Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med Eid kommunes helse- og omsorgstenester til personar med utviklingshemming Adressa til verksemda: Eid kommune, Rådhusvegen 11, 6771 Nordfjordeid Tidsrom for tilsynet: 28.01.2016 13.06.2016 Kontaktperson i verksemda: Eva Skrivervik Samandrag Fylkesmannen i Sogn og Fjordane gjennomførte tilsynsbesøk i Eid kommune 11. 12. mai 2016. Vi undersøkte om kommunen ved systematisk styring og leiing sikrar at personar over 18 år med utviklingshemming, og som bur i eigen bustad, får forsvarlege helse- og omsorgstenester. Tilsynet var avgrensa til tenestene personleg assistanse i form av praktisk bistand og opplæring, helsetenester i heimen og tilgang til utgreiing, diagnostisering og behandling, herunder fastlegeordning. Knytt til kvart tema undersøkte vi også om kommunen legg til rette for og ivaretek brukarane sin rett til medverknad og informasjon, og om kommunen legg til rette for samhandling internt og samarbeid med fastlege og spesialisthelsetenesta. Vi undersøkte også om kommunen innhentar politiattest ved tilbod om tilsetting. Vernepleietenesta i Eid kommune yter helse- og omsorgstenester til utviklingshemma. Tenesteområdet har i fleire år hatt ustabilitet i leiinga med fleire skifte av leiar for tenestene. Det er høgt sjukefråvær med omfattande bruk av vikarar. Det vert brukt personell utan helseog sosialfagleg utdanning i tenesteutøvinga. Kommunen har omorganisert tenestene frå våren 2016. Vi fann manglar ved styringa av tenestene som vi meiner inneber risiko for svikt i utføring av tenestene personleg assistanse og helsehjelp. Slik vi vurderer det, styrer kommunen med for stor grad av risiko for svikt i tenestene til utviklingshemma. Dette har vi omtalt i rapportens kapittel 6. Ved tilsynet vart det avdekt to avvik:
Avvik 1. Kommunen sikrar ikkje forsvarleg gjennomføring og evaluering av tenestetilbodet til alle brukarane. Avvik 2. Kommunen sikrar ikkje forsvarleg tillaging og utdeling av legemiddel. Dato: 13.06.2016 Anne Eli Wangen revisjonsleiar Turid Måseide revisor
Innhald Samandrag... 1 1. Innleiing... 4 2. Omtale av verksemda - spesielle forhold... 4 3. Gjennomføring... 4 4. Kva tilsynet omfatta... 5 5. Funn... 6 6. Vurdering av styringssystemet... 8 7. Regelverk... 9 8. Dokumentunderlag 9 9. Deltakarar ved tilsynet... 11
1. Innleiing Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Eid kommune i perioden 28.01.2016 13.06.2016. Revisjonen er ein del av den planlagde tilsynsverksemda hjå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane dette året. Fylkesmannen har mynde til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenestene etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenestene m.m (helsetilsynslova) 2. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda gjennom internkontrollen sin sikrar etterleving av ulike krav i lovgivinga. Revisjonen omfatta å undersøkje: kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje lovbrot innanfor dei temaa tilsynet omfattar om tiltaka vert følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte om tiltaka godt nok sikrar at lovkrava vert følgde Ein systemrevisjon vert gjennomført ved dokumentgransking, ved intervju og andre undersøkingar. Rapporten skal gjere greie for eventuelle avvik som er avdekte under revisjonen. Den gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta. Avvik betyr at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte. 2. Omtale av verksemda - spesielle forhold Eid kommune har 6015 innbyggjarar. Vernepleietenesta yter tenester til personar med utviklingshemming i kommunen. Avdelingsleiar for tenesta har fagleg, administrativt og økonomisk ansvar for verksemda. Kommunalsjef for helse og omsorg har det overordna ansvaret for tenesta. Vernepleietenesta har fire ulike tenestestader/avdelingar med heildøgers drift. Frå våren 2016 har kommunen omorganisert tenestene og endra arbeidsfordelinga frå ein gruppeleiar i kvar avdeling/tenestestad til to fagleiarar med fagansvar for to tenestestader kvar. NAV har frå februar 2016 overteke ansvaret for kommunen sitt dagtilbod til utviklingshemma. Vernepleietenesta har i fleire år hatt ustabilitet i leiinga med skifte av leiar for tenestene. Sjukefråværet er høgt. Det vert nytta personell utan helse- og sosialfagleg utdanning i tenestene. Det vert brukt ressursar frå miljøterapeutstillingar (gruppeleiar) til innkalling av ekstravakter og ansvar for dagleg drift. Kommunen har Compilo (tidlegare Kvalitetslosen) som elektronisk styringssystem. Kommunen har innført elektronisk meldingsutveksling mellom helse- og omsorgstenestene og fastlegane i kommunen, og mellom kommunen og spesialisthelsetenesta. Vernepleietenesta har i liten grad teke i bruk elektronisk meldingsutveksling med fastlegane. Visma Profil vert brukt som dokumentasjonssystem i tenestene. 3. Gjennomføring Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:
Revisjonsvarsel vart sendt ut 28.01.2016. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Formøte vart halde 17.03.2016. Samtale med tre tenestemottakarar og deira pårørande/verjer samt pårørande/verje til ein tenestemottakar vart gjennomført 10.05.2016. Opningsmøte vart halde 11.05.2016. Intervju: 12 tilsette vart intervjua. Oversikt over dokumentasjon som vart gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Det vart gjennomført stikkprøvar og synfaring i Gjerdane bufellesskap. Sluttmøte vart halde 12.05.2016. 4. Kva tilsynet omfatta Fylkesmannen undersøkte om kommunen gjennom systematisk styring og leiing sikrar at personar over 18 år med utviklingshemming, og som bur i eigen bustad, får forsvarlege helseog omsorgstenester. Vi undersøkte om kommunen legg til rette for at personar med utviklingshemming får personleg assistanse i form av: tilsyn og bistand til å ivareta eigenomsorg bistand til aktivisering opplæring i dagleglivets gjeremål og personleg stell og eigenomsorg Vidare undersøkte vi om kommunen legg til rette for at personar med utviklingshemming får helsetenester i heimen og tilgang til medisinsk undersøking, utgreiing og behandling i form av: hjelp til legemiddelhandtering oppfølging for å vurdere behov for legekonsultasjon oppfølging etter legekonsultasjon helsehjelp ved akutte tilstandar hjelp til å komme i kontakt med fastlege og spesialisthelsetenesta samt hjelp og følgje under konsultasjon Knytt til kvart tema undersøkte vi om kommunen legg til rette for og ivaretek tenestemottakarane sin rett til medverknad og informasjon, og om kommunen legg til rette for samhandling internt og samarbeid med fastlege og spesialisthelsetenesta. Vi undersøkte også om kommunen innhentar politiattest ved tilbod om tilsetting. Tilsynet omfatta ikkje tenester som vert gitt med bruk av tvang (helse- og omsorgstenestelova kap. 9 og pasient- og brukarrettslova kap. 4A), brukarstyrt personleg assistanse (BPA) og
helsehjelp ved legevakt og tannhelsetenester. Om fastlegen og spesialisthelsetenesta gjev forsvarleg helsehjelp var heller ikkje del av tilsynet. 5. Funn Ved tilsynet vart det påpeikt to avvik: Avvik 1. Kommunen sikrar ikkje forsvarleg gjennomføring og evaluering av tenestetilbodet til alle brukarane. Avvik frå: Helse- og omsorgstenestelova 4-1, jf. pasient- og brukarrettslova 3-1 til 3-3. jf. internkontrollforskrifta 4. Følgjande opplysningar frå intervju med tilsette, tenestemottakarar, pårørande/verje, dokumentgjennomgang og stikkprøvar ligg til grunn for avviket: A. Dei intervjua opplyste om at det er mindre tid til sosial og fysisk aktivitet enn tidlegare. Dette har skjedd utan endringar i vedtak. Aktivitetane vert ikkje alltid gjennomført i samsvar med vekeplan. Det vert ikkje meldt avvik om dette. B. I «Årshjul for fagansvarlige i samarbeid med primæransvarlige» går det fram at individuell plan (IP) og saksutgreiing skal evaluerast årleg. Ved intervju og journalgjennomgang kom det fram at dette ikkje vert gjort. C. I «Årshjul for fagansvarlige i samarbeid med primæransvarlige» går det også fram at den fagansvarlege skal utarbeide plan for faste ansvarsgruppemøte for brukarane (1-2 gonger i året). Slik plan skal sendast til avdelingsleiar og brukar/pårørande. Vi har ikkje sett døme på slike planar. D. Tenestetilbodet til brukarane vert evaluert i ansvarsgruppemøte. Det er ikkje halde ansvarsgruppemøte for alle brukarane. IP vert brukt ved evaluering av tenestetilbodet. Ikkje alle brukarar har IP. Ikkje alle IP er oppdaterte. E. Skriftleg rutine for Iplos-kartlegging seier at det alltid skal skje Iplos-kartlegging ved utarbeiding og evaluering av enkeltvedtak, og rutinemessig kvar tredje månad. I «Årshjul for fagansvarlige i samarbeid med primæransvarlige» og referat frå miljøterapeutmøte 07.01.2016 står det at fagansvarlege skal oppdatere Iplos minst to gonger i året. Journalgjennomgang synte at Iplos-kartlegging ikkje er gjennomført i samsvar med dette. F. Tenestene har over tid hatt ustabilitet i leiinga, stort sjukefråvær og omfattande bruk av vikarar. Det er ikkje gjort risikovurderingar knytt til dette. G. Leiinga er kjende med at eigne rutinar for evaluering og oppdatering ikkje vert følgde. Det er ikkje sett i verk tiltak for å endre praksis.
Avvik 2. Kommunen sikrar ikkje forsvarleg tillaging og utdeling av legemiddel. Avvik frå: Helse- og omsorgstenestelova 4-1, jf. legemiddelhandteringsforskrifta 3, 4 og 7, jf. internkontrollforskrifta 4. Følgjande opplysningar frå intervju med tilsette, tenestemottakarar, pårørande/verje, dokumentgjennomgang og stikkprøvar ligg til grunn for avviket: A. Dei intervjua opplyste at dei ikkje etterspør oppdatert legemiddelliste frå lege. Verksemda har ikkje avtale om korleis samarbeidet med fastlege skal skje. B. Det vart opplyst, og stikkprøve viste at verksemda har handskrivne legemiddellister (i samleperm), handskrivne legemiddelliste bak på dosett og nokre legemiddellister i Profil. I intervju gjekk det fram at nokre tilsette brukar legemiddelliste i permen ved tillaging av legemiddel, medan andre brukar lista på dosetten. C. Legemiddellistene vert ikkje kvalitetsikra eller underskrive av lege. Sjukepleiar/vernepleiar oppdaterer legemiddellistene etter telefonbeskjed frå lege om endringar i medisineringa. D. Etter opphald i sjukehus vert medisinendringar ikkje rutinemessig kvalitetsikra med fastlegen. Dei ansvarlege for tillaging av legemiddel (vernepleiar/sjukepleiar) fører endringane i legemiddellista. E. Verksemda har skriftleg prosedyre for tillaging. Det går ikkje fram av prosedyren kva legemiddelliste som skal brukast ved tillaging av legemiddel. F. Legemiddelliste i Profil vert ikkje brukt ved tillaging og utdeling av legemiddel. Den vert heller ikkje oppdatert. Ved farmasøytisk tilsyn i januar 2016 har kommunen fått råd om å bruke elektronisk legemiddelliste i Profil. Dette er ikkje følgt opp av leiinga. G. Ved innlegging i sjukehus vert det brukt opplysningar om legemiddelbruk frå liste på tenestemottakarane sine dosettar. H. Verksemda har skriftleg prosedyre for medikamentutdeling frå dosett. I følgje prosedyren skal utdeling utførast av personell med godkjenning/bestått kurs i medikamenthandtering eller av miljøterapeutar med medisinkompetanse. Det er fleire utan opplæring og fullmakt som har tilgang til skap med dosettar og som deler ut legemiddel. Det er uklart kven som har mynde til å gje fullmakt. I. «Ved behov medisin» vert delt ut av andre enn vernepleiar/sjukepleiar utan at det vert konferert med vernepleiar/sjukepleiar. I følgje verksemda sin skriftlege prosedyre ved behov for eventuell medisin bør miljøterapeut med medisinkompetanse vurdere om slik medisin skal gjevast. J. Verksemda har rutine for å dokumentere/kvittere i eige skjema at brukaren har teke medisin. Melde avvik som gjeld administrasjon av legemiddel det siste året handla om at det var gløymt å gje medisin eller at legemiddel var funne på golvet/i seng. Det vart
opplyst at avvik vert drøfta i personalmøte. Det vert ikkje kontrollert at avtalte tiltak vert gjennomført. Effekt av korrigerande tiltak vert ikkje følgt opp og evaluert. K. Kommunen har peika ut avdelingsleiar i vernepleietenesta som verksemdleiar og ansvarleg for legemiddelhandteringa. Avdelingsleiar er ikkje lege eller provisorfarmasøyt. Verksemda har ikkje fagleg rådgjevar med slik kompetanse. L. Verksemda sine skriftlege rutinar for legemiddelhandtering inneheld ikkje prosedyre for risikovurdering. M. Ved eigenvurderingstilsyn i 2014 og internt farmasøytisk tilsyn i januar 2016 ved Gjerdane bufellesskap vart det avdekt avvik. Avvika er ikkje følgt opp og korrigert. Verksemda har ikkje gjennomført eigenvurdering av legemiddelhandteringa i samband med dette tilsynet. 6. Vurdering av verksemdas styringssystem Ved tilsynet vart det avdekt manglar ved leiing og styring som inneber risiko for svikt i tenestene til utviklinghemma. Den ansvarlege for verksemda skal mellom anna skildre korleis verksemda er organisert, og korleis oppgåver, ansvar og mynde er fordelt, jf. internkontrollforskrifta 4a). Den ansvarlege for verksemda skal også sørge for tilstrekkeleg fagkompetanse i tenestene, og at arbeidstakarar har tilstrekkeleg kunnskap og ferdigheiter innanfor fagfeltet og om internkontrollen, jf. helse- og omsorgstenestelova 4-1d og internkontrollforskrifta 4c ). Tenestene har i fleire år hatt ustabilitet i leiinga og høgt sjukefråvær i tenestene. Stadig skifte av avdelingsleiar, stort sjukefråvær og bruk av vikarar utan helse- og sosialfagleg utdanning inneber at tenestene er ekstra sårbare med auka risiko for svikt i tenesteutføringa. Manglande opplæring, mellom anna i legemiddelhandtering og bruk av personell utan fullmakt i administrasjon av legemiddel kan føre til større risiko for at tenestemottakarane får feil legemiddelbehandling. Den ansvarlege for verksemda skal skaffe oversikt over område i verksemda der det er fare for svikt eller mangel på etterleving av lovkrav, jf. internkontrollforskrifta 4 f). Manglande evaluering av vedtak, manglande oppdatering av funksjonskartleggingar og IP, manglande samarbeid med brukaren/pårørande/verje om endringar i tenestetilbodet og manglande gjennomføring av tiltak som gjeld sosiale og fysiske aktivitetar, medfører stor risiko for at tenestemottakarane ikkje får den hjelpa dei har behov for. Manglande rutine for godkjenning og kvalitetsikring av legemiddellister av lege og mangel på rutinar for og ulik praksis i bruk av e-meldingar, kan føre til at endringar i medisineringa vert forsinka eller ikkje fanga opp i det heile. Mangel på tilgang til journalsystem og manglar ved dokumentasjonen kan føre til feil behandling av pasienten. Den ansvarlege for verksemda skal utvikle, iverksette, kontrollere og evaluere nødvendige prosedyrar, rutinar og tiltak for å avdekke, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga, jf. internkontrollforskrifta 4g).
Dei ansvarlege for verksemda er kjende med at tenestetilbodet ikkje vert evaluert og gjennomført som planlagt. Leiinga er også kjende med at ikkje alle som deler ut legemiddel har nødvendig opplæring og fullmakt. Mangel på nødvendig kontroll, evaluering og korrigering av praksis på dei områda vi har nemnt kan bidra til risiko for svikt i tenesteutøvinga og til at tenestemottakarane ikkje får forsvarlege helse- og omsorgstenester. Slik vi vurderer det, styrer kommunen med for stor grad av risiko for svikt i tenestene til utviklingshemma. 7. Regelverk Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. (helsetilsynsloven) Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse - og omsorgstjenester m.m (helse- og omsorgstjenesteloven) Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter ( pasient- og brukerrettighetsloven) Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) Forskrift av 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial - og helsetjenesten Forskrift av 03. april 2008 nr 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp Forskrift av 21. desember 2000 nr 1385 om pasientjournal Forskrift av 27. juni 2003 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene Forskrift av 16. desember 2011 nr 1393 om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 8. Dokumentunderlag Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som vart send over da revisjonen vart førebudd: Oversikt over tenestemottakar i målgruppa for tilsynet Kopi av 12 vedtak med saksutgreiing for tenestemottakarar i målgruppa Kopi av eigenvurderingsskjema av kommunens legemiddelhandtering i bustader til personar med utviklingshemming (Fylkesmannen sitt tilsyn 2014) Organisasjonskart for verksemda Oversikt over tilsette Oversikt over koordinatorar i vernepleietenesta Notat protokoll prøveprosjekt om ny organisering av vernepleietenesta Stillingsinstruksar vernepleietenesta Retningslinjer for ansvarsvaktordning Administrativt delegasjonsreglement for Eid kommune 28.01.2016 Frå styringssystemet: PLO- Rutine for elektronisk samhandling om pasientar mellom Eid kommune og Helse Førde HF Retningslinjer for koordinerande eining og koordinatorrolle Motta og registrere søknad Førebels svar Overordna rutine for sakshandsaming Vernepleietenesta Avklare kven som skal greie ut saka Vurdering av habilitet Samarbeidsmøte Vernepleietenesta
Brukarmedverknad i sakshandsamingsprosessen Vurdering av samtykkekompetanse Iplos- kartlegging Tidsavgrensing av enkeltvedtak Utsending av enkeltvedtak Mal for saksutgreiing Mal for Individuell Plan Vernepleietenesta rapportering av avvik Om avviksskjema Administrering av medikament/kontroll Oppbevaring av medikament Eventuell medisin Medikamentutdeling frå dosett Bestilling og mottak av legemiddel Medikamentrutinar på Gjerdane 14/16 og Avlastinga Prosedyre administrering av kontanter på vegne av brukere i vernepleietenesta Retningslinjer for organisering av personalmøter Prosedyre følgje til sjukehus/behandlar Prosedyre ved dødsfall Kopi av stillingsannonser, fagleiar, fagleg koordinator i vernepleietenesta, miljøterapeut, vernepleiar/sjukepleiar, miljøarbeidar Informasjonsskriv til ferievikarar Program for introduksjonsmøte ferievikarar Informasjon om organisering av vernepleietenesta Sjekkliste i høve til opplæring og informasjon til nytilsette Kopi av vedlegg til tilsettingsbrev teieplikt Stadfesting av formål med politiattest Skjema- søknad om politiattest Veileder for håndtering av dokumentasjon i pleie- og omsorgstjenesten Oversikt over plan og rapport, Profil Eid kommune 2013 Handtering av meldingstekst i mottekne elektroniske meldingar i Profil Elektronisk meldingsutveksling i Eid kommune Informasjon og retningslinjer for bruk av elektroniske PLO- meldingar i helse og omsorgstenesta Rettleiar: Elektroniske meldingar i Profil, Eid kommune Medikamenthåndtering Visma Omsorg Profil Avviksmelding prosedyre Avvikbehandling Kvalitetslosen Vernepleietenesta rapportering på avvik Skjematisk oversikt avvik fordelt på alvorsgrad 2015 Informasjon om koordinator Individuell plan Kontaktliste vernepleietenesta Informasjon om kvalitetsstandardar for praktisk bistand Eid kommune Verksemdplan for vernepleietenesta 2016 Handlingsplan/tiltak 2015/2016 Årshjul for fagansvarlege Årsrapport Vernepleietenesta 2015
Dokumentasjon som blei utdelt/gjennomgått under revisjonsbesøket: 11 journalar i Unique Profil (med dagsplanar / vekeplanar) til tenestemottakarar som får tenester frå vernepleietenesta Kopi av referat frå to ansvarsgruppemøte og ni samarbeidsmøte som galdt fem av tenestemottakarane/ pårørande/verje 2015-2016 Kopi av Individuell plan til tre tenestemottakarar Kopi av 33 avviksmeldingar frå 2015, Gjerdane bufellesskap og Elvebøen bufellesskap Kopi av gjeldande turnusplanar og vaktbok for dei siste fire vekene, Gjerdane bufellesskap og Elvebøen bufellesskap Kopi av fem referat frå avdelingsmøte/personalmøte/fellesmøte 2016 Kopi av fire møtereferat frå miljøterapeutmøte 2015 og 2016 Kopi av rapport frå Avdeling for farmasøytisk rådgjeving- internrevisjon ved Gjerdane bufellesskap Kopi av avtale om farmasøytiske tenester Eid kommune og Sjukehusapoteket i Førde Eid kommune Årsrapport 2015 Kommunal tenesteyting Stikkprøve ved Gjerdane bufellesskap: Perm med legemiddellister lagra i medisinskapet Perm- Narkotikaprotokoll Perm- Sjekkliste utdelte legemiddel Miljøperm med rutinar/vekeplanar/dagsplan for tenestemottakarane i bufellesskapet Beskjedbok Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen: Brev frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Eid kommune av 28.01.2016 melding om tilsyn Brev frå Eid kommune til Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av 18.02.2016 E-post frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Eid kommune 25.02.2016 Brev med vedlegg frå Eid kommune til Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av 26.02.2016 E-post med vedlegg frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Eid kommune av 04.03.2016 E-post med vedlegg frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Eid kommune av 08.03.2016 Brev frå Eid kommune til Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av 29.03.2016 E-post med vedlegg frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Eid kommune 31.03.2016 Brev med vedlegg frå Eid kommune til Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av 08.04.2016 Brev med vedlegg frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Eid kommune av 15.04.2016 program for tilsynet E-post med vedlegg frå Eid kommune til Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av 04.05.2016, 05.05.2016 og 06.05.2016 E-post med vedlegg frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Eid kommune av 06.05.2016 revidert program for tilsynet 9. Deltakarar ved tilsynet Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som vart intervjua. Namn Funksjon / stilling Opnings- Intervju Sluttmøte
Lidvar Magne Aasen Rune Bergum Anne Grete Myklebust Kai Morten Garlid Jan Ove Møll Wilhelmas van Kessel Sissel-Irene Myklebust Tone Smørdal Linda Håøy Camilla Nyland Eva Skrivervik Kari Krogh omsorgsarbeidar/fagarbeidar, Gjerdane vernepleiar/miljøterapeut, Gjerdane fagarbeidar, Gjerdane vernepleiar/miljøterapeut, Gjerdane sjukepleiar/miljøterapeut, Gjerdane assistent, Elvebøen hjelpepleiar/fagarbeidar, Elvebøen sjukepleiar/miljøterapeut, Elvebøen vernepleiar/miljøterapeut, Elvebøen vernepleiar/miljøterapeut, Elvebøen avdelingsleiar kommunalsjef møte Frå tilsynsorganet deltok: Anne Eli Wangen, fylkessjukepleiar /revisjonsleiar Jacob Andersen, ass. fylkeslege /revisor Turid Måseide, seniorrådgjevar /revisor Dina Lunde, rådgjevar /observatør