HELSE BERGEN HF Bergen 28. desember 2004 Report to the Health and Social Affairs (Google translate) Further need for health studies in terms of long-term effects of diving, treatment and follow-up. Prepared by: Kari Troland Marit Grønning Specialist in clinical psychology / neuropsychology MD. Specialists in neurology Unni Heltne Einar Thorsen Specialist in clinical psychology professor, MD. Contents: 16 2004 Haukeland University Report
2 1. DIVING-RELATED HEALTH PROBLEMS 3 1.1 The North Sea Divers 3 1.2 Divers with acute decompression sickness 4 1.3 Diving off the pier and the bridge put divers, shellfish harvesting and fish farms. 4 2. HOW BIG IS COMMERCIAL DIVING IN NORWAY population 4 2.1 The North Sea Divers 4 2.2 inshore construction divers 4 2.3 Other categories diving 5 2.4 Diver Education 5 2.5 Employed career as a diver 5 3. ORGANIZATION OF FUTURE RESEARCH, TREATMENT AND FOLLOW-divers 5 3.1 Investigation 5 3.2 Follow-up and treatment 6 3.3 Who should be responsible for treatment? 7 3.4 Knowledge of health, increased mastery 7 3.5 Termination of the individual's skills and expertise, training of former divers and their families (Patient Education): 8 3.6 Seminar for GPs / staff in specialist health: 9 3.7 Other monitoring measures 11 4. PREVENTIVE WORK 11 5. ASSOCIATED RESEARCH AND DISSEMINATION 11 6. SUMMARY AND CONCLUSIONS: 12 1. Diving-related health problems 1.1 The North Sea Divers In a recently completed study by the Department of Occupational Medicine, Haukeland University Hospital is where some cases revealed significant health problems in former North Sea divers. The study included 96 divers who had dived in the North Sea before 1990, a control group of 166 men from the normal population matched for age and 134 not referred divers. The 96 divers answered two questionnaires, one for diving career, general health and quality of life (questionnaire 1) and a strain on the diver and psychological symptoms (questionnaire 2). In addition, they were examined by a neurologist, neuro-psychologist, nevrofysiolog, ear-nosethroat specialist, respiratory physician and radiologist. The 166 controls answered the questionnaire 1 and participated in one or more delundersøkelser. The 134 is not referred divers responded to the questionnaire 1 They examined the divers reported in the questionnaire a significantly higher incidence of diseases such as sinusitis, heart disease, fractures, neurological damage, arthritis and psychological problems compared with the control from the normal population. There were no similar differences between the non referred divers and controls. They examined the divers reported significantly more symptoms than the control group. Forgetfulness, oppmersomhetsvansker, fatigue, joint pain, irritability, back pain and numbness in hands and / or feet are the dominant symptoms. Also among those not referred divers had
3 significantly higher incidences of forgetfulness, attention problems, joint pain, irritability, pain in hands / feet, tremors, hearing loss, tinnitus and dizziness than in the same control group. At the various delundersøkelsene was revealed several findings in the examined divers compared with a matched population controls. There are several clinical neurological signs indicating involvement of the central nervous system among the divers than in controls. The neuropsychological results confirm that the divers perform significantly worse than population controls on tests of the scroll attention, mental speed and flexibility, fine dexterity and tactile perception. The magnettomografiske study shows regional differences between the divers and controls and increased incidence of change in the medulla oblongata of the divers. They examined the divers also reported on a number of dangerous incidents during diving of importance to current psychological problems. A significant proportion of the surveyed divers meet the criteria for the diagnosis of posttraumatic stress disorder (PTSD). Both among the surveyed and non referred divers were unexpectedly high incidence of decompression sickness. The studies from the late 1980's (Todnem) showed that undergone decompression sickness and cumulative diving exposure may be linked to neurological symptoms and findings. The divers examined in our study is the part of the former North Sea diver population is estimated sickest. They examined the divers had generally started to dive before, endorsed by, dived several years, had several air dives, multiple saturation dives and had dived deeper than the diving controls. However, divers from the same population, which found no need for referral, even more significant cognitive symptoms, pain and nervous system symptoms than one would expect. Although the study has its weaknesses, it provides clear indications that the scuba diving in the North Sea before 1990 resulted in an increased risk of long-term adverse health effects. 1.2 Divers with acute decompression sickness Another important group of divers at the Department of Occupational Medicine, are the treatment because of acute decompression sickness. By Section of hyperbaric medicine are treated each year from 1960 to 1970 divers with decompression sickness. About 10% occur in commercial divers who work in sheltered waters or military divers, the rest of sport divers. If one estimates the population to 600 plants divers will be approximately one case per year per 100 divers and one in ten have had decompression sickness during a ten-year diving career. The incidence of long-term effects after undergone decompression sickness seems to be considerably larger than previously thought. It is therefore worrying that the divers from the environment will signal that it is still under-reporting of decompression sickness. 1.3 Diving off the pier and the bridge put divers, shellfish harvesting and fish farms. Last year is also an increasing number of divers plants referred for evaluation of long-term effects of diving. So far it is our impression that these divers are struggling with many of the same plagues North Sea divers. In the survey "Health status of former North Sea divers found a significant association between health effects and the number of air dives. At the dive seminar was also reported that there is a lot of hazardous diving among the shellfish harvesting.
4 2. How large is the professional diver population in Norway 2.1 The North Sea Divers Until 1990, about 350 Norwegians worked as a saturation diver in the North Sea. From 1990 to 1996, approximately 50 additional divers examined saturation diving at the National Diving School. How many of those who have been active as divers in the North Sea and how much they in that case, the dive is uncertain because they were educated at a time when diving activity was rapidly declining. The final saturation diving course at the National diving school was discontinued in 1996 with 8 pupils. It is estimated that among those who have dived in the North Sea over the past five years, about 20 were Norwegian. Only a few have had permanent employment in a diving company, most are hired on a project basis. Most of the divers in the North Sea in both English and Norwegian continental shelf is currently English. In an internal investigation of Statoil in 2001 states that it will still be a need for congestion diving on the Norwegian continental shelf in the foreseeable future the corresponding year-round activity for a dive ship with 8-12 divers in saturation continuously. Furthermore, there is a need for preparedness for diving to 360 meters. In recent years, activity has been so low that there have been problems in maintaining the Norwegian expertise to perform this dive event. 2.2 inshore construction divers This population has for many years been difficult to estimate even though it has always been a requirement for annual health certification and approval by the Labour Inspection. Around 1990 Mon estimated the number to about 1200, but the clean-up and review of the archives of the Labour Inspectorate in recent years indicates that there are about 600 active. The future need consider you as stable at current levels. 2.3 Other categories of diving Other diving activities are conducted by smaller groups as part of other professional activities include the rescue divers affiliated with police and fire departments, scientific divers at the universities in the fields of marine biology and archeology, and companions to the hyperbaric oxygen treatment associated with health care. The number of divers in this category is uncertain, but estimated at about 300 divers. Force has organized its own dive business 2.4 Diver Education Basic education takes place at the National Diving School in Bergen and the Norwegian professional diving school in Oslo. From 1.1.2005 the Government diving school part of the University of Bergen. In recent years, the Bergen has averaged a course with 20 students, and in Oslo three course every year with a total of 54 students. In Bergen, there will also further education and specialization courses, but there has been no saturation diving since 1996. Active efforts to resume the saturation diving training to maintain a national competence and preparedness. This applies not only to divers, but all groups of personnel involved in diving operations, including medical expertise and medical and physiological research. The lack of investment in research diving in the 1990s means that you are now in a situation where the expertise is at an absolute minimum to maintain a proper activity. 2.5 Employed career as a diver Investigations of North Sea divers showed in the latter half of 1980s an average age of 33
5 years, and the average time for diving activity in the North Sea was less than 10 years for each diver (Todnem 1991). It is not known whether the activity in the North Sea went over in the second inshore diving, but it seems that they have not done it. There are no similar studies of innaskjærsdykkerne. Experience of follow-up studies of those who begin primary education showed in a study from Oslo (Skogstad 2001) that about one third the work as divers six years of primary education. Similarly, from London, it seems that the numbers are roughly the same, but the diving activity is individually very different. Of those who began diving education from 1992-1995, only 5 that are further trained to saturation divers. If the dropout rate is so large that these studies indicate, is the grant of new commercial divers about 30 per year with the current educational activity. Efforts are currently working to strengthen the diving program. Activity is expected to increase slightly in the North Sea, and the industry have expressed concern that the expertise built up over many years to be lost. One must therefore assume that the number of new divers will increase somewhat in the years to come. 3. Organisation of future investigation, treatment and monitoring of divers 3.1 Report Based on the findings cited above and the current list, we believe that the need for studies of divers will be about 30 per year. In addition, demand for qualified survey of sports divers who have undergone decompression sickness. Diver population is also relatively small on a national basis. If the report was to be decentralized, many divers will be examined by professionals without specific expertise in diving medicine. Qualitatively, it will therefore be to recommend that the initial investigation in the future be made by the Department of Occupational Medicine, Haukeland University Hospital, where they have built up expertise in this field. The study of divers in the future should include investigation of neurologist, neuropsychologist, nevrofysiolog, ear-nose-throat specialist, pulmonary specialist and radiologist. Because a large percentage have pain in joints and muscular-skeletal apparatus in general, so one should also consider expanding the study to include investigation of reumatolog and specialist in physical medicine. 3.2 Follow-up and treatment Most of the divers who participated in the study at the Haukeland University Hospital has in his diving career experienced or witnessed one or more situations where there have been serious danger to life or health. Many of the divers has also been involved in rescue work and search for the deceased. It is well documented that the traumatic events of this nature can have long lasting psychological debilitating consequences. A relatively large percentage of the surveyed divers show mental stress reactions, respectively, 65 and 27% of the sample scored above the critical values for suspected post-traumatic stress disorder in different questionnaires, and a significant number satisfies fully the criteria for diagnosis of PTSD. For many of the divers have problems debut late, often in conjunction with other stressful life situations. Many of the divers also have various somatic symptoms, including joint and muscle pain are common. In addition, around 30% finding that is consistent with diffuse encephalopathy. These problems
6 have reduced attention, concentration, memory, psychomotor speed and mental flexibility. These are problems the divers themselves perceive as barriers to self-expression in both work and leisure. It is a challenge that this group is such a good and equal treatment and follow-up as possible. It has recently been done a great deal of effort to summarize the research in the field of PTSD, and to develop common guidelines for treatment. International Society of Traumatic Stress Studies (ISTSS) has summarized this work in the book Treatment of PTSD. It is concluded that cognitive behavioral therapy and various forms of exposure therapy is the treatment that has proven the best effect. PTSD is generally a relatively rare condition that is considered difficult to treat. It is particularly complicated to treat the condition images caused by repeated exposure to traumatic events. In some cases, such a prolonged and sustained exposure lead to the development of a certain type of personality disorder, characterized among other things, emotional avflating. Several of the divers who have been assessed by Department of Occupational Medicine tells of such repeated trauma. Many of the divers who have been investigated by the Department of Occupational Medicine has also been diagnosed with encephalopathy, a condition that is likely to intensify symptoms of PTSD. The combination of PTSD with various cognitive and somatic complaints will lead to the mental state of the image is further more difficult to treat. Therapeutic interventions must be designed in a way that takes account of organic brain impairment. There is reason to believe that some divers will need a service that mainly rely on municipal services in the form of follow-up of GPs, support calls by health professionals employed by the municipality, as well as help with recovery and rehabilitation. 3.3 Who should be responsible for treatment? Treatment of PTSD and the combination of PTSD / encephalopathy in most cases takes place within the adult psychiatric outpatient clinics. The divers who participated in this study are scattered and it will be difficult to give an adequate treatment and follow-up central. Many will need follow-up over a long time, there may be a need for frequent follow-up periods, and it may be appropriate follow-up of problems in the workplace and community as it will be natural for the local health care personnel will be involved in. It will be a need for follow-up both from GPs and local specialist when it comes to post-traumatic disorders, memory and difficulty concentrating (encephalopathy). It would appear that the expertise of specialist health care in the treatment of trauma reactions, and especially when it comes to trauma reactions in combination with neurological outcome may be somewhat differently distributed in different districts. There is as far as we have been able to ascertain no comprehensive examination of how such skills are distributed geographically in Norway. In conjunction with this report, we tried at the YMA / HUS to conduct surveys by telephone to the responsible managers at the central psychiatric outpatient clinics in the different health regions with a structured interview about competence and capacity for treatment of this patient group. We achieved one of the low response rate that results can be presented as representative. However, answering several of the respondents said
7 that it is desirable to have an expertise in this area. Some clinics report that they already have planned such a competence. There are also differences from clinic to clinic in terms of capacity and availability. Another factor to consider is that several former divers say that they will fail to seek help in mental health care, even if it is available. In the group of divers who have previously been investigated by the Occupational Medicine Department, there are also many who at times will need follow-up in relation to somatic conditions such as pain, symptoms of musculoskeletal disorders and respiratory problems. Many will need multiple offers from different service levels and from several different fields within the physical and mental health care. It is the doctor who will be the central body that can have an overview and be able to coordinate the supply from this group. Your GP will be the one referring to the specialist and the person will be responsible for follow-up assessment and treatment in the specialist health services. A portion of this population will be difficult to follow up. Real doctors' expertise in diving-related health is important and central. In addition to the individual divers knowledge and understanding of their condition, and measures to promote their own health is important. 3.4 Knowledge of health, increased coping In recent years there has been an increased focus on building individual skills and the strengthening of independence and control over their own health and their own situation (reference). Development of training programs for patients and their families have been central in both healthcare and patient organizations. Training in the form of so-called "patient-and family schools" have been tried out and been well reviewed by various departments and for different patient groups. The educational offer in the form of targeted training for former divers and their families could be a means to increase understanding and coping and to provide knowledge about different therapies and measures individuals can take themselves. Such an offer can be implemented centrally and could serve as a starting point for developing further offers for the individual, provided that the locally available expertise that can look after taking this process forward. We will suggest a treatment and follow-up for the group of former North Sea divers, consisting of several elements: - Termination of the individual's competence and mastery in relation to their own state in the form of thorough training of divers and their families under the auspices of the Centre Hyperbarmedisinsk Occupational Medicine Department, HUS - Seminar for GPs and staff in specialist health services, also under the auspices of competence. - Monitoring of the individual diver of GP and any specialist in psychiatry and general medicine. - Provision of annual follow-up seminars for both clinicians and divers.
8 - Development of further deals for both groups through the development of a Web page. This offer will be a combination of centralized initiatives, training and consultation with key forms the basis for further action locally. The centralized training can help build up a network of interested professionals who can be offered a further elevation of their expertise. 3.5 Termination of the individual's skills and expertise, training of former divers and their families (Patient Education): Audience: Former North Sea divers and their families. If the individual wishes, he can take a close kin to the seminar. Previous experience with similar arrangements for other patient groups have shown that it is necessary that everyone involved is fully investigated. Those who are in an assessment process will often be concerned with matters other than those investigated fully, and this may make it difficult to cover all participants' needs. The number and group management: It is important that the group involved is not too large. It should be taken to ensure that teaching can be done with a high degree of dialogue and the opportunity to ask questions from participants. A group of about 8 to 10 is probably optimal. It is important that one or two group leaders accompany the group through all the training sessions and summarizes and arranges for questions and discussion at the end of each day. Structure and Content We suggest the following content and organization of the program for former divers: Day 1: Focus: Somatic consequences of diving, how they can be treated, or master - Lung disease, symptoms, treatment and relief, the consequences for lifestyle? - Encephalopathy, symptoms, practical consequences and coping / aids - Training and help with memory difficulties and concentration problems - Adaptation of workplaces and tasks etc. Day 2: Focus: Pain - Neuropathic pain arthritis and other musculoskeletal pain - Pain Mechanisms - Treatment of pain on a pain relief medication, adapted physical activity and psychological pain and coping Day 3: Focus: Mental health consequences of diving - Depression, causes, prevention and treatment / coping - Anxiety, causal factors, prevention and treatment / coping Day 4: Focus: Mental health consequences of diving - PTSD, causal factors, prevention and treatment / coping
9 - Review the self-help techniques to reduce anxiety - Specific training exposure - Techniques for improving sleep - Techniques for better control aggression Day 5: Focus: Mastery of a new life - The importance of lifestyle, drugs, exercise and diet - Family situation and social situation - Rights and support - Evaluation of the course and information about follow-up course Any follow-up sessions after 12 months and after 24 months. Focus on how has it been since the last time, new challenges and the coping the individual has tried since last time. Here one can imagine an invitation where you ask the participants enter the letter of reply if it's specific topic they wish to be recorded. It is possible that the need for such follow collections disappear if the course for health professionals working as intended. 3.6 Seminar for GPs / staff in specialist health services: Learning and audience: To ensure follow-up, further counseling and treatment, we suggest that the condition of a permit, please contact the participants' primary care doctors who are invited to a seminar that addresses the same themes as the focus of the training for divers, but here directed toward clinicians. In addition to the family doctor can also personnel at the local psychiatric clinic invited. In this way, the seminar also contribute to the establishment of a network of clinicians who may have contact with each other and with executives at the Occupational Medicine Department. It may be feasible to develop this network further to include follow-up seminars for example, 1 g /. years. Number: 15-20 participants Suggested content: The theme for this course matches the content with the themes of patient school. It is important that this be reviewed with the health professional to get a good connection between the contents of the two seminars. Day 1: Focus: Diving, possible somatic consequences, treatment, follow-up - Normal physiological changes in diving - How dives conducted at various depths - what can go wrong? - Dybderus, HPNS, decompression sickness - The situation of North Sea divers in Norway - Existing monitoring of North Sea divers in Norway, the results of telephone survey - Planned measures: Patient Education, Website, - Lung disease, symptoms, treatment and relief
10 - Overuse injuries, symptoms, treatment and relief Day 2: Focus: Pain - Neuropathic pain, joint pain, musculoskeletal pain - Physical and psychological pain mechanisms - Medical treatment of pain - Psychological treatment of pain - Important to know the following: Day 3: Focus: encephalopathy - Cognitive consequences - Practical and social consequences - The need for adaptation - Training structure and other educational initiatives Day 4: Focus: Mental health consequences of diving - Anxiety and Depression - PTSD, extent, causes, prevention and treatment / coping - Special challenges for combination states: PTSD and encephalopathy, PTSD and pain, comorbidity - The danger of self-medication and substance abuse Review of topics that are addressed to the patient school - Specific training exposure - Techniques for improving sleep - Techniques for better control aggression - Evaluation of the course and the preparation of further cooperation. Provision of annual follow-up seminars for both clinicians and divers. Both divers with their families and the group of professionals can be offered annual follow seminar at the Centre Hyperbarmedisinsk YMA / HUS. In these seminars can be given the opportunity to go further in depth on the issues raised in the first seminar. A planned follow-up will also previously pointed out to help develop a treatment network for the group of former North Sea divers. 3.7 Other monitoring measures We propose the development of a website with information about the report, various delayed treatment options and advice on what individuals can do themselves. This page can be developed by professionals Hyperbarmedisinsk Centre in collaboration with the Centre for Telemedicine at the University of Tromsø. It may also be offered to GPs and other practitioners for telephone consultation at Hyperbarmedisinsk Centre 4. Prevention
11 Professionals at the Center for Hyperbaric will make an offer to teaching at the diving school and at other courses and seminars for divers, in medical and psychological aspects of diving. Not least, one should seek to contribute knowledge about how best to prevent PTSD. 5. Associated research and dissemination In Bergen, it has since the 1970s has been considerable research about scuba diving at NUI (formerly NUTEC), University and Haukeland University Hospital, and this work has led to a number of doctoral work in fields such as psychology, neurology, pulmonary medicine, otologi and physiology. With a background in, among other things, the research was done in Bergen, it was in 1993 held a major international consensus conference on Godøysund where they discussed the health effects of diving. From 1994 has been at the Haukeland University Hospital, Department of Occupational Medicine, was responsible for the National Centre for hyperbaric medicine, national function for elective treatment hyperbarmedisinsk and regional function for emergency medical treatment for decompression sickness. At the resource center is now employed two consultants who are specialists in anesthesiology and plastic surgery and statistician in the 50% position. Contact with the university attended by Professor of hyperbaric medicine. Among other things, that result from the Godøysund conference we (neurologist, neuropsychologist and ear-nose-throat doctor) in 1993 conducted a prospective epidemiological survey of students at the diving school for the development of health in later life as a diver. Participants were examined by a neurologist, neuro-psychologist and ear-nose-throat doctor when they started at the diving school and after 3 and 6 years. We have included 4 litters students and have a follow-up rate of approximately 75 The study concluded these days and a report will be completed by 1/15/1905. In recent years it was at the Department of Occupational Medicine carried out a major survey of the health status of divers who dive in the North Sea before 1990 (in pioneer days). The report is discussed in the introduction to this paper and allow it to finish by the end of 2004. At the same time, there has also been a number of other smaller diving medical projects. These include study of acute effects after dive to 5-20 feet (neuropsychological, otologiske and neurophysiological), study of the sequelae of decompression sickness, helped by verification dive to 250 meters of health surveys that are being published and a study of the significance of MRI and EEG at diagnosis of decompression sickness. There are still many unanswered questions both in diving medicine and hyperbaric treatment. It is necessary strengthening of the staff at the national center for hyperbaric medicine and the continuation of the top research at this center. 6. Summary and conclusion: - Divers have health - it's not just North Sea divers. There will be a need for studies of health
12 effects also in other professional divers. - Initial assessment professional divers of all levels should continue to take place at YMA / HUS. - Responsibility for monitoring and treatment should be based on Primary care and the local specialist. - National Centre for hyperbaric medicine / YMA / HUS should offer patient education - to strengthen their mastery of the divers and their families, and seminars for GPs involved and any specialist. - Resource Centre should provide education about health and prevention of diving schools and diving company. - Resource Centre should continue its top research in diving medicine. To be able to take responsibility for research, expertise, dissemination of knowledge and guidance as proposed, for which an extension of staff at the center of excellence in research competent neurologist, neuro-psychologist, clinical psychologist in part-time, statistician and secretary. Rapport til Sosial- og helsedirektoratet Videre behov for helseundersøkelser med tanke på langtidseffekter av dykking, behandling og oppfølging. Utarbeidet av: Kari Troland Spesialist i klinisk psykologi/nevropsykologi Marit Grønning Dr.med. Spesialist i nevrologi Unni Heltne Spesialist i klinisk psykologi Einar Thorsen Professor, dr.med.
13 Innhold: DYKKERELATERTE HELSEPLAGER 15 Nordsjødykkere 15 Dykkere med akutt trykkfallsyke 16 Dykking ved kai- og broanleggsdykkere, skjellsanking og oppdrettsanlegg. 16 HVOR STOR ER YRKESDYKKERPOPULASJONEN I NORGE 16 Nordsjødykkere 16 Innaskjærs anleggsdykkere 16 Andre dykkerkategorier 18 Dykkerutdanningen 18 Yrkesaktiv karriere som dykker 18 ORGANISERING AV FREMTIDIG UTREDNING, BEHANDLING OG OPPFØLGING AV DYKKERNE 18 Utredning 19 Oppfølging og behandling 19 Hvem skal ha ansvaret for behandlingen? 20
14 Kunnskap om egen helse, økt mestring 21 Heving av den enkeltes mestring og kompetanse, opplæring av tidligere dykkerer og deres pårørende (Pasientskole): 22 Seminar for fastleger/ ansatte i spesialisthelsetjenesten: 23 Andre oppfølgingstiltak 24 FOREBYGGENDE ARBEID 24 TILKNYTTET FORSKNING OG FORMIDLING 25 OPPSUMMERING OG KONKLUSJON: 25
15 1. Dykkerelaterte helseplager 1.1 Nordsjødykkere Ved en nylig avsluttet undersøkelse ved Yrkesmedisinsk avdeling, Haukeland Universitetssykehus er der avdekket til dels betydelige helseproblemer hos tidligere nordsjødykkere. Studien inkluderte 96 dykkere som hadde dykket i Nordsjøen før 1990, en kontrollgruppe på 166 menn fra normalpopulasjonen matchet på alder og 134 ikke henviste dykkere. De 96 dykkerne besvarte to spørreskjemaer, et om dykkerkarriere, generell helse og livskvalitet (spørreskjema 1) og et om påkjenninger som dykker og psykiske symptomer (spørreskjema 2). I tillegg ble de undersøkt av nevrolog, nevropsykolog, nevrofysiolog, ørenese-hals-spesialist, lungelege og radiolog. De 166 kontrollene besvarte spørreskjema 1 og deltok i en eller flere delundersøkelser. De 134 ikke henviste dykkerne besvarte spørreskjema 1. De undersøkte dykkerne rapporterte i spørreskjema 1 signifikant høyere forekomst av sykdommer som bihulebetennelse, hjertelidelse, bruddskader, nevrologisk skade, leddgikt og psykiske problemer sammenlignet med kontrollgruppen fra normalpopulasjonen. Det var ikke tilsvarende forskjeller mellom de ikke henviste dykkerne og kontrollene. De undersøkte dykkerne rapporterte signifikant mer symptomer enn kontrollgruppen. Glemsomhet, oppmersomhetsvansker, tretthet, leddsmerter, irritabilitet, ryggsmerter og nummenhet i hender og /eller føtter er de dominerende plagene. Også hos de ikke henviste dykkerne var det signifikant høyere forekomst av glemsomhet, oppmerksomhetsproblem, leddsmerter, irritabilitet, smerte i hender/føtter, skjelving, hørselsnedsettelse, øresus og svimmelhet enn hos den samme kontrollgruppen. Ved de ulike delundersøkelsene ble det påvist flere funn hos de undersøkte dykkerne sammenlignet med matchede populasjonskontroller. Det er flere kliniske nevrologiske utfall som indikerer affeksjon av sentralnervesystemet blant dykkerne enn blant kontrollene. De nevropsykologiske resultatene bekrefter at dykkerne presterer signifikant dårligere enn populasjonskontrollene på tester av bla oppmerksomhet, mentalt tempo og fleksibilitet, fin fingerferdighet og taktil persepsjonsevne. Den magnettomografiske utredningen viser regionale forskjeller mellom dykkerne og kontrollene og økt forekomst av forandring i medulla oblongata hos dykkerne. De undersøkte dykkerne rapporterer dessuten om en rekke farefulle hendelser under dykking som har betydning for nåværende psykiske plager. En betydelig andel av de undersøkte dykkerne tilfredsstiller kriteriene for diagnosen posttraumatisk stressyndrom (PTSD). Både blant de undersøkte og de ikke henviste dykkerne var det en uventet stor forekomst av trykkfallsyke. Studiene fra slutten av 1980 tallet (Todnem) viste at gjennomgått trykkfallsyke og kumulativ dykkeeksponering kan knyttes til nevrologiske symptomer og funn. De undersøkte dykkerne i vår studie utgjør den del av den tidligere nordsjødykkerpopulasjonen som er antatt sykest. De undersøkte dykkerne hadde gjennomgående startet å
16 dykke før, sluttet etter, dykket flere år, hadde flere luftdykk, flere metningsdykk og hadde dykket dypere enn dykkerkontrollene. Imidlertid har dykkere fra samme populasjon, som ikke funnet behov for henvisning, også betydelige mer kognitive symptomer, smerter og symptomer fra nervesystemet enn man skulle forvente. Selv om studien har sine svakheter, gir den klare indikasjoner på at dykking i Nordsjøen før 1990 medførte økt risiko for skadelige langtids helseeffekter. 1.2 Dykkere med akutt trykkfallsyke En annen viktig gruppe dykkere ved Yrkesmedisinsk avdeling, er de som behandling på grunn av akutt trykkfallsyke. Ved seksjon for hyperbar medisin behandles hvert år 60-70 dykkere med trykkfallsyke. Ca 10% forekommer hos yrkesdykkere som arbeider innaskjærs eller militære dykkere, resten hos sportsdykkere. Dersom man anslår populasjonen anleggsdykkere til 600 blir det ca ett tilfelle per år per 100 dykkere og en av ti har hatt trykkfallsyke i løpet av en ti års dykkekarriere. Forekomsten av langtidseffekter etter gjennomgått trykkfallsyke synes å være betydelig større enn tidligere antatt. Det er da betenkelig at det fra dykkermiljøet kommer signaler om at det fortsatt er underrapportering av trykkfallsyke. 1.3 Dykking ved kai- og broanleggsdykkere, skjellsanking og oppdrettsanlegg. Siste årene er også et økende antall anleggsdykkere henvist for utredning av langtidseffekter av dykkingen. Så langt er det vårt inntrykk at disse dykkerne sliter med mange av de samme plagene nordsjødykkerne. I undersøkelsen Helsestatus hos tidligere nordsjødykkere fant man en signifikant assosiasjon mellom helseeffekter og antall luftdykk. Ved årets dykkeseminar ble det også rapportert at det foregår mye hasardiøs dykking ved blant skjellsanking. 2. Hvor stor er yrkesdykkerpopulasjonen i Norge 2.1 Nordsjødykkere Inntil 1990 hadde ca 350 nordmenn arbeidet som metningsdykkere i Nordsjøen. Fra 1990 til 1996 har ytterligere ca 50 dykkere gjennomgått metningsdykkerkurs ved Statens dykkerskole. Hvor mange av disse som har vært aktive som dykkere i Nordsjøen og hvor mye de i så fall har dykket, er usikkert fordi de ble utdannet på et tidspunkt da dykkeraktiviteten var sterkt fallende. Det siste metningsdykkerkurset på Statens dykkerskole ble avviklet i 1996 med 8 elever. Man regner med at blant de som har dykket i Nordsjøen de siste fem årene, har ca 20 vært norske. Bare noen få har hatt fast ansettelse i et dykkeselskap, de fleste blir leiet inn på prosjektbasis. Størstedelen av dykkerne i Nordsjøen på både norsk og engelsk sokkel er i dag engelskmenn. I en intern utredning i Statoil i 2001 fremgår det at det fortsatt vil være behov for metningsdykking på norsk sokkel i overskuelig fremtid tilsvarende helårsaktivitet for ett dykkeskip med 8-12 dykkere i metning kontinuerlig. Videre er det behov for beredskap for dykking til 360 meter. De siste årene har aktiviteten vært så lav at det har vært problem med å opprettholde norsk kompetanse til å utføre denne dykkeaktiviteten. 2.2 Innaskjærs anleggsdykkere Denne populasjonen har i mange år vært vanskeligere å anslå selv om det alltid har vært krav om årlig helsesertifisering og godkjenning av Arbeidstilsynet. Rundt 1990 anslo man antallet til
ca 1200, men opprydning og gjennomgang av arkivene i Arbeidstilsynet de siste årene indikerer at det er ca 600 aktive. Det fremtidige behovet anser man som stabilt på dagens nivå. 17
18 2.3 Andre dykkerkategorier Annen dykkeaktivitet som utføres av mindre grupper som en del av annen yrkesvirksomhet inkluderer redningsdykkere tilknyttet politi og brannvesen, vitenskapelige dykkere ved universitetene innenfor fagområdene marin biologi og arkeologi, og ledsagere til hyperbar oksygenbehandling tilknyttet helsevesenet. Antallet dykkere i denne kategorien er usikkert, men anslås til ca 300 dykkere. Forsvaret har organisert sin egen dykkevirksomhet 2.4 Dykkerutdanningen Grunnutdanning foregår ved Statens dykkerskole i Bergen og ved Norsk yrkesdykkerskole i Oslo. Fra 01.01.05 er Statens dykkerskole del av Høgskolen i Bergen. De siste årene har det I Bergen i gjennomsnitt vært ett grunnkurs med 20 elever, og i Oslo tre grunnkurs hvert år med til sammen 54 elever. I Bergen arrangeres det i tillegg videreutdannings- og spesialiseringskurs, men det har ikke vært metningsdykkerkurs siden 1996. Det arbeides aktivt for å gjenoppta metningsdykkeropplæringen for å opprettholde en nasjonal kompetanse og beredskap. Dette gjelder ikke bare dykkere, men alle personellgrupper involvert i dykkeoperasjonene inkludert medisinsk kompetanse og medisinsk/fysiologiske forskningsmiljøer. Den manglende satsing på dykkeforskning i 1990 årene gjør at man nå er i en situasjon hvor kompetansen er på et absolutt minimum for å opprettholde en forsvarlig aktivitet. 2.5 Yrkesaktiv karriere som dykker Undersøkelser av nordsjødykkerne viste i siste halvdel av 1980årene en gjennomsnittsalder på 33 år, og gjennomsnittlig tid for dykkeaktivitet i Nordsjøen var i underkant av 10 år for hver dykker (Todnem 1991). Man vet ikke om de etter aktiviteten i Nordsjøen gikk over i annen innaskjærs dykkeaktivitet, men mye tyder på at de ikke har gjort det. Det foreligger ingen tilsvarende undersøkelser av innaskjærsdykkerne. Erfaring fra oppfølgingsstudier av de som begynner grunnutdanning viste i en studie fra Oslo (Skogstad 2001) at ca en tredjedel arbeidet som dykkere seks år etter grunnutdanningen. Tilsvarende fra Bergen synes det som om tallene er omtrent de samme, men dykkeaktiviteten er individuelt svært forskjellig. Av de som begynte dykkerutdanning i perioden 1992-1995 er det bare 5 som er videreutdannet til metningsdykkere. Dersom frafallet er så stort som disse studiene indikerer, er tilskuddet av nye yrkesdykkere ca 30 per år med dagens utdanningsaktivitet. Det arbeides for tiden med å styrke dykkerutdanningen. Aktiviteten forventes å øke noe i Nordsjøen, og industrien har uttrykt bekymring for at kompetanse som er bygd opp over mange år skal gå tapt. Man må derfor anta at antall nye dykkere vil øke noe i årene som kommer. 3. Organisering av fremtidig utredning, behandling og oppfølging av dykkerne
19 3.1 Utredning Basert på de funn som er referert ovenfor og nåværende venteliste, mener vi at behovet for utredninger av dykkere vil være omtrent 30 per år. I tillegg kommer behov for kvalifisert undersøkelse av sportsdykkere som har gjennomgått trykkfallsyke. Dykkerpopulasjonen er relativt liten også på landsbasis. Dersom utredningen skulle skje desentralisert ville mange dykkere bli undersøkt av fagpersoner uten spesiell kompetanse innen dykkemedisin. Kvalitativt vil det derfor være å anbefale at første gangs utredning også i fremtiden gjøres ved Yrkesmedisinsk avdeling, Haukeland universitetssykehus, hvor man har opparbeidet kompetanse på dette feltet. Utredningen av dykkere også i fremtiden bør omfatte undersøkelse ved nevrolog, nevropsykolog, nevrofysiolog, øre-nese-hals-spesialist, lungespesialist og radiolog. Fordi en stor andel har smerter i ledd og i muskel-skjelettapparatet for øvrig, så bør man også vurdere utvide utredningen til også å omfatte undersøkelse hos reumatolog og spesialist i fysikalsk medisin. 3.2 Oppfølging og behandling De fleste dykkerne som har deltatt i undersøkelsen ved Haukeland Universitetssykehus har i sin dykkekarriere opplevd eller vært vitne til en eller flere situasjoner hvor det har vært alvorlig fare for liv og helse. Mange av dykkerne har også vært involvert i redningsarbeid og søk etter forulykkede. Det er godt dokumentert at traumatiske hendelser av denne art kan ha langvarige psykisk invalidiserende konsekvenser. En relativt stor andel av de undersøkte dykkerne viser psykiske stress reaksjoner, henholdsvis 65 og 27% av utvalget skåret over de kritiske verdiene for mistanke om posttraumatisk stressyndrom på forskjellige spørreskjema, og et betydelig antall tilfredsstiller fullt ut kriteriene for diagnosen PTSD. For mange av dykkerne har plagene debutert sent, gjerne i forbindelse med andre stressende livssituasjoner. Mange av dykkerne har også ulike somatiske plager, hvorav ledd og muskelsmerter er vanligst. I tillegg viser rundt 30% funn som er forenlig med diffus encephalopati. Disse har problemer med redusert oppmerksomhet, konsentrasjon, hukommelse, psykomotorisk tempo og mental fleksibilitet. Dette er problemer dykkerne selv opplever som hindringer for livsutfoldelse både i arbeid og fritid. Det er en utfordring at denne gruppen får et så godt og likeverdig behandlings- og oppfølgingstilbud som mulig. Det har de siste årene vært lagt ned et betydelig arbeid i å sammenfatte forskning på feltet PTSD, og på å utvikle felles retningslinjer for behandling. International Society of Traumatic Stress Studies (ISTSS) har sammenfattet dette arbeidet i boken Treatment of PTSD. Det konkluderes med at kognitiv atferdsterapi og ulike former for eksponeringsterapi er de behandlingsformer som har dokumentert best effekt. Generelt er PTSD en relativt sjelden tilstand som vurderes som krevende å behandle. Spesielt er det komplisert å behandle tilstandsbilder forårsaket av gjentatte eksponering for traumatiske hendelser. I noen tilfeller kan slik langvarig og vedvarende eksponering føre til utvikling av en bestemt type personlighetsforstyrrelse, kjennetegnet blant annet av følelsesmessig avflating. Flere av dykkerne som har blitt utredet ved Yrkesmedisinsk avdeling forteller om slik gjentatt traumatisering.
20 Mange av dykkerne som har blitt utredet av Yrkesmedisinsk avdeling har også fått konstatert encephalopati, en tilstand som sannsynligvis vil kunne forsterke symptomer på PTSD. Kombinasjonen av PTSD med ulike kognitive og somatiske plager vil føre til at det psykiske tilstandsbildet blir ytterligere mer krevende å behandle. Terapeutiske intervensjonsformer må tilrettelegges på en måte som tar hensyn til hjerneorganisk funksjonssvikt. Det er grunn til å tro at en del dykkere vil ha behov for et tilbud som hovedsakelig baserer seg på kommunale tjenester i form av oppfølging hos fastlege, støttesamtaler hos helsepersonell ansatt i kommunen, samt hjelp til rehabilitering og attføring. 3.3 Hvem skal ha ansvaret for behandlingen? Behandling av PTSD og av kombinasjonen PTSD/ encephalopati vil i de fleste tilfeller foregår innen voksenpsykiatrisk poliklinikker. Dykkerne som har deltatt i denne utredningen bor spredt og det vil være vanskelig å gi et tilfredsstillende behandlings- og oppfølgingstilbud sentralt. Mange vil ha behov for oppfølging over lang tid, det kan være behov for hyppig oppfølging i perioder, og det kan være aktuelt med oppfølging av problemer i arbeidsliv og nærmiljø som det vil være naturlig at lokalt helse- og sosialpersonell vil være involverte i. Det vil være behov for oppfølging både fra fastlege og fra lokal spesialisthelsetjeneste når det gjelder posttraumatiske vansker, hukommelses- og konsentrasjonsvansker (encephalopati). Det kan se ut til at kompetansen i spesialisthelsetjenesten når det gjelder behandling av traumereaksjoner, og spesielt når det gjelder traumereaksjoner i kombinasjon med nevrologiske utfall kan være noe ulikt fordelt i forskjellige distrikt. Det foreligger så vidt vi har klart å bringe på det rene ikke noen helhetlig undersøkelse av hvordan slik kompetanse er fordelt geografisk i Norge. I forbindelse med denne rapportene, prøvde vi ved YMA/HUS å gjennomføre spørreundersøkelse pr telefon til ansvarlige ledere ved sentrale voksenpsykiatriske poliklinikker i de forskjellige helseregioner med et strukturert intervju omkring kompetanse og kapasitet for behandling av denne pasientgruppen. Vi oppnådde en for lav svarprosent til at resultatene kan presenteres som representative. Imidlertid svarer flere av de spurte at det er ønskelig med en kompetanseheving på dette området. Noen poliklinikker svarer at de allerede har planlagt en slik kompetanseheving. Det er også forskjeller fra poliklinikk til poliklinikk når det gjelder kapasitet og tilgjengelighet. Et annet forhold å ta hensyn til, er at flere tidligere dykkere uttrykker at de vil unnlate å oppsøke hjelp innen psykisk helsevern selv om denne er tilgjengelig. I gruppen av tidligere dykkere som har blitt utredet ved Yrkesmedisinsk avdeling er det også mange som i perioder vil ha behov for oppfølging i forhold til somatiske tilstander som smerter, plager i muskel/ skjelettsystemet og lungeproblemer. Mange vil ha behov for tilbud fra flere ulike tjenestenivå og fra flere ulike felt innen somatisk og psykisk helsevern. Det er den enkeltes fastlege som vil være den sentrale instans som kan å ha oversikt og være i stand til å koordinere tilbudet fra denne gruppen. Fastlegen vil være den som henviser til spesialisthelsetjeneste og den som får ansvaret for oppfølging etter utredning og behandling i
21 spesialisthelsetjenesten. En del av denne pasientgruppen vil være krevende å følge opp. Fastlegenes kompetanse når det gjelder dykker relaterte helseskader er derfor viktig og sentral. I tillegg til det er den enkeltes dykkers kunnskap om og forståelse for egen tilstand, og om tiltak som kan fremme egen helse, viktig. 3.4 Kunnskap om egen helse, økt mestring De senere årene har det vært et økt fokus på oppbygging av den enkeltes kompetanse og styrking av selvstendighet og kontroll over egen helse og egen situasjon (Referanse). Utvikling av opplæringstilbud for pasienter og pårørende har vært sentralt innen både helsevesen og pasientorganisasjoner. Opplæring i form av såkalte pasient- og pårørendeskoler har blitt prøvd ut og blitt godt evaluert ved ulike avdelinger og for forskjellige pasientgrupper. Et pedagogisk tilbud i form av målrettet opplæring for tidligere dykkere og deres pårørende vil kunne være et middel til å øke innsikt og mestring og til å gi kunnskap om ulike behandlingsformer og tiltak den enkelte kan benytte selv. Et slikt tilbud kan gjennomføres sentralt og vil kunne fungere som et utgangspunkt for å utvikle videre tilbud for den enkelte, under forutsetning av at det lokalt er tilgjengelig kompetanse som kan ivare ta denne prosessen videre. Vi vil foreslå et behandlings og oppfølgingstilbud for gruppen av tidligere nordsjødykkere som består av flere elementer: - Heving av den enkeltes kompetanse og mestring i forhold til egen tilstand i form av grundig opplæring av dykkere og deres pårørende i regi av Hyperbarmedisinsk kompetansesenter ved Yrkesmedisinsk avdeling, HUS - Seminar for fastleger og ansatte i spesialisthelsetjenesten, også dette i regi av kompetansesenteret. - Oppfølging av den enkelte dykker av fastlege og eventuelt spesialisthelsetjeneste innen psykiatri og somatikk. - Tilbud om årlige oppfølgingsseminarer både for behandlere og dykkere. - Utvikling av videre tilbud for begge grupper gjennom utvikling av en egen webside. Dette tilbudet vil være en kombinasjon mellom sentraliserte tiltak, der opplæring og konsultasjon sentralt danner utgangspunktet for videre oppfølging lokalt. Den sentraliserte opplæringen kan bidra til å bygge opp et nettverk av interesserte fagfolk som kan få tilbud om videre heving av sin kompetanse.
22 3.5 Heving av den enkeltes mestring og kompetanse, opplæring av tidligere dykkerer og deres pårørende (Pasientskole): Målgruppe: Tidligere nordsjødykkere og deres pårørende. Dersom den enkelte ønsker det, kan han ta med en nær pårørende til seminaret. Tidligere erfaringer med liknende opplegg for andre pasientgrupper har vist at det er nødvendig at alle som deltar er ferdig utredet. De som er i en utredningsprosess vil ofte være opptatt av andre forhold enn de som er ferdig utredet, og dette kan gjøre det vanskelig å dekke alle deltagernes behov. Antall og gruppeledelse: Det er viktig at gruppen som deltar ikke blir for stor. Det bør legges til rette for at undervisningen kan foregå med stor grad av dialog og anledning til å stille spørsmål fra deltagerne. En gruppe på ca 8 10 er trolig optimal. Det er viktig at en eller to gruppeledere følger gruppen gjennom alle undervisningsbolkene og oppsummerer og legger til rette for spørsmål og diskusjon på slutten av hver dag. Organisering og innhold Vi foreslår følgende innhold og organisering av programmet for tidligere dykkere: Dag 1: Hovedtema: Somatiske konsekvenser av dykking, hvordan de kan behandles, eventuelt mestres - Lungesykdom, symptomer, behandling og lindring, konsekvenser for livsstil? - Encephalopati, symptomer, praktiske konsekvenser og mestring/ hjelpemiddel - Trening og hjelp ved hukommelsesvansker og konsentrasjonsvansker - Tilrettelegging av arbeidsplass og arbeidsoppgaver m.m. Dag 2: Hovedtema: Smerter - Nevropatisk smerte, leddsmerter og andre muskel/skjelettsmerter - Smertemekanismer - Behandling av smerter ved smertedempende medikamenter, tilpasset fysisk aktivitet og psykologisk smertelindring og mestring Dag 3: Hovedtema: Psykiske konsekvenser av dykking - Depresjon, årsaksfaktorer, forebygging og behandling/ mestring - Angst, årsaksfaktorer, forebygging og behandling/ mestring Dag 4: Hovedtema: Psykiske konsekvenser av dykking - PTSD, årsaksfaktorer, forebygging og behandling/ mestring - Gjennomgang selvhjelpsteknikker for å dempe uro - Egen eksponeringstrening - Teknikker for å bedre søvn - Teknikker for bedre aggresjonskontroll Dag 5: Hovedtema: Mestring av en ny livssituasjon