Koagulopati ved leversvikt Nasjonal blodbankkonferanse Trondheim, 4/6-2015 Håkon Haugaa, MD, PhD Anestesiavdelingen OUS-Rikshospitalet
Klassisk koagulasjonsmodell
Celle basert modell: Initiation
Celle basert modell: Amplification
Celle basert modell: Propagation
Prokoagulantia Fibrinogen (I), II, V, VII, IX, X og XII Lever Von Willebrand faktor (vwf) Endothel Faktor VIII Hepatiske og ikke-hepatiske sinusoidale celler vwf og faktor VIII økt ved akutt leversvikt
Prokoagulantia forts... Vitamin K γ-karboksylering av II, VII, IX, X Hemmes av warfarin (Marevan ) Absorbsjon redusert ved cholestase Opptak avhengig av galle Mangel hos 25 % med akutt leversvikt
Prokoagulantia forts... Fibrinogen Akutt fase protein Høye verdier ved kronisk hepatitt, cholestase og HCC Ikke funksjonelt fibrinogen! Lave verdier (~ 1 g/l) som følge av syntesesvikt ses ved svært alvorlig leversykdom
Prokoagulantia forts... Trombocytopeni (70-90 X 10^9) hos 1/3 Hypersplenisme Portal hypertensjon Thrombopoetin (TPO) Leverchirrhose Inflammasjon Direkte myelosuppresjon Hep C Alkohol Folat-mangel
Prokoagulantia forts...
Antikoagulantia Antithrombin Vit K avh. glycoprotein syntetisert av lever og endothel Nedsatt ved leversvikt Syntese Fibrinolyse Substitusjon? Unngå klotting i CVVH-krets Lav anti-faktor Xa under Fragmin behandling Hos barn etter levertransplantasjon
Antikoagulantia forts.. Protein C og protein S Vit K avhengige glycoproteiner Nedsatt ved leversvikt Ikke under 20 % (vanligvis) Genetisk betinget protein C-mangel Sjelden Hos 20 % med Budd-Chiari syndrom Genetisk betinget protein S-mangel Veldig sjelden Hos 7 % med Budd-Chiari eller portvenethrombose
Fibrinolyse Proteiner som lages i lever Plasminogen α2-antiplasmin Histidin-rich glycoprotein (HRG) Faktor XIII Thrombin-activable fibrinolysis inhibitor (TAFI) Proteiner som ikke lages i lever tpa PAI-1 Begge kan være økt ved leversvikt tpa>pai-1: Fibrinolyse tpa<pai-1: Hypofibrinolyse Cholestatisk leversykdom (PSC, PBC, gallegangsatresi)
Fibrinolyse forts... Ascites virker fibrinolytisk Endotoksin i ascites øker fibrinolyse Antibiotika! Vanskelig diagnose (?) Diluted whole blood clot lysis assay Euglobin clot lysis time Thrombelastografi Enkel diagnose!
Fibrinolyse
Etter tranexamsyre
DIC Forbrukskoagulopati Lav fibrinogen Fibrin nedbrytningsprodukter (D-dimer, FDP..) Trombocytopeni Kontroversielt/misbrukt begrep (?) AICF Acelerated intravascular coagulation and fibrinolysis
Heparinoider Endogene heparinoider
Koagulopati- oppsummering INR Trombocytter Lavt tall Nedsatt funksjon Hyperfibrinolyse Reprinted with permission from Elsevier A Burroughs et al, Journal of Hepatology 2012; 57: 780-786 19
Akutt leversvikt INR > 7,5 normal TEG
Blødning Indikasjoner for for korreksjon For eksempel variceblødning Kirurgi Før invasive prosedyrer
Vitamin K Ikke bare for å redusere Marevan -effekt Konakion 10 mg i.v. Forsinket effekt
Plasma Plasma Fresh frozen plasma (FFP)/ Octaplas Alle koagulasjonsfaktorer Må gjentas hver 6.-12. time t½ f-vii: 4-6 t Volumbelastning! TRALI Ikke med Octaplas!
Trombocytter Aggressiv tilnærming ved blødning?! Antistoff Erytrocytter (!) Desmopressin (Octostim ) Frigjør f-viii og vwf fra endothel Bedrer primær hemostase Cryoprecipitat vwf, f-viii, f-xiii, fibronectin og fibrinogen Fibrinogen (Riastap/Hemocomplettan) Protamin
Aprotinin (Trasylol ) Antifibrinolytica Antifibrinolylitika Ved lever-tx Anti-inflammatorisk Anti-oxidant Tranexamsyre (Cyklokapron )
Rekombinant aktivert faktor VII Aktivert faktor VII NovoSeven (NovoSeven ) Virker som naturlig faktor VIIa Suprafysiologisk serumnivå rfviia:tf-kompleks aktiverer FIX og FX tross lave nivåer av faktorer ellers Aktiverer FX på trombocytter uavhengig av TF Normalisering av koagulasjonstester Trombosefare Dyrt
Forutsetninger Forutsetninger for for effekt effekt av av rfviia rfviia Heparin reversert Ikke fibrinolyse Fibrinogen må være til stede Ikke under 1 g/l