må inneholde vakttjeneste. Den norske legeforening Postboks 1152 Sentrum NO-0107 Oslo legeforeningen@legeforeningen.no Besøksadresse: Akersgt. 2 www.legeforeningen.no Telefon: +47 23 10 90 00 Faks: +47 23 10 90 10 Org.nr. NO 960 474 341 MVA Bankgiro 5005.06.23189

- 6 måneder aktiv behandling og rehabilitering av kronisk alvorlig sinnslidende over tid ved sengeavdeling (langtidstjeneste) er erstattet av 9 måneder rehabilitering av langtidssyke med alvorlige sinnslidelser. - 3 måneder intermediærtjeneste er erstattet av 9 måneder fordypningstjeneste. - De tre erfaringsområdene, erfaring med oppfølging over tid av utskrevne pasienter med kroniske lidelser, erfaring med alderspsykiatri og erfaring med konsultasjon overfor primærhelsetjenesten, sosialtjenesten og somatiske avdelinger foreslås fjernet fra regelteksten, da områdene dekkes av de foreslåtte endringene i tjenesteområdene og gjennom kravene i attestasjonsskjemaet. Merknad til punkt 1. b) anses som overflødig og foreslås slettes, da alle typer tjeneste som her er nevnt ivaretas av punkt 1. b), 1. c) de generelle bestemmelsene for spesialistutdanning av leger. I tillegg er det foretatt omredigering og omformulering av enkelte punkter. Forslag til endring av kurskravet: Det foreslås en økning av kurstimetallet fra 200 til 270 timer og innføring av obligatoriske emnekurs. Forslag innebærer følgende kursstruktur: - Grunnkurset videreføres, men med redusert timeantall fra 150 til 120 timer. - Det innføres obligatoriske emnekurs, totalt 100 timer. Kursene skal dekke sentrale deler av faget og være fakta- og ferdighetsorienterte. - 50 kurstimer dekkes av valgfrie kurs godkjent for spesialistutdanningen i psykiatri. Forslag til endring av attestasjonsskjemaet: Dagens sjekkliste/loggbok foreslås erstattet av et nytt attestasjonsskjema med økt krav til dokumentasjon av ferdigheter, kompetanse og erfaring i psykiatri. Någjeldende "Sjekkliste/loggbok for spesialistutdanning i psykiatri" inneholder en veiledende liste over tilstander som det forventes at lege i spesialisering skal ha skaffet seg erfaring med samt en skjematisk oversikt over gjennomført tjeneste og veiledning. Det foreslåtte attestasjonsskjemaet inneholder spesifikke krav med definerte minimumsantall for hva en lege i spesialisering skal ha undersøkt, behandlet, utført osv. relatert til forskjellige pasientkategorier, diagnoser, prosedyrer ol. Det foreslås å innføre krav om skriftlig arbeid med akademisk innhold og skriftlig arbeid relatert til profesjonalitet (rammevilkår, jus, etikk ol.). Et tilsvarende krav til skriftlig arbeid finnes ikke i andre spesialiteter i dag.

Utkast til ny kursstruktur, gjeldende sjekkliste/loggbok og forslag til nytt attestasjonsskjema er vedlagt til orientering. Dette skal ikke behandles av landsstyret, men tas stilling til av sentralstyret etter landsstyremøtet. - - - -

Någjeldende spesialistregler i psykiatri: (tjenestekravet) 1. 5 års tjeneste i psykiatri: Tjenesten må være variert og dekke alle sentrale psykiatriske arbeidssituasjoner, diagnostisk og behandlingsmessig, og være minst 2 år i psykiatrisk sykehusavdeling og minst 1 år i åpen allmennpsykiatrisk poliklinikk. Det forutsettes veiledning i psykoterapi av godkjent veileder én time per uke i minimum 3 år, minimum 105 timer, samt én times ukentlig klinisk veiledning gjennom hele utdanningstiden. Inntil 1 år kan erstattes av: a) forskningstjeneste b) tjeneste i relevante spesialiteter (bl.a. barne- og ungdomspsykiatri) c) tjeneste i helseadministrativ/samfunnsmedisinsk legestilling i allmennmedisin I tillegg kan ytterligere inntil 1 år erstattes av tjeneste innen barne- og ungdomspsykiatri. Søknad om spesialistgodkjenning i psykiatri skal vedlegges attestert sjekkliste/loggbok. Merknad til punkt 1.: Tjenesten må være variert og dekke alle sentrale psykiatriske arbeidssituasjoner, diagnostisk og behandlingsmessig. Det forutsettes ukentlig psykoterapiveiledning i minst 70 timer over minst 2 år på psykodynamisk grunnlag og 35 timer over minst et år på dertil godkjente psykoterapiformer. All psykoterapiveiledning skal gis av særskilt godkjent veileder og under tjeneste som Spesialistreglene foreslås endret til å få slik ordlyd (endringene i kursiv): 1. 5 års tjeneste i psykiatri Tjenesten må være variert og dekke alle sentrale psykiatriske arbeidssituasjoner, diagnostisk og behandlingsmessig. Det forutsettes veiledning i psykoterapi av godkjent veileder én time per uke i minimum 3 år, minimum 105 timer, samt én times ukentlig klinisk veiledning gjennom hele utdanningstiden. Inntil 1 år kan erstattes av: a) forskningstjeneste b) tjeneste i annen medisinsk spesialitet c) tjeneste i helseadministrativ/samfunnsmedisinsk legestilling i allmennmedisin Tellende tjeneste i barne- og ungdomspsykiatri kan benyttes for inntil 24 måneder av utdanningen. Det er vedtatt minstekrav til utførte prosedyrer, utredninger og behandlinger. Ved søknad om spesialistgodkjenning skal attestasjonsskjema for spesialiteten psykiatri vedlegges. Merknad til punkt 1.: Tjenesten må dekke følgende tjenesteområder: Akuttjeneste Diagnostikk og behandling av akutte tilstander i døgnavdeling med stor sirkulasjon, øyeblikkelig-hjelp-plikt (akuttavdeling) og med vakttjeneste. Minst 12 måneder.

t under punkt 1. Tjenesten må foregå ved avdelinger godkjent for spesialistutdanning i psykiatri, ved 2 ulike avdelingsoverlegeavsnitt, må omfatte minst 2 år ved sengeavdelinger, minst 1 år ved poliklinikk og dekke følgende punkter: Diagnostikk og behandling av akutte tilstander i døgnavdeling med stor sirkulasjon og øyeblikkelig-hjelp-plikt (akuttavdeling). Minst 12 måneder. Noe lengre tids behandling med variert pasientgruppe ved dag- døgnavdeling (intermediæravdeling). Minst 3 måneder. Aktiv behandling og rehabilitering av kronisk alvorlig sinnslidende over tid. Minst 6 måneder sammenhengende ved sengeavdeling. Poliklinisk vurdering og behandling under tjeneste ved allmennpsykiatrisk poliklinikk for et geografisk begrenset opptaksområde. Minst 12 måneder. Erfaring med oppfølging over tid av utskrevne pasienter med kroniske lidelser. Erfaring med alderspsykiatri. Erfaring med konsultasjon overfor primærhelsetjenesten, sosialtjenesten og somatiske avdelinger. Merknad til punkt 1.a): (forskning i spesialistutdanningen) Merknad til punkt 1.b): Med tjeneste i relevante spesialiteter menes alle kliniske spesialiteter. I tillegg godkjennes tjeneste ved psykofarmakologisk laboratorium, avdeling for familiebehandling, rusmiddelbehandling, tjeneste innen habilitering. Rehabilitering av langtidssyke med alvorlige sinnslidelser Tjenesten skal dekke tverrfaglig planlegging og gjennomføring av rehabilitering av disse pasientene. Minimum 9 måneder, hvorav minimum 6 måneder må tas sammenhengende. Poliklinikk allmennpsykiatri Vurdering, diagnostisering og behandling ved en allmennpsykiatrisk poliklinikk for et geografisk begrenset opptaksområde. Minimum 12 måneder. Kortere perioder kan dekkes av tjeneste ved spesialpoliklinikker spesialteam; maksimalt 1 dag pr uke 3 av 12 måneder på fulltid. Fordypningstjeneste Tjeneste innen et nærmere definert fordypningsområde ved avdelinger og enheter som er spesielt godkjent for fordypningstjeneste. Minimum 9 måneder. Den 3- årige psykoterapiveiledningen skal bestå av 2 års grunnleggende psykoterapiveiledning (minst 70 timer) etterfulgt av 1 års (minst 35 timer) veiledning i valgfri terapiform: individuell psykodynamisk psykoterapi, kognitiv terapi gruppeterapi. All psykoterapiveiledning skal gis av særskilt godkjent veileder og gjennomføres under tjenesten i psykiatri. Merknaden videreføres uendret Merknaden slettes Tjeneste ved Forsvarets sanitet godkjennes etter spesielle retningslinjer.

Någjeldende kurskrav: Kursutdanning: 200 timer, heri inkludert det obligatoriske psykiatrikurs. I tillegg kreves gjennomført obligatorisk kurs i administrasjon og ledelse. Kurskrav gjeldende fra 1.5.2011: Ved søknad om spesialistgodkjenning som fremmes etter 1. mai 2011 vil det i tillegg være krav om gjennomført obligatorisk nettkurs i sakkyndighetsarbeid. Merknad til kursutdanningen: Det obligatoriske psykiatrikurs er et 5 ukers kurs over 2 ½ år. Kandidater som har gjennomført kurset før 1. januar 1986, kan få sitt 4-ukerskurs godkjent. Kurskravet foreslås endret til å få slik ordlyd (endringene i kursiv): Kursutdanning: 270 timer, herav - det obligatoriske grunnkurs, 120 timer - obligatoriske emnekurs, 100 timer - relevante valgfrie kurs godkjent for spesialistutdanningen i psykiatri, 50 timer Obligatoriske kurs avsluttes med kursprøve som kreves bestått. I tillegg kreves gjennomført obligatorisk kurs i administrasjon og ledelse og obligatorisk nettkurs i sakkyndighetsarbeid. - - - - Høring Som ledd i forberedelse av saken for landsstyret 2011 ble forslaget til nytt tjenestekrav sendt på høring til alle organisasjonsledd i Legeforeningen med svarfrist 25. februar 2011. Det har innkommet uttalelser fra 19 høringsinstanser. 16 støtter forslaget, ingen går imot. 3 høringsinstanser kommenterer ikke de foreslåtte endringene, men har synspunkter på hva som bør godkjennes som annen relevant tjeneste. Høringsuttalelser De innkomne uttalelser er gjengitt i vedlegg 2. Det er i høringsuttalelsene bred støtte til de foreslåtte endringene i spesialistreglene i psykiatri. Det fremheves at det synes å ligge en grundig utredning og vurdering bak forslaget, som vil bidra til en ytterligere styrking av innholdet og en forbedring av kvaliteten i spesialistutdanning. Endringene synes tidsriktige og i tråd med fagets utvikling, nasjonalt og internasjonalt. Forslaget ivaretar krav til mer kunnskapsbasert praksis og økt brukermedvirkning og man har tatt hensyn til utviklingstrekk i samfunnet, og endringer i sykdomspanoramaet, pasientpopulasjonen, sykehusstrukturen og organiseringen av tjenestene i psykisk helsevern. Det fremheves at innholdet i tjenesten styrkes gjennom å øke andelen obligatorisk tjeneste, gjennom økning i antall obligatoriske kurstimer og innføringen av obligatoriske emnekurs, og gjennom økt vektlegging av forskning og forskningskunnskap innen psykiatrien. Det fremheves som positivt at det nå presiseres at akuttdelen må inneholde vakttjeneste.

Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening og spesialitetskomiteen i barne- og ungdomspsykiatri etterlyser en presisering av begrepet grunnleggende psykoterapiveiledning. Foreningen for leger i vitenskapelige stillinger kommenterer at det er ønskelig med en presisering av hva som ligger i begrepene døgnavdeling med stor sirkulasjon og allmennpsykiatrisk poliklinikk for et begrenset opptaksområde. YLF uttrykker bekymring for om det, ved innføring av den foreslåtte endringen av tjenestekravet, vil være et tilstrekkelig antall enheter med de nødvendige organisatoriske forutsetninger for å drive spesialisering av leger. Norsk forening for arbeidsmedisin og Norsk arbeidsmedisinsk forening foreslår at arbeidsmedisin kommer inn som et nytt alternativ i punkt 1. c). Oslo legeforening mener at det å jobbe som sykehjemslege bør telle som ett års tjeneste til spesialiteten i psykiatri, på lik linje med allmennmedisin og andre kliniske fag. Flere høringsinstanser kommenterer også forslaget til nytt kurskrav og revidert attestasjonsskjema. Det fremheves at mer spesifikke krav og bedret dokumentasjon av ferdigheter, kompetanse og erfaring vil bidra til at leger i spesialisering erverver tilstrekkelig kompetanse til å utøve faget på en forvarlig og kunnskapsbasert måte, uavhengig av hvor spesialisering har funnet sted. Det fremheves også som positivt at det i forslaget til nytt attestasjonsskjema er formulert et krav om skriftlig arbeid relatert til forskning og kvalitetsarbeid. Flere høringsinstanser påpeker imidlertid at det er behov for en nærmere presisering av omfang, innhold og praktisk gjennomføring av et slikt arbeid. Flere høringsinstanser bemerker viktigheten av at psykiatere erverver god og oppdatert kunnskap om psykiatriske manifestasjoner ved somatisk sykdom og psykiatriske tilstander i tilknytning til ervervet hjerneskade. Det påpekes også at psykiatere bør kjenne til de viktigste aspektene ved nevroradiologi. YLF stiller spørsmålstegn ved om det er behov for å øke kurstimetallet fra 200 til 270 timer. Sentralstyrets vurdering Det er bred støtte til de foreslåtte endringene i spesialistreglene i psykiatri. Sentralstyret har merket seg at det i flere høringsuttalelser kommenteres at det kan være behov for en presisering av enkelte begreper og krav. Dette vil bli ivaretatt gjennom målbeskrivelsen, som vil utdype, forklare og gi veiledning om begrepene i regelteksten og om de enkelte punktene i attestasjonsskjemaet. Kriterier for godkjenning av utdanningsinstitusjoner innenfor de ulike tjenesteområder, f.eks. godkjenning som døgnavdeling med stor sirkulasjon allmennpsykiatrisk poliklinikk for et begrenset opptaksområde, vil utdypes i målbeskrivelsen og synliggjøres gjennom godkjenningen av den enkelte utdanningsinstitusjon. Sentralstyret har merket seg YLFs bekymring for om det ved innføring av krav om 9 måneders tjeneste innenfor tjenesteområdet Rehabilitering av langtidssyke med alvorlige

sinnslidelser, vil være et tilstrekkelig antall enheter med de nødvendige organisatoriske forutsetninger for å drive spesialisering av leger. Sentralstyret vil bemerke at den foreslåtte endringen vil medføre at langtidstjenesten kan tas ved flere typer institusjoner en tidligere, både ved sengeavdelinger/-enheter i sykehus og DPSer, og ved ambulante og polikliniske spesialteam ved DPSene. Kvalitetssikringen av utdanningstilbudet vil ivaretas gjennom institusjonsgodkjenningen, besøksordningen og rapporteringen om utdanningsvirksomheten (SERUS). All tjeneste som er godkjent tellende for en medisinsk spesialitet, vil i henhold til forslaget kunne telle for inntil 1 år som annen relevant tjeneste i psykiatri. Sentralstyret vil bemerke at det således ikke er behov for en særskilt oppføring av arbeidsmedisin under punkt 1. c). Tjeneste som sykehjemslege vil kunne telle for inntil 1 år som annen relevant tjeneste i psykiatri dersom den oppfyller spesialistreglenes krav og er godkjent tellende for annen medisinsk spesialitet. For øvrig er det for kort tid siden reist en egen sak om tellende utdanning i sykehjemslegestilling. Saksbehandlingen er nå i gang, og det synes ikke riktig å trekke inn dette i vurderingen av spesialistreglene i psykiatri. Sentralstyret ser at flere høringsinstanser kommenterer kurskravet og attestasjonsskjemaet. Landsstyret skal kun ta stilling til forslaget om endring av tjenestekravet, forslagene om endring av kurskravet og attestasjonsskjemaet vil bli behandlet av sentralstyret etter landsstyremøtet. Sentralstyret har merket seg høringsinstansenes innspill, og de vil bli drøftet med spesialitetskomiteen i psykiatri før sentralstyret tar stilling til kurskrav og attestasjonsskjema. Det foreliggende endringsforslaget bygger på et omfattende revisjonsarbeid, og er godt forankret i fagmiljøet. De foreslåtte endringene er i tråd med fagfeltets utvikling, nasjonalt og internasjonalt. Man har tatt hensyn til utviklingstrekk i samfunnet, og endringer i sykdomspanoramaet, pasientpopulasjonen, sykehusstrukturen og organiseringen av tjenestene i psykisk helsevern. Sentralstyret mener at innhold og kvalitet i spesialistutdanningen styrkes gjennom økt andel obligatoriske elementer kombinert med mer spesifikke krav til ferdigheter, kompetanse og erfaring og økt vektlegging av forskning og akademisk kompetanse innen psykiatrien. Forslaget ivaretar målsetningen om en mer målstyrt spesialistutdanning og kravet til kunnskapsbasert praksis. Sentralstyret anbefaler landsstyret å fatte slikt vedtak: Det anbefales overfor Helsedirektoratet/Helse- og omsorgsdepartementet at spesialistreglene (tjenestekravet) i psykiatri endres og får slik ordlyd: 1. 5 års tjeneste i psykiatri Tjenesten må være variert og dekke alle sentrale psykiatriske arbeidssituasjoner, diagnostisk og behandlingsmessig. Det forutsettes veiledning i psykoterapi av godkjent veileder én time per uke i minimum 3 år, minimum 105 timer, samt én times ukentlig klinisk veiledning gjennom hele utdanningstiden.

Inntil 1 år kan erstattes av: a) forskningstjeneste b) tjeneste i annen medisinsk spesialitet c) tjeneste i helseadministrativ/samfunnsmedisinsk legestilling i allmennmedisin Tellende tjeneste i barne- og ungdomspsykiatri kan benyttes for inntil 24 måneder av utdanningen. Det er vedtatt minstekrav til utførte prosedyrer, utredninger og behandlinger. Søknad om spesialistgodkjenning skal vedlegges attestasjonsskjema for spesialiteten psykiatri. Merknad til punkt 1: Tjenesten må dekke følgende tjenesteområder: Akuttjeneste Diagnostikk og behandling av akutte tilstander i døgnavdeling med stor sirkulasjon, øyeblikkelig-hjelp-plikt (akuttavdeling) og med vakttjeneste. Minst 12 måneder. Rehabilitering av langtidssyke med alvorlige sinnslidelser Tjenesten skal dekke tverrfaglig planlegging og gjennomføring av rehabilitering av disse pasientene. Minimum 9 måneder, hvorav minimum 6 måneder må tas sammenhengende. Poliklinikk allmennpsykiatri Vurdering, diagnostisering og behandling ved en allmennpsykiatrisk poliklinikk for et geografisk begrenset opptaksområde. Minimum 12 måneder. Kortere perioder kan dekkes av tjeneste ved spesialpoliklinikker spesialteam; maksimalt 1 dag pr uke 3 av 12 måneder på fulltid. Fordypningstjeneste Tjeneste innen et nærmere definert fordypningsområde ved avdelinger og enheter som er spesielt godkjent for fordypningstjeneste. Minimum 9 måneder. Den 3-årige psykoterapiveiledningen skal bestå av 2 års grunnleggende psykoterapiveiledning (minst 70 timer) etterfulgt av 1 års (minst 35 timer) veiledning i valgfri terapiform: individuell psykodynamisk psykoterapi, kognitiv terapi gruppeterapi. All psykoterapiveiledning skal gis av særskilt godkjent veileder og gjennomføres under tjenesten i psykiatri. Merknad til pkt 1. a): Målene med forskning i spesialistutdanningen er at legen har kompetanse til: Kritisk å kunne vurdere og ta i bruk resultatet fra vitenskapelige artikler i eget arbeid

Å kunne med vitenskapelig metodikk evaluere arbeidsstedets egne resultater I diagnostikk og behandling (kvalitetssikring) Å kunne kritisk vurdere og utarbeide systematiske oversikter over vitenskapelige arbeider som har sett på diagnostikk, behandling og prognostisk vurdering av de sentrale sykdommer innen spesialiteten Å formidle forskningsresultater til pasienter, pårørende, helsepersonell, beslutningstakere og allmennheten på egnet måte. Med forskningstjeneste tellende for spesialistutdanningen menes tjeneste som lege i stipendiatstilling, i fordypningsstilling (forskningsdelen) tilsvarende, arbeid med kvalitetsforbedringsprosjekter under veiledning i minst 50% stilling. Forskningstjenesten vil gi tellende tjeneste i forhold til stillingsbrøk. Tjenesten må ha relevans til medisinen og må dokumenteres med attest som beskriver det vitenskapelige arbeidet og attesterer tilfredsstillende utført tjeneste, herunder at målsettingen for forskningstjenesten er oppfylt. Det gjøres følgende presiseringer: 1. Nordisk medisinsk doktorgrad (Ph.d) tilsvarende t med 1 år 2. Øvrig medisinsk forskning, medisinsk relevant forskning innenfor andre fakulteter etablerte forskningsmiljøer, herunder mastergrad lignende, og medisinsk doktorgrad fra land utenfor Norden, må vurderes individuelt. Denne type forskningsarbeid må dokumenteres med veiledererklæring og et vitenskapelig arbeid som enten må være publisert i tidsskrift med fagfellevurdering (peer review) er vedlagt søknaden for vurdering. Av veiledererklæringen må det fremgå tid brukt til aktiv forskning, at legen har nødvendig kjennskap til forskningsmetoder og fortolkning av forskningsresultater, og at legen kritisk kan vurdere å ta i bruk resultater i vitenskapelige artikler. 3. Forskningstjeneste relevant for medisin gjennomført før autorisasjon som lege, kan også telle for dette punktet i reglene, men må ha ført frem til en akademisk grad (doktorgrad, mastergrad lignende). Vedr. tellende tjeneste for doktorgrad gjelder punkt 1. For de øvrige grader gjelder reglene under punkt 2. Fullført forskerlinje under cand.med. studiet i Norge t med 1 år Den norske legeforeningens sentralstyre Etter fullmakt Geir Riise generalsekretær Bjarne Riis Strøm fagdirektør Saksbehandler: Nina Evjen spesialrådgiver