Samarbeid om pasientforløp Klinikk for rus- og avhengighetsmedisin og Trondheim Kommune/NAV Formål Å sikre et helhetlig pasientforløp med sammenhengende tjenester gjennom en tydelig rolleog ansvarsfordeling mellom de ulike aktørene som har oppgaver knyttet til LAR-pasienter. Omfang Pasient Trondheim Kommune - Helse- og velferdskontoret / Enhet for psykisk helse og rus / Botiltak rus / Botiltak psykisk helse NAV Fastlege Apotek St. Olavs Hospital HF Klinikk for rus- og avhengighetsmedisin, poliklinikk Arbeidsbeskrivelse Pasient Pasientens ønsker og behov skal danne basis for de målsettingene som nedfelles i forhold til de ulike delene av rehabiliteringen. Trondheim Kommune ved Helse- og velferdskontorene (HVK), Enhet for Psykisk helse og Rus (EPHOR), Botiltak Rus og Botiltak Psykisk Helse. Helse- og omsorgstjenesteloven har som formål å fremme trygghet samt bedre levevilkår for vanskeligstilte. Kommunen er tillagt ansvar for hjelp, oppfølging og veiledning av rusmiddelavhengige og har derved en sentral rolle i rehabiliteringsarbeidet. HVK er kommunens koordinerende enhet, og har ansvar for at kommunen yter riktig tjeneste til riktig tid. HVK kartlegger behov for tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven og pasient- og brukerrettighetsloven, samt behov for kommunal utleiebolig. Dersom en bruker fyller vilkår for å motta hjelp, fatter HVK vedtak på tjenester og/eller kommunal bolig. Aktuelle tjenester er oppfølgingstjenester, praktisk bistand opplæring, tilrettelagt fritid, hjemmetjenester/hjemmesykepleie samt kommunal bolig med eller uten tjenester. HVK har ansvar for å initiere ansvarsgruppe og individuell plan (IP), samt deltakelse i ansvarsgruppe i overganger eller ved endring av tjenestebehov. EPHOR, botiltakene og andre kommunale utførere har ansvar for å yte hjelp i henhold til vedtak på tjenester fattet av HVK. Hyppighet og omfang avtales i samarbeid med bruker og
ansvarsgruppe, og beskrives i IP/behandlingsplan. Primærkontakt fra kommunal utførerenhet deltar fast i ansvarsgruppa. NAV NAV har ansvar for å yte hjelp etter Lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen, samt den øvrige NAV- og trygdelovgivningen. NAV skal bistå med arbeid/sysselsetting/aktivitet, og med inntektssikring i form av økonomisk sosialhjelp, Kvalifiseringsstønad, Bostøtte eller trygdeytelser. NAV har også ansvar for å bistå med midlertidig (akutt) bolig når det er nødvendig, eller garanti for depositum dersom brukeren skal finne bolig på det private markedet. Videre har NAV ansvar for å gi økonomisk råd og veiledning. NAV har gjeldsrådgivere, som kan bistå der brukere har gjeldsproblemer. NAV har ansvar for å delta aktivt i ansvarsgruppa med de oppgaver det innebærer. Fastlege Fastlegen skal gi allmennmedisinsk oppfølging samt delta i ansvarsgruppa, hvor innhold, omfang og hyppighet av oppfølging avtales. Fastlegen skal foreta relevante medisinske undersøkelser før oppstart av LAR-behandling, gjennomføre årlig somatisk status mens LARbehandlingen pågår, samt ha ansvar for oppfølging av pasientens helse etter behov. Fastlegen har ansvar for forskrivning av substitusjonsmedisin i samråd med LAR. Etter stabilisering og overføring til kommunen har fastlegen ansvar for overvåking av urinprøver (prøvene utføres ved Farmakologisk avd. St. Olavs Hospital og svar sendes elektronisk til fastlegen), og ved evt. avvik kontakte pasienten for nærmere avklaring, samt varsle kommunal oppfølgingstjeneste. Ved gjentatte avvik møtes ansvarsgruppen for å ta stilling til videre plan. Fastlegen har det endelige ansvar for beslutninger som vedrører pasientens adgang til å ta med doser hjem eller på reise. Betingelser for slik utlevering skal bør være diskutert i ansvarsgruppen på forhånd. Apotek Det er apotekets oppgave å sikre forsvarlig utlevering av legemidler. Pasienten skal når det er avtalt innta legemidler under påsyn av apotekpersonell. Apoteket er en del av helsetjenesten rundt pasienten. Apoteket skal i forståelse med pasienten, i henhold til samtykkeerklæringen samhandle med øvrige helse- og sosialtjeneste, følge opp henteordning og rapportere om forhold som apoteket får kjennskap til ved legemiddelutleveringen, beskrevet i samarbeidsavtalen. Legemidler og farmasøytiske tjenester i LAR dekkes av det regionale helseforetaket hvor pasienten er tilknyttet. Klinikk for rus- og avhengighetsmedisin, poliklinikken Poliklinikken skal bidra til at pasienten kan nå sitt optimale mestrings- og funksjonsnivå. Poliklinikken har et særlig ansvar for å sikre kartlegging og oppfølging av pasientens rus- og helsesituasjon i samarbeid med aktuelle parter i første- og andrelinjetjenesten.
Når pasient vurderes ferdig behandlet i TSB, er pasienten klar for overføring til kommunalt tjenestenivå. Overføring avtales i ansvarsgruppa (jfr. ansvarsgruppe og sjekkliste). Før overføring skal det avtales hvordan de arbeidsoppgaver poliklinikken har hatt, ivaretas av andre samarbeidspartnere. Hvis pasienten er i behandling ved en døgninstitusjon vil det gjøres individuell vurdering av oppfølgingsbehov. Eksempler på andre aktuelle samarbeidspartnere Sted for legemiddelutlevering er vanligvis apotek. Unntaksvis kan andre utleveringssteder brukes etter en individuell vurdering, for eksempel legekontor. Sted for urinprøvetakinger farmakologen. Unntaksvis kan andre steder vurderes etter en individuell vurdering, for eksempel legekontor. Avrusingsinstitusjon: Avtales i samarbeid med poliklinikken. Omsorgsinstitusjon (døgn): En del personer trenger et mer skjermet miljø og/eller mer praktisk bistand/omsorg i en periode for best mulig behandlingseffekt. Trondheim kommune har omsorgsplasser for rusmiddelavhengige, for ytterligere informasjon kontakte brukers Helse og velferdskontor. Barne- og familietjenesten: Mange pasienter har kontakt med barnevernet før oppstart enten ved at barnevernet har overtatt omsorgsansvar eller ved at barnevernet gir hjelpetiltak. Det er viktig å sikre en god oppfølging fra barnevernstjenesten også innenfor LAR. Kriminalomsorgen: For søkere og pasienter som soner og som har oppfølging fra kriminalomsorgen. Pårørende: Pårørende involveres etter ønske fra bruker. Det kan være nødvendig at ansvarsgruppa drøfter hvilken rolle pårørende skal ha i behandlingen. Det henvises for øvrig til egen rutine for oppfølging av pårørende og barn. Poliklinikken har en egen barneansvarlig som arbeider med kvalitetssikring av tilbudet til pårørende og barn. Om individuell plan (IP) og ansvarsgruppe Planarbeidet i LAR bør organiseres ved opprettelse av ansvarsgruppe. Pasientens vurdering av hvem som skal sitte i ansvarsgruppa bør tillegges stor vekt. Ansvarsgruppa i LAR bør organiseres med en definert koordinator. Brukeren er ansvarsgruppas viktigste aktør og medvirkning må sikres. Ansvarsgruppa har ansvar for IP/behandlingsplan. Ansvarsgruppa kalles inn til møter før viktige beslutninger tas. Ansvarsgruppa har som ansvar å sikre overganger mellom de ulike fasene, samt utarbeide en plan for håndtering av kriser.
Pasientforløp ved LAR Poliklinikken har alltid det overordnede, faglige ansvar for pasient i LAR. Samarbeidsrutine beskrives ut i fra de ulike fasene i pasientforløpet. Ved overganger, og ellers ved behov, gjennomføres ansvarsgruppemøte. Ulike faser i behandlingen Følgende faser beskrives videre: 1. Henvisning 2. Vurdering og beslutning 3. Behandling 4. Overføring til primærhelsetjenesten 5. Avslutning av kommunal helse- og velferdstjenester. Fase 1: Henvisning NAV, kommunale helsetjenester og fastlege har selvstendig henvisningsrett til tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Det vises til Nasjonale retningslinjer for LAR (IS-1701). Her beskrives at medikamentfri behandling som en hovedregel skal forsøkes før LAR. Legemidlene i LAR demper hverken abstinenser, eller trang til å bruke, andre rus- eller vanedannende legemidler enn opioider. Det er derfor viktig at henvisningen inneholder dokumentasjon på pasientens rushistorikk og behandlingserfaring. I tillegg bør pasientens helse- og sosiale situasjon beskrives. Henvisningsskjema: http://www.stolav.no/stolav/rus/henvisning%20lar.doc Den som bistår brukeren med å søke om LAR-behandling, avgjør sammen med brukeren hvem som skal være med i ansvarsgruppa, og kaller inn til første møte. Eventuell forskrivning av vanedannende legemidler i ventetid før oppstart drøftes med spesialisthelsetjenesten (IS-1701 og 2014). Fase 2: Vurdering og beslutning Dersom LAR vurderes som egnet behandling, gis pasienten rett til dette med en frist for når behandling skal starte. Dersom henvisning til LAR avslås, skal dette begrunnes. Vedtaket kan påklages. I enkelte tilfeller der det ikke foreligger tilstrekkelig informasjon for å vurdere om LAR er riktig, kan pasienten få rett til poliklinisk behandling for å utrede tilstanden. Dersom det foreligger tilstrekkelig informasjon, kan klinikken også anbefale annen behandling.
Fase 3: Behandling Klinikk for rus- og avhengighetsmedisin, poliklinikk (Poliklinikken) har det overordnede faglige ansvar for pasienten i hele behandlingsperioden. Rutinene for å sikre trygg behandling er utarbeidet i tråd med IS-1701, og gjelder også etter overføring fra spesialisthelsetjenesten til kommunalt tjenesteapparat. Poliklinikken kaller inn ansvarsgruppa til oppstartsmøte der målsettingen er å avklare rolleog ansvarsfordeling for en best mulig oppstart. Innhold i møtet: Informasjon om LAR-behandling og hva behandlingen innebærer avklaring av forventninger. Etablere/oppdatere IP/behandlingsplan. Fysisk og psykisk helse utredes, eventuelt i spesialisthelsetjenesten. Kommune/NAV kartlegger hjelpebehov i førstelinjetjenesten, som gjelder egnet bolig, kommunehelsetjenester, inntektssikring, arbeidsrettet aktivitet osv. Planlegging av oppstart, evt. avgiftning før oppstart. Avklaring av egnet utleveringssted og system rundt rusprøver må avklares. Utarbeide kriseplan. Avtale neste ansvarsgruppemøte, avklare aktuelle deltakere. Videre gjennomføres behandlingstiltak, og det avholdes ansvarsgruppemøter, i tråd med IP/behandlingsplan. Håndtering av rusepisoder/tilbakefall Rusepisoder/tilbakefall fordrer rask og aktiv innsats. Poliklinikken tar kontakt med bruker så snart som mulig etter at rusepisode er avdekket, og varsler de øvrige medlemmene i ansvarsgruppa. Ansvarsgruppa kalles inn og agerer ihht. kriseplan. Dersom noen har problemer med å følge planlagt behandlingsforløp, må det settes inn ekstra innsats en periode for å unngå at bruker faller ut av behandlingen. Kriseplanen trår i kraft. Evt. endringer i behandlingsløpet tas opp i ansvarsgruppa. Beslutninger knyttet til hente- og urinprøveordning omtales som nevnt i LAR-forskriftens 9. Oppfølging av dette kan overlates til allmennlege i primærhelsetjenesten ved overføring. Det vises her til LAR-forskriftens 5. Oppfølgingen av pasienten skal alltid skje i nært samarbeid med spesialisthelsetjenesten, og dette begrenser i noen grad fastlege sin autonomi. Poliklinikkens rutiner for hente- og urinprøveordning er utarbeidet i tråd med LARforskriften, og det presiseres at disse gjelder også etter overføring. Fase 4: Overføring til primærhelsetjenesten Når brukeren vurderes klar for overføring fra spesialisthelsetjenesten (TSB), overføres deler av ansvaret for oppfølging/behandling til primærhelsetjenesten. Etter forskriften har Poliklinikken fremdeles et overordnet ansvar for å påse at medikamentutlevering og inntak foregår på forsvarlig måte. Disse oppgavene kan overlates til allmennlege i primærhelsetjenesten. Beslutning om overføring foretas i ansvarsgruppa og beskrives i IP/behandlingsplan.
Ansvarsgruppa lager plan for overføring, og IP/behandlingsplan oppdateres. Her beskrives særskilt håndtering av tilbakefall, og oppfølging av riktig legemiddelbruk inkludert urinprøver, planlagte og stikkprøver. Samarbeidspartene kontakter poliklinikken ved behov for drøfting / veiledning. Fase 5: Avslutning av kommunale helse- og velferdstjenester I tilfeller der pasienten ikke lengre har behov for kommunale helse- og omsorgstjenester avsluttes tjenesten. Samarbeidet med fastlegen videreføres. Det sendes en melding til Poliklinikken om at kommunen avslutter tjenestene i forhold til LAR-behandling. Fastlegen melder fra til poliklinikken og Helse- og velferdskontoret ved evt. tilbakefall. Avsluttede LAR-brukere prioriteres ved evt. ny henvendelse til Helse- og velferd. Poliklinikken kontaktes ved behov.