Fylkesmannen i Sogn og Fjordane
|
|
- Ingebrigt Tobias Hoff
- 6 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med Flora kommunes helse- og omsorgstenester til personar med utviklingshemming Adressa til verksemda: Flora kommune, Markegt. 51, 6905 Florø Tidsrom for tilsynet: mai 2017 Kontaktperson i verksemda: Ragnhild Holm Samandrag Fylkesmannen i Sogn og Fjordane gjennomførte tilsynsbesøk i Flora kommune mai Vi undersøkte om kommunen ved systematisk styring og leiing sikrar at personar over 18 år med utviklingshemming, og som bur i eigen bustad, får forsvarlege helse- og omsorgstenester. Tilsynet var avgrensa til tenestene personleg assistanse i form av praktisk bistand og opplæring, helsetenester i heimen og tilgang til utgreiing, diagnostisering og behandling, herunder fastlegeordning. Knytt til kvart tema undersøkte vi også om kommunen legg til rette for og ivaretek brukaranes rett til medverknad og informasjon, og om kommunen legg til rette for samhandling internt og samarbeid med fastlege og spesialisthelsetenesta. Vi undersøkte også om kommunen innhentar politiattest ved tilbod om tilsetting. Bu- og miljøtenesta i Flora kommune yter helse- og omsorgstenester til utviklingshemma. Kommunen har vanskar med å rekruttere høgskuleutdanna til tenesta. Det er svært få tilsette med høgskuleutdanning, og mange tilsette utan helse- og sosialfagleg utdanning. Sjukefråværet er høgt med omfattande bruk av vikarar. Personell utan helse- og sosialfagleg utdanning er ansvarlege på enkelte vakter, og dei deler også ut legemiddel til brukarane. Bemanning- og kompetansesituasjonen gjer at tenestene til utviklingshemma er sårbare med auka risiko for svikt. Flora kommune har gjennomført evalueringsprosjekt av Bu- og miljøtenesta, og er i gang med å omorganisere tenesta på grunnlag av dette arbeidet. Vi fann manglar ved styringa av tenestene som vi meiner inneber risiko for svikt i utføring av tenestene personleg assistanse og helsehjelp samt retten til medverknad. Dette har vi omtalt i rapportens kapittel 6.
2 Ved tilsynet vart det avdekt eitt avvik: Avvik 1. Kommunen sikrar ikkje forsvarleg planlegging og evaluering av tenestetilbodet, og heller ikkje brukarens rett til medverknad ved utforming av tenestetilbodet. Dato: Anne Eli Wangen revisjonsleiar Anne Marte Sæle revisor
3 Innhald Samandrag Innleiing Omtale av verksemda - spesielle forhold Gjennomføring Kva tilsynet omfatta Funn Vurdering av styringssystemet Regelverk Dokumentunderlag 9 9. Deltakarar ved tilsynet...12
4 1. Innleiing Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Flora kommune i perioden Revisjonen er ein del av den planlagde tilsynsverksemda hjå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane dette året. Fylkesmannen har mynde til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenestene etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenestene m.m (helsetilsynslova) 2. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda gjennom internkontrollen sin sikrar etterleving av ulike krav i lovgivinga. Revisjonen omfatta å undersøkje: kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje lovbrot innanfor dei temaa tilsynet omfattar om tiltaka vert følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte om tiltaka godt nok sikrar at lovkrava vert følgde Ein systemrevisjon vert gjennomført ved dokumentgransking, ved intervju og andre undersøkingar. Rapporten skal gjere greie for eventuelle avvik som er avdekte under revisjonen. Den gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta. Avvik betyr at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte. 2. Omtale av verksemda - spesielle forhold Flora kommune har innbyggjarar. Kommunen har ei stor Bu- og miljøteneste som yter helse og omsorgstenester til personar med utviklingshemming. Dei fleste av brukarane bur i kommunens ni bufellesskap. Dag-, aktivitet- og fritidstilbod vert gjeve i Miljøhuset som har eige personale. Bu- og miljøtenesta er del av Omsorgstenesta og organisert i tre avdelingar leia av kvar sin avdelingsleiar. Avdelingsleiarane har administrativt, økonomisk og fagleg ansvar for drifta i si avdeling. Dei rapporterer til pleie- og omsorgssjef som er næraste overordna og leiar for Omsorgstenesta. Avdelingsleiar har ikkje hatt kontorstad og har ikkje vore dagleg til stades i bufellesskapa. Dette er endra frå våren 2017 som del av omorganisering av tenesta. Det er peika ut ein tilsett som «meiransvarleg» i kvar avdeling. Den tilsette med meiransvar har ansvar for avdelingsleiars oppgåver i avdelingsleiars fråvær. Kommunalsjef helse og omsorg har det overordna ansvaret for tenestene. Kommunen har vanskar med å rekruttere og behalde høgskuleutdanna personell. Det er sett i verk ulike tiltak for å betre kompetansen i tenestene. Bu- og miljøtenesta har høg del tilsette utan helse- og sosialfagleg utdanning. Mange er tilsette i små stillingsbrøkar. Sjukefråværet er høgt, med omfattande bruk av assistentar/vikarar. Kommunen har elektronisk styringssystem (Kvalitetshandboka), og brukar CosDoc som dokumentasjonssystem/ journal. Bu- og miljøtenesta er i gang med å legge inn rutinar som gjeld eige tenesteområde i Kvalitetshandboka. Kommunen har elektronisk system (Sampro) for utarbeiding av Individuell Plan. Kommunen brukar elektronisk meldingsutveksling
5 mellom helse- og omsorgstenestene og fastlegane i kommunen, og mellom kommunen og spesialisthelsetenesta. Flora kommune har gjennomført evalueringsprosjekt av Bu- og miljøtenesta der målet var å kome fram til alternative organiserings- og driftsløysingar for meir rasjonell drift og kostnadseffektive tenester med god kvalitet. Prosjektet starta i På grunnlag av dette arbeidet har kommunen bestemt at organiseringa av Bu- og miljøtenesta skal endrast frå tre til fem avdelingar med avdelingsleiar lokalisert i bustadene. Kommunen er godt i gang med omorganiseringa, og to avdelingsleiarstillingar er i desse dagar lyst ut. Tilbod om dag- /aktivitet- og fritidstilbod skal også byggast ut, og «Nye Miljøhuset» skal mellom anna vere møtestad for aktivitetane. 3. Gjennomføring Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar: Revisjonsvarsel vart sendt ut Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Samtale med fem tenestemottakarar og deira pårørande/verjer vart gjennomført Opningsmøte vart halde Intervju: 14 tilsette vart intervjua. Oversikt over dokumentasjon som vart gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Det vart gjennomført stikkprøvar og synfaring i Skridsholsgate 7/9 bufellesskap og Von bufellesskap, og ved medisinrommet til bu- og miljøtenesta. Sluttmøte vart halde Kva tilsynet omfatta Fylkesmannen undersøkte om kommunen gjennom systematisk styring og leiing sikrar at personar over 18 år med utviklingshemming, og som bur i eigen bustad, får forsvarlege helseog omsorgstenester. Vi undersøkte om kommunen legg til rette for at personar med utviklingshemming får personleg assistanse i form av: tilsyn og bistand til å ivareta eigenomsorg bistand til aktivisering opplæring i dagleglivets gjeremål og personleg stell og eigenomsorg Vidare undersøkte vi om kommunen legg til rette for at personar med utviklingshemming får helsetenester i heimen og tilgang til medisinsk undersøking, utgreiing og behandling i form av: hjelp til legemiddelhandtering oppfølging for å vurdere behov for legekonsultasjon
6 oppfølging etter legekonsultasjon helsehjelp ved akutte tilstandar hjelp til å komme i kontakt med fastlege og spesialisthelsetenesta samt hjelp og følgje under konsultasjon Knytt til kvart tema undersøkte vi om kommunen legg til rette for og ivaretek tenestemottakarane sin rett til medverknad og informasjon, og om kommunen legg til rette for samhandling internt, og samarbeid med fastlege og spesialisthelsetenesta. Vi undersøkte også om kommunen innhentar politiattest ved tilbod om tilsetting. Tilsynet omfatta ikkje tenester som vert gitt med bruk av tvang (helse- og omsorgstenestelova kap. 9 og pasient- og brukarrettslova kap. 4A), brukarstyrt personleg assistanse (BPA) og helsehjelp ved legevakt og tannhelsetenester. Om fastlegen og spesialisthelsetenesta gjev forsvarleg helsehjelp var heller ikkje del av tilsynet. 5. Funn Ved tilsynet vart det påpeikt eitt avvik: Avvik 1. Kommunen sikrar ikkje forsvarleg planlegging og evaluering av tenestetilbodet, og heller ikkje brukarens rett til medverknad ved utforming av tenestetilbodet. Avvik frå: Helse- og omsorgstenestelova 4-1 og 7-1, jf. pasient- og brukarrettslova 3-1 til 3-3 jf. forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta 6-9. A. Verksemda har ikkje hatt rutine for å revidere og oppdatere vedtak til brukarane i Bu- og miljøtenesta. Tilsendt dokumentasjon inneheld fleire vedtak som var fatta i 1997, og som ikkje var evaluert etter dette. I dokumentasjonen mangla det vedtak om tenester for 5 av 22 brukarar. Det var lagt fram dokumentasjon som synte at sakshandsamingsprosessen var risikovurdert i Manglande evaluering av vedtak var ikkje vurdert som risikoområde. Dei tilsette og pårørande/ verje opplyste om at kommunen er i gang med gjennomgang og evaluering av vedtaka til brukarane. Journalgjennomgangen synte og det vart opplyst at avdelingsleiar og primærkontaktar er i gang med funksjonskartlegging (IPLOS) og utarbeiding av tiltaksplanar i CosDoc, og at dei nye vedtaka mellom anna vert utarbeidde på grunnlag av denne dokumentasjonen. B. Det vart opplyst at primærkontakt har ansvar for å oppdatere funksjonskartlegginga (IPLOS). I følgje verksemdas skriftlege rutine for primærkontakt har primærkontakt ansvar for å halde IPLOS oppdatert til ei kvar tid ved endring i brukar sitt funksjonsnivå. I følgje verksemdas skriftlege rutine for sakshandsaming skal det alltid føreligge IPLOSregistrering ved nytt vedtak. Dei tilsette har ulik forståing for når og kor ofte det skal utførast funksjonskartlegging av brukaren. Journalgjennomgangen synte, og dei intervjua opplyste at det ikkje var gjennomført jamlege IPLOS- kartleggingar, men at dei fleste av brukarane har fått ny vurdering i 2017.
7 C. Kommunen har rutine for at det skal søkast om IP og koordinator til koordinerande eining. Det vart opplyst at Bu- og miljøtenesta ikkje har som praksis å gje alle brukarane som kan ha rett til IP eit tilbod om slik plan. Journalgjennomgangen synte, og det vart opplyst at ingen av brukarane har utarbeidd IP. Det vart også opplyst at det er søkt om IP for to av brukarane. D. Bu- og miljøtenesta har ikkje rutine for gjennomføring av samarbeidsmøte /ansvarsgruppemøte, og har ikkje gjennomført jamlege møte. Det vart opplyst at det vert kalla inn til ansvarsgruppemøte for nye brukarar, ved behov eller når pårørande ber om det. Det vert ikkje alltid skrive referat eller dokumentert at slike møte har vore gjennomført. Det er lagt fram dokumentasjon som syner at det er gjennomført samarbeidsmøte i april /mai 2017 for nokre av brukarane, der referata er ført i brukaranes journal. E. Det vart opplyst, og stikkprøvar synte at brukaranes tiltaksplanar/ vekeplanar vert drøfta og oppdatert i husmøte. Brukarane deltek ikkje i desse møta. 6. Vurdering av verksemdas styringssystem Ved tilsynet vart det avdekt manglar ved leiing og styring som vi meiner inneber risiko for svikt i tenestene til utviklinghemma. Den som har det overordna ansvaret for verksemda skal sørge for systematisk styring og at verksemdas aktivitetar vert planlagt, gjennomført, evaluert og forbetra i samsvar med lovkrava, jf. forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta 3. Dette inneber mellom anna at den ansvarlege for verksemda skal ha oversikt over og sørge for tilstrekkeleg fagkompetanse i tenestene, og at arbeidstakarar har tilstrekkeleg kunnskap og ferdigheiter innanfor fagfeltet og om internkontrollen, jf. helse- og omsorgstenestelova 4-1 d) og forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse og omsorgstenesta 6 f) og 7 b). Bu- og miljøtenesta har få tilsette med høgskuleutdanning og mange tilsette utan helse og sosialfagleg utdanning. Mange er tilsette i små stillingsbrøkar. Sjukefråværet er stort, og vikarbruken er omfattande. Tilsette med høgskuleutdanning vert samla i bufellesskapa der det vert brukt tvang og makt. I bufellesskapa som var omfatta av tilsynet var det ein tilsett med høgskuleutdanning i tillegg til avdelingsleiarane. Slik vi skjønar det, har leiinga sett i verk tiltak for å heve kompetansen i tenestene, mellom anna i form av internundervisning og tilbod til tilsette om vidaregåande opplæring. Det vart opplyst at av 16 assistentar i bustadene tilsynet omfatta er seks under utdanning til helsefagarbeidar og to tek høgskuleutdanning. Det er peika ut ein tilsett med meiransvar i kvar avdeling. Tenesta har ikkje ordning med å peike ut ein ansvarleg (ansvarsvakt) på alle vakter. Både personell med vidaregåande opplæring og personell utan helse og sosialfagleg utdanning vert i praksis ansvarlege på sine vakter. Vi meiner at stor del tilsette utan helse- og sosialfagleg utdanning, høgt sjukefråvær med bruk av vikarar utan helse- og sosialfagleg utdanning og mangel på definerte ansvarspersonar på alle vakter inneber at tenestene er ekstra sårbare med auka risiko for svikt i tenesteutføringa. Mangel på høgskuleutdanna i bufellesskapa gjer at personell utan helse og sosialfagleg utdanning og personell med vidaregåande opplæring også må dele ut legemiddel til
8 brukarane. Verksemda har utarbeidd skriftlege rutinar for administrasjon av legemiddel og gjennomfører systematisk opplæring av personell i legemiddelhandtering i form av e-læring. Avviksmeldingane frå det siste året tyder på at det vert meldt få avvik som handlar om utøvinga av tenestene, og svært få avvik som handlar om svikt i administrasjon av legemiddel. Vi meiner likevel at verksemdas legemiddelhandtering er sårbar, og at bruk av mange assistentar og helsefagarbeidarar/ miljøarbeidarar til administrasjon av legemiddel fører til større risiko for feil i legemiddelbehandlinga av brukarane. Den ansvarlege for verksemda skal ha oversikt over område med risiko for svikt eller mangel på etterleving av lovkrava og planlegge korleis risiko kan minimaliserast, jf. forskrifta 6 d) og e). Den ansvarlege for verksemda skal iverksette nødvendige prosedyrar og tiltak for å rette opp og forebygge brot på lovkrava, jf. forskrifta 7 c), kontrollere at oppgåver og tiltak vert gjennomførte, jf. forskrifta 8 a), vurdere om gjennomføringa er i samsvar med regelverket jf. forskrifta 8 b), evaluere tiltaka og rette opp uforsvarlege og lovstridige forhold, jf. forskrifta 8 c) og 9 a). Mangel på systematisk gjennomgang og evaluering av vedtaka til brukarane i Bu- og miljøtenesta, manglande gjennomføring av funksjonskartlegging (IPLOS) i samsvar med eigne rutinar, mangel på utarbeiding av IP, og lite systematisk samarbeid (ansvarsgruppemøte/samarbeidsmøte) med brukaren/pårørande/verje om planlegging- og evaluering av tenestetilbodet inneber risiko for at tenestemottakarane ikkje får dei tenestene dei har rett til. Dette tyder også på svikt i styringa og kontrollen med at lovkrava vert etterlevde. Vi meiner at mangel på nødvendig kontroll, evaluering og korrigering av praksis på dei områda vi har nemnt kan bidra til svikt i tenesteutøvinga og til at tenestemottakarane ikkje får forsvarlege helse- og omsorgstenester. Sjølv om kommunen har sett i gang eit arbeid med å oppdatere IPLOS kartleggingar, samstemme tiltaksplanar og arbeidsplanar, gjere saksutgreiing i samråd med brukar/verje/pårørande og oppdatere vedtak, vurderer vi at kommunen styrer med for stor risiko for svikt i tenestene til utviklingshemma. 7. Regelverk Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. (helsetilsynsloven) Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse - og omsorgstjenester m.m (helse- og omsorgstjenesteloven) Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter ( pasient- og brukerrettighetsloven) Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) Forskrift av 28. oktober 2016 nr om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Forskrift av 03. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp Forskrift av 21. desember 2000 nr om pasientjournal Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene Forskrift av 16. desember 2011 nr om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
9 8. Dokumentunderlag Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som vart send over då revisjonen vart førebudd: Oversikt over tenestemottakar i målgruppa for tilsynet (to bufellesskap: Skridsholsgt. 7/9 og Von) Kopi av vedtak/kartleggingar for 22 tenestemottakarar i målgruppa (Skridsholsgt. 7/9 og Von) Kopi av tre eigenvurderingsskjema av kommunens legemiddelhandtering i bustader til personar med utviklingshemming (Bu- og miljøteneste 1, 2 og 3) Organisasjonskart for Flora kommune, HSO nettverket og omsorgstenesta Oversikt over tilsette i Skridsholsgt. 7/9 og Von Skjema - Oversikt over tal brukarar, kompetansekrav, årsverk og bemanningsplan i omsorgstenesta Oversikt over stillingsinnhald: Pleie- og omsorgssjef Fagleiar omsorg med særleg ansvar for personale Fagleiar omsorg med særleg ansvar for tildeling av tenester Fagleiar omsorg med særleg ansvar for økonomi Fagleiar omsorg med særleg ansvar for dokumentasjonssystem og statistikk Avdelingsleiar Omsorgstenesta Flora kommune, januar 2016 Arbeidsbeskriving for meiransvarlegfunksjon (MA) i omsorgstenesta i Flora kommune Kopi av avtale Meiransvarleg Von Kopi av avtale - Meiransvarlegfunksjon Skridsholsgt. 7/9 Kopi intern utlysing meiransvarlegfunksjon Skridsholsgt. 13, frist Kopi intern utlysing i omsorgstenesta 20% stilling i koordinerande eining, frist Oversikt over utlyste stillingar i omsorgstenesta Møte og delegeringsreglement Flora kommune Kopi av Leiaravtale for Flora kommune ( avdelingsleiar) Rapport frå arbeidsgruppe- felles ordning for avvik og avvikshandtering Helse Førde og kommunane i Sogn og Fjordane Avtalehefte- Oversikt over samhandlingsavtaler mellom Helse Førde og kommunane i Sogn og Fjordane april 2016 Kvalitetshandboka: Felles systemdel for tenestene helse, sosial, pleie og omsorg Frå Kvalitetshandboka, Oversikt over relevante rutinar /prosedyrar m.m. Styringsdokument for omsorgstenesta i Flora kommune del 2 Kvalitetshandbok /rutinehandbok Flora kommune; kopi av rutinar/prosedyrar m m: Rutinar for samhandling med sjukehus Flytskjema - E-melding mellom sjukehus og kommune Rutinar for samhandling med legetenesta Rutinar hjelpemiddel Rutiner ved behov for verje Rutiner ved handtering av medikament - rutine for primærkontakt Prinsipp og kriterium for tildeling av tenester Informasjonsskriv Velkommen til Omsorgstenesta i Flora kommune Rutinar for krav til politiattest m/ skjema Fadderordning
10 Sjekkliste for introduksjon av nye arbeidstakarar i Flora kommune Skjema; erklæring om teieplikt Registreringsskjema IT-klient Reglar for brukarar av datasystema i Flora kommune Registreringsskjema; «Nye arbeidstakarar» og «Tuberkulose og MRSA» ROS-analyse medikamenthandtering Rutine for innskriving og opptak av pasientens legemiddelanamnese Rutine for ordinasjon, gjer i stand og dele ut legemiddel, herunder dobbel kontroll og identifisering av rett pasient Rutine for bytte mellom byttbare legemiddel Rutine for narkotikakontroll Rutine intern delegering av medikamentløyve Skjema delegasjonsmynde for legemiddelhandtering Rutine for rapportering av avvik og oppfølging av desse Rutine for rekvirering og mottak av private legemiddel til lager i heimetenesta Rutine for oppbevaring av legemiddel Rutine for retur og kassering av legemiddel Rutine for oppbevaring og utlevering av eventuell medisin i bu og miljøtenesta Sakshandsamingsrutinar med Flytskjema: frå sakshandsaming til arbeidsplan og tenesteyting Rutinar for arbeidsplan -/sakshandsaming Rutine for registrering av uønska hendingar eller avvik Korleis registrere uønska hendingar eller avvik i CosDoc m/ kopi av avvikskjema Rutine for risikovurdering Kopi av gjennomført risikovurdering av legemiddelhandtering i bu og miljøtenesta Kopi av risikovurderingar, CosDoc og nettbrett, Kopi av risikovurdering av sakshandsaminga nov Oversikt over melde avvik i 2016, Bu og miljøtenesta Internundervisning plan 2016/2017 Oversikt Internundervisning vår 2017 og haust 2017 Oversikt over deltakarar nettbasert kurs legemiddelhandtering (NEL) Statusrapport Flora kommune sin deltakelse i nasjonalt etikk prosjekt «Samarbeid om etisk kompetanseheving» Kopi av invitasjon til verdikafe Møteinnkalling og oversikt over tidspunkt for etisk refleksjonsrettleiing vår 2016, haust 2016 og vår 2017 Rammeavtale mellom Flora kommune og Boots Norge: Kjøp av legemidler og multidose Koordinerande eining - Handbok for koordinatorar i Flora kommune Flytskjema- Saksgang for henvendingar til Koordinerande eining Oversikt over kompetansebehaldning og ønske, Skridsholsgt 7/9 og Von 2017 Århjul Omsorgstenesta 2017 Hustavle for alle tilsett i omsorgstenesta Nyheitsbrev Omsorgstenesta, januar 2017 Fagsystemet CosDoc oversikt over journalansvarlege, og ansvar og oppgåver Månadsrapport 1/2017 Bu og miljøteneste 3 Kopi av notat orientering til brukarar /pårørande/verje om ny gjennomgang av enkeltvedtak innan utgangen av 2017 Omsorgstenesta - Omtale av tenesta og viktige utfordringar
11 Rapport gjennomgang av deltenester innen pleie og omsorg (Agenda Kaupang) Rapport Framtidas Bu- og miljøteneste Kvalitet og differensierte tenester (Agenda Kaupang) Kopi av brev frå invitasjon til tilsette og pårørande/verje til deltaking i dialogmøte og informasjonsmøte om omorganisering og drift av Bu og miljøtenesta Kopi av oppsummeringar; pårørandesamling og dialogkafe tilsette Kopi av saksframlegg med bystyrevedtak : Framtidas bu- og miljøteneste. Endeleg rapport og arbeidsgruppas tilrådingar. Kopi- Iverksettingsskriv frå Rådmannen til Bu og miljøtenesta Kopi av framdriftsplan/tidsplan for gjennomføring av organisasjonsendringane Dokumentasjon som vi også fekk tilsendt i forkant av tilsynet: Kopi av gjeldande turnusplanar, Skridsholsgt 7/9 og Von Kopi av vekeplan , Skridsholsgt 7/9 og Von Kopi av journal: referat frå 7 samarbeidsmøte april mai 2017, Von Kopi av journal: referat frå 11 møte med vaksenhabiliteringa/spesialisthelsetenesta og kontakt/møte med pårørande 2017, Skridsholsgt. 7/9 Kopi av 15 e- meldingar: spørsmål til lege/gjennomførte årskontrollar mars-april 2017, Skridsholsgt 7/9 og Von Skjema Kompetansekartlegging Oppdatert årshjul Aktivitetar i miljøtenesta, arbeidslag 3 Rutinehandboka: Rutine for handtering av medikament. Generelle retningslinjer for medikamentthandtering. Ansvar, opplæring og kontroll Dokumentasjon som blei utdelt/gjennomgått under revisjonsbesøket: 22 journalar i CosDoc (med tiltaksplanar) Kopi av 43 avviksmeldingar frå mai mai 2017, Skridsholsgt. 7/9 Kopi av 6 avviksmeldingar frå mai mai 2017, Von Kopi av oversikt Ny organisering Heimetenestene Flora kommune Kopi Samla kompetanseplan for omsorgstenesta 2017 Referat Tilsettsamling Prosjekt Bu og miljø fase 3 Referat Pårørande/verje møte Prosjekt Omorganiseringa Bu og miljø Kopi framdriftsplan for gjennomføringa av omorganiseringsprosjektet i Bu og miljø godkjend av rådmannen Kopi av utlysing avdelingsleiarar i Bu og miljøtenesta med søknadsfrist Oppdatert oversikt over personell med gjennomført e-læring legemiddelhandtering Kopi av månadsrapport 1/2017, 2/2017 og 3/2017 Omsorgstenesta Kopi av kommunalsjefs sjekkliste «Punkt til faste møte med tenesteleiarane» Dokumentasjon som vart tilsendt etter revisjonsbesøket: Kopi av brukarundersøkingar i omsorgstenesta Stikkprøve ved Skridsholsgate 7/9 bufellesskap: Perm med kopi av løyve, utdeling av legemiddel Perm m/ utskrift MinVakt Perm med vekeplanar for brukarane i bufellesskapet Perm m/ referat frå Husmøte (drøfting av problemstillingar kring brukarar) Kvalitetshandoka ( elektronisk tilgang i CosDoc)
12 Perm m/ kopi av arbeidsplanar (utskrift frå Cosdoc) Stikkprøve ved Von bufellesskap: Dagsplan MinVakt Perm med vekeplanar for brukarane i bufellesskapet Mappe med «lokale rutinar og sjekklister (t.d «opplæring nytilsette», «oppgåver særkontaktar») Perm med referat frå Brukarhusmøte (brukarane med) Kvalitetshandboka (elektronisk tilgang i CosDoc) Perm referat personalmøte Stikkprøve ved legemiddelrommet: Sjekkliste / protokoll A- og B- preparat Perm kopi av legemiddellister (utskrift frå legemiddelliste CosDoc) Perm sjekklister tillaging og kontroll av legemiddel (dosettar) Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen: Brev frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Flora kommune av melding om tilsyn Brev frå Flora kommune til Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av Brev frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Flora kommune av Brev med vedlegg frå Flora kommune til Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av Brev med vedlegg frå Flora kommune til Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av E-post med vedlegg frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Flora kommune av Brev med vedlegg frå Flora kommune til Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av (vår dato) Brev med vedlegg frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Flora kommune av program for tilsynet Brev med vedlegg frå Flora kommune til Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av E-post frå Flora kommune til Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av E-post med vedlegg frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Flora kommune av revidert program for tilsynet E-post frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Flora kommune av Brev med vedlegg frå Flora kommune til Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av Deltakarar ved tilsynet Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som vart intervjua. Namn Funksjon / stilling Opningsmøte Intervju Sluttmøte
13 Norunn Stavø Ragnhild Holm Ragnhild K. Eimhjellen Ingrun Gram Ellen Lothe Marit Førde Lavik Oddrun Marit Solheim Karin Pedersen Charlotte Kinn Breidvik Trond Lyslo May Kristin Rundereim Anne Finnebotten Tanja Løvseth Anita Solvang Lasse Seim Elisabeth Leversund Leni Klakegg Stine Hovland Kommunalsjef Pleie- og omsorgssjef Barne- og ungdomsarbeidar Avdelingsleiar, bu og miljø 2 Hjelpepleiar/meiransvarleg Hjelpepleiar/meiransvarleg Hjelpepleiar Assistent Vernepleiar Miljøterapeut Helsefagarbeidar Helsefagarbeidar Avdelingsleiar, bu og miljø 3 Fagleiar Avdelingsleiar, bu og miljø 1 Fagleiar, tildeling Konsulent, omsorgstenesta Fagleiar, personal Frå tilsynsorganet deltok: Anne Eli Wangen, seniorrådgjevar /revisjonsleiar Anne Marte Sæle, seniorrådgjevar /revisor Dina Lunde, rådgjevar /revisor
Lindås kommune Kvernhusmyrane ISDALSTØ
Sakshandsamar, innvalstelefon Birthe Lill Christiansen, 55572235 Vår dato 30.05.2017 Dykkar dato Vår referanse 2017/2207 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Lindås kommune Adressa til verksemda: Lindås
DetaljerRapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A. Lærdal kommune
Rapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A Lærdal kommune Adressa til verksemda: Postboks 83, 6886 Lærdal Tidsrom for tilsynet: 12.06.2015 til 19.10.2015
DetaljerRapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A i Hyllestad kommune
Rapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A i Hyllestad kommune Adressa til verksemda: 6957 HYLLESTAD Tidsrom for tilsynet: 25.11.2015 02.05.2016 Kontaktperson
DetaljerFylkesmannen i Sogn og Fjordane
Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med legemiddelhandteringa ved Gaupne omsorgssenter, Luster kommune Adressa til verksemda: 6868 Gaupne Tidsrom for tilsynet: 14.08.2013 25.11.2013 Kontaktperson
DetaljerAustfjordvegen MASFJORDNES. Kontaktperson i verksemda: Helga Irene Ellingsen, Helse- og omsorgsleiar
Sakshandsamar, innvalstelefon, Vår dato Dykkar dato Vår referanse Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Masfjorden kommune Adressa til verksemda: Masfjorden kommune Austfjordvegen 2724 5981 MASFJORDNES
DetaljerRapport frå tilsyn med Nav Øygarden kommune Samandrag
Sakshandsamar, innvalstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato Dykkar dato Vår referanse Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Nav Øygarden kommune 2013 Adressa til verksemda: 5337 Rong Tidsrom for
DetaljerTyssevegen 217, 5650 Tysse Tidsrom for tilsynet: 13. og 15. oktober 2015 Kontaktperson i verksemda: Tone Ramsli, rådmann
Sakshandsamar, innvalstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato Dykkar dato Vår referanse 2015/9798 622 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Nav Samnanger kommune Adressa til verksemda: Tyssevegen
DetaljerFylkesmannen i Sogn og Fjordane
Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med Årdal kommunes helse- og omsorgstenester til personar med utviklingshemming Adressa til verksemda: Årdal kommune, Statsråd Evensens veg 4, 6885 Årdalstangen
DetaljerFylkesmannen i Sogn og Fjordane
Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med Balestrand kommunes helse- og omsorgstenester til personar med utviklinghemming Adressa til verksemda: Balestrand kommune, Kong Beles veg 20, 6899
DetaljerFylkesmannen i Sogn og Fjordane
1 Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med tildeling og gjennomføring av kvalifiseringsprogram i kommune Adressa til verksemda: Grandavegen 9, 6823 Sandane Tidsrom for tilsynet: 04.07.2014
DetaljerPostboks 24, 5649 Eikelandsosen Tidsrom for tilsynet: 10. og 12. november 2015 Kontaktperson i verksemda: Hanne Lygre, leiar Nav Fusa
Sakshandsamar, innvalstelefon Vibeke Herskedal, 55 57 22 44 Vår dato Dykkar dato Vår referanse Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Nav Fusa kommune Adressa til verksemda: Postboks 24, 5649 Eikelandsosen
DetaljerFylkesmannen i Sogn og Fjordane
Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med Eid kommunes helse- og omsorgstenester til personar med utviklingshemming Adressa til verksemda: Eid kommune, Rådhusvegen 11, 6771 Nordfjordeid Tidsrom
DetaljerRapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A. Leikanger kommune
Rapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A Leikanger kommune Adressa til verksemda: Skrivarvegen 7, 6863 LEIKANGER Tidsrom for tilsynet: 09.07.2013 04.11.2013
DetaljerFylkesmannen i Rogaland
Fylkesmannen i Rogaland Rapport frå tilsyn med Sokndal kommune Adressa til verksemda: Gamleveien 20, 4380 Hauge i Dalane Tidsrom for tilsynet: 17.09.13 - Kontaktperson i verksemda: Nav-leiar Kjell Håland
DetaljerRapport frå tilsyn med Nav Vaksdal kommune
Sakshandsamar, innvalstelefon Birthe Lill Christiansen, 55 57 22 35 Vår dato 10.05.2016 Dykkar dato Vår referanse 2016/1424 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Nav Vaksdal kommune Adressa til verksemda:
DetaljerRapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A i Balestrand kommune
Rapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A i Balestrand kommune Adressa til verksemda: Kong Beles veg 20, 6899 BALESTRAND Tidsrom for tilsynet: 12.06.2015
DetaljerFylkesmannen i Oppland. Rapport frå tilsyn med rettstryggleiken ved bruk av tvang og makt overfor psykisk utviklingshemma.
Fylkesmannen i Oppland Rapport frå tilsyn med rettstryggleiken ved bruk av tvang og makt overfor psykisk utviklingshemma i Skjåk kommune Samandrag Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene
DetaljerFylkesmannen i Sogn og Fjordane
Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med Fjaler kommunes helse- og omsorgstenester til personar med utviklingshemming Adressa til verksemda: Fjaler kommune, postboks 54, 6961 Dale i Sunnfjord
DetaljerFylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane
Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med helse og sosialtenester til heimebuande eldre i Balestrand kommune Adressa til verksemda: Hittunsvegen 6, 6899 Balestrand Tidsrom
DetaljerFylkesmannen i Hordaland gjennomførte 15. og 17. september 2015 tilsyn med Nav Austrheim kommune.
Sakshandsamar, innvalstelefon Vibeke Herskedal, 55 57 22 44 Vår dato 23.9.2015 Dykkar dato Vår referanse 2015/10742 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Nav Austrheim kommune Adressa til verksemda:
DetaljerAvvik 1: Nav Osterøy sikrar ikkje at tenesta kvalifiseringsprogram er tilgjengeleg for alle aktuelle deltakarar.
Sakshandsamar, innvalstelefon Vibeke Herskedal, 55 57 26 01 Vår dato 25.6.2013 Dykkar dato Vår referanse 20/1595 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Nav Osterøy kommune 2013 Adressa til verksemda:
DetaljerRapport frå tilsyn med Sofus Barnevern
Sakshandsamar, innvalstelefon Eirik Lyssand 5557 2111 Vår dato 02 april 2013 Dykkar dato Vår referanse 2013/225 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Sofus Barnevern Adresse til verksemda: Sofus barnevern,
DetaljerRapport frå tilsyn med Nav Os kommune 2014
Sakshandsamar, innvalstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato Dykkar dato Vår referanse 2014/2325 721.0 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Nav Os kommune 2014 Adressa til verksemda: Postboks
DetaljerRapport frå tilsyn med Garnes ungdomssenter Samandrag
Sakshandsamar, innvalstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato 09.04.13 Dykkar dato Vår referanse 2013/208 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Garnes ungdomssenter 2013 Adressa til verksemda: Garnestangen
DetaljerRapport frå tilsyn med Bergen Akuttsenter Samandrag
Sakshandsamar, innvalstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato 21. mars 2013 Dykkar dato Vår referanse 2013/368 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Bergen Akuttsenter 2013 Adressa til verksemda:
DetaljerRapport frå tilsyn med Kasa Ungdomssenter Samandrag
Sakshandsamar, innvalstelefon Vibeke Herskedal, 55 57 26 01 Vår dato 6.5.2013 Dykkar dato Vår referanse 2013/204 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Kasa Ungdomssenter 2013 Adressa til verksemda: Fjøsangerveien
DetaljerFylkesmannen i Hordaland gjennomførte 26. og 27. april 2016 tilsyn med Nav Etne kommune.
Sakshandsamar, innvalstelefon Birthe Lill Christiansen, 55 57 22 35 Vår dato 10.05.2016 Dykkar dato Vår referanse 2016/1424 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Nav Etne kommune Adressa til verksemda:
DetaljerUtkast til rapport frå tilsyn med Kvinnherad kommune, Husnestunet
Vår ref. 2017/7575 Utkast til rapport frå tilsyn med Kvinnherad kommune, Husnestunet Adressa til verksemda: Kvinnherad kommune Rosendalsvegen 10 5410 Rosendal Tidsrom for tilsynet: 24.-25. oktober 2017
DetaljerRapport frå tilsyn med Stord kommune
Sakshandsamar, innvalstelefon Torill Vebenstad, 55572243 Vår dato 05.04.2017 Dykkar dato Vår referanse 2017/611 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Stord kommune Adressa til verksemda: Stord kommune
DetaljerFylkesmannen i Rogaland
Fylkesmannen i Rogaland Rapport frå tilsyn med barnevernstenesta i Tysvær kommune sitt arbeid med oppfølging av meldingar Adressa til verksemda: Tysvær kommune, Postboks 94, 5575 Aksdal Tidsrom for tilsynet:
DetaljerFylkesmannen i Sogn og Fjordane
Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med Familiekontoret i Nordfjord Adressa til verksemda: Lotevegen 23 Tidsrom for tilsynet: 31.07.2013 28.11.2013 Kontaktperson i verksemda: Dagleg leiar
DetaljerFylkesmannen i Sogn og Fjordane
1 Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med tildeling og gjennomføring av kvalifiseringsprogram i Adressa til verksemda: Kommunehuset, 6740 Selje Tidsrom for tilsynet: 25.11.2013 13.05.2014
DetaljerFylkesmannen i Sogn og Fjordane
1 Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med tildeling og gjennomføring av kvalifiseringsprogram i Vik kommune Adressa til verksemda: Postboks 134, 6891 Vik i Sogn Tidsrom for tilsynet: 10.06.2013
DetaljerFylkesmannen i Sogn og Fjordane
Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med Helse Førde, psykiatrisk klinikk, Nordfjord psykiatrisenter og Indre Sogn psykiatrisenter Adressa til verksemda: Postboks 1000, 6807 Førde Tidsrom
DetaljerFylkesmannen i Hordaland gjennomførte i tidsrommet 29. mai til 1. juni 2017 tilsyn med Nav Sund kommune.
Sakshandsamar, innvalstelefon Birthe Lill Christiansen, 5557 2235 Vår dato 16.06.2017 Dykkar dato Vår referanse 2017/3769 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Nav Sund kommune Adressa til verksemda:
DetaljerFylkesmannen i Rogaland
Fylkesmannen i Rogaland Rapport frå tilsyn med kommunens helse- og omsorgstenester til personar med utviklingshemming i Vindafjord kommune Adressa til kommunen: Rådhusplassen 1, 5580 Ølen Tidsrom for tilsynet:
DetaljerRapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A i Sogndal kommune
Rapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A i Sogndal kommune Adressa til verksemda: Postboks 153, 6851 SOGNDAL Tidsrom for tilsynet: 25.11.2015 30.05.2016
DetaljerFylkesmannen i Sogn og Fjordane
1 Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med tildeling og gjennomføring av kvalifiseringsprogram i Vågsøy kommune Adressa til verksemda: Postboks 294, 6701 Måløy Tidsrom for tilsynet: 06.05.2014-22.10.2014
DetaljerRapport frå tilsyn med Styve Gard Samandrag
Sakshandsamar, innvalstelefon Vibeke Herskedal, 55 57 26 01 Vår dato 18. april 2013 Dykkar dato Vår referanse 2013/213 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Styve Gard 2013 Adressa til verksemda: Postboks
DetaljerRapport frå tilsyn med rehabiliteringstilbod. Jølster kommune
Rapport frå tilsyn med rehabiliteringstilbod Jølster kommune Adressa til verksemda: 6843 Jølster Tidsrom for tilsynet: 23.01-19.03.2015 Kontaktperson i verksemda: Kommunalsjef Kirstin Bruland Samandrag
DetaljerFylkesmannen i Oppland
Fylkesmannen i Oppland Rapport frå tilsyn med rettstryggleiken til personar med psykisk utviklingsheming ved Vestre Slidre kommune Adressa til verksemda: 2966 Slidre Tidsrom for tilsynet: 14.09.12 10.12.12
DetaljerFylkesmannen i Rogaland
Fylkesmannen i Rogaland Rapport frå tilsyn med barnevernstenesta i Suldal kommune sitt arbeid med oppfølging av meldingar Adressa til verksemda: Suldal kommune, Eidsvegen 7, 4230 Suldal Tidsrom for tilsynet:
DetaljerRapport frå tilsyn med Nav Kvinnherad kommune
Sakshandsamar, innvalstelefon Vibeke Herskedal, 5557 2244 Vår dato 13.11.2015 Dykkar dato Vår referanse 2015/11057 721.0 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Nav Kvinnherad kommune Adressa til verksemda:
DetaljerKommunen er organisert med to nivå, sentraladministrasjonen og tenestenivået.
Sakshandsamar, innvalstelefon Vibeke Herskedal, 55572244 Vår dato 5.4.2016 Dykkar dato Vår referanse 2016/974 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Samnanger kommune 2016 Adressa til verksemda: Samnanger
DetaljerFylkesmannen i Rogaland
Fylkesmannen i Rogaland Rapport frå tilsyn med kvalifiseringsprogrammet (KVP) ved Nav Time, Time kommune Adressa til verksemda: Postboks 400, 4349 Bryne Tidsrom for tilsynet: 28.07. 21.11. 2014 Kontaktperson
DetaljerFylkesmannen i Sogn og Fjordane
1 Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Førebels rapport frå tilsyn med «Behandling av søknad om økonomisk stønad frå personar med forsytingsansvar for barn» i Lærdal kommune Adressa til verksemda: Postboks
DetaljerRapport frå tilsyn med Nav Bømlo kommune Samandrag
Sakshandsamar, innvalstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato Dykkar dato Vår referanse 2014/2297 721.0 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Nav Bømlo kommune 2014 Adressa til verksemda: Postboks
DetaljerRapport frå tilsyn med rehabiliteringstilbodet. Gulen kommune
Rapport frå tilsyn med rehabiliteringstilbodet Gulen kommune Adressa til verksemda: Eivindvikveien 1119, 5966 GULEN Tidsrom for tilsynet: 11.12.2013 31.03.2014 Kontaktperson i verksemda: Kommunalsjef omsorg
DetaljerRapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A i Selje kommune
Rapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A i Selje kommune Adressa til verksemda: 6740 Selje Tidsrom for tilsynet: 25.11.2015 Kontaktperson i verksemda:
DetaljerFylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med kommunens arbeid med oppfølging av meldingar i Gloppen kommune
Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med kommunens arbeid med oppfølging av meldingar i Gloppen kommune Adressa til verksemda: Grandavegen 9, 6823 Sandane Tidsrom for tilsynet: 12.04.2016
DetaljerFylkesmannen i Sogn og Fjordane
Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med Vågsøy kommune - samhandling om utskriving av pasientar frå spesialisthelsetenesta til kommunen Adressa til verksemda: postboks 294, 6702 Måløy Tidsrom
DetaljerFylkesmannen i Rogaland
Fylkesmannen i Rogaland Rapport frå tilsyn med Indre Ryfylke Barnevern sitt arbeid med undersøkingssaker Adressa til verksemda: Sauda kommune, Postboks 44, 4201 Sauda Tidsrom for tilsynet: 10.07.2017 07.12.2017
DetaljerEndeleg rapport frå tilsyn med Fjell kommune ved Nav Fjell 2013
Endeleg rapport frå tilsyn med Fjell kommune ved Nav Fjell 2013 Adressa til verksemda: Postboks 184 5342 STRAUME Tidspunkt for tilsynet: 20. november 2013 Kontaktperson i verksemda: Kristoffer Møvik Kontaktperson
DetaljerFylkesmannen i Sogn og Fjordane
1 Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med «Behandling av søknad om økonomisk stønad frå personar med forsytingsansvar for barn» i Askvoll kommune Adressa til verksemda: Postboks 174, 6988
DetaljerFylkesmannen i Sogn og Fjordane
1 Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Endeleg rapport frå tilsyn med behandling av søknader om økonomisk stønad frå personar med forsytingsansvar for barn i Jølster kommune Adressa til verksemda: 6843 Skei
DetaljerFylkesmannen i Sogn og Fjordane
Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med kommunens arbeid med oppfølging av meldingar i Naustdal kommune Adressa til verksemda: Postboks 43, 6806 Naustdal Tidsrom for tilsynet: 14.04.2015
DetaljerFylkesmannen i Sogn og Fjordane
Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med rehabiliteringstilbod Naustdal kommune Adressa til verksemda: Postboks 43, 6806 NAUSTDAL Tidsrom for tilsynet: 12.02.2013 16.05.2013 Kontaktperson
DetaljerFylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med kommunens arbeid med oppfølging av meldingar i Jølster kommune
Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med kommunens arbeid med oppfølging av meldingar i Jølster kommune Adressa til verksemda: 6843 Skei i Jølster Tidsrom for tilsynet: 09.02.2016 Kontaktperson
DetaljerFylkesmannen i Rogaland
Fylkesmannen i Rogaland Rapport frå tilsyn med Nav Sauda, Sauda kommune Adressa til verksemda: Brugt. 2, 4200 Sauda Tidsrom for tilsynet: 8., 9. og 16.06. 2015 Kontaktperson i verksemda: Elin Kjellstad,
DetaljerFylkesmannen i Oppland SKJÅK KO. Stadfester rapport etter tilsyn - Barneverntjenesten i Lom og Skjåk - 10. og 11. juni 2015
Fylkesmannen i Oppland SKJÅK KO År / Saksrnal..> Skjåk kommune Midtgard 2690 Skjåk Motteko: 1 9 AUG2015 Saksbeh: Arkivkode C--.57- Deres referanse Dato 07.08.2015 Vår refera nse 2015/1967-5 620 E13.1 Saksbehandler
DetaljerFylkesmannen i Sogn og Fjordane
Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med tildeling og gjennomføring av kvalifiseringsprogram i Bremanger kommune Adressa til verksemda: Postboks 104, 6721 Svelgen Tidsrom for tilsynet: 10.06.2013
DetaljerFylkesmannen i Sogn og Fjordane
1 Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med sosiale tenester til personar mellom 17 og 23 år i Eid kommune Adressa til verksemda: Rådhusvegen 11, 6771 Nordfjordeid Tidsrom for tilsynet: 21.01.2016
DetaljerFylkesmannen i Rogaland
Fylkesmannen i Rogaland Rapport fra tilsyn med kommunens helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming i Sokndal kommune Kommunens adresse: Gamleveien 20, 4380 Hauge i Dalane Tidsrom for
DetaljerRapport frå tilsyn med Helse Bergen HF, Psykiatrisk divisjon, Bjørgvin DPS, Avdeling allmennpsykiatri Tertnes
Rapport frå tilsyn med Helse Bergen HF, Psykiatrisk divisjon, Bjørgvin DPS, Avdeling allmennpsykiatri Tertnes Adressa til verksemda: Postboks 1, 5021 Bergen Tidsrom for tilsynet: 27.-28.april 2010 Kontaktperson
DetaljerFylkesmannen i Sogn og Fjordane
Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med kommunens arbeid med oppfølging av barn i fosterheim i Høyanger kommune Adressa til verksemda: Høyanger kommune, Pb. 159, 6991 Høyanger Tidsrom for
DetaljerHelsetilsyn 2011 Rapport - Tilsyn med helse og sosialtenester til heimebuande eldre i Balestrand kommune. 26.04.2011.
Helsetilsyn 2011 Rapport - Tilsyn med helse og sosialtenester til heimebuande eldre i Balestrand kommune. 26.04.2011. Framdriftsplan Avvik 1. tidsfrist: Kommunen sikrar ikkje systematisk kartlegging av
DetaljerFylkesmannen i Sogn og Fjordane
Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med Gloppen kommune - samhandling om utskriving av pasientar frå spesialisthelsetenesta til kommunen Adressa til verksemda: Grandavegen 9, 6823 Sandane
DetaljerFylkesmannen i Sogn og Fjordane
Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med Familiekontora for Sunnfjord og Sogn Adressa til verksemda: Storehagen 1 B Tidsrom for tilsynet: 31.07.2013 28.11.2013 Kontaktperson i verksemda:
DetaljerFYLKESMANNEN I ROGALAND UTDANNINGSAVDELINGA
FYLKESMANNEN I ROGALAND UTDANNINGSAVDELINGA TILSYN MED GJESDAL KOMMUNE TIDSPUNKT: 12. november 2008 Vår ref: 08/8428 KOMMUNEN SI ADRESSE: Gjesdal kommune, Rettedalen 1, 4330 Ålgård KOMMUNENUMMER: 1122
DetaljerRapport frå tilsyn med rehabiliteringstilbod. Vågsøy kommune
Rapport frå tilsyn med rehabiliteringstilbod Vågsøy kommune Adressa til verksemda: Postboks 294, 6701 MÅLØY Tidsrom for tilsynet: 30.05.2013 10.10.2013 Kontaktperson i verksemda: Tenesteleiar institusjon
DetaljerFylkesmannen i Sogn og Fjordane
Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med kommunale tenester til brukarar med psykisk liding og rusmiddelproblem i Aurland kommune Adressa til verksemda: Vangen 1, 5745 Aurland Tidsrom for
DetaljerØstre Nesttunsvei 6 - Nesttun. Kristine Skjælaaen. Det vart ikkje funne grunnlag for avvik eller merknader innanfor tema for tilsynet.
Sakshandsamar, innvalstelefon Eirik Lyssand. 55 57 21 11, Vår dato Dykkar dato Vår referanse 2012/13117 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Familievernkontoret i Fana Adressa til verksemda: Østre Nesttunsvei
Detaljertil beste for folk, samfunn og livsgrunnlag Leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenestene
Leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenestene Styring og leiing av kvalitet- og pasienttryggleiksarbeid, kvifor og korleis? Kva inneber forskrift om ledelse og kvalitetsforbetring i helse-
DetaljerFYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen
FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen Rapport fra tilsyn med pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A ved Enebakk kommune, Enebakk sykehjem avd. Kopås Virksomhetens adresse: Kopåsveien 5,
DetaljerHjelp. Felles retningslinjer for utarbeiding av Individuell plan mellom Helseføretaket og kommunane i Møre og Romsdal
Hjelp Felles retningslinjer for utarbeiding av Individuell plan mellom Helseføretaket og kommunane i Møre og Romsdal Innhald 1.1 Innleiing... 2 1.2 Hensikt... 2 1.3 Omfang... 2 1.3 Bakgrunn... 2 2.1 Ansvar
DetaljerFylkesmannen i Sogn og Fjordane
Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med kommunens arbeid med oppfølging av barn i fosterheim ved Årdal kommune Adressa til verksemda: Postboks 40, 6881 Årdalstangen Tidsrom for tilsynet:
DetaljerRapport frå tilsyn med legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang - fastlege Håvard Svendal, Gaular legekontor -
Rapport frå tilsyn med legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang - fastlege Håvard Svendal, Gaular legekontor - Postadresse Førdevegen 15, 6973 SANDE I SUNNFJORD Besøksadresse: Førdevegen 15, 6973
DetaljerFylkesmannen i Sogn og Fjordane
Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med helsestasjonstenester for barn 0-6 år i Stryn kommune Adressa til verksemda: Rognehagen 11, 6783 Stryn Tidsrom for tilsynet: 21.01.2013-23.04.2013
DetaljerErfaringar frå tilsyn med kommunale helse- og omsorgstenester til vaksne personar med utviklingshemming som bur i eigen bustad
Erfaringar frå tilsyn med kommunale helse- og omsorgstenester til vaksne personar med utviklingshemming som bur i eigen bustad Seniorrådgiver/jurist Eilin Reinaas Fagkoordinator Janne Bjørsnøs Kva vil
DetaljerForskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta
Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta Nettverkssamling for leiarar i kommunanes helse- og omsorgstenester, Førde 17. oktober 2017 Linn Marie Sætre Nymoen - Fylkesmannen
DetaljerRapport frå tilsyn med behandling av eldre pasientar med hoftebrot. ved Helse Førde HF Kirurgisk klinikk, Ortopedisk avdeling, seksjon Førde
Rapport frå tilsyn med behandling av eldre pasientar med hoftebrot ved Helse Førde HF Kirurgisk klinikk, Ortopedisk avdeling, seksjon Førde Adressa til verksemda: postboks 1000, 6807 Førde Tidsrom for
DetaljerFylkesmannen i Sogn og Fjordane. Rapport frå tilsyn med kommunale tenester til brukarar med psykisk liding og rusproblematikk i Gloppen kommune
Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med kommunale tenester til brukarar med psykisk liding og rusproblematikk i Gloppen kommune Adressa til verksemda: Grandavegen 9, 6823 Sandane Tidsrom
DetaljerRapport frå tilsyn med. behandling av hjerneslag. Helse Fonna HF, Haugesund sjukehus 2013
Sakshandsamar, innvalstelefon Signe Marit T. Stephanides, Vår dato 19.12.2013 Dykkar dato Vår referanse 2013/11447 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med behandling av hjerneslag Helse Fonna HF, Haugesund
DetaljerFylkesmannen i Sogn og Fjordane
Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med psykisk helsevern for barn og unge - Helse Førde HF, Klinikk psykisk helsevern, avdeling psykisk helsevern for barn og unge, Nordfjord barne- og ungdomspsykiatrisk
DetaljerTILSYNSRAPPORT. Tilsyn med Kviteseid kommune 28.februar og 19.mars Tema: Kommunen som barnehagemyndigheit. Barnehage- og utdanningsavdelinga
TILSYNSRAPPORT Tilsyn med Kviteseid kommune 28.februar og 19.mars 2013 Tema: Kommunen som barnehagemyndigheit Barnehage- og utdanningsavdelinga 1 TILSYN med Kviteseid kommune Adresse: 3850 Kviteseid Tidsrom:
DetaljerFYLKESMANNEN I ROGALAND UTDANNINGSAVDELINGA
FYLKESMANNEN I ROGALAND UTDANNINGSAVDELINGA TILSYN MED LUND KOMMUNE TIDSPUNKT: 24. november 2009 Vår ref: 09/9947 KOMMUNEN SI ADRESSE: Lund kommune, Moiveien 9, 4460 MOI KOMMUNENUMMER: 1112 TILSYNSGRUPPE:
DetaljerBRUKARSTYRT PERSONLEG ASSISTENT
BRUKARSTYRT PERSONLEG ASSISTENT Presentasjon Politisk dag 12.11.13 ved omsorgstenesta Elisabeth Norman Leversund & Anja Korneliussen BAKGRUNN FOR ORDNINGA OG LOVHEIMEL Ideane bak ordninga kjem frå independent
DetaljerFYLKESMANNEN I ROGALAND UTDANNINGSAVDELINGA
FYLKESMANNEN I ROGALAND UTDANNINGSAVDELINGA TILSYN MED KLEPP KOMMUNE TIDSPUNKT: 9.desember 2010 Vår ref: 10/10325 KOMMUNEN SI ADRESSE: Klepp kommune, Postboks 25, 4358 Kleppe KOMMUNENUMMER: 1120 TILSYNSGRUPPE:
DetaljerRapport frå tilsyn med Bergen Ungdomssenter 13. mars 2013
Saksbehandler, innvalgstelefon Vibeke Herskedal, 5557 2601 Vår dato 24.april 2013 Deres dato Vår referanse 2013/3220 Deres referanse Rapport frå tilsyn med Bergen Ungdomssenter 13. mars 2013 Adressa til
DetaljerFYLKESMANNEN I ROGALAND UTDANNINGSAVDELINGA
FYLKESMANNEN I ROGALAND UTDANNINGSAVDELINGA TILSYN MED SAUDA KOMMUNE TIDSPUNKT: 27.oktober 2009 Vår ref: 09/9105 KOMMUNEN SI ADRESSE: Sauda kommune, P.b. 44, 4201 Sauda KOMMUNENUMMER: 1135 TILSYNSGRUPPE:
DetaljerFylkesmannen i Oppland
Fylkesmannen i Oppland Rapport frå tilsyn med helsestasjonstenester for barn 0-6 år Vang kommune Adressa til verksemda: 2975 Vang i Valdres Tidsrom for tilsynet: 21.01.2013 25.06.2013 Kontaktperson i verksemda:
DetaljerRapport fra tilsyn med Bergen kommune 2014
Saksbehandler, innvalgstelefon Birthe Lill Christiansen, 55572235 Vår dato 08.01.2015 Deres dato Vår referanse Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2014 Adressen til virksomheten: Bergen
DetaljerRapport frå tilsyn med legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang - fastlege Hilde Marie Sund, Legegruppa SMS AS -
Rapport frå tilsyn med legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang - fastlege Hilde Marie Sund, Legegruppa SMS AS - Postadresse Hans Blomgate 39, 6900 FLORØ Besøksadresse: Hans Blomgate 39, 6900 FLORØ
DetaljerTENESTESTANDARD FOR SAKSHANDSAMING PLEIE OG OMSORGSTENESTER
Naustdal kommune TENESTESTANDARD FOR SAKSHANDSAMING VED SØKNAD OM PLEIE OG OMSORGSTENESTER - 2 - INNHALD: SAKSHANDSAMING Side 3 1. Grunnlag for tildeling av tenester 2. Sakshandsaming / saksgang 3. Klage
DetaljerTILSYNSRAPPORT. Kommunen som barnehagemyndigheit. Selje kommune
TILSYNSRAPPORT Kommunen som barnehagemyndigheit Selje kommune 1 Innhald Samadrag... 3 1. Innleiing... 4 2. Om tilsynet med Selje kommune... 4 2.1 Fylkesmannen fører tilsyn med kommunen som barnehagemyndigheit...
DetaljerRapport fra tilsyn med Bergen kommune 2014
Saksbehandler, innvalgstelefon Torill Vebenstad, 55572243 Vår dato 26.6.2014 Deres dato Vår referanse Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2014 Adressen til virksomheten: Bergen kommune,
DetaljerFylkesmannen i Hordaland
Fylkesmannen i Hordaland Rapport fra tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4A, Bergen kommune, Midtbygda sykehjem 2014 Virksomhetens adresse: Bergen kommune,
DetaljerHØRINGSNOTAT OM FORSLAG TIL FORSKRIFT OM RETT TIL FAST OPPHALD I SJUKEHEIM KRITERIAR OG VENTELISTE, FJALER KOMMUNE
HØRINGSNOTAT OM FORSLAG TIL FORSKRIFT OM RETT TIL FAST OPPHALD I SJUKEHEIM KRITERIAR OG VENTELISTE, FJALER KOMMUNE BAKGRUNN FOR FORSKRIFTA Bakgrunnen for forskrifta er lovendringar i pasient- og brukerrettighetsloven
DetaljerRapport frå tilsyn med Bergen kommune - barnevernstenesta i Åsane
Sakshandsamar, innvalstelefon Vibeke Herskedal, 55 57 22 44 Vår dato 16.10.2014 Dykkar dato Vår referanse 2014/9868 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Bergen kommune - barnevernstenesta i Åsane Adressa
DetaljerFylkesmannen i Sogn og Fjordane
Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med helsestasjonstenester for barn 0-6 år i Eid kommune Adressa til verksemda: Eid Helsestasjon, 6770 Nordfjordeid Tidsrom for tilsynet: 27.05.2013-29.10.2013
Detaljer