Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse ROP-lideler GAP undersøkelse i kommunen, har det noe for seg? Seminar om planlegging av kommunale tjenester på rusområdet Quality 17.1.13 1
Disposisjon: Kort om ROP-retningslinjen og hva som ligger bak + (forskrift om habilitering) Implementeringsstrategi og implementeringstiltak GAP undersøkelse Spørsmål til salen - 2
Bygger på aktuell forskning og fagutvikling innen feltet Pasienter med sammensatte lidelser, har sammensatte behov. Systemet nå :Jo flere lidelser, jo flere behandlere Helsevesenet er ikke tilpasset samtidig behandling av flere lidelser. Rusavhengighet er ingen populær diagnose. Lidelsen overskygger ofte andre diagnoser, med resultat at pasienten ofte ikke får den hjelpen vedkommende trenger Resultat: Kasteball i systemet 3 3
Hva sier ROP retningslinjen? I større grad stille krav til spesialisthelsetjenesten om Veilederansvar Klare behandlingsløp Det vil bli stilt krav til: Økt samhandling Økt kompetanse Bedre pasientflyt 24.01.2013 Prosjektleder PLM implementering 18.01.12 Merete 4 24.01.2013 4
Retningslinjens målgruppe Ansatte i kommunehelsetjenesten Ansatte i kommunale boliger Ansatte i NAV og sosialtjenesten Helse- og sosialpersonell i TSB Helse- og sosialpersonell i psykisk helsevern Helsepersonell og ansatte i kriminalomsorgen 5
http://www.helsebiblioteket.no/r etningslinjer/rop/forside 6
Sentrale anbefalninger: Personer med akutte psykoser skal ha rett til behandling i psykisk helsevern, uavhengig av om lidelsen er rusutløst eller ikke For å ivareta et sammenhengende tilbud skal den instansen som først kommer i kontakt med en person med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse sikre at personen følges opp i forhold til begge lidelser og vurdere behovet for individuell plan. Selv om ansvaret plasseres ett sted, vil andre instanser også ha et ansvar. Det skal alltid etableres forpliktende samarbeid. Uenighet om ansvarsforhold må ikke føre til at pasienten får et dårligere behandlingstilbud og blir skadelidende 7
Hvem er ROP- pasienten, og hva sier retningslinjen?. 8 8
Hvem er ROP- pasienten? Retningslinjens målgruppe er personer med alvorlig psykisk lidelse kombinert med ruslidelse. I tillegg inkluderes personer med mindre alvorlig psykisk lidelse og samtidig ruslidelse når hver av de to typer lidelse er forbundet med betydelig funksjonssvikt. ): Lavt funksjonsnivå alene må ansees som en ROP- Pasient!!!! 9
Totalt 93 anbefalninger, delt i grupper: brukermedvirkning og medvirkning fra pårørende 8 kartlegging 19 diagnostisering 9 behandling for ROP-pasienter 26 24.01.2013 Prosjektleder PLM implementering 18.01.12 Merete 10
Anbefalninger forts. behandling og oppfølging i kommunene (inkludert primærhelsetjeneste og NAV) 12 behandling i spesialisthelsetjenesten 11 samhandling 8 24.01.2013 Prosjektleder PLM implementering 18.01.12 Merete 11
Anbefalinger om kartlegging 9 Spesialisthelsetjenesten, kommunen og NAV må om nødvendig aktivt bruke personens arenaer for å gjennomføre kartlegging 10 Kartlegging skal ikke skje isolert, men være del av et eksisterende behandlingstiltak eller føre til tilbud om behandling og oppfølging i kommunen og/eller spesialisthelsetjenesten 11 Kartleggingsresultatet skal etter samtykke, følge personen for å unngå unødvendige gjentakelser 12 Kartlegging av rusmiddelets funksjon og motivasjon for endring anbefales gjort med verktøyene DUDIT-E eller Alcohol-E 13 Når en person som er i kontakt med hjelpeapparatet har psykiske problemer, må rusmiddelbruk kartlegges 12 24.01.2013 12
14 Kartlegging av problemfylt bruk av alkohol hos personer med kjent psykisk lidelse anbefales gjort med verktøyene CAGE eller AUDIT 15 Kartlegging av problemfylt bruk av narkotiske stoffer eller legemidler hos personer med kjent psykisk lidelse anbefales gjort med verktøyet DUDIT 16 Kartlegging av rusmiddelbruk ved bruk av urin-, blod-, spytt- eller pusteprøve bør vurderes som supplement til annen type kartlegging, spesielt i psykiatriske akuttavdelinger 17 Når en person som er i kontakt med hjelpeapparatet har rusmiddelproblemer, må psykisk helse kartlegges 18 Kartlegging av symptomer på psykose hos personer med kjent ruslidelse anbefales gjort med verktøyet MINI 19 Osv og osv..kartlegging av andre psykiske lidelser enn psykose anbefales gjort med MINI SCREEN 13 24.01.2013 Regionalt rusforum Moss 13
Anbefalinger for behandling og oppfølging i kommunene (inkludert primærhelsetjeneste og NAV) 63 Når kommunens tjenesteapparat avdekker at en person har en ROP-lidelse, skal personen ved behov henvises til rett utrednings- og behandlingsnivå, enten i det kommunale tjenesteapparatet, i psykiske helsevern eller i TSB. 64 I alle kommuner skal det finnes rutiner for å identifisere og følge opp personer med rusmiddelproblemer og psykiske problemer. Slike rutiner bør framkomme i kommunenes handlingsplaner 65 I alle kommuner skal det finnes kompetanse til å gjennomføre kartlegging av rusmiddelproblemer og psykiske problemer ved hjelp av anbefalte kartleggingsverktøy 66 Det skal finnes kompetanse for å kunne gjennomføre en kartlegging av funksjonsnivå og ressurser 14 24.01.2013 14
67 Motiverende intervju bør tas i bruk for å samtale om bruk av rusmidler på en kvalifisert måte (jf. anbefaling 49) 68 Små kommuner kan ved behov inngå samarbeid med andre kommuner for slik å sørge for at nødvendig kompetanse finnes 69 Personer med ROP-lidelse bør alltid få allmennmedisinsk oppfølging av fastlege 70 Dersom enkelte pasienter ikke ønsker individuell plan, bør det likevel utarbeides planer for samhandling og koordinering av tjenester 71 Kommunene bør tilstrebe fleksible og varige botilbud som er tilpasset den enkelte brukers hjelpebehov 72 Bolig skaper trygge og forutsigbarhet rammer og bør være på plass ved utskrivelse fra institusjon 73 Tilbud om oppfølging i bolig, eventuelt gjennom bofellesskap bør være tilgjengelig for alle som trenger det, enten i selvstendig bolig eller i bofellesskap 15 24.01.2013 Regionalt rusforum Moss 15 74 Det bør tilbys meningsfulle aktiviteter i samsvar med den
Anbefaling om samhandling 86 Behandling av ROP-pasienter innenfor helseforetakene må skje i aktivt samarbeid med kommunene både før, under og etter behandling i spesialisthelsetjenesten. Dette gjelder også for institusjoner uten driftsavtale med helseforetakene 87 Når arbeidet med individuell plan er startet opp i spesialisthelsetjenesten, bør det så raskt som mulig og i samsvar med tjenestemottakers samtykke, tas kontakt med riktig instans i kommunen for å etablere samarbeid om planprosessen videre 88 Kommunen og NAV har i fellesskap ansvar for å sørge for at alle personer med ROP-lidelser får et samordnet og integrert oppfølgingstilbud i kommunen 89 Samarbeid mellom nivåer og innenfor nivåer bør skje gjennom samarbeidsavtaler som må formaliseres. For den enkelte person er det individuell plan som presiserer samarbeidet. Det bør utformes samarbeidsavtaler mellom enheter knyttet til 16 24.01.2013 16 enkeltpasienter
90 Kommunenes rus - og psykiatriplaner bør omtale hvordan kartlegging og oppfølging av pasienter med ROP-lidelser skal gjennomføres, samt rutiner for samhandling 91 Personer med ROP-lidelser må ha rask tilgang til hjelp når de trenger det. Samarbeidsavtaler bør omfatte rutiner for utskriving, faglig og økonomisk samarbeid, samt samarbeid rundt person i kriser/akutte tilstander. 92 Oppsøkende behandlingsteam, for eksempel et ACT-team, med ansatte fra både spesialisthelsetjeneste og kommune bør vurderes for personer med sammensatte problemer og lavt funksjonsnivå 93 Når personer med ROP-lidelser begår kriminelle handlinger, bør det etableres et samarbeid ved bruk av individuell plan mellom kommuner, spesialisthelsetjeneste, kriminalomsorg og helsetjenesten i fengsel med sikte på behandling under 17 24.01.2013 17 fengselsopphold, samfunnsstraff, betinget fengselsstraff eller
Forskrift om habilitering og rehabilitering http://www.lovdata.no/cgi-wift/ldles?doc=/sf/sf/sf- 20111216-1256.html 18
Forskriften skal sikre at tjenestene tilbys og ytes 1. Ut fra et pasient- og brukerperspektiv, 2. I eller nærmest mulig pasientens og brukerens vante miljø, 3. Samordnet, tverrfaglig og planmessig, 4. I en for pasientens og brukerens meningsfylt sammenheng. 19 19
5 Kommunens ansvar for habilitering og rehabilitering Kommunen skal planlegge sin habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet og ha en generell oversikt over behov for habilitering og rehabilitering i kommunen. Tjenester som inngår i kommunens helse- og omsorgstjenestetilbud, skal integreres i et samlet tverrfaglig re-/habiliteringstilbud. Kommunen skal sørge for at alle som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendig utredning og oppfølging ved behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering, jf. 1 og 3. Re-/habiliteringstilbudet skal gis uavhengig av pasientens og brukerens boform. Den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal ved behov samarbeide med andre etater. 20 20
6 Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i kommunen Det skal finnes en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunen, jf. helse- og omsorgstjenesteloven 7-3. Den koordinerende enheten skal bidra til å sikre helhetlig tilbud til pasienter og brukere med behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering 21 21
8 Undersøkelse og utredning Kommunen skal sørge for nødvendig undersøkelse og utredning, og ved behov henvise til spesialisthelsetjenesten, før habilitering og rehabilitering settes i gang. 22 22
11 Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i spesialisthelsetjenesten Det skal finnes en koordinerende enhet i hvert helseforetak som skal ha en generell oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstiltak i helseregionen, jf. spesialisthelsetjenesteloven 2-5b. Den koordinerende enheten skal bidra til å sikre helhetlig tilbud til pasienter med behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering. 23 23
14 Særlig om råd, veiledning og samarbeid Det regionale helseforetaket skal sørge for: a) råd og veiledning til kommunen om opplegg for enkeltpasienter b) samarbeid med kommunen om opplegg for enkeltpasienter og utarbeiding av individuelle planer c) generelle råd og veiledning til ansatte i kommunen d) samarbeide med andre etater når det er nødvendig for utredning, tilrettelegging og gjennomføring av tilbudet til den enkelte. 24 24
25
http://www.helsebiblioteket.no/r etningslinjer/rop/forside 26
Bruker- og pårørendeversjon av retningslinjen 27
Nasjonalt opplæringsprogram Utvikling av E-læringsopplegg www.snakkomrus.no Videoteket Samlingsbasert opplæring Basiskurs Fordypningskurs Tilrettelegge for lokal opplæring E-læring Videoteket 28
WWW.SNAKKOMRUS.NO 29
4 deler 30
Implementeringstiltak for nasjonal retningslinje Behov for å gjøre retningslinjen tilgjengelig Behov for opplæring Behov for ansvarsavklaring Nasjonalt opplæringsprogram Elektronisk retningslinje Behandlingslinje Info. til pasienter og pårørende Behov for informasjon til brukere og pårørende Tiltak for ledere Verktøykasse for leder Tiltak til pasienter og pårørende 31 31
Strategier for implementering bygger på: Kunnskap om implementering GAP- undersøkelse Richard Grol Endring av helsepersonell sin atferd Dean Fixsen Endring av fagfolk sin atferd 32
Ansvar for implementering Helsedirektoratet har ansvaret for å utarbeide retningslinjer Kommunene, RHF, HF og DPS har ansvaret for å implementere retningslinjer til praksis Prosjektledere: Merete Møller Arild Schillinger 33
Implementeringsprosjekt i Østfold Formålet med prosjektet er å lage en plan for implementering av ROP- retningslinjene som kan funger som en mal for andre HF er, innen spesialisthelsetjenesten og 1.linjen i Østfold. Prosjektet startet opp desember 2012 Trinn I Gjennomførelse av en GAP- undersøkelse i spesialisthelsetjenesten, kommunene og ovenfor brukerne. Formålet med GAP undersøkelse er å få en oversikt over den kompetanse og dagens praksis som finnes innen klinikken og å kartlegge de samarbeidsrutinene som finnes. Funnene her vil bidra til at den enkelte avdeling/enhet/etat kan iverksette tiltak som kan tette eventuelle kompetansehull, formalisere og tydeliggjøre samarbeidslinjer, slik at tiltak i tråd med retningslinjens anbefalinger bidrar til at pasienten sikres et helhetlig 34 24.01.2013 34
Trinn II Starte arbeidet med å etablere en behandlingslinje. Utviklingen av behandlingslinjen vil da tilpasses det øvrige utviklingsarbeidet ved sykehuset. Trinn III Implementering av behandlingslinja: Fra teori til praksis satt i system knyttet til samhandling, ansvar, kompetanse og oppfølging. Trinn IV: Evaluering For å se om tiltakene har hatt noen effekt, gjennomføres en ny GAP undersøkelse. Ved å sammenligne resultatene fra prosjektstart, håper vi å synliggjøre om vi har valgt rett strategi for intervensjonene 35
Prosjektledere: Merete Møller Arild Schillinger 36
Samarbeidsavtalen består av en overordnet avtale med 16 tilhørende retningslinjer Samarbeidsavtalen: Formålet med denne avtalen er å sikre en tydelig og hensiktsmessig fordeling av oppgaver og ansvar mellom kommunene og Sykehuset Østfold (SØ). Avtalen skal være med på å skape forutsigbarhet for partenes planlegging og budsjettering av de oppgavene som hver har ansvaret for. : 2.Helhetlige og sammenhengende helsetjenester til pasienter og brukere med behov for koordinerte tjenester -2 Sikre helhetlig tilbud til pasienter og brukere med langvarige behov for sosial-, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering. 5. Utskrivning av pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester - Sikre en best mulig sammenhengende helsetjeneste, og unngå at det oppstår feil. I tillegg skal informasjonsflyten være effektiv, korrekt og sikker, og pasienten skal motta tjenester på beste effektive omsorgsnivå. Definisjonene på en utskrivningsklar pasient og den kommunale betalingsplikten skal dessuten være klare for begge parter. 6.Kunnskapsoverføring, informasjonsutveksling og faglige nettverk - Sikre felles, målrettet kompetanseheving og faglig informasjonsutveksling. 37
ROP-lederen vil ha klare standarder for behandling Arbeidet for pasienter med samtidig rusmisbruk og psykisk lidelse (www.rop.no) har fått sitt kunnskapsmessige kraftsenter: 14. november ble ny nasjonal kompetansetjeneste for ROP-lidelser åpnet. Lars Lien ny leder og Anne Landheim, forsker 38
Verktøykasse for ledere GAP-undersøkelser for å identifisere forbedringsområder Implementeringsmanual Kurs i forbedringskunnskap til ledere 39
Hvor stort er gapet mellom anbefalingene i retningslinjen og egen praksis? Oversikt over eget rike, hva har vi og hvilke forbedrings tiltak trenger vi? For så å nå definerte mål. 40
Spørsmål til salen: 1. Hvem i kommunene burde svare på en GAP undersøkelse (instans)? 2. Hvem / hvilke personer/funksjoner burde få spørsmålene? 3. Hvordan bør en slik undersøkelse gjennomføres? a) Spørreskjema/ quest back b) Intervju c) Fokusgrupper e) Annet: 41
Samtidig rus og psykisk lidelse - Ja vel og hva så? Hvilke utfordringer gir det? Klarer vi og tørr vi å kaste oss ut i det å fakke kasteballen? 42
Spørsmål til salen: 1. Hvem i kommunene burde svare på en GAP undersøkelse (instans)? 2. Hvem / hvilke personer/funksjoner burde få spørsmålene? 3. Hvordan bør en slik undersøkelse gjennomføres? a) Spørreskjema/ quest back b) Intervju c) Fokusgrupper e) Annet: 43
Sentrale nettsteder ROP-retningslinjen www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/rop www.ropbruker.no www.snakkomrus.no www.rop.no http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjo nal-faglig-retningslinje-personer-med-roplidelser/sider/default.aspx 44