FOKUS PÅ TRAUMER Forståelse og behandling av PTSD og komplekse traumer RVTS Midt Statusrapport 29. november 2012 1. Bakgrunn Styret i Helse Midt-Norge RHF ga i mars 2010 Regionalt ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging i Midt-Norge (RVTS Midt) i oppdrag å utvikle, etablere og drifte et kompetansehevingsprogram om traumer og traumebehandling for spesialisthelsetjenesten i psykisk helsevern i Helse Midt-Norge. Målsettingen for programmet var å heve kompetansen på behandling av personer som har vært utsatt for seksuelle overgrep og/eller andre relasjonspregede traumer i en samlet spesialisttjeneste i regionen. Utgangspunktet for oppdraget var at styret så at behandlere i regionen trengte økt forståelse om traumer, i tillegg til gode tilnærminger, metoder og verktøy som ville sette behandlere i stand til å hjelpe traumatiserte pasienter på best mulig måte i forskjellige faser av behandlingen. Styret ba RVTS Midt å bruke kompetansehevingsprogrammet Tryggere traumeterapeuter (utviklet av RVTS Øst) som grunnlag for programmet, med nødvendige tilpasninger og eventuelle videreutviklinger. Helse Midt-Norge satte en økonomisk ramme på 1 million kroner pr. år som skulle dekke kostnader til utvikling og administrasjon av programmet. Det ble forutsatt at kostnadene knyttet til den enkelte fagpersonens deltagelse i skolering og kompetanseutvikling skulle dekkes av helseforetaket fagpersonen tilhørte. For 2010 ble utgifter refundert på bakgrunn av faktura. I mai 2011 ga Helse Midt-Norge kompetansehevingsprosjektet en varighet på tre år fra 1.1.11., med et budsjett på 1 million kroner pr. år. Kompetansehevingsprogrammet ble gitt navnet FOKUS PÅ TRAUMER. Forståelse og behandling av PTSD og komplekse traumer, og startet opp i april 2011 i Ålesund for spesialisthelsetjenesten på Sunnmøre. 2. FOKUS PÅ TRAUMER FOKUS PÅ TRAUMER skal gis i hele regionen Helse Midt. Programmet arrangeres regionsvis etter følgende plan: 2011-2012: Sunnmøre. 2012-2013: Nordmøre/Romsdal 2013-2014: Sør-Trøndelag 2014-2015: Nord-Trøndelag
Programmet går ca 1 år i hver region og har så langt bestått av 4 kurssamlinger i tillegg til 6 x 4 timer med veiledning. Programmet vil underveis ta inn ny kunnskap innenfor traumefeltet. I tillegg tas det hensyn til lokale tilpasninger. 3. Sunnmøre 2011-2012 De fire kurssamlingene ble gjennomført i Ålesund. Veiledningene ble gitt i Ålesund og Volda. Det var mellom 100 og 130 deltakere på hver av samlingene. Mellom 80 og 90 av disse gjennomførte hele programmet med samlinger og veiledninger. Fire av veilederne i programmet var ansatte ved RVTS Midt. I tillegg ble to foredragsholdere innleid som eksterne veiledere. 1. samling (april 2011): Forståelse av strukturell dissosiasjonsteori og implikasjoner for klinisk traumebehandlingspraksis fokus på stabilisering. Foredragsholdere: Judith van der Weele, Catrine Ram og Kamilla Spangsberg Kristensen. 2. samling (september 2011): Kartlegging/diagnostisering. Traumelidelser og medisinering. Bearbeiding. Foredragsholdere: Ingunn Holbæk, Astrid-Marie Tafjord, Doris Drews og Inger Eggen. 3. samling (februar 2012): Healing Broken Bonds: Attachment, Trauma and the Body. Foredragsholder: Janina Fisher 4. samling (april 2012): Sekundær traumatisering. Foredragsholder: Susanne Bang Alle samlinger var gjennomført på Sunnmøre i april 2012, og hele programmet var ferdig i juni hvor den siste veiledning ble gitt i alle grupper. 3.1. Vedlikehold og videreføring av kompetansehevingsprogrammet på Sunnmøre Det er gått ca et halvt år siden avslutningen på Sunnmøre. Vi vil sende ut et spørreskjema for å få mer kunnskap om behovet for oppfølging (se senere under avsnitt 5: Tilbakemeldinger). Deltakerne har allerede sagt noe om hva de ønsker på evalueringen fra siste veiledning. De gir uttrykk for behov for oppfølging. FOKUS PÅ TRAUMER er ikke opplæring i en bestemt behandling av traumepasienter, men er en forståelsesmodell. FOKUS PÅ TRAUMER utelukker ikke noen former for behandlingstilnærming. Det er kommet frem at det vil være et behov for at deltakere i ettertid blir innført i behandlingsmetoder, og behov for å trene og vedlikeholde traumeforståelsen. Oppfølging av Sunnmøre haster. Det er viktig at deltakerne stadig har et forhold til forståelsesmodellen og føler de kan praktisere den. I dette fylke er utfordringen: Hva trengs av oppfølging og hvem skal følge opp? Vises de på virksomhetsplanene at FOKUS PÅ TRAUMER har vært i dette fylke? Når det gjelder oppfølging her har RVTS gjort seg noen tanker om dette. Kanskje skal RVTS etablere et nettsted hvor der kan legges ut informasjon om aktuelle kurs, artikler og lignende. Kanskje deltakere på et slik nettsted eventuell kan etablere og vedlikeholde kontakt med andre som har vært på programmet. En annen tanke er å etablere nettverksgrupper med deltakere og kanskje grupper hvor også ledelse er involvert. De som har jobbet med RVTS Øst Tryggere
Traumeterapeuter har noen erfaringer på dette, og de refererer til at programmet må driftes av en sentral person og gjerne en som har en del av stillingen sin øremerket til dette. Som en generell oppfølging vil det være naturlig at se på om Helse Midt-Norge gir et allsidig og relevant tilbud i metoder innen traumebearbeiding. Det er grunn til at tro at man bør se på om det ville være hensiktsmessig å starte kurs og utdanninger i diverse metoder, for eksempel flere NET- og EMDR kurs, og eventuell oppstart av en utdanning i Sensorimotorisk tilnærming. 4. Nordmøre/Romsdal 2012 2013 Så langt har det vært mellom 90 og 95 deltakere på samlingene. 86 av disse gjennomfører hele programmet med samlinger og veiledninger. Samlingene følger samme opplegg som på Sunnmøre. De første samlingene er avholdt i mai og august 2012. Veiledningsgrupper i Molde og Kristiansund har startet opp og er godt i gang. Denne gang er fire ansatte fra RVTS Midt veiledere, i tillegg til en veileder fra DPS i Kristiansund og en innleid foreleser. I Nordmøre og Romsdal er programmet kommet halvveis. 3. samling gjennomføres i desember 2012. 4. samling er planlagt til mars 2013. Siste veiledning og dermed gjennomføring av hele programmet på Nordmøre/Romsdal skal være ferdig i starten av april 2013. Så langt synes det som om at erfaringene her er sammenlignbare med erfaringene på Sunnmøre. Det er på dette tidspunkt kun praktiske utfordringer som løses hen av veien under et godt samarbeid mellom RVTS og den lokale kontaktperson i dette foretaket. 5. Tilbakemeldinger fra Sunnmøre og Nordmøre og Romsdal Alle samlingene blir evaluert av deltakere. Veiledningene og samarbeidet med regionene blir løpende evaluert. I tillegg evalueres veiledningsgruppene etter tredje og sjette veiledning. Deltagerne fylte ut et skjema om kompetanse ved oppstart av programmet. Rundt årsskiftet 2012/13 sender vi ut et spørreskjema til deltagerne på hele programmet på Sunnmøre med tilsvarende spørsmål som ved oppstart, slik at de kan gi tilbakemelding på om satsningen FOKUS PÅ TRAUMER har utgjort en forskjell i møtet med traumepasienter. Fra Sunnmøre, og så langt fra Nordmøre/Romsdal, har tilbakemeldingene både når det gjelder samlingene og veiledningene vært positive. Tilbakemeldingene på det faglige nivået er svært gode. Deltakere har gjennom evalueringene uttalt at dette er noe de har ventet på lenge. De har vært fornøyd med at programmet går over tid, og at det innholder både teori og utprøving i veiledningsgruppene. Deltagerne har gitt uttrykk for at FOKUS PÅ TRAUMER holder høy faglig kvalitet. Flere deltakere har sagt de skulle ønske at alle deres kollegaer kunne få tilbud om samme kompetanseløft. I et tilfelle har en behandler på en sengeavdeling, som ikke selv hadde mulighet for å være med på programmet, gitt tilbakemelding om at hun så at tilnærmingen til traumepasienter hadde endret seg til det bedre hos de av personalet som hadde vært gjennom programmet. Flere har gitt tilbakemeldinger på å de har trengt tiden gjennom året til at bli mer fortrolig med traumetenkningen. FOKUS PÅ TRAUMER gir mye kunnskap som trenger modnes før man er fortrolig med den. Det tar tid at integrere ny lærdom og sette den ut i praksis. I ettertid har RVTS ved flere anledninger blitt kontaktet for konsultasjon og råd på enkelt pasientsaker hvor traumeproblematikk står i sentrum.
Flere har også gitt tilbakemeldinger om at de skulle ønske at de kunne bruke mer tid i hverdagen på å oppdatere og vedlikeholde det de lærte, og diskutere med kollegaer omkring traumebehandling, både i det år som FOKUS PÅ TRAUMER var, men også i ettertid. Dette krever at der er satt av tid og rom for dette på arbeidsplassene. Flere har også ønsket oppfølgings undervisningsdager, både på det som FOKUS PÅ TRAUMER allerede inneholder men også på nye ting som røre seg innen traumer. Traumefeltet er i stadig endring og det krever tid og innsats å være oppdatert. Kunnskap er ferskvare. FOKUS PÅ TRAUMER bygger på kompetansehevingsprogrammet Tryggere traumeterapeuter som ble utviklet av RVTS Øst. En hovedoppgave ved Psykologisk Institutt, Universitetet Oslo (Norum & Tidemand, 2010) omhandler opplevelse av endring i rollen som traumebehandler etter Tryggere traumeterapeuter. De tilbakemeldinger deltagerne på Sunnmøre har gitt FOKUS PÅ TRAUMER faller ganske godt sammen med evalueringene fra Tryggere traumeterapeuter i følge denne hovedoppgaven. Oppgaven beskriver at deltakerne ønsker at det settes av mer tid i hverdagen til kompetanseløftet. Det kommer klart frem at det er av største viktighet at det brukes tid til implementeringsarbeid på de respektive arbeidsplasser og at flere fra samme arbeidsplass deltar på programmet. I tillegg er det ønskelig at også ledelse involveres i kompetanseløftet, både i programmet men først og fremst bør der gjøres et stykke arbeid for at ledelsen gjør det synlig at der satses på et kompetanseløft på den enkelte arbeidsplass. Her tenkes blant annet på at det gjøres synlig på virksomhetsplaner. 6. Sør Trøndelag 2013 2014 Programmet starter med 1. samling i april 2013, med følgende oppstart av veiledningsgrupper. Så langt i 2012 er der etablert god kontakt med fagmiljøet i Psykisk helsevern i Sør- Trøndelag. Samarbeidet med fagfeltet har så langt resultert i at det pr i dag er etablert et veilederkorps med 4 veiledere fra RVTS og 9 veiledere fra praksisfeltet. De eksterne veiledere kommer fra: 2 stk fra Betania Malvik, 3 stk fra Østmarka hvorav de to er fra Traumepoliklinikken, 2 stk fra Tiller DPS og 2 stk fra Nidaros disse fra PUT og Fosenteamet. Veilederkorpset er godt sammensatt med kompetente veiledere og er representativt for fagmiljøet i Sør Trøndelag. Det skal være en veileder fra RVTS, samt en veileder fra praksisfeltet i Sør Trøndelag i hver veiledningsgruppe. Der er planlagt 9 grupper med ca 13 deltakere i hver. På bakgrunn av tilbakemeldinger fra fagfeltet er det i Sør Trøndelag planlagt å invitere med ca 200 deltakere. Det er tenkt at ca 120 personer skal gjennomføre både samlinger og veiledninger, og at disse 120 kommer fra psykisk helsevern og rusfeltet. I tillegg tilbyr vi Trondheim kommune å sende sentrale personer på samlingene. Disse tilbys ikke veiledning. Også SMISO og andre aktuelle samarbeidspartnere vil få et lignende tilbud som Trondheim kommune. Alle deltakere vil betale ca det som tilsvare dagspakker på hotell. Foredragsholdere, veiledere fra RVTS og administrasjon av programmet dekkes av tilskudd fra Helse Midt-Norge og RVTS. Lønn til veiledere fra fagfeltet betales av den enkelte arbeidsplass. Klinikkene i Sør Trøndelag har allerede i et formøte med RVTS i februar 2012 gitt tilbakemelding på behovet for at FOKUS PÅ TRAUMER gjennomføres mer enn en gang. Det ble på dette møte sagt at klinikkene ikke kan sende så mange personer på et langvarig
program av gangen, det vil gå utover den daglige drift i klinikken. Dette er et moment det bør ses på i tiden fremover. Sør- Trøndelag blir det største arrangementet, og der hvor det blir flest utfordringer med å tilgodese alles behov. Her er det RVTS som må holde alle tråder og ansvaret til den enkelte klinikk vil bli annerledes enn det har vært forut i programmet. Så langt har flere klinikker stilt med veiledere, det er veldig bra. Samtidig er det også en utfordring å koordinere og håndtere både så mange veiledere som er lokalisert på ulike plasser, men også så mange personer som er i veiledning. Bare det å finne lokaler til veiledningene har vist seg at være en utfordring som har vært vanskelig at ta høyde for før nå. 7. Nord Trøndelag 2014 2015 Her planlegges oppstart våren 2014 og avslutning våren 2015. Det vil i løpet av vinteren 2013 bli etablert kontakt til klinikkene i dette fylke. Det er stadig litt uvisst om hvor mange som det vil være aktuell for å gjennomføre programmet, hvor det eventuell er best å gjennomføre samlingene, og lignende. Den største utfordring i forhold til dette fylke er på nåværende tidspunkt å avdekke omfanget av satsningen, og i tillegg finne ut hvordan programmet kan tilpasses dette fylkets behov inn i programmet. Som tidligere nevnt er det uvisst om avstand vil gi seg utslag i andre utfordringer enn det har gjort på Møre/Romsdal. Om programmet kan gi tilbud til flere deltakere enn det er behov for i Nord Trøndelag, har RVTS vært inne på tanken om det vil være mulig at gi et tilbud til noen av de som ikke kom med da programmet var i deres fylke. Dette er en utfordring vi vil vite mer om på sensommeren i 2013. 8. Problemstillinger 8.1. Deltagere på samlingene På Sunnmøre var det kun deltakere fra psykisk helsevern. På Nordmøre/Romsdal er der blitt åpnet opp for 10 deltagere fra rusfeltet. Likeledes har der vært et ønske fra psykisk helsevern om at ta med samarbeidskontakter fra 1. linjetjenesten. Flere derfra har deltatt på samlingene, men har ikke fått tilbud om veiledning. På bakgrunn av disse erfaringer planlegges der nå at det gjøres likedan i Sør-Trøndelag. Det er allerede etablert et godt samarbeid med rusfeltet i Sør - Trøndelag. Når det gjelder 1. linjetjenesten er det etablert et godt samarbeid med Trondheim kommune. På nåværende tidspunkt jobber kommunen i samarbeid med RVTS, med å avdekke omfanget av behovet for ansatte i kommunen til å delta inn i FOKUS PÅ TRAUMER. Vi planlegger en tilpasset satsning overfor de andre kommunene i Sør-Trøndelag senere. 8.2. Behov for ledelsesforankring Både erfaringer fra deltakere som så langt har gjennomgått programmet, og fra RVTS Øst, tyder på at det er av stor betydning for endring i praksis at ledelsen ved den enkelte klinikk engasjerer seg og ønsker kompetansehevingsprogrammene velkommen. En måte å oppnå dette på er gjennom virksomhetsplanene. For å realisere en ønsket praksisendring er det nødvendig at ledelsen engasjerer seg i dette sammen med medarbeiderne. Dette gjelder for eksempel etablering av registreringsrutiner og kartleggingsverktøy knyttet til pasienters traumeerfaring. Også at det legges til rette for og følges opp, slik at det blir tydelig at traumer er i fokus.
8.3. Lokale tilpasninger Fylkene i helseregion Midt Norge er forskjellige. I Sør Trøndelag er det grunn til at tro at det er lettere å få tilgang til kompetanse på traumebehandling enn i de andre fylker i landsdelen. Sør-Trøndelag melder imidlertid om et stort behov for et samlet kompetanseløft. I de andre fylker er avstand en utfordring. Det kan være langt til andre som har erfaring i traumeforståelse og behandling. I tillegg er det vanskeligere å samle veiledningsgruppene. Her er det kanskje ekstra viktig at implementeringen av satsningen gjøres synlig for alle. Så langt har det på Sunnmøre og Nordmøre/Romsdal vært avgjørende at RVTS har hatt gode lokale kontaktpersoner. Både for praktisk gjennomføring, for eksempel administrere påmeldinger, og for å finne egnede lokaler til samlingene. Disse kontaktpersoner har fungert som en føler ut i disse fylker og dermed har RVTS kunnet lokaltilpasse programmet. Når programmet kommer til Sør Trøndelag har RVTS ikke én kontaktperson å forholde seg til, men mange. Så langt prøver vi å ha en person i hver klinikk. Dette gjør administreringen mer komplisert for RVTS. 8.4. Økonomi I utgangspunktet løper prosjektet ut år 2013. Slik det er planlagt nå vil man ikke få gjennomført programmet i Nord-Trøndelag innen prosjektperioden. Det vil være naturlig å tenke seg et likedan kompetanseløft i hele Helse Midt-Norge, og da med en gjennomføring i Nord-Trøndelag i tiden våren 2014 til våren 2015. Skal Nord- Trøndelag gis dette kompetanseløftet under samme vilkår som de andre fylkene kreves det at prosjektmidler tilføres også i 2014 og 2015. 9. Avslutning Mange pasienter i psykisk helsevern har vært utsatt for tidlige traumer. En undersøkelse fra Alna DPS ved Aker universitetssykehus i 2006 viser at 26-47 % av behandlede pasienter hadde vært utsatt for seksuelle eller fysisk overgrep i barndom uansett diagnose. 32-48% kan ha hatt PTSD, inkludert kompleks PTSD diagnoser.(fosse og Dersyd, 2007). Andre undersøkelser viser at ved diagnosen borderline personlighetsforstyrrelse har opptil 91 % av pasientene vært utsatt for seksuelle overgrep som barn (Zanarini, Frankenburg, Reich et al. 2000). Traumer ligger ofte bak lidelser som angst, depresjon, oppmerksomhetsforstyrrelse / hyperaktivitet, personlighetsforstyrrelser, somatiseringslidelse, disossitative lidelser og psykose (Anstorp, Benum & Jakobsen, 2007). Det er av stor betydning å kunne foreta en god kartlegging og utredning av traumeopplevelsene og konsekvensene for pasienten, for å kunne vurdere og planlegge adekvat behandling. Høy forekomst av traumeerfaringer hos psykiatriske pasienter bør gjenspeiles i faglig kompetanse hos de ansatte. Manglende implementering kan føre til at pasientene mottar et dårligere tilbud enn det som er forventet. Implementering er bindeleddet mellom forskning og praksis hvordan en kan anvende forskningsfunn for å forbedre praksis (Norum & Tidemand, 2010). Kunnskap er ferskvare og blir denne kunnskap om traumeforståelse og behandling ikke implementert i klinikkene vil kunnskapen forsvinne når den enkelte behandler eller miljøpersonale med denne kunnskap eventuell skifter arbeidsplass.
Inger Jepsen Prosjektkoordinator FOKUS PÅ TRAUMER RVTS Midt Ellen Hoxmark Senterleder RVTS Midt Referanser Anstorp, T., Benum, K. & Jacobsen, M. (2007). Dissosiasjon og relasjonstraumer - Integrering av det splittede jeg (2. utgave). Oslo: Universitetsforlaget. Anstorp, T., van der Weele, J. & Araldsen, T. (2008). Tryggere traumeterapeuter 1-årig fagutvikling for DPS. RVTS-Øst. Fosse, R. og Dersyd, A.K. (2007). Forekomsten av traumeutsatte pasienter ved distriktspsykiatriske sentre i spesialisthelsetjenesten. Aker universitetssykehus HF, Klinikk for psykisk helse. Norum. J. H. & Tidemand, V. (2010). Opplevelse av endring i rollen som traumebehandler etter et opplæringsprogram i traumebehandling. Hovedoppgave, Psykologisk Institutt, Universitetet i Oslo. Zanarini, M.C., Frankenburg, D.B. & Reich et al. (2000). Biparental failure in the childhood experiences of borderline patients. The International Journal of Personality Disorders, 14, 264-73.