Spesialist i periodonti Morten Klepp Tannlegesenteret Solakrossen 14 Egne tenner er best, og implantater bra å ha. Kristiansand 27. mai 2009 A restorative-oriented dental care system can no longer be justified on professional, ethical and moral grounds as appropriate for the current and predicted levels of oral infectious diseases, in terms of equipment, knowledge and professional approach. 2006 Zimmermann 1
What are the challenges periodontists face today? Interview with Preston D. Miller, AAP President 2006 Superficial treatment of periodontal disease. All too often re-evaluation following nonsurgical treatment is not part of the treatment protocol. Current emphasis on cosmetic dentistry. The notion that extraction and implant placement are the first options in treating severe periodontal disease. St.meld.nr. 35 (2006-2007) 5.7.1 Forskning. Det forutsettes at utøvelsen av tannhelsetjenester, som øvrige helsetjenester, i hovedsak er kunnskapsbasert. Dette innebærer at tjenesteytelsen er basert på forskning og/eller oppsummert erfaring. Beskrivelse av behovet for forskning og kompetanseutvikling i tannhelsetjenesten bør være basert på systematisk oversikt over kunnskapsbehovene innenfor fagfeltet. Slik oversikt finnes ikke idag. 2
Holm-Pedersen P, Lang NP, Müller F. What are the longevities of teeth and oral implants? Clin. Oral Impl. Res 18 (suppl 3):15, 2007 Litteraturoversikt og metaanalyse for å fastslå livslengde på tenner og orale implantat. Tenner med friske periodontale forhold, overlevelse over 50 år på 99.5%. Tenner med marginal periodontitt, adekvat behandlet inkludert regelmessig støttebehandling, overlevelse 92-93%. Orale implantat overlevelse 10 år, 82-94%. Ti års overlevelse for tenner med marginal periodontitt, adekvat behandlet, er minst like god som for implantater. Systematikk i alle trinn Vedlikeholdsbehandling Protetisk rehabilitering. Kirurgi, korreksjon/regenerasjon. Re-evaluering, diagnose, prognose. Initial årsaksrettet terapi. Diagnose, målsetting, plan. Undersøkelse. Subjektive og objektive funn. Systematisk periodontal behandling 3
REEVALUERINGS UNDERSØKELSEN Vurdere resultat av initial terapi Pasients erfaringer, motivasjon, kooperasjon Oral hygiene Lomme dybde reduksjon Bløding ved sondering (Bleeding on Probing) Tann mobilitet Diagnose, prognoser korrigert Korrigert periodontal behandlings plan 15 Systematisk periodontal behandling Pasienten skal være adekvat behandlet for sin margiale periodontitt innen protetisk rehabilitering, inkl. implantat behandling. Hvorfor? Hva betyr det? For den individuelle pasient, hva er end-point? Minimalt med data finnes. Kunnskap om prognoser på tenner, resttannsett er ikke direkte overførbar til implantater. 4
Periodontal prognose Molarer med furkasjonsinvolvment F2/F3 har usikker prognose med høyere risiko for gå tapt (McFall 1982, Nordland et al. 1987, Ramfjord et al. 1987). En-rotede perio tenner uten retensjonsnisjer, økt mobilitet, endo-perio komplikasjon: Stabilitet, god prognose med perio støttebehandlng. Ved periodontal støttebehandling hver 3-6 måned, kan prognosen etter adekvat furkasjonsterapi (depurasjon, furkasjonsplastikk, rotreseksjon, tunnelpreparasjon) bedres radikalt (Hamp & Nyman 1975, Hamp et al. 1992, Carnevale et al. 1991). Prognosefaktorer av betydning for tenner som ikke er gyldig for implantat Furkasjonsinvolvering Mobilitet Endo-perio lesjoner Endodontiske komplikasjoner Substanstap, mekanisk svakhet Rotinfraksjoner, rotfrakturer 5
Prognosefaktorer av betydning for implantat som ikke er gyldig for tenner Spalte mellom fikstur og distanse, i beinnivå. Spalte mellom distanse og suprakonstruksjon. Makrogjenger, makroruhet overflate. Mikroruhet overflate. Avvik dimensjon rotanalog og krone. Kompromittert plassering på kjevekam. Mikrobiologi Mikroflora og bakteriell biofilm på implantatoverflaten er grunnlaget for infeksjon i peri-implantat støttevev. Implantatene koloniseres umiddelbart av samme mikroflora som tennene. Ved etablert infeksjon sees hovedsaklig en gramnegativ, anaerob flora. I tillegg sees Staphylococcus aureus og enterokokker. Implantatoverflatens ruhet er ideell for bakteriell kolonisering og beskytter mot fjerning av biofilmen. 6
Definisjoner: Peri-implantat mukositt og periimplantitt er infeksiøse sykdommer. J Clin Periodontol 2008; 35 (Suppl. 8) Periimplantat mukositt Reversibel inflammatorisk lesjon, karakteristert ved erythem, ødem. Blødning ved sondering. Periimplantitt Karakterisert ved økte lommedybder, blødning ved sondering, puss fra lommen. Festetap/beintap er diagnostisk kriterium. Baseline kliniske lommedybdemål og røntgenbilder nødvendig. Tannhelsetjenester basert på forskning eller oppsummert erfaring Lindhe, Lang & Karring lærebok, 5.utgave 2008 Kapittel om periimplantat mukositt og periimplantitt. Renvert, Odontologi 2009. Infeksjoner vid implantat: mukosit och peri-implantit diagnostik och behandling 7
Epidemiologi, prevalens. Blødning ved sondering uten beintap (mukositt),er rapportert svært vanlig. 79% av pasientene. 50-90 % av implantanene. Periimplantitt er rapportert i 28-56% av pasientene og 12-43% av implantatene Fransson et al. 2005, Roos-Jansåker et al. 2006 Histopatologi. Infiltrat med makrofager, lymfocytter, plasmaceller. Ved eksperimentell periimplantitt ses infiltrat/lesjonen til kontakt med beinet, i kontrast til den karakteristiske periodontitt lesjonen. ½½ 8
Lommeybde sondering/registering Essensielt for diagnostisering, bruk plast- eller metallommedybdesonde. Når det foretas lommedybdesondering av peri-implantat vev (liten kraft) sees full tilheling av kontaktepitelet etter 5 dager. Etter et al. 2002 Blødning ved sondering indikerer inflammasjon. ½½ Blødning ved sondering/fravær av blødning. Prognostisk parameter. Kun 30% av tannflater med gjentatt blødning ved sondering vil utvikle festetap, mens 98% av alle flater uten blødning ved sondering forblir periodontalt stabile. Lang et al. 1986, 1990. For implanter vil 60 % med gjentatt blødning ved sondering utvikle beintap, mens 80% av implantat uten blødning viser stabilt beinnivå. Luterbacher et al. 2002. 9
Peri-implant diseases: Consensus Report of the Sixt European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol 2008; 35 (suppl.8) Diagnostisering Regelmessig registering av lommedybder, blødning ved sondering og suppurasjon fra lommen. Røntgenopptak Risiko faktorer Dårlig oral hygiene Marginal periodonitt Røyking ½½ Faktorer for å oppnå friske forhold i periimplantat støttevev God hygiene/god hygienisk utforming Adekvat infeksjonskontroll innen implantatbehandling Røykekutt Regelmessig adekvat støttebehandling 10
Fransson et al. Extent of peri-implantitis-associated bone loss. J Clin Periodontol 2009. 182 pasienter med peri-implantitt fra 2005 publikasjon. Av tilsammen 1070 implantat, hadde 419 peri-implantitt. Posisjon i kjeven og i suprakonstruksjonen kartlagt, samt beinnivå. Ca 40% (30-52%) av implantatene i hver pasient med peri-implanitt. 5 Periimplantitt hyppigst forekommende i underkjevens front. Flere implantat i midt-posisjon sammenlignet med ende-posisjon med periimplantitt. ½½ Shibli et al. Composition of supra- and subgingival biofilm of subjects with healthy and diseased implants. Clin. Oral Impl. Res. 19, 2008 44 pasienter. 22 friske (kontrollgruppe), og 22 med minst 1 implantat med periimplantitt. Markerte forskjeller i supra- og subgingival biofilm mellom friske implantat og periimplantitt lesjoner. Mikrobiota assosiert med peri-implantitt med flere periodontale patogener, inkl. i den supragingivale biofilm. ½½ 11
Serino G, Ström C. Peri-implantitis in partially edentulous patients: associations with inadequate plaque control. Clin. Oral Impl. Res. 20, 2009 23 pasienter henvist for behandling periimplantitt, implantatbehandling utført 2006. Partielt tannløse,med peri-implantitt på minst 1 implantat (ld 6mm, beintap 3gjenger på implantat). 13 av 23 pasienter med minimalt beintap tenner, uten marginal periodontitt. 5 pasienter med beintap >1/3 av tannrot, uten diagnostisert marginal periodontitt. 5 pasienter diagnostisert med marginal periodontitt. 6 røykere. ½½ Serino G, Ström C. Peri-implantitis in partially edentulous patients: associations with inadequate plaque control. Clin. Oral Impl. Res. 20, 2009 17 av 281 tenner (6%) med 1lomme ld 6mm, sammenlignet med 58 av 109 (53%) implantater. 53 (48%) implantater med peri-implantitt var uten tilgjengelighet/mulighet for oral hygiene (65% positiv prediktiv verdi). 5 (4%) av implantater med peri-implanitt hadde tilgjengelighet for oral hygiene (82% negativ prediktiv verdi). Konklusjon: Stresser viktighet av god hygienisk utforming og god hygieneinstruskjon. ½½ 12
Konklusjoner pr 2009: Periimplantitt Infeksiøs etiologi. Risikofaktorer dårlig hygiene, røyking, marginal periodontitt Responderer på infeksjonskontroll. Ulik progressjon fra marginal periodontitt Ulik patogenese fra marginal periodontitt. Ulik behandling fra marginal periodontitt Mangelfull kunnskap om behandlingsformer. Forebyggelse gjennom god behandlingsplanlegging ½½ Røyking er risiko indikator Strietzel et al. Smoking interferes with the prognosis of dental implant treatment: a systematic review and mata-analysis. J Clin Periodontol 2007 KONKLUSJON: Røyking gir økt risiko for perimplantitt, med signifikant økning av marginalt beintap. Hjelp til røykeslutt skal tilbys innen implantat behandling. ½½ 13
History of periodontitis In patients with history of marginal periodontitis, the incidence of peri-implantitis is 28.6%, compared to 5.8% in a group without history of periodontitis. Karoussis et al. 2003. In 25 non-perio cases 3 of 93 implants were lost after 5 years of loading, as opposed to 8 of 100 implants in 25 perio cases. Hardt et al. 2002. In perio cases there was 64% of subjects with bone loss 2mm, and 62% of implants with bone loss 2mm. In the non-perio cases 24% of the subjects and implants showed bone loss 2mm. Conclusion: Patients with a history of periodontitis are more likely to develop periimplant bone loss over time, compared to non susceptible individuals. Hardt et al. 2002 FERDIG PROTETIKK. Kontroll (baseline) innen 2 uker Subjektivt resultat. Pasientens opplevelse av resultatet, funksjon, estetikk, mulighet for reinhold Klinisk undersøkelse. Registering av plakk, lommedybder, festenivå, blødning ved sondering. Konsistens og farge marginal mukosa. Hygienisk utforming. Fonetikk Røntgen-opptak. Parallell teknikk opptak av marginalt bein Periodontal status resttannsett Evaluere resultat RISIKO ANALYSE Etablere plan for oppfølging 14
Plan for oppfølging basert på individuelt vurdert risiko Baseres på en totalvurdering av HELE tannsettet, tenner/implantat, ikke det enkelte implantat. Endringer i individuell prognosevurdering for tenner/implantat vil påvirke endring i oppfølgingsprogram. Diagnostiske parametre Oral hygiene Sone med keratinisert marginal mukosa Endret farge, konsistens marginal mukosa Økt klinisk sonderbar lommedybde Blødning ved sondering Suppurasjon Implantat mobilitet og ubehag Radiologiske funn Kasus med uttalte kliniske tegn sees sjelden. Korrekt og tidlig diagnosestilling krever derfor grundig og detaljert undersøkelse. 15
Suppurasjon Er (nesten) alltid tegn på periimplantitt med beintap. Er klinisk tegn på periimplantat patologi som opptrer seint i sykdomsforløpet. Gualini & Berghlundh 2003 Røntgenologiske funn Karakteristisk periimplantitt lesjon er en skålformet, vollgravsliknende symmetrisk defekt. FOKUS PÅ MARGINALT BEINNIVÅ Røntgenbilder må tolkes ved å registrere forandringer i det MARGINALE beinnivå. Registrering av gjenværende beinfeste fra det apikale kan forlede til feiltolkning. 16
CIST Cumulative Interceptive Supportive Therapy (Niklaus P. Lang). Det ene følger det andre i et kontinuerlig oppfølgingssystem der diagnosestilling og indisert behandling inngår. A: Mekanisk rens. B: Antiseptika C: Antibiotika Lokal Systemisk D: Kirurgi E: Explantasjon CIST 17
CIST Eksplantasjon Kirurgi. Reseksjons-, regenerasjonsteknikk Antibiotika. Systemisk/lokal Antiseptika Mekanisk supragingival rens A: Mekanisk rens SUPRA mukosal mekanisk rens. Kunststoff scalere, titan scalere Eliminere sementrester Ultralyd, titanspisser, plastspisser Polering uten fluor Hygiene instruksjon, individuell tilpasning. Eventuell fjerning av suprakonstruksjon og revisjon av protetisk design 18
2005 2007 Mukositt. Protokoll A. Mekanisk reingjøring tilhelingsdistanse. Oral hygiene instruksjon. Kontroll 2007: Ingen periimplantat lomme, ikke blødning. Grå titan distanse gir gråfarge på frisk mukosa. Mod. Bass teknikk. Myk, ekstra myk børste. BØYD interdentalbørste, størrelse tilpasses individuelle mellomrom. Oral hygiene instructions 19
CIST Eksplantasjon Kirurgi. Reseksjons-, regenerasjonsteknikk Antibiotika. Systemisk/lokal Antiseptika Mekanisk supragingival rens B. Antiseptika Klorheksidin 0.2% / 0.12% skylling Klorheksidin 1% gel, lokal applikasjon 20
CIST Eksplantasjon Kirurgi. Reseksjons-, regenerasjonsteknikk Antibiotika. Systemisk/lokal Antiseptika Mekanisk supragingival rens C. Antibiotika Lokal antibiotika. Arestin (Minocyclin, ikke tilgjengelig i Norge ennå) Atridox (Doxycyclin) Elyzol (Metronidazole), ingen effekt pga kort virkninstid. Systemisk antibiotika Bakterieprøvetaking fra lesjon Kombinasjon Amoxicillin (375mg 1+1+1) og Flagyl (250 mg 1+1+1) 21
CIST Eksplantasjon Kirurgi. Reseksjons-, regenerasjonsteknikk Antibiotika. Systemisk/lokal Antiseptika Mekanisk supragingival rens D. Kirurgi To dager pre-op. systemisk antibiotika dekke, samt 3-5 dager post-op. Apikalt forskjøvet lapp teknikk, for Optimal tilgjengelighet Reingjøring av fiksturer/distanser/proteseelementer Sterilt fysiologisk saltvann Beinreseksjon for apikal forskyvning av lapp Regenerasjonsteknikk Autogent bein Bein substitutt Emdogain 22
CIST Eksplantasjon Kirurgi. Reseksjons-, regenerasjonsteknikk Antibiotika. Systemisk/lokal Antiseptika Mekanisk supragingival rens E. Eksplantasjon. Indisert ved Løst implantat Avansert periimplantitt lesjon, i nær relasjon til nabofiksturer, nabotenner og nabostrukturer. 23