Prioriterte grupper i den offentlige tannhelsetjenesten. Nord-Trøndelag fylkeskommune

Prioriterte grupper i den offentlige tannhelsetjenesten Nord-Trøndelag fylkeskommune Forvaltningsrevisjon nr 1700-2/2011

Tannhelsetjenesten Nord-Trøndelag fylkeskommune 2

Innholdsfortegnelse 0 Sammendrag... 4 1 Bakgrunn... 6 1.1 Kontrollutvalgets bestilling... 6 1.2 Bakgrunn... 6 2 Problemstilling... 7 2.1 Avgrensning... 7 3 Gjennomføring og metode... 7 4 Revisjonskriterier... 8 5 Data... 9 5.1 Tilgjengelighet... 10 5.2 Forebygging... 12 5.3 Omfanget av tjenestene - dekningsgrad... 14 Gruppe A) Barn og ungdom 3-18 år... 16 Gruppe B) Psykisk utviklingshemmede... 16 Gruppe C) Eldre/uføre... 17 Gruppe D) Ungdom mellom 19-20 år... 18 Gruppe E) Andre prioriterte grupper... 18 5.4 Samhandling med kommunene... 19 6 Vurdering... 21 6.1 Tilgjengelighet... 21 6.2 Forebygging... 22 6.3 Omfang av tjenestene - dekningsgrad... 23 6.4 Samhandlingsrutiner... 24 7 Konklusjon og anbefaling... 25 8 Høring... 26 Litteraturliste... 27 Figur 1 Andel undersøkt/behandlet i perioden 2006-2010... 15 Tabell 1 Gruppe A Andeler undersøkt/behandlet siste 3 år, prosent... 16 Tabell 2 Gruppe B Andeler undersøkt/behandlet siste 3 år, prosent... 16 Tabell 3 Gruppe C1 Andeler undersøkt/behandlet siste 3 år, prosent... 17 Tabell 4 Gruppe C2 Andeler undersøkt/behandlet siste 3 år, prosent... 17 Tabell 5 Gruppe D Andeler undersøkt/behandlet siste 3 år, prosent... 18 Tabell 6 Gruppe E Andeler undersøkt/behandlet siste 3 år, prosent... 18 Tannhelsetjenesten Nord-Trøndelag fylkeskommune 3

0 Sammendrag Prosjektet om tannhelsetjenesten er bestilt av kontrollutvalget som del av Plan for forvaltningsrevisjon 2008-2011, sist rullert i kontrollutvalgets møte 8. juni 2010. Kontrollutvalget vedtok prosjektplanen i møte 7. desember 2010. Lov om tannhelsetjenester pålegger den offentlige tannhelsetjenesten (DOT) et ansvar for prioriterte grupper av pasienter. Tannhelsetjenesten skal både sette i verk forebyggende tiltak og drive et oppsøkende behandlingstilbud overfor prioriterte grupper. De prioriterte gruppene er blant annet barn og ungdom, psykisk utviklingshemmede, eldre og langtidssyke. På bakgrunn av kontrollutvalgets bestilling er følgende problemstilling valgt for prosjektet: Ufører den offentlige tannhelsetjenesten forebygging og behandling av prioriterte grupper slik den er forpliktet til? For å svare på problemstillingen har vi brukt følgende kriterier: Tannhelsetjenester skal være tilgjengelig for prioriterte grupper i fylket DOT skal fremme tannhelsen ved forebygging og behandling DOT skal gi et reglemessig oppsøkende tilbud til prioriterte grupper DOT må etablere et samarbeid med kommunene Nord-Trøndelag fylke er fra 2008 delt i tre tannhelsedistrikter, Søndre, Midtre og Nordre. Det er 27 klinikker i fylket, derav 16 hovedklinikker og 11 ambulerings/ biklinikker. Tilgjengelighet Hovedinntrykket er at organiseringen av tannhelsetjenesten, dagens bemanningssituasjon kombinert med besøkshyppighet og skyssgodtgjøring gjør at tilgjengeligheten av tannhelsetjenester Nord-Trøndelag er god. Variasjon i antall behandlede pasienter tyder på at vakanser og sykefravær har mye å si for tilgjengeligheten av tannhelsetjenestene. At eldre/uføre undersøkes, og i en del tilfeller delvis behandles, i institusjon er med å gjøre tjenesten tilgjengelig for denne gruppen. Fleksibiliteten som vises overfor eldre/uføre pasienter med rett til gratis tannhelsetjeneste med hensyn til bruk av privat tannlege, er med å bidra til å øke tilgjengeligheten av gratis tannhelsetjeneste for denne gruppen. For pasienter i institusjon synes det forebyggende tilbudet å være godt. Det generelle forebyggende arbeidet overfor hjemmeboende pasienter er i stor grad avhengig av kunnskapen hos personalet som behandler dem. Forebygging og behandling Det forebyggende arbeidet for barn og unge gjennomføres på samme måte i hele fylket. I tillegg til generelt forebyggende arbeid gis det individuell veiledning i forbindelse med undersøkelsene. Målsetting om 18 måneders innkallingshyppighet, bidrar til at det forebyggende arbeidet for gruppen er godt ivaretatt. Statstikk viser at Den offentlige tannhelsetjenesten i Nord-Trøndelag ikke skiller seg ut fra nabofylkene 1 når det gjelder behandling av pasienter i gruppen 0 18 år. Vår vurdering er at DOT har fokus på forebyggende arbeid, og legger opp dette slik at det passer for de ulike pasientgruppene. Det er likevel utfordringer i arbeidet spesielt overfor pleietrengende pasienter 1 Sør-Trøndelag og Møre-og Romsdal Tannhelsetjenesten Nord-Trøndelag fylkeskommune 4

Regelmessig og oppsøkende tilbud Nord-Trøndelag skiller seg ikke ut sammenliknet med nabofylkene når det gjelder andelen undersøkt/behandlet for barn og unge og pasienter med psykisk utviklingshemming. For denne gruppen, som det bør være enkelt å ha oversikt over, er det likevel overraskende at det er såpass store geografiske forskjeller innad i fylket. Vi mener at kravet om et reglemessig oppsøkende tilbud til disse gruppene er oppfylt for fylket sett under ett, men at de geografiske forskjellene som eksisterer gjør at tilbudet ikke kan anses å være fullgodt i hele fylket. Når det gjelder andel behandlet/undersøkt er situasjonen for eldre/uføre dårligere i Nord- Trøndelag sammenlignet med andre fylker. Denne gruppen skiller seg også negativt ut innenfor fylket med lav andel undersøkt/behandlet. Samarbeid Den offentlige tannhelsetjenesten har etablert samarbeid med kommunene gjennom samarbeidsavtaler som forplikter begge parter til å bidra til at spesielt psykisk utviklingshemmede og eldre pasienter får tilgang på tjenestene de har krav på. Avtalene skal følges opp med årlige møter som DOT skal ta ansvar for. Praksis for dette arbeidet varierer. Når vi ser den relativt lave andelen behandlede eldre pasienter kan det tyde på at samarbeidet mellom Den offentlige tannhelsetjenesten og kommunene kan utvikles og bli bedre. Anbefaling Den største utfordringen for den offentlige tannhelsetjenesten blir å sørge for en bedre fordeling av tjenestene mellom gruppene og en bedre geografisk fordeling. Dette er forhold som Den offentlige tannhelsetjenesten selv har pekt på både gjennom årsmeldinger, budsjett for 2011 og samtalene i forbindelse med dette prosjektet. Statistikk fra 2010 viser at det fortsatt er en vei å gå. For å sikre rettighetene for pasienter i institusjon eller hjemmesykepleie kan DOT ta et enda større ansvar gjennom det etablerte samarbeidet med kommunene. Dersom det er en oppfatning at kommunenes taushetsplikt er til hinder for at pasienter får sine rettigheter, bør DOT være konkret og trekke fram gode eksempler fra kommuner som har funnet måter å bidra til at nødvendig informasjon kan utveksles. Tannhelsetjenesten Nord-Trøndelag fylkeskommune 5

1 Bakgrunn 1.1 Kontrollutvalgets bestilling Prosjekt om tannhelsetjenesten er bestilt av kontrollutvalget som del av Plan for forvaltningsrevisjon 2008-2011, sist rullert i kontrollutvalgets møte 8. juni 2010. Kontrollutvalget vedtok prosjektplanen i møte 7. desember 2010 (sak 56/10). I møtet ble det understreket at kontrollutvalget ønsket fokus på prioriterte grupper, og om de får, eller eventuelt hvorfor de ikke får, de tjenestene de har krav på. 1.2 Bakgrunn Lov om tannhelsetjenester pålegger den offentlige tannhelsetjenesten et ansvar for prioriterte grupper av pasienter. Tannhelsetjenesten skal både sette i verk forebyggende tiltak og drive et oppsøkende behandlingstilbud overfor prioriterte grupper. De prioriterte gruppene er blant annet barn og ungdom, psykisk utviklingshemmede, eldre og langtidssyke. Loven sier at i tillegg til de prioriterte gruppene kan fylkeskommunen yte tannhelsetjenester til voksent betalende klientell etter fylkeskommunens bestemmelser. Det betalende klientellet bidrar til å styrke det økonomiske grunnlaget for tannklinikkene, og er med på å gi varierte faglige utfordringer for tannlegene. I Nord-Trøndelag er den offentlige tannhelsetjenesten (DOT) organisert i 3 distrikter 2. I Nordre distrikt er ledelsen delt mellom distriktsleder og faglig leder, mens Midtre og Søndre distrikt ledes av overtannlege. Tjenesten beskrives mer detaljert i kapittel 5.1. For barn og unge viser tannhelsestatistikk at tannhelsen i gruppene har bedret seg de siste årene. Det er geografiske forskjeller; og faglig leder i nordre distrikt fortalte at for eksempel barn og unge i Ytre Namdal har dårligere tannhelse enn ellers i Nordre distrikt. I tannhelsetjenestens årsmelding for 2009 går det fram at stabiliteten i tannlegestillingene har vært god de siste to årene. Gjennomsnittlig andel undersøkte/behandlede innenfor prioriterte grupper lå på 62 %. Andelen varierer imidlertid mellom distriktene og mellom de prioriterte gruppene. De som skiller seg ut blant de prioriterte gruppene er eldre/uføre med lav andel undersøkt/behandlet 3. I budsjettet for 2010 var hovedmålet for tannhelsetjenesten å gi befolkningen et tilstrekkelig godt tilbud på tannhelsetjenester, gjennom bl.a. stabilisering av bemanningssituasjonen for tannlegene. I budsjettet for 2011 er følgende målsettinger for tannhelsetjenesten formulert: Tannhelsetjenesten skal gjennom helsefremmende og forebyggende arbeid bidra til å ivareta befolkningens tannhelse Befolkningen i alle deler av fylket skal få et tilstrekkelig og godt tilbud på tannhelsetjenester, gjennom bl.a. riktige prioriteringer, effektiv drift og god ressursutnyttelse 2 Søndre distrikt: Meråker, Stjørdal, Levanger, Frosta. Midtre distrikt: Verdal, Inderøy, Mosvik, Leksvik, Verran, Steinkjer, Nordre distrikt: Namdalseid, Flatanger, Namsos, Fosnes, Overhalla, Høylandet, Grong, Snåsa, Lierne, Røyrvik, Namsskogan, Nærøy, Leka, Vikna 3 Undersøkt/behandlet omfatter pasienter som har blitt undersøkt og/eller behandlet. Anbefalt brukt som parameter for å beskrive tjenesteomfanget. Tannhelsetjenesten Nord-Trøndelag fylkeskommune 6

Fylkestannlegen sa i møte med revisor at med uendrede økonomisk rammer er det et mål at det blir levert tjenester på 2009-nivå, men det forutsetter en mer jevn fordeling; både geografisk og mellom grupper. Dette ble også påpekt som en av utfordringene i årsmeldingen for 2009. 2 Problemstilling På bakgrunn av kontrollutvalgets bestilling er følgende problemstilling valgt for prosjektet: Ufører den offentlige tannhelsetjenesten forebygging og behandling av prioriterte grupper slik den er forpliktet til? Vi vil se på ulikheter mellom de prioriterte gruppene, med spesielt fokus på gruppen eldre og uføre, og geografiske forskjeller i tilbudet. 2.1 Avgrensning Kontrollutvalget har avgrenset forvaltningsrevisjonen til å gjelde de prioriterte gruppene. Selv om tannhelseloven, som er utgangspunkt for våre revisjonskriterier, delvis gjelder hele befolkningen, omtaler vi i hovedsak de prioriterte gruppene. Tilgang til spesialisttjenester, avtaler med private tannleger og vurdering av kvalitet på tjenestene blir holdt utenfor denne forvaltningsrevisjonen. Den generelle tannhelsen blir ikke omtalt i rapporten. 3 Gjennomføring og metode Undersøkelsen er utført i henhold til Norges kommunerevisorforbunds (NKRF) Standard for forvaltningsrevisjon, RSK 001. Revisor må utføre forvaltningsrevisjonen systematisk, og vurderinger og konklusjoner må bygge på pålitelige og gyldige data som gir et reelt bilde av situasjonen. Vi har i løpet av prosjektperioden intervjuet fylkestannlegen, overtannlegene for de to sørligste distriktene samt distriktsleder og i nordre distrikt. Intervjuene er verifisert av alle involverte. Vi har sendt skriftlige spørsmål pr e-post til ansvarlige for pleie- og omsorgstjenestene i alle kommunene i Nord-Trøndelag, med spørsmål om kommunenes håndtering av sine informasjonsoppgaver for prioriterte grupper. Vi har fått svar fra 17 av 24 kommuner i Nord-Trøndelag, blant dem de mest folkerike kommunene. I tillegg har vi benyttet oss av statistikk og dokumentanalyse. Vi mener at metodene og datakildene som er brukt i prosjektet til sammen er med på å gi et bredt bilde av situasjonen, og er tilstrekkelig til å svare på problemstillingen. Tannhelsetjenesten Nord-Trøndelag fylkeskommune 7

4 Revisjonskriterier Revisjonskriterier er den målestokken revisor vurderer innsamlet datamateriale opp mot. Revisjonskriterier kan hentes fra lover og forskrifter, fylkestingsvedtak, avtaleverk og interne retningslinjer med mer. Tannhelselovens bestemmelser om tjenester til prioriterte grupper er utgangspunktet for denne forvaltningsrevisjonen. Lov om tannhelsetjenesten (1983) har bestemmelser om fylkeskommunens ansvar for den offentlige tannhelsetjenesten, og å sørge for at tannhelsetjenester, herunder spesialisttjenester, i rimelig grad er tilgjengelig for de som bor i fylket. I lov om tannhelsetjenester går det også fram hvem fylkeskommunen skal prioritere å gi tannhelsetjenester til. Tannhelseloven regulerer de offentlige tannhelsetjenestene. I denne rapporten er lovens kapittel 1, 1-1, 1-2 og 1-3 brukt som kriterier. I 1-1 er det bestemmelser om fylkeskommunens ansvar for at tannhelsetjenester i rimelig grad er tilgjengelige for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i fylket. Videre framgår det at fylkeskommunen har ansvar for den offentlige tannhelsetjenesten, og at den offentlige tannhelsetjenesten omfatter tannhelsetjeneste som utføres på gruppene som er nevnt i 1-3, enten av fylkeskommunens ansatte eller av privatpraktiserende tannlege som har inngått avtale med fylkeskommunen etter 4-1. I 1-2 går fylkeskommunens ansvar for forebygging fram. Fylkeskommunen skal fremme tannhelsen i befolkningen, og ved sin tannhelsetjeneste sørge for nødvendig forebygging og behandling. Den skal spre opplysning om hva den enkelte og allmennheten selv kan gjøre for å fremme tannhelsen. 1-3 inneholder nærmere bestemmelser om omfanget av tjenester til de prioriterte gruppene, og hvilket ansvar som gjelder for tilsyn, forebygging og behandling av disse gruppene. Den offentlige tannhelsetjenesten skal organisere forebyggende tiltak for hele befolkningen. Den skal gi et regelmessig og oppsøkende tilbud til: a) Barn og ungdom fra fødsel til og med det året de fyller 18 år b) Psykisk utviklingshemmede i og utenfor institusjon. c) Grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie. d) Ungdom som fyller 19 eller 20 år i behandlingsåret. e) Andre grupper som fylkeskommunen har vedtatt å prioritere. Gruppene (a-e) er listet opp i prioritert rekkefølge. Hvis ressursene ikke er tilstrekkelige for tilbud til alle gruppene, skal denne prioritering følges. Forebyggende tiltak prioriteres foran behandling. I følge fylkestannlegen har ikke Fylkestinget i Nord-Trøndelag vedtatt å prioritere andre grupper enn de som har rettigheter etter loven. Flere grupper av personer med rusmiddelproblemer har siden 2005 fått rettigheter i tannhelsetjenesten, og disse er i det elektroniske pasientjournalsystemet plassert i gruppe e. Fylkestannlegen opplyser at i Nord- Trøndelag omfatter denne gruppen: Tannhelsetjenesten Nord-Trøndelag fylkeskommune 8

Personer som på grunn av et rusproblem mottar tjenester etter sosialtjenestelovens 4-2 bokstav a-d, jf 43 i sosialtjenesteloven Personer under legemiddelassistert rehabilitering (LAR) Fylkestannlegen opplyser også at pasienter i private rusmiddelinstitusjoner får tilbud om behandling selv om fylkeskommunen ikke har fått økt ramme for disse pasientene. I Lov om helsetjenesten i kommunene 1-3a og 1-4 står følgende: Kommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift. Kommunen skal samarbeide med fylkeskommune, regionalt helseforetak og stat slik at helsetjenesten i landet best mulig kan virke som en enhet. I forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenesten 3 står det at kommunen skal utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Med det menes blant annet nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene. På dette grunnlag er følgende revisjonskriterier utledet: Tannhelsetjenester skal være tilgjengelig for prioriterte grupper i fylket DOT skal fremme tannhelsen ved forebygging og behandling DOT skal gi et reglemessig oppsøkende tilbud til prioriterte grupper DOT må etablere et samarbeid med kommunene 5 Data Helsetilsynet ga i 2010 ut rapporten Tannhelsetjenesten med særlig blikk på offentlige tannhelsetjenester til prioriterte grupper. Der går det fram at flere barn og ungdom mottok offentlige tannhelsetjenester i 2008 enn i 2004. Nord-Trøndelag var et av tre fylker som hadde økt andelen barn under tilsyn 4 fra under 90 % til over 90 %; som er nivået alle fylkene lå på. Resultatet ble betraktet som tilfredsstillende. Det går videre fram at omfanget av offentlige tannhelsetjenester til psykisk utviklingshemmede var mer variabelt, men generelt sett ser det ut til at tilbudet har blitt bedre. Det blir pekt på at et godt samarbeid og god informasjon mellom den offentlige tannhelsetjenesten og pleie- og omsorgstjenesten i kommunene er en av forutsetningene for å gi et godt tilbud til denne gruppen. Tilbudet til eldre, langtidssyke og uføre så også ut til å være mer omfattende i 2008 enn i 2004. Også for denne gruppen ble det pekt på at samarbeid og informasjonsflyt med pleie- og omsorgstjenesten i kommunene er en forutsetning for å gi et dekkende tilbud. 4 Under tilsyn er en sentral indikator på tjenestetilbudet og omfatter antall eller andel av gruppe undersøkt/behandlet, var planlagt ikke innkalt (fordi innkallingsintervallene er mer enn ett år) eller som ikke har blitt innkalt på grunn av kapasitetsmangel i tannhelsetjenesten. Tannhelsetjenesten Nord-Trøndelag fylkeskommune 9

For voksne betalende pasienter var det i perioden en betydelig nedgang i Nord-Trøndelag. Det ble påpekt at behandling av voksne ikke skal prioriteres hvis ressursene ikke er tilstrekkelige for å gi et tilfredsstillende tilbud til alle i de prioriterte gruppene. Helsetilsynets inntrykk var at det stadig er et stort behov for å utvikle hensiktsmessige og fungerende internkontrollsystemer for å sikre etterlevelsen av regleverket. Vi er kjent med at i fylkeskommunens pågående arbeid med utvikling av systemer for intern kontroll har tannhelsetjenesten spesielt fokus. Folkehelseinstituttet ga i 2009 ut en rapporten Tannhelsestatus i Norge En oppsummering av eksisterende kunnskap. For gruppen eldre ble det i rapporten pekt på at også plager, smerter og spiseproblemer er uttrykk for tannhelsetilstanden. Blant hjemmeboende oppga 10 % at de hadde smerter og 1/3 at de hadde problemer med spising. Blant eldre på institusjon og eldre som mottok hjemmesykepleie var andelen henholdsvis 15 % og 30 %. Økende andel eldre og flere med egne tenner kan gi økende karies utfordringer hos eldre. Undersøkelser viser at det til dels er store udekkede behandlingsbehov, både blant hjemmeboende og eldre i institusjon. 5.1 Tilgjengelighet Med tilgjengelighet mener vi i hovedsak organisering av tannhelsetjenesten, plassering av tannklinikker og bemanning. Fylket er fra 2008 delt i tre tannhelsedistrikter, Søndre, Midtre og Nordre. Årsmeldingen for 2009 opplyser at det er 27 klinikker i fylket, derav 16 hovedklinikker og 11 ambulerings/biklinikker. Det er behandlingsrom på sykehusene og på et sykehjem i tillegg til klinikkene. De siste årene har det vært satset mye på utbygging av nye og moderne hovedklinikker i byer og tettsteder. Dette er i tråd med strategi vedtatt av Fylkestinget. Bemanningen på klinikkene består av tannleger, tannpleiere og tannhelsesekretærer. I årsmeldingen for 2009 går det fram at i mange år har den store utfordringen i den offentlige tannhelsetjenesten i Nord-Trøndelag vært gjennomtrekk i tannlegestillingene. Dette har endret seg de siste årene. Rekruttering av tannhelsesekretærer har ikke vært problematisk de senere årene, mens situasjonen for tannpleiere har vært vanskelig. Årsmeldingene viser at det er forskjeller i hvor store andeler av de prioriterte gruppene som undersøkes og behandles av DOT. Se kapittel 5.3 for nærmere beskrivelse. Det er også forskjeller mellom tannhelsedistriktene, og mellom avdelingskontor i det enkelte distrikt når det gjelder andel undersøkt/behandlet. Som tidligere nevnt er fylkestannlegen opptatt av en jevnere fordeling av tjenestene, både geografisk og mellom grupper. Forskjellene kan ifølge lederne i tannhelsedistriktene tilskrives bemanningen. Dersom en stilling blir stående ledig en periode, vil det kunne vise seg på statistikken over undersøkt/behandlede pasienter. Et eksempel på dette er endringer på Steinkjer-avdelingen fra 2009 til 2010, ny tannlege var på plass i 2010 og andelen undersøkt/behandlede økte. I Nordre distrikt ble det pekt på at sykefraværsstatistikk også viste denne trenden; lite sykefravær ga større andel behandlede pasienter. I årsmeldingen for DOT i Nord-Trøndelag blir sykefraværet omtalt som en stor utfordring som vi uten tvil må ta på alvor også i tiden framover. Tannhelsetjenesten Nord-Trøndelag fylkeskommune 10

Det ble også pekt på at til tross for tannlegemangel ved enkelte klinikker har det vært tannpleiere til å foreta undersøkelser. Ved behov for tannlegebehandling blir disse pasientene satt på venteliste, men de er fortsatt med i hovedstatistikken undersøkt/behandlet. Det føres i dag ikke statistikk over ferdig behandlede pasienter. I Nordre distrikt har klinikken i Namsos nesten ingen voksne betalende pasienter, mens distriktsklinikkene i Namdalen har en stor andel betalende pasienter. I byer og tettsteder har private tannleger større andeler av dette markedet. Fylkeskommunen har inngått avtaler med private tannleger i en del kommuner for å behandle både prioritert og betalende klientell. Tannlegeforeningen og Fylkeskommunen utarbeidet i 2009 rutiner for dette samarbeidet. Tilgjengelighet handler også om avstand. Dette ble spesielt trukket fram av faglig leder i Nordre distrikt. Det kan oppleves tungt for enkelte pasienter som tilhører rettighetsgruppe c å måtte reise langt for å komme til en tannklinikk. I Søndre distrikt mener overtannlegen at det er få utfordringer med tanke på tilgjengelighet. Geografisk sett mener han tjenestene er tilgjengelig for de fleste innen rimelig tid, og pasientene klager heller ikke. Overtannlegen i Midtre distrikt anser tilgjengeligheten av tannhelsetjenester i diskriktet som veldig bra. Innenfor det enkelte distrikt kan personell ambulere for å opprettholde tilbud. I Søndre distrikt gjøres dette i liten grad i dag, men det vurderes å sende tannpleier til Meråker der det ikke lenger er bemannet tannklinikk. I Nordre distrikt er dette mer vanlig, og det er for eksempel praksis å sende personell til Leka for å utføre undersøkelser og behandling 2 runder i året for alle prioriterte pasienter. I Midtre distrikt reiser en tannpleier til Leksvik, og pasienter som trenger tilsyn utover dette henvises til privat tannlege. I Vanvikan er det inngått avtale med Rissa Tannklinikk som behandler pasienter i gruppe A og D derfra. I tillegg har Midtre distrikt bistått Nordre distrikt ved å bemanne klinikken på Namdalseid regelmessig for å ta seg av pasienter fra Flatanger og Namdalseid. Pasienter i institusjon får som hovedregel tilsyn av tannpleier på institusjonen, mens behandling av tannlege vil måtte gjøres på klinikk. I Søndre distrikt prøver man å reise ut og behandle pasientene på institusjon. Det ble i forbindelse med hovedutvalgets behandling av tannehelseplan for perioden 2001-2004 innført skyssrefusjon for pasienter med fri tannpleie. Reglene har vært uendret siden innføringen, men takstene er endret i tråd med folketrygdens takster. Vi har fått opplyst at det er en egenandel for alle over 16 år, og at det ikke utbetales refusjon for reiser under 10 km en veg. Tidligere kunne skyssutgiftene utbetales kontant på klinikkene, mens det nå sendes refusjonskrav til NTFK som sørger for utbetaling. Det skal gå fram av oppslag på venterommene hvilke rettigheter pasientene har. Skyssgodtgjørelsen gjelder selv om pasienten får sin behandling hos en privat tannlege. Tannhelsetjenesten Nord-Trøndelag fylkeskommune 11

5.2 Forebygging Med begrepet forebygging mener vi i dette kapitlet tiltak som er ment å bidra til generelt bedre tannhelse for de ulike gruppene: Opplysningsarbeid Individuell veiledning Hyppig innkalling av risikopasienter Opplæring av helsepersonell Rutinemessig tannsjekk og behandling for de store gruppene omtales i neste kapittel. I sosial og heledirektoratets rapport Utviklingstrekk i helse- og sosialsektoren fra 2007 står det i kapitlet om tannhelse: Tannhelsetjenestens strategi har vært å bedre tannhelsen gjennom å styrke tennenes forsvar ved bruk av fluor og bedret munnhygiene. Nå tyder mye på at en ytterligere bedring av tannhelsen krever en annen tilnærming. Det er dokumentert at karies er direkte årsaksrelatert til blant annet kosthold og livsstil. En ny strategi bør dermed bidra til at det blir lettere for befolkningen å ta sunne valg. Det betyr at tannhelsetjenesten må bli en aktiv medspiller i det generelle folkehelsearbeidet. God tannhelse avhenger av et rimelig godt kosthold, daglig bruk av fluor og god munnhygiene. Med utgangspunkt i rapporten anbefalte Sosial- og helsedirektoratet følgende: Det bør satses på å bedre tannhelsen gjennom et bredt anlagt folkehelsearbeid. Dette er i tråd med WHOs anbefalinger. Det sykdomsforebyggende arbeidet ved de regelmessige tannhelsekontrollene bør individualiseres slik at det oppleves relevant og etterlevbart. Tannhelsetjenesten bør arbeide målrettet for å utjevne sosiale forskjeller i tannhelse. Et kreativt og aktivt folkehelsearbeid vil kunne bidra til det. Det bør satses på økt samhandling mellom tannhelsetjenesten og andre aktører. Spesielt viktig er det at Den offentlige tannhelsetjenesten etablerer et godt og stabilt samarbeid med helsestasjon og skolehelsetjeneste slik at barn og unge som trenger individtilpassede forebyggende tiltak nås på et tidlig tidspunkt. Tannhelsetjenesten i NTFK gir ut årsmeldinger som beskriver den totale aktiviteten i fylket. Målsettinger hentet fra årsmelding 2009: Målet er at forebyggende tiltak skal prioriteres foran behandling, og tannhelsetjenesten skal forebygge ved å arbeide for at det skapes ansvarsholdninger i nærmiljø og familie for ivaretakelse av egen og de nærmestes tannhelse å arbeide for at de faktorer som forårsaker tannsykdom reduseres mest mulig i antall og omfang Tannhelsetjenesten Nord-Trøndelag fylkeskommune 12

I rapporten om utviklingstrekk i helse og sosialsektoren fra 2007 står det i kapitlet om tannhelse under avsnittet om primær forebygging: Som et ledd i økt satsing på helsefremmende og forebyggende arbeid (HEFO), ble det i 2006 etablert et nettverk for tannhelsetjenesten. Hvert fylke har utpekt en HEFO-medarbeider som skal ha særlig fokus på helsefremmende og forebyggende tiltak og samarbeide med andre aktører innen det lokale folkehelsearbeidet. Fylkestannlegen opplyser at dette ikke er gjort i Nord-Trøndelag til tross for at det har vært en intensjon om dette i flere år. Folkehelsenettverket har årlige møter, og tannehelsetjenesten i fylket har vært representert på møtene. I helsedirektoratets rapport fra 2007 ble det vist til en undersøkelse fra Sverige som konkludert med at personale på institusjoner har behov opplæring og veiledning i hvordan tannstellet skal utføres og teknikker for å håndtere ulike pasienter. Det vises også til at det i en rapport fra WHO slås fast at systematisk opplæring av omsorgspersonell er en kritisk suksessfaktor for å fremme bedre oral helse hos eldre. Årsmeldingene fra tannhelsedistriktene beskriver aktivitetene på lokalplanet, og det forebyggende arbeidet er omtalt i disse meldingene. I tillegg ble det gitt supplerende informasjon i intervjuene. Det er stort sett tannpleierne som står for det meste av det forebyggende arbeidet. Det forebyggende arbeidet blant barn og ungdom 0-18 år starter når foreldrene kommer med barna på helsestasjonen og fortsetter med tilbud om besøk/informasjon til barnehager og skoler. Bruk av fluor og vannprosjekt for elever i 8 klasse nevnes som tiltak i denne sammenhengen. Alle distriktene opplyser at et viktig element i det forebyggende arbeidet for psykisk utviklingshemmede og andre risikopasienter er hyppig innkalling til kontroller og individuell veiledning. I Søndre distrikt gis informasjon og opplæring til psykisk utviklingshemmede også ved husbesøk. For gruppe C er en viktig del av det forebyggende arbeidet opplæring av personalet i tillegg til direkte kontakt med pasientgruppen. Søndre tannhelsedistrikt følger opp institusjonsbeboere med screening i de fleste kommuner 1 gang pr år Pasienter med egne tenner, som kan komme på klinikken, får time til oppfølging. Munnstellkort og tannkontakter er opprettet der dette er mulig. Det er gitt opplæring til personalet i kommunene, og det ytes hjelp ved behov. Pasienter som har hjemmesykepleie får i Søndre distrikt hjemmebesøk etter forespørsel fra hjemmesykepleien. I Nordre tannhelsedistrikt blir pasienter i institusjon og hjemmesykepleie undersøkt av tannlege eller tannpleier, og de blir kalt inn til behandling ved behov. Pasientene i institusjon er generelt lettere å nå, og disse får som regel tannhelsekort. Opplæring av pleiepersonalet i forhold til tannstell er gjort enkelte steder. Faglig leder pekte i intervjuet på utfordringen i at eldre ofte tilbys saft som drikke og at det ikke er tilstrekkelig fokus på munnhygiene og at fluortannkrem ikke alltid benyttes. Midtre tannhelsedistrikt følger opp pasienter på sykehjem og eldresentre, og disse henvises til tannlege ved behov. Det tilbys kurs til kommunene. Tannhelsetjenesten Nord-Trøndelag fylkeskommune 13

Det er ikke gitt noen beskrivelse av spesielle forebyggende tiltak for 19-20 åringer. Det gis individuell veiledning om tannstell ved behov til dem som tar i mot tilbudet. Det forebyggende arbeidet for pasienter i gruppe E er en kombinasjon av hyppig innkalling og hjemmebesøk som for gruppe C. Opplæring av helsepersonell i kommunene er et punkt i samarbeidsavtalene (omtales i kap 5.4) med kommunene. Kommunene benytter seg av tilbudene i varierende grad. Ofte er det interesse for kurs på et generelt nivå, men vanskelig å få deltagere i praksis. I Verdal kommune har det vært obligatorisk for helsepersonell å delta på slik opplæring. I forbindelse med spørreundersøkelsen til kommunehelsetjenesten kom det fra en kommune fram at punktet om opplæring var ukjent for dem. Faglig leder i Nordre distrikt mener at det merkes tydelig om kommunene ønsker kontakt med DOT om forebyggende arbeid og opplæring av helsepersonell. Han mener at kommunene kunne ha benyttet tilbudet om besøk og opplæring fra DOT bedre. 5.3 Omfanget av tjenestene - dekningsgrad I dette kapitlet ser vi på om tannhelsetjenesten utfører lovpålagte tannhelsetjenester til prioriterte grupper. Sentralt her vil være regelmessig innkalling og/eller innkalling etter behov samt oppsøkende virksomhet mot grupper der dette er aktuelt. Vi vil se på tilbudet overfor de ulike gruppene, og om behandlingsstatistikken indikerer forskjeller mellom tannhelsedistriktene i fylket. Før vi presenterer omfanget av tjenestetilbudet vil vi si litt generelt om hvilke forhold som kommer inn under begrepet (og argumentere for de valg vi gjør mht statistikkvariable). Innkallingshyppighet kan være en av indikatorene som viser hvilket omfang av tjenester de prioriterte gruppene får. I den offentlige tannhelsetjenesten i Nord-Trøndelag er det ikke fastsatt en fast grense for hvor hyppig pasienter skal kalles inn til undersøkelse. Etter samtalene med lederne i de ulike distriktene fikk likevel forståelsen av at det legges opp til 18 måneders innkallingsintervall som et utgangspunkt. Det gjøres selvsagt individuelle tilpasninger. Noen pasienter og pasientgrupper vil ha behov for langt hyppigere kontakt med DOT. Helsedirektoratet publiserte i 2008 på sin hjemmeside en artikkel om kvalitetsindikatorer i tannhelsetjenesten. Der er det antydet at 3 år vil kunne være en innkallingshyppighet som kunne etableres som standard. Vi har fått opplyst fra fylkestannlegen at 3- års intervaller først og fremst er innført for å få et bilde av hvor mange som faller helt utenfor tannehelsetjenestens tilbud. 3 år ble sett på som for lange intervaller fra samtlige av tannlegene vi snakket med. Fylkestannlegen signaliserte at å tilstrebe 18 måneders intervaller vil være et faglig godt utgangspunkt for tannhelsetjenesten i Nord-Trøndelag. Det er ikke alle de prioriterte gruppene som kan innkalles. Oppsøkende virksomhet gjøres for eksempel ved at tannpleier drar ut på institusjoner og undersøker pasienter. Det gjelder også tannleger ved behov og når det er praktisk mulig. Videre gis informasjon til eldre/uføre i hjemmesykepleien når det er mulig. Tannhelsetjenesten Nord-Trøndelag fylkeskommune 14

Blant de pasientgrupper som mottar regelmessig innkalling kan manglende frammøte til undersøkelse/behandling være et problem. Manglende oppmøte utgjør et effektivitetstap. Eksempel kan være gruppen ungdom 19-20 år og pasienter med psykiatriske lidelser eller rusmiddelproblemer. Barn og unge 3-18 år, som har flere manglende oppmøter, kan følges opp ved kontakt med foreldre, og i noen tilfeller med bekymringsmelding til barnevernet. Innkalling skjer i dag pr post i form av innkallingsbrev. Datatilsynet godkjenner ikke innkalling via sms med den teknologien som er i bruk pr i dag. Ny teknologi avventes før sms-innkalling kan innføres. Vi har fått opplyst at grunnlaget for statistikken om manglende frammøte er av varierende kvalitet, og har valgt å ikke kommentere dette ytterligere. Loven sier at pasientene er opplistet i prioritert rekkefølge i 1-3 a- e, men vi har ikke fått inntrykk av at DOT på grunn av kapasitet har måttet foreta slik prioritering. DOT har også betalende pasienter i tillegg til de prioriterte pasientene. Vi starter med å presentere fylkeskommunens egen statistikk over andel 5 som er undersøkt og/eller behandlet i en periode på 5 år. Det kan være pasienter i gruppen som har blitt undersøkt men som venter på behandling. Det føres ikke rutinemessig statistikk over ferdig behandlede pasienter i Nord-Trøndelag. Figur 1 Andel undersøkt/behandlet i perioden 2006-2010 Kilde: Årsmelding tannhelse NTFK og DOT Figur 1 viser at det innenfor de prioriterte gruppene er store variasjoner. Barn og unge samt psykisk utviklingshemmede kommer relativt bra ut i forhold til eldre/uføre som er hjemmeboende. 5 Populasjonene for de ulike gruppene er svært forskjellige; for gruppe A var den i 2010 28 585, for gruppe B 628, gruppe C1 1260, C2 3549, D 3947, E 356. Tannhelsetjenesten Nord-Trøndelag fylkeskommune 15

Gruppe A) Barn og ungdom 3-18 år For gruppen barn og ungdom 3-18 år viser figur 1 at fylkesgjennomsnittet for alle som er undersøkt/behandlet er litt over 70 % i 2010, og at andelen behandlede i hele perioden har ligget på dette nivået. Sammenlignet med andre fylker viser KOSTRA-tall 6 at i 2009 var andelen undersøkt/behandlet i Nord-Trøndelag 72 %, i Sør Trøndelag 65 % og i Møre og Romsdal 70 %. Foreløpige tall fra 2010 ligger på samme nivå. Tabell 1 Gruppe A Andeler undersøkt/behandlet siste 3 år, prosent Søndre distrikt Midtre distrikt Nordre distrikt Stjørdal Levanger Samlet Inderøy/Verdal Steinkjer Samlet Namsos Namdal Samlet 2008 87 69 78 63 62 62 47 83 67 2009 84 56 71 75 67 71 51 83 68 2010 84 72 78 70 74 72 58 70 64 Kilde: DOT Det har vært forskjeller mellom distriktene i alle årene, men forskjellen var minst i 2009. I 2010 er det en variasjon i fylket fra 58 % til 84 %. Innen distriktene ser vi at i Nordre tannhelsedistrikt har avdelingen i Namdal en høyere andel underøkt/behandlet enn Namsosavdelingen. I Midtre distrikt var forskjellene små, mens i Søndre distrikt har det tidligere vært markante forskjeller, men disse var blitt mindre i 2010. Midtre distrikt har økt andelen undersøkt/behandlet i perioden. Statistikk vi har fått fra DOT viser videre at andelen barn og unge som er undersøkt/behandlet i den siste 3-års-perioden var 98 % i Søndre og Midtre distrikt, 91 % i Nordre. Intervju med lederne i de tre distriktene viser at gruppen kalles inn med 18-måneders intervaller i to av distriktene, mens Søndre distrikt kaller inn årskull. Det skal tilsvare en innkallingshyppighet på ca 14-15 måneder. Gruppe B) Psykisk utviklingshemmede Figur 1 viser at andelen undersøkt/behandlet i denne gruppen har gått litt ned de siste årene, og lå i 2010 på vel 70 %. KOSTRA-tall viser at i 2009 var andelen undersøkt/behandlet i Nord-Trøndelag 76 %, i Sør Trøndelag 75 % og i Møre og Romsdal 79 %. Foreløpige tall fra 2010 er henholdsvis 73 %, 77 % og 73 %. Tabell 2 Gruppe B Andeler undersøkt/behandlet siste 3 år, prosent Søndre distrikt Midtre distrikt Nordre distrikt Stjørdal Levanger Samlet Inderøy/Verdal Steinkjer Samlet Namsos Namdal Samlet 2008 94 73 84 79 71 76 62 82 74 2009 93 61 78 81 71 77 59 82 73 2010 88 67 78 81 69 76 57 67 63 Kilde: DOT 6 KOSTRA: KOmmuneSTat RApportering, obligatorisk rapportering til Statistisk sentralbyrå Tannhelsetjenesten Nord-Trøndelag fylkeskommune 16

Tabell 2 viser at også her er det forskjeller mellom distriktene og innen det enkelte distrikt. Det er bare Midtre distrikt som har holdt andelen behandlede i denne gruppen på et stabilt nivå i 3-årsperioden. Gruppe C) Eldre/uføre Andelen eldre i befolkningen øker, og kommunenes økte tilbud om omsorgsboliger og hjemmebaserte tjenester gjør det mulig for eldre å bo hjemme lenger. Stadig flere eldre beholder egne tenner, og kan ha utfordringer med eget tannstell. I helsedirektoratets rapport fra 2007 pekes det på viktigheten av å rette fokus mot dette i samarbeidet med personellet i de kommunale pleie- og omsorgstjenestene. Gruppen eldre/uføre, som hører inn under de prioriterte gruppene, er todelt. Den ene gruppen er institusjonsbeboere (C1) og den andre gruppen som kommer inn under disse kriteriene er eldre/uføre som bor hjemme, og som mottar hjemmesykepleie mer enn en gang pr uke i mer enn tre måneder (C2). Figur 1 viser at det er forskjell på disse to gruppene. Blant de som bor i institusjon er andel undersøkelser/behandling høyere enn gruppen som er hjemmeboende; henholdsvis ca 50 % og 20 %. KOSTRA-tall viser at i 2009 var andelen undersøkt/behandlet for gruppe C1 i Nord- Trøndelag 47 %, i Sør Trøndelag 65 % og i Møre og Romsdal 47 %. Tilsvarende for gruppe C2: Nord-Trøndelag 16 %, i Sør Trøndelag 23 % og i Møre og Romsdal 25 %. Foreløpige tall fra 2010 viser at Møre og Romsdal har hatt en liten nedgang for begge gruppene, mens det er små forskjeller for de andre fylkene. Tabell 3 Gruppe C1 Andeler undersøkt/behandlet siste 3 år, prosent Søndre distrikt Midtre distrikt Nordre distrikt Stjørdal Levanger Samlet Inderøy/Verdal Steinkjer Samlet Namsos Namdal Samlet 2008 71 91 81 88 85 87 7 53 32 2009 109* 21 64 32 59 44 14 71 45 2010 72 37 50 28 75 50 55 36 41 Kilde: DOT * populasjonen er antall sykehjemsplasser, derfor kan andelen bli over 100 % For gruppe C 1 er det store variasjoner, både mellom distriktene og innen distriktene. Utviklingen i 3-årsperidoden viser at det i Nordre distrikt har vært økning i andel undersøkte/behandlede pasienter. I 2010 varierte andelen fra 28 % i Inderøy/Verdal til Steinkjer med 75 %. Tabell 4 Gruppe C2 Andeler undersøkt/behandlet siste 3 år, prosent Søndre distrikt Midtre distrikt Nordre distrikt Stjørdal Levanger Samlet Inderøy/Verdal Steinkjer Samlet Namsos Namdal Samlet 2008 22 15 19 17 27 23 23 39 33 2009 18 18 18 18 22 20 11 50 37 2010 33 26 30 22 18 20 15 31 24 Kilde: DOT For gruppe C2 var det i Søndre distrikt en økning i 3-årsperioden, mens det i Nordre distrikt var en nedgang. Det er forskjeller mellom distriktene; og i Nordre distrikt er det stor forskjell Tannhelsetjenesten Nord-Trøndelag fylkeskommune 17

innen distriktet. I 2010 er det størst variasjon mellom Namsos-avdelingen og Stjørdalavdelingen med henholdsvis 15 % og 33 %. Pasienter i disse gruppene kan etter avtale med DOT gå til privat tannlege, og få kostnadene dekket av DOT. I alle distriktene fikk vi forståelse av at selv om dette skal avtales på forhånd, er man fleksible dersom pasienter kommer med refusjonskrav i etterkant, og DOT får bekreftet at pasienten har rettigheter. Disse pasientene er med i statistikken for gruppen. Det ble også sagt at mange som kunne ha benyttet seg av tilbudet, særlig gruppe C2, ikke gjør dette fordi de ønsker å være selvhjulpne på dette området så lenge som mulig. Gruppe D) Ungdom mellom 19-20 år Andelen undersøkte/behandlede 19-20 år har vært stabil på rundt 40 % i 3-årsperioden. KOSTRA-tall viser at i 2009 var andelen undersøkt/behandlet i Nord-Trøndelag 43 %, i Sør Trøndelag 49 % og i Møre og Romsdal 45 %. Foreløpige tall fra 2010 ligger på samme nivå. Tabell 5 Gruppe D Andeler undersøkt/behandlet siste 3 år, prosent Søndre distrikt Midtre distrikt Nordre distrikt Stjørdal Levanger Samlet Inderøy/Verdal Steinkjer Samlet Namsos Namdal Samlet 2008 56 46 51 46 35 40 19 52 37 2009 54 43 48 45 35 40 23 41 32 2010 52 44 48 45 37 41 20 42 32 Kilde: DOT Også for denne gruppen er det forskjeller mellom distriktene og innen distriktene; i 2010 en variasjon fra 20 % til 52 %. Pasienter i gruppen har blitt informert ved brev om tilbudet, som fram til 2011 måttet betales med 25 % av takst. Fra og med 2011 vil også gruppe D motta gratis tjenester. Da dette er en gruppe som det kan være vanskelig å nå, tror de fleste av dem vi har snakket med at dette ikke vil føre til noen stor økning i pågangen. Gruppe E) Andre prioriterte grupper Som nevnt i kapittel 4 ble grupper med rusmiddelproblemer fra 2006 gitt tjenester i DOT, og behandling ble registrert som gruppe E. Figur 1 viser at andelen undersøkt/behandlet i denne gruppen lå på vel 30 % i 2010; en nedgang fra tidligere år. Tabell 6 viser at det i Nord- Trøndelag har det vært en nedgang i andelen undersøkt/behandlet i alle distriktene i 3- årsperioden. Tabell 6 Gruppe E Andeler undersøkt/behandlet siste 3 år, prosent Søndre distrikt Midtre distrikt Nordre distrikt Stjørdal Levanger Samlet Inderøy/Verdal Steinkjer Samlet Namsos Namdal Samlet 2008 46 46 46 40 57 46 46 39 43 2009 48 43 46 30 52 35 35 33 47 2010 29 39 33 28 35 29 44 43 39 Kilde: DOT Tannhelsetjenesten Nord-Trøndelag fylkeskommune 18

KOSTRA-tall viser at i 2009 var andelen undersøkt/behandlet i Nord-Trøndelag 43 % og i Møre og Romsdal 48 %. Foreløpige tall fra 2010 viser 33 % for Nord-Trøndelag og 36 % for Møre og Romsdal og 53 % for Sør-Trøndelag. 5.4 Samhandling med kommunene For at de som har rettigheter til gratis tannhelsepleie skal få dette, er DOT avhengig av å vite hvem som har slike rettigheter. Dette er informasjon som DOT er avhengige av å få fra den enkelte kommune. Ufordringen er størst for gruppe C og E. Pasienter i gruppe B og D blir med over fra gruppe A. På grunn av kommunenes taushetsplikt kan det være vanskelig for DOT å få oversikt over hvem som har rett til gratis tannhelsetjenester. Vi får opplyst at dette særlig gjelder pasienter som har fått vedtak om hjemmesykepleie i et slikt omfang at det utløser rettigheter. Pasient eller pårørende må gi en tilbakemelding om de ønsker å bli innkalt til DOT. Dette krever at kommunen samarbeider med DOT, og at det etableres ordninger og praksis som bidrar til at disse pasientene blir gjort kjent med og kan benytte seg av sine rettigheter. Det er ifølge DOT enklere å få oversikt over pasienter som er i institusjon, da tannpleiere i de fleste distriktene gjennomfører årlige besøk og screening ved institusjonene. En overtannlege sa det slik: Taushetsplikten kan være til hinder for at pasientene får sine rettigheter. Eksempel på hvordan det kan løses: En kommune i Nordre tannhelsedistrikt har tatt tannhelse inn i pasientenes individuelle plan. Dette ble ansett som en svært god løsning, og noe tannhelsedistriktet ville prøve å få andre kommuner til å ta etter. Bakgrunnen for dette ligger i et brev fra Sosial- og helsedirektoratet til Akershus og Østfold fylkesrevisjon i 2007 som omtalte kommunenes taushetsplikt og opplysningsrett overfor tannhelsetjenesten. Med utgangpunkt i kommunehelsetjenesteloven og kvalitetsforskriften mener Sosial- og helsedirektoratet at forvaltningsloven unntar kommunene fra sin lovpålagte taushetsplikt. Direktoratet skriver videre at både lovgivers intensjon og reelle hensyn taler for at kommunen plikter å gi tannhelsetjenesten navn på personer som har mottatt hjemmetjenester i 3 måneder eller mer. Videre understrekes viktigheten av at helsetjenesten i størst mulig grad framstår som koordinert og enhetlig og kan gi et samlet tilbud. Direktoratet pekte på utarbeidelse av individuell plan til personer med behov for langvarige og koordinerte tilbud ved å vise til at Kommunehelsetjenesten skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for bidra til et helhetlig tilbud for pasientene. Alle tannhelsedistriktene har inngått avtaler med den enkelte kommune 7 om samarbeid. Avtalene er forholdsvis like, men det varierer en del hvor lenge kommunen har hatt slike avtaler. Hovedpunktene i avtalene er følgende: Gruppene det gjelder er: Mennesker med psykisk utviklingshemming Pasienter i institusjon Brukere av hjemmesykepleien 7 Det var pr januar 2011 foreløpig ikke inngått avtale med Levanger kommune. Tannhelsetjenesten Nord-Trøndelag fylkeskommune 19

Brukere med besøk av psykiatrisk sykepleier Personer i rusmiddelomsorgen Omsorgstjenestens ansvar Gi informasjon om tilbudet til målgruppen Fordele informasjonsmateriell fra Tannhelsetjenesten DOT må få melding om brukere som ikke lenger hører inn under ordningen I en del kommuner er det også inngått avtale om at det skal returneres svarark til DOT DOTs ansvar Gjennomføre møter med omsorgstjenesten minimum 1 gang pr år Bistå med å utarbeide munnstellrutiner som inngår i individuell plan DOT skal gi tilbud om opplæring i tann- og munnstell til ansatte i pleie- og omsorgstjenesten DOT sørger for nødvendig informasjonsmateriell til fordeling For noen kommune er det inngått avtale om ajourhold avlister Til tross for at det er inngått slike avtaler fikk vi et klart inntrykk av at det i alle distrikter var utfordringer på dette området, både å få oversikt over nye pasienter, og ajourhold av lister når pasienter av ulike årsaker ikke lenger skulle ha tjenester hos DOT. Avtalene innholder et punkt om å gjennomføre årlige møter. I Nordre distrikt ble det sagt at dette vil kunne bli vanskelig, og at det ville være mest realistisk å gjennomføre slike møter annethvert år. Det ble fra ledelsen ved tannhelsedistriktene understreket at det sentrale punktet er at omsorgstjenesten i kommunen gir informasjon om tilbudet til målgruppen, og hvordan dette blir gjort. De stilte spørsmål ved om utdeling av informasjonsmateriell var tilstrekkelig, og de var opptatt av at kommunene tok et forholdsvis aktivt ansvar. Med det mente de at muntlig informasjon, og returnering av svarskjema der pasientene aktivt tilkjennegir om de ønsker kontakt med DOT er en forutsetning for å få gitt tjenester til pasienter i gruppe C. De fleste kommunene opplyste at de rutinemessig sendte ut orientering om retten til gratis tannhelsetjenester til brukere i forbindelse med utsendelse av vedtak om tildeling av hjemmesykepleie. Dette ble hos de fleste fulgt opp ved muntlig orientering, enten rutinemessig eller ved behov. Flere av kommunene viste til avtalen med DOT i den forbindelse. De fleste opplyste at svarskjema utarbeidet av DOT ble benyttet for å innhente samtykke fra pasienter som har rettigheter. Noen kommuner sendte lister over brukere som har rettigheter til DOT. Fra enkelte kommuner ble det påpekt at det kunne være en utfordring å nå ut til pasienter med kognitiv svikt, andre pekte på at det kunne være utfordring å nå pasienter med vedtak om hjemmesykepleie. Fra en liten kommune ble det pekt på at størrelsen gjorde det lett å ha oversikt og å sørge for at alle fikk tilstrekkelig informasjon. En av kommunene svarte at de hadde utarbeidet retningslinjer om Vederlagsfri tannbehandling i Den offentlig tannhelsetjenesten med følgende formål: Sikre at brukeres rett til vederlagsfri tannbehandling ivaretas. En kommune hadde utarbeidet skriftlige prosedyrer for hvordan munnhygienetiltak og munnstell skulle ivaretas for pasienter i institusjon. Tannhelsetjenesten Nord-Trøndelag fylkeskommune 20

I samarbeidsavtalene er det også tatt med at DOT skal tilby opplæring til ansatte. Lederne i tannhelsedistriktene fortalte om ulik erfaring med hvor interesserte kommunene er til å ta i mot tilbudet. Det gikk fram av svarene fra kommunene at rundt halvparten av de som svarte hadde benyttet seg av opplæringstilbudet fra DOT de siste 3 årene. Et flertall av kommunene ønsket å benytte seg av tilbudet i nærmeste framtid. I forbindelse med disse svarene ble det pekt på at manglende rutiner trolig var årsak til at kommunen ikke hadde benyttet seg av opplæringstilbudet at opplæring rundt tema tannhelse ville bli tatt inn i kommunens kvalitetssystem at opplæring gitt i forbindelse med tannpleiernes runder på sykehjemmet var tilstrekkelig at de ikke hadde vært klar over at avtalen med DOT også omhandlet tilbud om opplæring (info gitt pr telefon) Vi ba kommunene komme med innspill på hva DOT burde fokusere på i forhold til brukere i gruppe C. Fem kommuner hadde ingen spesielle ønsker, mens flere kommuner pekte på viktigheten av opplysningsarbeid overfor brukere og pleiere med fokus på munnhygiene, tannstell og daglig renhold. Videre ble det pekt på: Tannhelsearbeid overfor demente Generell opplæring av helsepersonell Årlige runder på sykehjem Årlig innkalling av pasienter som har hjemmesykepleie At årlige møter med omsorgstjenesten må settes i system Utarbeidelse av fleksible løsninger for behandling av pleietrengende pasienter 6 Vurdering 6.1 Tilgjengelighet Tannhelsetjenester skal være tilgjengelig for prioriterte grupper i fylket Tilgjengelighet av tannhelsetjenester handler ikke bare om den offentlige tannhelsetjenesten, men også om at private tannleger er tilgjengelige for befolkningen. I byene og de større tettstedene utgjør private tannleger et viktig bidrag i så måte. Tilgjengelighet handler hovedsakelig om at det finnes klinikker og personell, avstander og kostnader. Tannhelsetjenesten er organisert slik at det gis tilbud om tilsyn og behandling i de fleste kommunene i Nord-Trøndelag på til sammen 27 klinikker. Vårt inntrykk er at tannhelsedistriktene har den forutsatte bemanningen. Det har blitt gjort mye for å bedre rekrutteringen til tjenesten de siste årene, og denne satsingen ser ut til å ha vært vellykket. At det kan være vanskelig å fylle et vikariat i en periode ødelegger ikke for dette inntrykket. Dette handler også om å organisere tilgjengelige ressurser på en slik måte at pasientene i så stor grad som mulig får tilgang til tjenester. Det er også inngått avtaler med private tannleger der tannhelsetjenesten i Nord-Trøndelag ikke selv har mulighet for å gi et tilbud. Det har likevel ikke vært til å unngå at pasienter i enkelte områder har måttet vente på behandling. At eldre pasienter for en stor del undersøkes, og i en del tilfeller delvis behandles, i institusjon Tannhelsetjenesten Nord-Trøndelag fylkeskommune 21