RAPPORT fra prosjekt

ephorte sak 204/89 RAPPORT fra prosjekt Organisering av Ambulante rehabiliteringsteam (ART) Habiliteringsteamene for barn og voksne i Lofoten og Vesterålen Og Habiliteringsteam (HAB) for voksne i Salten

Innhold. Oppdraget... 3. Konsultering om mandatet underveis i arbeidet... 3.2 Aktuelt om fagområdet... 4 2. Status organisering av tjenestene nå... 5 3. Organisering av arbeidet... 6 3. Prosjektgruppen... 6 3.2 Styringsgruppen... 6 3.3 Brukermedvirkning... 6 4. Drøfting... 7 4. Definisjoner... 7 4.2 Målgruppe... 8 4.3 Kompetanse og kapasitet... 0 5. Pasientforløp... 5. ART-Salten... 5.2 Habilitering og rehabiliteringsteam, Vesterålen... 2 5.3 FMR Lofoten... 3 5.4 Habiliteringsteamet for voksne, Salten DPS... 5 6 Forslag til organisasjonsmodell... 7 6. Behov for videre utredning... 7 6.2 Modell - stort Senter... 7 6.3 Fordeler ved å etablere et stort senter... 8 6.4 Forutsetninger for at sentermodellen skal bli god... 9 6.5 Modell 2 - lite senter... 9 6.6 Modell 3... 20 6.7 Gruppens anbefaling... 2 6.8 Kommentarer til det videre arbeid i trinn 2:... 22 7 Risikovurdering... 22 7. Område for risikovurdering... 22 7.2 Oversikt over de vesentligste uønskede hendelser... 23 7.3 Risikovurdering... 23 7.4 Håndtering av risiko... 24 8. Føringer for fagfeltene... 24 2

. Oppdraget I mandatet for prosjektet står følgende om oppdraget: Forholdet rundt organisering av ART, HAB og LMS kom i fokus i forbindelse med OU-prosess og delprosjekt rehabilitering i nytt sykehus, Vesterålen og nå i forbindelse med utviklingsprogram knyttet til moderniseringsprosjektet i Bodø. Beskrivelse av oppdraget: Direktør ønsker en harmonisering av organisasjonsmodellen for teamene. Direktør har gitt aktuelle klinikker i oppdrag å fremme forslag til ny organisasjonsmodell der ART og HAB- team for voksne er organisert i en klinikk. Dette skal sikre at pasienter får likeverdige tilbud og at tilbudene er gjenkjennbare i organisasjonen. Videre er det ønskelig å bedre styring, ressursbruk og samarbeid på tvers av lokalisasjoner og å få utviklet gode og stabile fagnettverk. Barnehabiliteringen vil inngå som en del av barnemedisinsk senter og berøres ikke denne sammenheng. Mandat: Det etableres en arbeidsgruppe som skal vurdere og fremme forslag til ny organisering av ART og HAB- team for voksne i NLSH. Dette slik at: ART og HAB- team er organisert i en klinikk pasientene sikres kvalitetsmessig gode pasientforløp og får hjelp i alle faser og overganger i behandlingskjeden pasientene skal møte en helsetjeneste med spesialisert kompetanse og ART og HAB-team skal inngå som integrerte deler av pasientforløpene. organiseringen skal understøtte at pasienthenvisningene flyter riktig tjenestene skal driftes i samsvar med lov og forskrifter og ift de forpliktelser NLSH har påtatt seg i gjeldende tjenesteavtaler organiseringen skal bidra til at tjenestene driftes optimalt - dvs. god ressursutnyttelse på tvers av enheter også geografisk Det forslag som arbeidsgruppen fremmer skal konsekvens-/risikovurderes. Anbefalinger fra arbeidsgruppen må synliggjøre eventuelle dissens mht forslag.. Konsultering om mandatet underveis i arbeidet Underveis i arbeidet har styringsgruppen presisert at de ønsker samlingen i en klinikk skal være i Hode- og Bevegelsesklinikken. Denne presiseringen kom etter det styringsgruppen oppfattet som et råd fra prosjektgruppen. Styringsgruppen har også meldt at man ønsker prosjektet gjennomført i 2 trinn, hvor det første trinnet omfatter samling av de enhetene som har vært med i dette arbeidet nå i HBEV-klinikken. I neste trinn gis det et utvidet mandat, hvor flere enheter tas med i prosjektarbeidet. Prosjektgruppen har derfor ikke sett det formålstjenlig å bruke tid på å drøfte fordeler og bakdeler ved plassering i den ene eller andre klinikken. 3

.2 Aktuelt om fagområdet For sentrale og lokale føringer for fagfeltet vises det til kap. 8 Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt overfor kommunehelsetjenesten innen hab./rehab, jfr spesialisthelsetjenesteloven 6-3, utdypes i forskriftens 6. Veiledningen skal omhandle både enkeltbrukere og om utarbeiding av individuelle planer samt generell kompetansestyrking av ansatte i kommunen og samarbeid med andre etater. Spesialisthelsetjenesten plikter å tilby ambulante tjenester utenfor sykehus dersom dette er mest hensiktsmessig jfr. 7 (Forskrift om habilitering og rehabilitering). For definisjoner og målgruppe, se kap. 4. Representanter for ART og HAB- teamene deltar i koordinerende nettverk, som skal jobbe med å etablere koordinerende enhet i NLSH. 4

2. Status organisering av tjenestene nå Nordlandssykehuset har 3 ulike organisasjonsmodeller for ART, HAB og Lærings- og mestringssenter (LMS). Disse kan sammenfattes som følger:. Vesterålsmodell med ART, HAB og LMS organisert i klinikk Psykisk helse og rus. 2. Lofotenmodell ART, HAB og LMS samlet i en enhet med fysioterapeuter, slagsykepleier osv., HBEV, Lofoten FMR (fysioterapi, mestring og rehabilitering) 3. Bodømodell ART organisert i HBEV sammen med kliniske servicefunksjoner (KSF) og FMR, barnehabiliteringen i kvinne-/barnklinikken, voksenhabiliteringen i klinikk Psykisk helse og rus og LMS organisert i fagavdelingen. LMS er nå tatt ut og lagt til HR-avdelingen. Barnehabiliteringen i Bodø er organisert i Kvinne-barn klinikken. I Lofoten og Vesterålen ivaretas barn i henholdsvis FMR i Lofoten og HAB-Rehab i Vesterålen Figuren under viser hvor de ulike enhetene er plassert i organisasjonskartene til Hode- og bevegelsesklinikken og Psykisk helse og rusklinikken (ikke helt oppdaterte org.kart) PHR-klinikken, Vesterålen DPS LMS, HAB, Rehab Avd.leder Vesterålen distriktspsykiatriske Senter PHR-klinikken, Salten DPS HAB-team for voksne (8,5 åv ikke 6,5 slik det står) Avd.leder Salten distriktspsykiatriske Senter 79,35 8 0 32 Avd.overlege 7 Behandlerstab Døgn Avd.overlege Seksjonsleder Poliklinikk VDPS Andenes VDPS Straume VDPS Stokmarknes VOP Vesterålen LMS/Hab/Rehab 54,7 Seksjonsoverlege 3,45 4,8 7,2 20,5 7,4 4 Lokalsykehusfunksjon 6 8 enh. B enh. D Kortids enh. rus VOP indre salten Allmennpsyk. team Psykoseteam Rusteam Hab.team for voksne Ambulant akuttteam Sengeplasser PRK - Vesterålen DPS 3,54 9,25 25 7,87 4,8 3 5 6,5 5 Stillingshjemler budsjett 2009 AMU sak 29/09 2 2 8 PRK - Lokalsykehusfunksjon Salten DPS AMUsak 52/ 20 Sengeplasser Hode- og bevegelsesklinikken Fysioterapi Vesterålen, Rehabilitering Vesterålen, Kliniske servicefunksjoner Bodø FMR-Lofoten, Mestring, Fysio, ReHab Klinikksjef Hode og bevegelses klinikk Ass.klinikksjef Medisinsk kontortjeneste 233,75 Medisinskfaglig stab Nevrologi FMR ØNH/kjeve/ hørselsentralen Øye Revma Dagenhet for HBEV: - Nevro - Revmapol/dagenhet - ØNH/kjeve - KNF lab - Hørselsentralen Sengenhet for HBEV: - Nevro - Øre,nese,hals - Øye - Revma Enhet for : - Lødingen Rehab. -Fysioterapi Vesterålen Øyepoliklinikk og -operasjon Enhet for Kliniske service funksjoner - Dagpost FMR - Klinisk service Enhet for FMR Lofoten - Fysioterapi - Mestring - ReHabilitering ØNH/Kjeve poliklinikk 29 0 Sengeplasser Stillingshjemler - budsjett 200 Hode - og bevegelses klinikken AMU sak 33/0og0/20 5

3. Organisering av arbeidet 3. Prosjektgruppen Prosjektgruppen har bestått av enhetslederne fra de respektive enhetene, en tillitsvalgt og verneombud. Gruppen er blitt ledet av organisasjonsrådgiver fra HR-avdelingen. Anne Liv Engbråten Svein Lindberg Judith Zobel Tone Johnsen Beate Johansen Sonja Stavem Gry Dahl Tillitsvalgt FO Verneombud, jobber i HAB-teamet FMR Lofoten fung. Enhetsleder KSF/ART Enhetsleder HAB for voksne, Salten Enhetsleder FMR, Lofoten Enhetsleder Hab/Rehab, Vesterålen org.rådgiver/prosjektleder Prosjektgruppen i arbeid Fra venstre: Judith Zobel, Svein Lindberg, Anne Liv Engbråten, Sonja Stavem, Tone Johnsen og Beate Johansen Prosjektgruppen har gjennomført 5 møter i perioden 5. mars til 9. mai 204, hvorav det siste bestod av å gjennomføre risikovurdering. Tillitsvalgtrepresentanten kom med fra og med andre møtet i gruppen. 3.2 Styringsgruppen Styringsgruppen for prosjektet har vært direktør Paul Martin Strand, klinikksjef Hode- og bevegelsesklinikken Tove Beyer og klinikksjef Psykisk Helse og rusklinikken Trude Grønlund Prosjektleder har rapportert til styringsgruppen 2 ganger i løpet av arbeidet og styringsgruppen har møtt prosjektgruppen en gang. 3.3 Brukermedvirkning Mandatet for prosjektet ble oversendt sekretariatet for Brukerutvalget 28. januar 204. Det ble imidlertid ikke oversendt representantene i Brukerutvalget, og det ble derfor ikke utpekt deltaker til prosjektet fra utvalget. På grunn av misforståelser ble det heller ikke purret på dette. Feilen ble først oppdaget 6. mai og man lyktes da i å få leder for Brukerutvalget til å komme og delta i risikovurderingen. Leder for brukerutvalget Barbara Priesemann fikk tilsendt all tilgjengelig dokumentasjon fredag 6. mai og deltok i risikovurderingen 9. mai. Brukerutvalget har sitt neste møte 7. juni, samme dag som denne rapporten skal behandles i AMU. Det vil derfor ikke være mulig å få behandlet saken i brukerutvalget. Saken har imidlertid vært behandlet i brukerutvalgets arbeidsutvalg. 6

4. Drøfting 4. Definisjoner Habilitering og rehabilitering er tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukernes egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet (St.meld 2). Ambulant rehabilitering (ART) skal; bidra til å sikre helhetlige og sammenhengende helse og omsorgstjenester til pasienter med behov for koordinerte tjenester. teamet skal bidra til å kvalitetssikre pasientens overgang mellom spesialist-helsetjenesten og kommunene. koordinere samarbeidet mellom ulike faginstanser på tvers av profesjoner, etater og nivåer. og være en pådriver for tidligst mulig å sette i gang rehabiliteringsforløpet, mens pasientens fortsatt er innlagt på sykehuset. Habilitering retter seg mot barn og voksne som har medfødte skader, eller har fått helse- eller funksjonsproblemer tidlig i livet. Rehabilitering retter seg hovedsakelig mot dem som har fått kronisk sykdom eller funksjonsproblemer senere i livet. ( Helse Nord 204). Målgruppe for habilitering er barn, unge og voksne som har behov for habilitering på grunn av medfødt eller tidlig ervervede funksjonsnedsettelser eller kronisk sykdom. Habilitering særpreges av en kompleks og tverrfaglig innsats. Mange har funksjonsnedsettelser som gjør at de vil ha behov for habiliteringsbistand hele livet. Arbeidsoppgavene omfatter diagnostikk og funksjonsutredninger, behandling, opptrening av funksjon og ferdighetstrening, intensiv spesialisert trening, opplæring til pasient og familie (pasientopplæring) og råd og veiledning til kommunene generelt og rundt den enkelte pasient. Det arbeides på arena og livsområder der pasienten trenger bistand, veiledning og tilrettelegging. Habiliteringsprosesser skal skape felles forståelse av pasientens muligheter og behov. Dette er lange prosesser som kan gå over år. Habiliteringstjenestene har ofte en sentral rolle med koordinering og samarbeid med andre fagområder innen spesialisthelsetjenesten. Innsatsen forventes å foregå ambulant, hvis det ikke er mer hensiktsmessig å gi tjenestetilbudet i institusjon(helsedirektoratet, 202). Tilstandsbilde i Barn Voksne habiliteringstjenestens målgruppe: Gjennomgripende utviklingsforstyrrelse x x Utviklingsforstyrrelse/psykisk utviklingshemning Omfattende språk/kommunikasjonsvansker Progredierende sykdommer i hjerne, nervesystem eller muskulatur Omfattende atferdsvansker x X x x x x X (x) Omfattende motorisk utviklingsforstyrrelse Ervervet hjerneskade Syndrom som påvirker funksjon og utviking x x x (x) x 7

ADHD i målgruppen x (x) Spise/ernæringsvansker i målgruppen x x Demens i målgruppen Psykisk lidelse hos personer med utviklingshemming x x 4.2 Målgruppe Enhet Målgruppe Habiliteringsteamet Pasienter over 8 år med medfødt eller tidlig ervervede funksjonsnedsettelser for voksne av komplisert og sammensatt karakter som har behov for habilitering i spesialisthelsetjenesten. Behovene skal være av en slik sammensatt og komplisert karakter og/ eller av en så lav frekvens at en ikke kan forvente at kommunen skal ha kompetanse og erfaring til å håndtere dette. (Veileder Voksenhabilitering i spesialisthelsetjenesten)tjenesten har i dag sammensatte problemstillinger med overvekt av psykiatriske sammensatte problemstillinger hos pasienter med psykisk utviklingshemming og gjennomgripende utviklingsforstyrrelser ( f. eks autismespekterlidelser ) som sin viktigste kjerneoppgave. Samarbeidsparter er pårørende, primærhelsetjenesten, skole, NAV, ulike kompetansesenter og andre deler av spesialisthelsetjenesten primært barnehabilitering, voksenpsykiatrien og barne og ungdomsspsykiatrien. ART-teamet i Salten HAB og ART i Vesterålen FMR i Lofoten (HAB og ART) Ambulante rehabiliteringstjenester ytes fortrinnsvis til personer i yrkesaktiv alder med funksjonsnedsettelser av langvarig og sammensatt karakter, diagnoseuavhengig. Avgrenses mot målgruppen for habiliteringstjenesten for voksne, samt saker der hovedfokus er problemstillinger som krever kompetanse innen geriatri, psykiatri eller rus, Samarbeidspartnere; pårørende, primærhelsetjenesten, skolene, NAV, ulike kompetansesenter og andre deler av spesialisthelsetjenesten Målgruppen for Habilitering er de samme som for habiliteringsteamet for voksne, men i Vesterålen gjelder dette også for barn. Samarbeidspartnere; pårørende, primærhelsetjenesten, skolene, NAV, ulike kompetansesenter og andre deler av spesialisthelsetjenesten ART har samme målgruppe som ART Salten. Habiliteringsteamet: barn og voksne med medfødt eller tidlig ervervet nedsatt funksjon eksempelvis utviklingshemming, gjennomgripende utviklingsforstyrrelser, sansetap, syndromer, CP. ART har samme målgruppe som ART Salten. Tjenestene ytes både i forhold til pasienter som er innlagt i spesialisthelsetjenesten og personer som ikke er innlagt. Avgrenses mot målgruppen for habiliteringstjenesten for voksne, samt saker der hovedfokus er problemstillinger som krever kompetanse innen geriatri eller psykiatri. Samarbeidspartnere: pårørende, primærhelsetjenesten, skolene, NAV, ulike kompetansesenter og andre deler av spesialisthelsetjenesten 8

Bildet under viser en oversikt over pasientspekteret til Habiliteringstjenesten for voksne. Det representerer samtidig i stor grad bildet for de øvrige habiliteringsteamene for voksne. HVEM ER PASIENTER VED HABILITERINGSTJENESTEN FOR VOKSNE? Medfødt/tidlig ervervede nevrologiske tilstander CP Muskeldystrofier Ryggmargsbrokk Etc. Psykisk utviklings hemming/autisme og sammensatte problemstillinger innenfor Nevrologiske tilstander Psykiske tilleggsvansker Nevropsykiatriske tilstander Atferdsvansker Medfødt/tidlig ervervet psykiatri/nevropsykiatri ADHD Asperger Tourette Schizofreni m/tidlig debut Etc. Det samlede funksjonsnivået og ikke diagnosene alene styrer om pasienten skal ha helsehjelp fra HAB For habiliteringsteamet i Bodø ligger hovedvekten av pasienten i den midterste kategorien. Ansvarsfordeling for disse pasientgruppene kan variere ved de ulike helseforetakene HAB = Habiliteringstjenesten for voksne i spesialisthelsetjenesten. 9

4.3 Kompetanse og kapasitet I tabellen under framkommer en oversikt over hvilke stillinger som pr i dag befinner seg i de 4 enhetene som har deltatt i prosjektet. Enhet Stilling Årsverk Habiliteringsteamet for voksne ART Salten FMR Lofoten (ART og HAB teamene) HAB og Rehab Vesterålen Enhetsleder Sekretær/konsulent Psykologspesialist Vernepleiere/sexologisk rådgiver Sosionom Psykiatrisk sykepleier/familieterapeut Nevrolog Psykiater Vernepleier Barnevernspedagog Spesialsykepleier Enhetsleder Spesialergoterapeut Vernepleier/logoped Spesialsykepleier Fysioterapeut Ergoterapeut Sykepleier Sosionom Enhetsleder/behandler Helsesekretær Spesialsykepleier Spesialergoterapeut Vernepleier/seksologisk rådgiver Fysioterapeut/jurist Fysioterapeut (utlyst) 2 3 Timebasis Timebasis,25 0,75 0,0 0,8 (leier ut 20 % til LMS, benytter selv 60 %) 2 0

5. Pasientforløp Bildet under viser gangen i et pasientforløp fra henvisning til kartlegging, tiltak og avslutning, som er i bruk i enheten for habilitering og rehabilitering i Vesterålen i dag. (dette er et aktivt dokument med direkte linker til alle rutiner/prosedyrer som omhandler pasientforløp. Ligger i Docmap PR33690) Flytskjema pasientforløp, habilitering og rehabiliteringsteam NLSH Vesterålen Sentrale dokumenter for utforming: ICF, Internasjonal klassifikasjon av funksjon, funksjonshemming og helse, Forskrift for habilitering og rehabilitering. HENVISNING KARTLEGGING TILTAK AVSLUTNING Mottak av henvisning Henvisning vurderes i inntaksteam Svarbrev til pasient og henviser, eventuelt vurderingsmøte Avklare saksansvarlig og medarbeider i teamet Innledende tverrfaglig drøfting i team ICF kartlegging Innhente samtykke Utfyllende kartlegging Innhente annen relevant informasjon Tverrfaglig drøfting i team Tiltak iverksettes Tverrfaglig drøfting i team Halvårlig saksgjennomgang Avslutte saken Sluttrapport i henhold til ICF Pasientevaluering Modellen er laget for Habilitering og rehabiliteringsteam i Vesterålen, men gir et godt bilde av hvordan arbeidsflyten er i de øvrige tjenestene også. 5. ART-Salten Fullstendig beskrivelse av pasient/rehabiliteringsforløp finnes i Docmap RL 464 Pasientforløp HENVISN- ING KART- LEGGING Innhold / praksis Mottak elektronisk eller via post fra fastlege/ pas.ansvarlig lege på sykehus/institusjon Informasjonsbrosjyre sendes pasient Vurderes i inntaksmøte m/ rådgivende lege annenhver uke Avklare saksbehandler og medarbeider i saken i ukentlige teammøte, ad-hoc i hastesaker Innledende drøfting i team Første kontakt kartlegging med utg. pkt i ICF Innhente samtykkeerklæring Kontakt med relevante aktører i kommune og spesialisthelsetjenesten (sp.h.tj) Utfordringer Henvisninger kommer for sent, gjerne når pasient er utskrevet fra sykehuset. Feil bruk av henvisningsrutiner. Manglende utfylt henvisning slik at tilleggsopplysninger må innhentes. Mangler opplysninger i epikrise at pas. er henvist til ART.

Avklare ansvarsforhold Innhente supplerende opplysninger i kommune og sp.h.tj. Oppsummere kartlegging, avklare målsetninger og veien videre. Kontinuerlig drøfting i teamet og ved behov drøfting med rådgivende lege TILTAK Tiltak rettes mot kartlagte mål og plan Fortløpende dokumentasjon i DIPS Fortløpende samhandling med aktuelle samarbeidspartnere Fortløpende interne drøftinger i team, avklaringer opp mot henvisning, mål og plan Kontinuerlig evaluering av mål og tiltak Månedlig gjennomgang av alle pasientsaker; konkludere med avslutning eller videre forløp med mål og plan AVSLUTN Avslutte saken. Avklares med pasient/ ING pårørende, henviser og kommunale samarbeidspartnere. Sluttrapport ferdigstilles og sendes henviser/fastlege og pasient. Andre kun etter avtale/samtykke fra pasient. Datatekniske utfordringer i DIPS og manglende tilgjengelige maler rettet mot rehabilitering. Datatekniske utfordringer i DIPS og manglende tilgjengelige maler rettet mot rehabilitering. Generell utfordring gjennom hele pasientforløpet: - For lite fokus på tidlig igangsettelse av rehabiliteringsprosess internt og eksternt - Synliggjøring av ART-funksjon i en stor organisasjon - Stor geografisk spredning i nedslagsfelt til ART Salten; 2 kommuner inkl. Værøy og Røst - Sårbarhet ifht. antall teammedlemmer, svært merkbart ved fravær 5.2 Habilitering og rehabiliteringsteam, Vesterålen Habilitering og rehabiliteringsteam, Vesterålen. De to ambulante teamene har utviklet felles pasientforløp, og beskrivelsene under skisserer kort hovedoverskriftene i forløpet (jfr. flytskjema vist tidligere), hvordan vi i praksis jobber og dagens utfordringer. Pasientforløp Innhold / praksis Utfordringer HENVIS- Mottak elektronisk eller via post Krevende å unngå NING Vurderes i h. h. t veiledere i inntaksteam annenhver uke m/ lege, felles hab / rehab. fristbrudd med inntak hver 4. dag. Ikke egen Brev om rettigheter og informasjonsbrosjyre legeressurs. Store krav til sendes ut til pasient og henviser. kompetanse når samme Påfølgende teammøte avklarer saksansvarlig og lege skal ha inntak for medarbeider i saken. begge team/ ulike fagfelt. KART- Innledende drøfting i team (hab eller rehab) Gjennomfører 2

LEGGIN Første kontakt: kartlegging med utg. pkt i ICF G Innhente samtykke Utfyllende kartlegging (alt etter henv.årsak og utfordringer) Innhente annen relevant informasjon (tidligere utredninger / rapporter m.m.) Oppsummere kartlegging og avklare målsettinger i intern teamdrøfting. Arbeidsfordeling og videre/ny kartlegging eller utredning. TILTAK Tiltak starter i h. h. t målsetting og plan. Medarbeider involveres ved behov. Fortløpende interne drøftinger i team, avklaringer opp mot henvisning, mål og plan. Registrering fortløpende i Dips i h. h. t rutine for journalmaler. Halvårlig saksgjennomgang etter 6.mnd forløp, evalueres i team. Konkluderer med avslutning eller videre forløp med mål og plan. AVSLUT Avslutte saken. Avklares med pasient og NING eventuelt pårørende og samarbeidspartnere. Sluttrapport (i h. h. t ICF) ferdigstilles og sendes henviser og pasient, andre kun etter avtale / samtykke fra pasient. Gjennomgang av papirmappen etter avslutning. Helsesekretær kontrollerer mappen / eventuell mer skanning før makulering av hele papirmappen. Det sendes ut evalueringsskjema til pasient og / eller pårørende og / eller samarbeidspartnere. kartlegginger selv men mangler utredningskompetanse. Dette krever viderehenvisning og tar derfor tid med uheldige stopp i arbeidet og ny venting for pasienten. Små team (3 personer) er sårbare ved fravær / sykdom, og ikke tilstrekkelig tverrfaglig sammensatt verken i antall personer eller faggrupper. Manglende tekniske løsninger tvinger oss til å ha papirjournal da vi kun arbeider ambulant. Fører til dobbeltarbeid. Sluttrapport i stedet for epikrise. Generell utfordring gjennom hele pasientforløpet: På grunn av størrelsen på teamene tvinges vi til å være generalister, og får ikke spesialisert oss tilstrekkelig på alle viktige områder. På de områdene hvor vi har spesialisert oss er vi ekstra sårbare da den spesielle kompetansen er knyttet opp til kun en person. 5.3 FMR Lofoten Forventet behandlingsforløp ART/HAB, FMR Lofoten Henvisning Arbeidsforløp: Kommer pr papir eller elektronisk i DIPS. Skal komme fra lege og registreres korrekt i DIPS med henvisers diagnose. Vurderes og prioritere i samarbeid med spesialist på telestudio, dersom denne er tilgjengelig innen henvisningen skal være Utfordringer: Henvisningene er ofte mangelfulle. Ingen stillinger/ressurser til kontorpersonell gjør at alle prosesser må gjøres av behandlere i det enkelte fagteam eller leder. Dette innebærer innhenting av nødvendig informasjon for å kunne vurdere og prioritere henvisning, skanning og registrering i DIPS, inntaksmøte på telestudio med spesialist, behandling av henvisning etter inntaksmøte inkludert 3

vurdert. Avklaring av saksansvarlig i teamet og vurdering av behov for flere Kartlegging Arbeidsforløp: Kartlegging av pasientens mål i henhold til mottatt henvisning. Innledende tverrfaglig teamdrøfting for avklaring av hva som skal gjøres videre. Avklaring av ansvarsforhold. Kartlegging ut fra ulike metoder og verktøy og på ulike arenaer. Innhenting av eventuelt samtykke. Kontinuerlige drøftinger i teamet. Dokumentasjon Tiltak/behandling Arbeidsforløp: Tiltak/behandling iverksettes ut fra pasientens målsettinger og med bakgrunn i kartleggingen som er gjort. Opplæring, veiledning og rådgivning til aktuelle nærpersoner/pasient. Deltakelse på ulike samarbeidsarenaer. Tverrfaglige teamdrøftinger spesielt med fokus på evaluering av tiltak/behandling. Dokumentasjon og tilbakemeldinger til aktuelle samarbeidsparter underveis i forløpet. Avslutning Arbeidsforløp: Vurdering av og avslutning av henvisning. Kontakt med pasient/pårørende og andre aktuelle samarbeidsparter. Sluttrapport skrives og sendes pasient og henviser. brev/tilbakemelding på henvisning til henvisende lege og pasient. Spesialist er ikke alltid involvert i selve vurderingen av henvisning pga manglende tilgang på ressursen. Det sendes da gullapp/melding i DIPS slik at spesialist i etterkant kan vurdere om teamene har vurdert og prioritert henvisningen korrekt. Dette er selvsagt ikke godt nok. Teamene består av 3 årsverk, noe som gjør sårbarheten svært stor ved fravær som sykdom og ferie. Synlighet i organisasjonen. Utfordringer: Små tverrfaglige team gir en stor sårbarhet og mangel på kapasitet. Fordelene ved tverrfaglig jobbing rundt pasientene oppnås best ved at man faktisk har ressurser til å jobbe flere samtidig i hver enkelt pasientsak. Med de ressursene vi har pr i dag er dette kun mulig i de pasientsakene som er mest komplekse. I resten av sakene drøftes pasientene tverrfaglig ved behov, men tverrfaglig teamjobbing mener jeg må være noe mer enn dette. Mangel på spesialist/legeressurs går ut over både kvaliteten, sikkerheten og troverdigheten i pasientsakene. Stadig økende kompleksitet i henviste pasientsaker gir økte forventninger og krav til de ansatte. Nødvendige avklaringer tar unødig lang tid fordi mye av kapasiteten/tiden brukes til å lete etter noen som kan gjøre en vurdering i forhold til helsemessige forhold, som krever en annen kompetanse enn det vi besitter i dag. Tverrfaglige drøftinger får ikke nødvendig bredde da viktige faggrupper mangler. Bruker vi arbeidstiden vår på riktig måte? Mangel på støttepersonell på kontorsiden gjør at alt fra organisering av møter, innkallinger, opprettelse og avslutning av polikliniske kontakter og annen dokumentasjon må utføres av den enkelte saksansvarlige. Utfordringer: Lik som under punktet kartlegging. Utfordringer: Blir dokumentasjonen korrekt i DIPS og sikrer vi at viktig informasjon følger pasienten videre i prosessen? Er registreringene i DIPS korrekte i forhold til avslutning av kontakter og henvisning? Mangel på fagkompetanse på kontorsiden, noen som har et spesifikt ansvar for faget. 4

5.4 Habiliteringsteamet for voksne, Salten DPS Pasientforløp HENVIS- NING KART- LEGGING TILTAK AVSLUTNING Se rutine for Henvisningsforløp i doc map PR7498 Se vedlagte dokument Se rutine for Informasjonsinnhenting og utredning i doc map PR7679 Se vedlagte dokument Se rutine for Klinisk arbeid/behandling, rådgiving, veiledning og opplæring PR767 Se rutinene og vedlagte dokumenter Pasientansvarlig i habiliteringsteamet for voksne PR7498 Sjekkliste for tverrfaglig fremlegg av saker vedrørende henviste pasienter Kort kartlegging av graden av tilfredshet med samarbeidet med habiliteringsteamet for voksne, Salten DPS Utfordringer Uhensiktsmessig å måtte henvise til andre enheter innad i egen klinikk ved behov for bistand i sammensatte pasientforløp. Dette gjelder spesielle problemstillinger vedr. psykiske lidelser. Psykiatrisk innsatsteam, VOP, SPIS, REHAB, RUS, PSYKOSETEAM OSV Koordinering av tverrfaglige behandlingsteam på tvers- med f.eks BUPA, autismeteam, barnehabilitering, VOP, innsatsteam osv. Unaturlig overgang mellom habilitering barn og voksne med utskifting av kontaktpersoner i EN SVÆRT SÅRBAR fase for barn og pårørende. Andre utfordringer: Når noen er borte har vært den største vi ser nå verdien av en spesialist tilknyttet teamet og ikke i en stab er sentralt dersom enhetsleder er fraværende. Dette for å sikre at inntaket gjøres, det vurderes og følges opp, da er det tre personer til sammen som kan følge dette opp. Sekretær tilknyttet teamet er helt sentralt for oppfølging av rapporter, ventelisteadministrering, fristbrudd og oppfølging, oppgjør, osv. Sekretær/konsulent deltar i inntaksmøtene, og administrative oppgaver som er tilknyttet pasientsikkerhet og rettssikkerhet følges opp formelt og skriftlig. Sekretær har en sentral rolle i forvaltning av kompetansemidler, samt planlegging og arrangering av kurs, kompetanseheving og prosjekter rettet mot pårørende, pasienter og fagpersoner. I organisering og gjennomføring av mestringstiltak og opplæringstiltak i grupper for pasienter er sekretær/konsulent assistent for pasienter og tilrettelegger. 5

Faglige utfordringer: Hovedutfordringen for de målgruppene vi arbeider med er deres utfordringer knyttet til psykiske lidelser (se vedlagte rapporter/dokumentasjon).dersom disse målgruppene fremdeles skal være de pasientene vi skal yte tjenester til, er psykisk helsevern den riktige organisasjonstilknytningen frem til trinn 2 er utredet. Det vil gi lite mening å være tilknyttet somatikk i en trinn modell, når hovedutfordringene for våre pasienter er knyttet til psykisk helse.våre utfordringer er å bidra med spesialistkompetanse til kommunene, i forhold til fagområder som er for sammensatte, kompliserte og utfordrende for. linjetjenesten å kunne. Vi skal også yte tjenester til Vesterålen og Lofoten der de ikke har kompetanse selv. Vi skal ikke kunne det kommunene har muligheter til å mestre selv. Vi har ønsket å bli vurdert i forhold til spesialpsykiatri eller distriktspsykiatri. REFERANSER: PASIENTER MED UTVIKLINGSHEMMING/AUTISMESPEKTERLIDELSE OG PSYKISK SYKDOM Samarbeid mellom psykiatriske enheter og habiliteringsavdelingen, Rapport fra en arbeidsgruppe nov 202, UNN Halvorsen M et al 204: Psykisk helse hos barn og unge med lavt evnenivå. Tidsskr for norsk psykologforening 204, 5 : 20-25 Regionale funksjoner: Habiliteringsteamet har etter Regional handlingsplan for habilitering 2 to regionale funksjoner, Utviklingshemmedes rettssikerhet og Seksualitet og funksjonsnedsettelse: Under vises de regionale nettverkene funksjonene er knyttet til. Habiliteringsteamet for voksne deltar i 7 av disse nettverkene og leder to av disse. Beskrivelser fra høringsutkast til regional plan: Det regionale fagnettverk for utviklingshemmedes rettssikkerhet knyttet til å begå eller bli utsatt for lovbrudd, har samlet representanter fra statsadvokatembetet, politiet, barnehuset og habiliteringsfeltet. Dette arbeidet har stor betydning for utviklingshemmedes rettssikkerhet. Ansvaret for å drifte fagnettverket har vært i varetatt av Habiliteringteamet for voksne ved NLSH. Tjenesten har i tillegg hatt regional funksjon for å kunne bistå, innad i habiliteringstjenesten, i pasientsaker. Fagnettverket og den regionale funksjon foreslås videreført. Nordlandssykehuset HF ved Habiliteringsteamet for voksne viderefører regional funksjon med ansvar for veiledning - og kompetansebygging i forhold til identitet, kropp og seksualitet for personer med utviklingshemming. Det skal arbeides med å etablere gode prosedyrer for håndtering av seksualitetsforebygging og håndtering av overgrep i boliger, skoler etc, samt ha fokus på kompetanseheving for alle yrkesgrupper som jobber med denne pasientgruppen Her vises også de regionale nettverkene habiliteringstjenestene arbeider innenfor: 6

6 Forslag til organisasjonsmodell 6. Behov for videre utredning Utredning av organisering av et så komplekst fagfelt som habilitering og rehabilitering er i seg selv en lang og krevende prosess. Det er ikke lett å si noe om organisering UTEN at faglige forhold berøres. Dette kan gjelde pasientforløp, koordinering, hvordan helsevesenet generelt gir tilbud til mennesker med funksjonsnedsettelser, diagnoser, hvem skal gjøre hva, ulike nivå på tiltak osv, osv. Man må spesielt ha fokus på hvem er pasientene og hva trenger de, og hvordan kan organisering understøtte det pasientene har behov for?. Gruppen har diskutert om det finnes løsninger som svarer på oppdraget og samtidig er meningsfylt i forhold til pasientgruppen, arbeidsform og god ressursutnyttelse i våre enheter. Gruppen kom fram til at den modellen som kunne løse utfordringene, var å etablere et senter eller en avdeling for habilitering og rehabilitering. I det videre er begrepet senter brukt gjennomgående. I prosjektgruppen er det bred enighet om at det gir lite mening å samle bare deler av habiliterings- og rehabiliteringsmiljøene. For at man skal oppnå den etterspurte effekten av en slik samling, bør flere enheter involveres og samles i et større senter. Enheter med rød skrift i tabellen under har ikke vært involvert i arbeidet i dette prosjektet, i denne fasen, og har derfor ikke fått anledning til å uttale seg om dette forslaget. Som vist i kap. 6.3 ser prosjektgruppen mange fordeler ved å etablere et slikt stort senter. Det er imidlertid også mange forutsetninger for at modellen skal bli en god løsning. Styringsgruppen har allerede sagt at de ønsker en videre utredning mot et større senter, og at det vil bli gitt et nytt mandat for dette arbeidet. Prosjektgruppen ønsker å tydeliggjøre viktigheten av det gjennomføres et grundig arbeid for å vurdere om - og hvordan en slik modell kan realiseres. Det er enighet i gruppen om at det arbeidet som er gjort så langt, ikke har vært grundig nok til å kunne gi gode nok faglige vurderinger, og at prosjektet bør anlegges langt bredere, og gis mulighet til å gå mer i dybden for å få dette gjort. 6.2 Modell - stort Senter Geografisk Plassering Lofoten Enhet Ansatte Kommentarer FMR HAB og ART-team Fysio og slagteam 7, åv 5,5 åv Sum 3 personer 2,25 åv Vesterålen Hab og Rehab 8 personer 7,8 åv 3 fysio turnusfysio 2 ergoterapeut 0,5 logoped Bodø ART og FMR-dagpost mm 3 åv Ant årsverk må utredes Hele enheten med enhetsleder og 2 ansatte foreslås inn i nytt senter Hele enheten med enhetsleder og 7 ansatte foreslås inn i nytt senter Stillinger som i dag er i HBEV-klinikken direkte underlagt klinikksjefen Ønsker også nevrolog og slagsykepleier med ART-teamet slik det er i dag FMR-dagpost samt andre tjenester i HBEVklinikken som naturlig hører inn i hab-rehab feltet Bodø Habiliteringsteamet 9 personer Hele enheten foreslås inn i nytt senter for voksne 8,5 åv Bodø/NLSH Koordinerende Dette er i dag en funksjon og har ikke stillinger 7

Bodø Bodø Saltdal og Bodø enhet for Hab og Rehab Barnehabiliteringen (Kvinne- barn klinikken) Autismeteamet (BUPA) Psykiatrisk innsatsteam Ikke kartlagt årsverk Ikke kartlagt årsverk Ikke kartlagt årsverk Bodø Smerteklinikken Ikke kartlagt årsverk knyttet til seg. Det foreslås at det etableres personalressurser til denne oppgaven -Gjennomgående faglig ledelse -Gjennomgående pasientforløp -Gjennomgående organisering -smidigere overganger for pasientene, spesielt ifht ungdom -pasientene slipper interne overføringer -det er allerede slik i Lofoten og Vesterålen på habiliteringssiden -Målgruppen er pasienter opp til 8 år -samme pasienter som en del av dem barnehab gir tilbud til -Skape gode overganger for pasientene -god kompetanse på utredning av denne diagnosegruppen -tidlig intervensjon -Mulighet for å møte behovet for å utvikle kompetanse på autisme hos voksne -mulighet for tidligere diagnostisering -bedret oppfølging av pasientene -styrke og ivareta livsløpsfokuset for autister -de jobber i dag ambulant sammen med Lo og Ve om habilitering -mener de har samme målgruppe pasienter som øvrige enheter -Ellers samme begrunnelser som Barnehab og Autismeteamet -Burde også vurderes inn i et slikt senter, samme målgruppe pasienter 6.3 Fordeler ved å etablere et stort senter Prosjektgruppen ser at det kan være mange fordeler ved å etablere et stort senter. Med hensyn til den tilgjengelige tiden, er det ikke prioritert å legge arbeid i å beskrive disse mulige fordelene nærmere i denne fasen av arbeidet. Disse kommer derfor kun som en punktliste. Gruppen anbefaler at man undersøker punktene nærmere i neste fase. Kan gi et mer likeverdige tilbud for pasientene, uansett hvor de bor Kan gi Bedre kvalitet i alle ledd gjennom hele pasientforløpet Sikrer pasientenes rett til spesialistvurdering og spesialistkompetanse Kan gi Bedre kvalitet på vurdering av henvisninger da flere kan vurdere. Kan bli enklere for Lofoten og Vesterålen å få bistand i saker Muligheter for å etablere et felles inntak Behandlingsansvaret blir plassert i et senter, som har riktig og tilstrekkelig kompetanse Kan gjøre Det enklere for henviserne å sende henvisningen til rett sted Bedre Muligheter for å drive med forskning i et forskningssvakt område, gjerne i samarbeid med Unn. Kan gi ryddigere organisasjonskart, enklere å finne fram for pasientene Kan gi mulighet for mer og bedre tverrfaglig jobbing Kan gi mulighet for mer spesialisering og mindre generalisering Kan slippe ressurslekkasje ved at mange små team sitter og vurderer henvisninger 8

Kan gi mer formalisert samarbeid Kan sikre at en bruker kompetansen på rett sted Kan gi lederne mulighet for å være mer leder Kan gi bedret mulighet for å rekruttere riktig kompetanse Kan gi bedre fordeling av spesialistkompetansen (vanskelig tilgang på psykolog/psykiater i dag) Kan gi bedret samarbeid på tvers av geografi Kan gi bedre styring av ressursene og kompetansen Kan gi samlet, overordnet styring Mange av disse fordelene vil også gjelde ved etablering av et mindre senter. Det er imidlertid usikkert om dette vil ha noen effekt på voksenhabilitering i et lite senter dersom hab. teamet for voksne skal bistå med tjenester til Lofoten og Vesterålen, og dele spesialistkompetanse med dem. Dersom det ikke tilføres egne ressurser til Lofoten og Vesterålen, vil dette påvirke de behov habiliteringsteamet for voksne i dag har for spesialistkompetanse til egne pasienter. En må da kjøpe inn tjenester fra eksternt hold. Dette er en kostbar løsning. 6.4 Forutsetninger for at sentermodellen skal bli god Det må være nok ressurser til at sentralisering av noen oppgaver er mulig og ressurseffektivt, man må for eksempel ha mulighet til å sette av ressurser til felles-oppgaver. Dette må beskrives og defineres nærmere. Senteret må ha egne spesialister, eks. psykologer, psykiatere, leger. Spesialistressursene senteret trenger er som følger; 50 % nevrolog, 00 % FMR-lege (må sees i forhold til hvor stort senteret blir), 00 % psykiater, 00 % psykologspesialist (50 i Vesterålen og 50 i Lofoten), 200 % psykologspesialist sentralt (HAB Salten har besatt og ubesatt psyk.spes). At teamene ikke blir for små eller ikke har backup annet sted og at de 3 geografiske områdene har lik prioritet. At man beskriver om det er ulikt nivå på spesialisering innen habilitering og rehabilitering for Lokalsykehusfunksjoner Lofoten, Vesterålen og Salten, hva dette består i og hvem som skal sørge for fylkesdekkende og regionale habiliteringsfunksjoner, (slik det er beskrevet i regional plan for habilitering ). 6.5 Modell 2 - lite senter Geografisk Plassering Lofoten Enhet Ansatte Begrunnelse FMR: HAB og ART-team Fysio og slagteam 7, åv 5,5 åv Sum 3 personer 2,25 åv Vesterålen Hab og Rehab 8 personer 7,8 åv 3 fysio turnusfysio 2 ergoterapeut 0,5 logoped Hele enheten med enhetsleder og 2 ansatte foreslås inn i nytt senter Hele enheten med enhetsleder og 7 ansatte foreslås inn i nytt senter Stillinger som i dag er i HBEV-klinikken direkte underlagt klinikksjefen Bodø ART 3 åv Ambulant rehabiliteringsteamet (ART) slik det er i 9

dag Bodø Bodø/NLSH Habiliteringsteamet for voksne Koordinerende enhet for Hab og Rehab 9 personer 9 åv Hele enheten foreslås inn i nytt senter Dette er i dag en funksjon og har ikke stillinger knyttet til seg. Det foreslås at det etableres personalressurser til denne oppgaven Tekst med rød skrift omfatter stillinger som ikke har vært representert i prosjektgruppen, men hvor det er enighet om fra tidligere prosjektarbeid å samle disse i en enhet som legges til HBEV-klinikken. Slagsykepleier er med i enheten i Lofoten, men i Vesterålen ligger slagsykepleier i Medisinsk klinikk. Det bør vurderes om denne stillingen også i Vesterålen skal organiseres sammen med øvrige rehab- /hab tjenester. Modellen under viser hvordan et senter (eller en avdeling) kan se ut (modellen viser lite senter). Gruppen anbefaler at man venter med utforming av modell for senteret til man er ferdig med fase 2 og vet hvilke enheter som skal være med i senteret; Senter for habilitering og rahabilitering Felles spesialistog støttefunksjoner koordinerende enhet FMR Lofoten "Navn" Vesterålen Habiliteringsteam for voksne Salten Ambulant rehabiliteringsteam for voksne 6.6 Modell 3 Prosjektgruppens deltakere mener at å samle de ovenfor beskrevne enhetene ved siden av hverandre i den ene eller andre klinikken, ikke vil innfri oppdragsgivers forventninger. Det vil dessuten oppleves unaturlig for de enhetene som i dag er organisert i Psykiatrien å flytte over til somatikk og det samme vil gjelde andre veien for dem som i dag er organisert i somatikken. Når man allikevel nå foreslår denne modellen ( direkte innflytting i HBEV ),, er det fordi man mener at det vil være et bedre utgangspunkt for et videre arbeid i trinn 2 med å etablere et senter, at man ikke allerede har organisert deler av virksomheten, og slik kanskje låst for andre muligheter som innlemming av større deler av virksomheten vil åpne opp for Modell 3 består av å overføre enhetene Habiliteringsteamet for voksne og enheten i Vesterålen hvor HAB, ART og fysioterapeuter, ergoterapeuter og logoped samles i en ny enhet, til Hode og 20