Helsebygg og Smittevern NSH-seminar 4. juni 2008 En arkitekts erfaringer Sivilarkitekt MNAL Bjørn Egner, Eliassen og Lambertz_Nilssen Arkitekter AS En arkitekt som første gang møter sykehusplanleggingens komplekse og uoversiktlige verden, føler seg overveldet og full av spørsmål. Her er så mange ukjente forhold, en fremmed fagterminologi, alle de ukjente ord og begreper. Å planlegge en bolig eller et kontor eller en skole, er på en måte å arbeide videre med oppgaver man har et forhold til gjennom oppvekst, skolegang og studier. Å gå inn i en sykehusverden er å gå inn i en ny og ukjent verden. Du kan identifisere deg med pasienten og ha noen tanker om hvordan du som pasient ville ønske å møte sykehuset, om behovet for trygghet, om det å bli tatt vare på, ombehovet for vennlige og stimulerende omgivelser. Men hva med alt det andre, bakenfor den grønne døra, alt rustfritt og hygienisk, all apparatur og ukjente maskiner, alt det rundt deg som skal sørge for at du får din utredning, din behandling, din omsorg og pleie, og som skal sørge for at du kommer ut igjen uten nye sykdommer eller infeksjoner. Jeg ble på en måte kastet ut i det da jeg som ung arkitekt fikk som oppgave å prosjektere en utvidelse av revmatismesykehuset i Oslo, hvor de blant annet skulle ha en ny operasjonsavdeling. Da må du først være med en hel dag på operasjonsstuen og iakta og registrere og forstå hvordan vi arbeider og hvilke rutiner vi har, slik at vi sammen kan utforme en ny avdeling sa overlege Jan Pahle, revmakirurg og meget opptatt av hygiene og smittevern, ut fra sitt arbeid med ledd og implantater. Samarbeidet med Jan Pahle og hans nestkommanderende, Søster Else, ga meg en god innføring i tankegang og flyten i en operasjonsavdeling og resultatet ble en liten, skreddersydd operasjonsavdeling med to operasjonsstuer, avsluset fra resten av sykehuset. Arbeidet med å finne planløsning og utforming for komplekse sykehusfunksjoner fascinerte meg, og Jan Pahle trakk meg videre med i et utredningsarbeid ved NIS, Norsk institutt for sykehusforskning, om utforming av operasjonsavdelinger og senere også om sterilsentraler. Dette var et arbeid i en tverrfaglig prosjektgruppe hvor hygienehensyn var en viktig del av oppgaven og hvor overlege Arve Lystad fra Folkehelsa ivaretok den smittevernfaglige siden og overlege Bjørn Lind fra SiA den anestesifaglige. I den tverrfaglige diskusjonen i gruppen registrerte jeg at det både var uenigheter og rom for skjønn og ingen klare fasitsvar, selv om vi sammen skulle frem til en rapport med råd om utforming I ettertid oppfattet jeg at vår rapport i flere år fremover ble betraktet som en bibel.
Inspirert fra svenskenes arbeid i SPRI arbeidet vi med en modell bygget om en operasjonsstueenhet med op-stue, forberedelsesrom og avviklingrom beliggende mellom to korridorer. Som arkitekt fikk jeg i oppgave å lage prinsippskisser for en operasjonsavdeling som av smitteverngrunner var avsluset fra resten av sykehuset og med skissering av inn- og utslusing av pasienter, gods og personale, med en kirurgkorridor og en pasientkorridor. Etter tidens modell lå operasjonsstuene uten dagslys i et dobbeltkorridorsystem. Tilsvarende løsninger fant vi både i Sverige og nedover på kontinentet. I Norge ble det bygget flere avdelinger etter dette mønstret utover på 1980-tallet, blant annet på Haukeland, Bærum sykehus og Eg i Kristiansand. Det ble en reaksjon på de mørke planløsningene uten dagslys i operasjonsstuene. I Tromsø ble operasjonsavdelingen ved RiTø utformet med operasjonsrommene ut mot yttervegg og støtterom i midtkjernen. Korridorene ble oppfattet som rene i og med at all transport av brukt gods skulle transporteres i lukket emballasje. Vi har arbeidet med tilsvarende løsninger på Ullevål, i Skien, i Tønsberg og i Arendal. I Tønsberg ble valgt en løsning hvor vi hadde en ren side med LAFtak i op-stuene og en normal side uten LAF-tak, fortsatt med operasjonsavdelingen avsluset fra resten av sykehuset og med heiser ned til sterilsentralen. Utover på 1990-tallet ble det vanlig å benytte LAF-tak på en del operasjonsstuer for inngrep som krever spesielt ren luft (krav < 10 cfu), med HEPA-filter og basert på bare friskluft eller en blanding av friskluft og omluft, og med eller uten en vertikal skjerm ned fra taket. De erfaringer man etter hvert har fått med LAF-tak peker i retning av at LAF-taket bør ha en flate på 360x360 cm og at kirurgpendel og anestesipendel henges opp utenfor LAF-taket. Ikke alle har vært like glade for LAF-takene. Det kan være ubehagelig trekk for de som sitter stille og noen føler at det er en binding å måtte holde oppdekning og bevegelse innefor LAF-taksonen. Går vi til andre land i Europa finner vi ulike løsninger for å ivareta smittevern ved kirurgiske inngrep. I England har man fra gammelt av en tradisjon for å skille ren og uren trafikk ved å legge operasjonsstuen med støtterom mellom en ren og en uren korridor hvor den urene korridoren brukes til borttransport av alt brukt gods, skittentøy og avfall. En meget konsekvent bruk at et lignende system finner vi ved det nye sykehuset i Lecco i Nord-Italia. Her er operasjonsavdelingen strengt avsluset med syv operasjonsstuer lagt rundt en uren korridor, med oppsamling av brukt gods og med AGV-vogner som via egen heis bringer avfall og brukt gods ned til oppsamlingssteder i sykehusets underetasje. Rent og sterilt gods kommer tilsvarende opp med AGV-vogner via egen heis til ren sone med videre fordeling til operasjonsstuene.
Pasienter blir overflyttet fra seng til op-bordtopp gjennom en luke inn mot ren sone med en form for rullebord. Og brukt gods og avfall leveres fra operasjonsstuen gjennom en tilsvarende luke og gjennomgående skap til den urene korridoren. I Tyskland har man opp gjennom årene fortsatt med systemer hvor operasjonsstuen og tilhørende støtterom ligger mellom to korridorer, med en differensiering av trafikk i de to korridorene, med en ren korridor for operasjonspersonale og transport av rent og sterilt gods på den ene siden og med pasienttransport og borttransport av brukt gods og avfall på den andre. Eller med en ren forsyningskorridor på den ene siden og all annen trafikk og transport på den andre. De siste årene er det imidlertid, i Tyskland, utviklet helt nye modeller for utforming av operasjonsavdelinger hvor man med utgangspunkt i LAFtaksprinsippet etablerer en form for operasjonslandskap med tre eller fire operasjonssoner i et større åpent rom. Her er den ultrarene operasjonsstuen, med krav < 10 cfu, begrenset til selve området under LAF-takets 360x360 cm, mens forsyningsvogner og diverse apparatur kan holdes utenfor LAF-sonen. Ved sykehuset i Damp er denne åpenheten og landskapsutformingen utvidet til også å omfatte kirurgisk håndvask, forberedelsessoner, oppstilling av forsyningsvogner, diktatrom, etc. Mens selve operasjonssonen med pasient og oppdekning skjermes med forheng hengt opp i rammen rundt LAF-taket. Også ved Broadgreen Hospital i Liverpool er det etablert et åpent operasjonsrom med fire operasjonsbord, fire dediserte innledningsrom og to kirurgiske håndvaskenheter som dekker to og to operasjonsbord, som det første av sitt slag i England. Ved et møte i EU Health Property Network ble det i Amsterdam i september 3003 trukket noen konklusjoner om good practice i utforming av operasjonsenheter. Når jeg nå har gått så langt i å vise eksempler på utvikling av operasjonsavdelinger i Norge og i Europa, er det for å vise at med det samme utgangspunkt: å utforme operasjonsavdelinger med vekt på smittevern, med vekt på å unngå postoperative infeksjoner, har man i de ulike land, med ulike kulturer og tradisjoner, kommet frem til forskjellige løsninger på de samme problemstillinger og utfordringer. Etter i flere tiår å ha arbeidet og fulgt med i dette feltet, sitter jeg stadig med spørsmål, de fleste knyttet til hygiene og smittevern: - Hvor viktig er en streng avslusning av operasjonsavdelingen? - I hvilket omfang bør man basere seg på LAF-tak? - Er åpne landskapsløsninger veien å gå, også her hos oss? - Hvor viktig er det med dagslys til operasjonsstuene? - Hvilke krav bør man stille til materialbruk og overflater i en operasjonsstue? - Stiller vi de samme krav til utforming av en dagkirurgisk operasjonsseksjon?
Når det gjelder dagkirurgi er det bygget en del separate dagkirurgi-avdelinger hvor man har effektivisert virksomheten ved å ha en mindre streng avslusing mellom pre- og postoperativt område og selve operasjonsseksjonen. Vi holder for tiden på med skisseprosjekt for utvidelse og ombygging av operasjonsavdelingen ved Sørlandet sykehus i Kristiansand. Sykehuset var ferdig bygget på slutten av 1980- tallet og operasjonsavdelingen er moden for en oppgradering av medisinskteknisk utstyr, ventilasjonsanlegg og tekniske anlegg. Samtidig har sykehuset behov for en større op-stuer, dagens er på 39 og 30 m2, og mer tilfredsstillende forhold for et økende antall dagkirurgiske pasienter. I den løsningen vi har foreslått i skisseforslaget nå i mai, bygger vi igjen den ene lysgården og får et pre- / postoperativt område med inngang fra den ene hovedkorridoren, mens vi beholder innslusing av akutt- og inneliggende pasienter fra den andre hovedkorridoren. Ved ombygging etableres flere større op-stuer, blant annet for ortopedi (med LAF-tak) og kar m/ angio. Noen av stuene vil være reservert for dagkirurgi, mens andre vil bli benyttet fleksibelt for dagkirurgiske og inneliggende pasienter. Her er vi litt usikker på hvor strenge grenser vi skal ha mellom dagkirurgiens pre- og postoperative område og selve operasjonsavdelingen. For å hoppe over til et annet felt, knyttet til hygiene, produksjonslinjer og godsflyt, nemlig planlegging av sterilsentraler. Jeg ble også tatt med i et utredningsprosjekt i NIS-regi for å gi Råd om utforming av Steril-sentraler. Her arbeidet vi med analyse av intern logistikk med økende grad av renhet for de ulike produksjonslinjene. Gjennom analyse av godsflyt og hygieneprinsipper søkte vi å illustrere alternative planløsningsmønstre til støtte for andre planleggeres arbeid med utforming av sterilsentraler. For oss som arkitekter og sykehusplanleggere er det viktig å forstå arbeidsgangen i prosessene for å kunne utvikle planløsninger som understøtter rasjonell produksjon og hygiene-prinsipper. Senere fikk jeg anledning til å være med på planlegging av sterilsentraler ved flere sykehus og utfordingen med å finne hensiktsmessige løsninger i praksis, som her ved sykehuset i Skien. Ellers dukker jo spørsmålet om valg av sentralisert eller desentralisert sterilhåndtering opp nå og da, i forskjellige sammenhenger. Tankegangen om å få en hensiktsmessig arbeidsprosess og godsflyt i en større sterilsentral med rekkefølge i prosessen fra urent mot rent finner vi også i utforming av desinfeksjonsrom eller skyllerom. Her har jeg opplevet en utvikling fra gamle skyllerom med en gammeldags slopsink til å tømme bekken i, med etterfølgende rengjøring og så varmedesinfisering i en såkalt koker til dagens løsning hvor bekkenet med innhold tømmes ved at det settes i en dekontaminator. Men prinsippene om en uren og ren sone i desinfeksjonsrommet og en godsflyt fra urent til rent, gjelder fortsatt. Og at man har hensiktsmessig plassering av servant for håndvask.
I denne sammenheng er isolater et kapittel for seg, og det vil andre ta seg av senere i dag. Her et eksempel på kontaktsmitteisolat fra Diakonhjemmet sykehus hvor vi i disse dager har startet en påbygging på eksisterende sydvestbygg. Sett med en sykehusplanleggers øyne er det ved planlegging viktig at man nøye vurderer om det er behov for kontaktsmitteisolat eller luftsmitteisolat. Planløsning kan være den samme, men tekniske forhold og tilhørende kostnader er vesentlig forskjellige. Her kan man savne mer overordnede prinsipper og vurderinger av hvilket nivå man skal legge seg på. I England har det, på tross av deres tradisjoner for store sengesaler og flersengsrom kommet anbefalinger gjennom NHS Estates om å velge ensengsrom med tilhørende dusj-/toalettrom, ikke minst av smitteverngrunner, for å unngå den krysskontaminering som lett finner sted på flersengsrom med nærhet mellom sengene. Ved utforming av ensengsrom, kan man som her på Diakonhjemmet sykehus, velge å ha et forrom mellom korridor og sengerom, slik at sengerommet kan fungere som et kontaktsmitteisolat light og med stellefrakker og mulighet for kjemisk hånddesinfisering i forrommet. Som en oppsummering av mine erfaringer som arkitekt i sykehusplanlegging, bør vel understrekes at vi som planleggere må sette oss inn i sykehusets funksjoner og logistikk, sett i forhold til effektiv drift, nærhetsbehov og smittevernhensyn og være åpne i samarbeid med sykehusets faglige brukergrupper. Vår styrke vil kunne være at vi kan se sykehusets behov utenfra, samtidig som vi arbeider konkret med å finne omforente gode løsninger. I vår sammenheng her i dag kan vi påpeke at utforming og planløsning kan understøtte gode hygienerutiner, men kan også gjøre det vanskelig å gjennomføre fornuftige prosedyrer. Og om vi har gjort alt fornuftig i våre felles løsninger, er det ett moment som fortsatt er blant de viktigste og som ikke koster så mye i investeringer, nemlig mulighetene for god håndhygiene. Da vi var i London i fjor opplevet vi at helsemyndighetene hadde en stor aksjon på alle sykehusene med fokus på håndhygiene. Innenfor hovedinngangen og ved inngang til alle avdelinger var det et arrangement for hånddesinfeksjon med oppslag hvor besøkende ble bedt om å desinfisere sine hender.