Initialer Personnummer: Første etterkontroll/hofte (3 mnd) Dato:.. Navn: Operasjonsdato:.. Operasjon Primæroperasjon Reoperasjon Høyre side Venstre side Bilateralt Reiste etter utskrivelsen fra sykehuset Smerte i hvile (ligge) (0-10) Hjem Rehabiliteringssenter Sykehjem Annet 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Smerte ved mobilisering (gå) (0-10) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Komplikasjoner (etter utskrivelsen) Nei Urinveisinfeksjon Pneumoni Venetrombose Overfladisk infeksjon (vått sår) Dyp infeksjon Luksasjon Protesenær fraktur Protesekomponenter Vesentlig forverring av benlengdeforskjell (>2cm) som følge av inngrepet Behandling av ovennevnte komplikasjoner Ikke aktuell Reinnleggelse Reoperasjon Revisjon Trendelenburg Negativ trendelenburg Positiv trendelenburg Ikke mulig å teste
EQ-5D - hofte 1 etterkontroll (3 mnd) Beskrivelse av helsetilstand Vis hvilke utsagn som passer best for din helsetilstand i dag ved å sette kun ett kryss i en av rutene for hvert punkt nedenfor 1. Gange Jeg har ingen problemer med å gå omkring Jeg har litt problemer med å gå omkring Jeg er sengeliggende 2. Personlig stell Jeg har ingen problemer med personlig stell Jeg har litt problemer med personlig stell Jeg er ute av stand til å vaske og kle meg 3. Vanlige gjøremål (for eksempel arbeid, studier, husarbeid, familie- eller fritidsaktiviteter) Jeg har ingen problemer med å utføre mine vanlige gjøremål Jeg har litt problemer med å utføre mine gjøremål Jeg er ute av stand til å utføre mine vanlige gjøremål 4. Smerte og ubehag Jeg har verken smerte eller ubehag Jeg har moderat smerte eller ubehag Jeg har sterk smerte eller ubehag 5. Angst og depresjon Jeg er verken engstelig eller deprimert Jeg er noe engstelig eller deprimert Jeg er svært engstelig eller deprimer
Hip dysfunction and Osteoarthritis Outcome score (HOOS) Physical Function Shortform (PS)- 1 etterkontroll (3 mnd) Spørreskjema til pasienter med hofteproblemer Veiledning: dette spørreskjemaet inneholder spørsmål om hvordan din hofte fungerer. Svarene vil hjelpe oss til å følge med på hvordan du har det og hvor godt du fungerer i hverdagen. Besvar spørsmålene ved å krysse av for det alternativet du synes passer best for deg (kun ett kryss ved hvert spørsmål). Du skal besvare ALLE spørsmål. Hvis du er usikker, kryss likevel av for det alternativ som føles mest riktig. Følgende spørsmål handler om din fysiske funksjon ved hverdagslige aktiviteter og ved aktiviteter som er litt mer krevende. Angi graden av vanskeligheter du har opplevd den siste uken ved følgende aktiviteter på grunn av dine hofteproblemer. Noe Moderat Betydelig Svært stor 1. Gå ned trapper 2. Gå inn og ut av dusj/badekar 3. Sitte 4. Løpe 5. Snu/vende kroppen når du står på benet
Harris hip score - 1 etterkontroll (3 mnd) Smerte Svak, lett verking/smerte uten innvirkning på funksjon Lett, noe vondt etter mye aktivitet, behov for reseptfri smertestillende Moderat, tolerabel men pasienten plages jevnlig. Kan hemme vanlig aktivitet, kan trenge sterkere smertestillende enn paracet Sterk, sterke smerter, men oppegående, hemmer aktivitet betydelig, behov for smertestillende sterkere enn paracet, noe nattsmerter Invalidiserende, betydelig natt smerte, klarer knapt å gå pga smerte Gangfunksjon Halting Lett Middels Svær Funksjon, daglige gjøremål Trappegang Normal uten å bruke rekkverk Normalt med støtte til rekkverk Ett trinn av gangen ved hjelp av rekkverk Umulig Støtte Stokk/gåstav for lengere tur Stokk/gåstav vanligvis En krykke To stokker/gåstaver To krykker/umulig å gå Gangdistanse Ubegrenset 600 m 200-300 m Kun inne Bare seng og stol Påkledning problemer med sko/sokker Problemer med sko/sokker Umulig å ta på sko/sokker Sitting Komfortabel i vanlig stol 1 time Komfortabel i høy stol halv time Ikke komfortabel i noen stoler Transport Kan bruke kollektiv (buss) Umulig å bruke kollektiv (buss)
Deformitet Fleksjonskontraktur over 30 Adduksjonskontraktur over 10 Innrotasjon i ekstensjon over 10 Benlengdeforskjell over 3 cm Totalt bevegelsesutslag Grader fleksjon 1-7 8-15 16-23 24-31 32-39 40-44 45-54 55-64 65-69 70-74 75-79 80-89 90-99 100-110 Grader ext rotasjon 10-15 Grader abduksjon 10-14 15-20 Grader adduksjon 10-15