HELSETILS W1ET tilsynmelibarnevern,sosial-oghelsetjenestene Tom Ellingsen Storgata 25 Unntattfra offentlighet i henhold til offl. 13jf. fvl. 13første ledd nr. 1 L9008 TROMSØ DERES REF: I YOUR REF: VAR REF: I OUR REF: 2011/1258 I INV DATO: I DATE: 22. februar 2012 Vedtak om advarsel etter helsepersonelloven Statenshelsetilsynhar vedtatt å gi degen advarseli medholdav helsepersonelloven 56. Vi har kommettil at du har bruttforsvarlighetskravet i sammelov 4 veddin behandlingav Inger-Lise Holm. Du kan klagepå vedtaketinnen tre 3 ukerfra du mottar dettebrevet. Saksbehandlingsprosessen Statenshelsetilsynfikk ved brev av 14. september2011 fra Helsetilsyneti Troms (nå Fylkesmanneni Troms) oversendtentilsynssakvedrørendedin virksomhetsom tannlege.tilsynssakengjelder din behandlingav født (heretterpasienten). Statenshelsetilsynfant at det var nødvendigå foreleggesakenfor en sakkyndig. TannlegeAleidis Løkenble i brev av 20. oktober2011bedt om å vurderesaken. Hennesuttalelseer datert 14.november2011. Du ble ved brev av 25. november2011 orientertom at vi ville vurdereå gi deg en advarsel.du fikk samtidigen kopi av den sakkyndigeuttalelsen.vi mottok din uttalelsetil detteved brev av 12.desember2011. Påbakgrunnav din uttalelsefant vi detnødvendigå innhenteentilleggsuttalelsefra den sakkyndige.tilleggsuttalelsener datert 18.januar 2012.Du fikk ved brev av 2. februar 2012 oversendtkopi av tilleggsuttalelsen,og du ble gitt en frist på to uker til å kommenteredenne.vi har ikke mottatt uttalelsefra deg. Saksforholdet Du er utdannetved Universiteteti Bergenog fikk autorisasjonsomtannlegeden 15.juni 2001.Pådettidspunktethendelsenfant stedarbeidetdu somtannlegei Tromsø. Statens helsetilsyn Postadresse / Postal address: Fakturaadresse / Invoice address: Tlf. / Tel.: (+47) 21 52 99 00 Norwegian Board of Pb 8128 Dep, Statens helsetilsyn Faks I Fax: (+47) 21 52 99 99 Health Supervision NO-0032 OSLO, Norway Fakturamottak SSØ E-post / E-mail: Org. nr: 974 761 394 Besøksadresse / Street address: Pb 4104, 2307 Hamar xxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxx.xx Calmeyers gate 1 Internett: www.helsetilsynet.no
2 Statens helsetilsyn har vurdert saken med utgangspunkt i den dokumentasjonen som foreligger, og dokumentene er oversendt deg tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forhoidene som har hatt betydning for vår vurdering. Pasienten hadde sin første konsultasjon hos deg den 3. desember 2007. opplyste at hadde smerter i tennene og at trodde hadde amalgamforgiftning. Du journalførte at hadde akutt marginal periodontitt, og anbefalte ekstraksjon og delprotese iunderkjeven. I tiliegg ble amalgamfyllinger skiftet ut på resttannsettet. Tennene 47 og 48 ble trukket Ved neste konsultasjon ember 2007 ble det diagnostisert apikal periodontitt på tann 14, og denne ble trukket. Tre dager senere ble tennene 37 og 38 trukket som følge av periodontitt. mber 2007 ble det lagt komposittfyllinger i tennene 26 og 27. Tennene 24 og 26 ble trukket. Den 2009 journalførte du at pasienten hadde marginal periodontitt og a ønsket at du skulle trekke alle tennene og at det skulle settes inn helproteser. Samme dag trakk du tann 17 og tok avtrykk til protesene..juli 2009 trakk du tann 27, og de i 2009 trakk du tennene 34, 44, 31, 32, 33, 41, 42, 43, 16 og 26. Den r 2009 trakk du tennene 13, 23, 11, 12,21 og 22. Pasienten fikk helproteser i over- og underkjeve. Etter en tid klarteikke åbruke protesene, o mente at dette skyldtes en allergisk reaksjon. Dette er journalført den r 2009. Du anbef nne åkontakte fastlegen for å få tatt en allergitest, og du henvis ne ti1aba Tannlegene AS for en vurdering av implantater. Kommuneoverlege Gaute E. Waldahl har på vegne av pasienten klaget på din behandling av pasienten. Han mener at han som pasientens fastlege burde blitt konsultert før tennene ble trukket. Det fremgår av sakens dokumenter at pasienten har en psykisk lidelse. Din uttalelse Du har i brev av 12. desember 2011 opplyst at det gikk 1,5 år fra pasienten fikk kostnadsoverslag på delprotese og helprotese, tilgav samtykke til helproteser. I denne perioden var hos deg for fem konsultasjoner, og periodontittbehandlingen hadde begynt. Pasienten be runnet sitt valg av behandlingsform med den lange reiseveien og at mente ikke ville klare å gjennomføre periodontibehandlingen. Da protesebehandlingen ble påbegynt, hadde pasienten r/familie to ganger for å diskutere behandlingsform. Du anfører at det virket som at pasienten hadde tatt et rasjonelt valg. Du har ved flere tilfeller laget helproteser til pasienter som ikke har ønsket periodontittbehandling. Du mener den enkelte pasient selv må kunne velge den behandling han ønsker ut fra sin økonomiske situasjon. Det er dessuten ikke mulig å forutse hvilke pasienter som vil kunne få problemer med å bruke helproteser. Du ble først kjent med pasientens psykiske problemer etter at behandlingen var utført. Du mener at en pasients behandlingsvalg vil kunne variere ut fra geografisk tilhørighet i landet og den enkeltes økonomiske situasjon. Du mener videre at protesebehandling er langt mer utstrakt brukt og sosialt akseptert i Nord-Norge enn i Oslo.
3 Statens helsetilsyns vurdering Sakens opplysninger har gitt grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven 4. Nedenfor gjengis den aktuelle bestemmelsen. Helsepersonelloven 4 første og annet ledd: Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav tilfaglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kanforventes utfra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonenfor øvrig. Helsepersonell skal innrette seg etter sinefaglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt. Statens helsetilsyn har i denne saken vurdert om din handlemåte er forsvarlig. God praksis Før en tannlege starter tannbehandling, er det god praksis å foreta en grundig klinisk undersøkelse og røntgenundersøkelse der alle aktuelle tenner er synlige, og det bør tas opp anamnese. Det bør lages behandlingsplan dersom behandlingen går over flere seanser. Videre bør det fremgå av journalen hvilke behandlingsalternativer som er fremlagt for pasienten, og at pasienten har samtykket og godkjent kostnadsoverslaget. I tillegg skal pasienten informeres vedrørende risikoer og bivirkninger ved de ulike behandlingsalternativer. Målet med enhver tannlegebehandling er å opprettholde eller forbedre pasientens tannhelse, herunder tyggefunksjon, talefunksjon og estetikk. Det overordnede målet er smertefrihet eller smertelindring. Når en pasient oppsøker en tannlege på grunn av smerter, vil det inngrepet som krever minst tap av tannsubstans eller minst mulig invasiv behandling være førstevalg. Dersom man som allmennpraktiserende tannlege selv ikke kan utføre behandlingen eller ikke klarer å gjøre pasienten smertefri, skal man henvise til annen tannlege med større kyndighet dersom det er mulig. Dette fremgår direkte av forsvarlighetskravet i helsepersonelloven. Tradisjonelt har pasienter stor grad av selvbestemmelsesrett i norsk helsevesen. Det er imidlertid tannlegen som er faglig ansvarlig for behandlingen, og denne kan ikke begrunne en uforsvarlig behandling med at det var pasientens eget valg. Pasientene kan ikke pålegge en tannlege å utføre en uforsvarlig behandling. Vurdering På bakgrunn av saksforholdet slik det er beskrevet ovenfor, legger Statens helsetilsyn til grunn at pasienten oppsøkte deg 2007 med smerter på høyre og venstre side, og at tennene 47 og 48 ble trukket allerede ved første konsultasjon. Det ble verken forsøkt behandling av marginal periodontitt eller av apikal periodontitt. Tvert
4 imot ble det ihenhold til journalen anbefalt ekstraksjon og delprotese iunderkjeven. Pasienten manglet allerede seksårsjekslene iunderkjeven og du burde etter vår vurdering forsøkt å bevare de tennene hadde fremfor å trekke flere. Selv om led av marginal (og apikal periodontitt) burde tennene vært forsøkt behandlet med konservativ behandling. Det er ikke journalført hvilken informasjon som var gitt pasienten og om hadde gitt sitt informerte samtykke. Det innhentede samtykke kan ikke være basert på tilstrekkelig informasjon all den tid pasienten ikke var klar over hvilke problemer bruk av helproteser kunne medføre. Ved neste konsultasjon var hendelsesforløpet det samme for tann 14, og tre dager senere for tennene 37 og 38. At tennene ble trukket uten åbli forsøkt behandlet først er ikke i tråd med god praksis. I erioden 2008 til 2009 utførte du tannkjøttbehandling. Det ble den 2009 journalført " fine forhold, ingen blødning lite tannstein". Det er på denne bakgrunn vanskelig å forstå hvorfor det den 2009 ble journalfort "Pasient har marginal periodontitt og ønsker helproteser". Samme måned trakk du tennene 17 og 27, samt samtlige tenner i underkjeven. Behandlingen fremstår som svakt begrunnet og det er ikke journalført hvilken informasjon pasienten fikk i forkant av behandlingen. Å trekke samtlige tenner er et irreversibelt inngrep som får svært store konsekvenser for pasienten. Alle andre muligheter burde vært forsøkt før behandlingen ble iverksatt. Tennenes tilstand (ifølge røntgenbildene) og pasientens relativt unge alder er faktorer som taler imot trekking av tennene. De første tennene som ble trukket, det vil si behandlingen som foregikk i 2007, var begrunnet med at pasienten hadde smerter og det ble diagnostisert akutt marginal periodontitt. At disse tennene ble fiernet er mindre kritikkverdig enn behandlingen som ble påbegynt i 2009. Tenner som er fjernet etter denne tid og hvor begrunnelsen kun var at pasienten ønsket proteser er etter Statens helsetilsyns vurdering det mest kritikkverdige. Det fremkommer av sakens dokumenter at pasienten selv mener at var amalgamforgiftet, og at dette var kjent for deg allerede ved første behandlingen i 2007. Mulig amalgamforgiftning er imidlertid ikke journalført og det kan ikke legges til grunn at dette var årsaken til ekstraksjon av tennene. Du har anført at et argument for å trekke tennene var at pasienten hadde lang reisevei til ditt kontor. Statens helsetilsyn finner det klart at dette ikke kan ha avgjørende betydning for hva som er forsvarlig behandling. Det fremgår for øvrig ikke noe i journalen om at dette skal ha vært et moment du tilla vekt. Dersom pasienten anførte lang reisevei som argument for å trekke alle tennene, burde du ha journalført dette. Videre har du anført at en pasient selv bør kunne velge behandlingsform ut fra sin økonomiske situasjon. Et samtykke gir ikke helsepersonell rett til å utføre inngrep som er i strid med gjeldende praksis på området og som er egnet til åpåføre pasienten en betydelig belastning. Tannleger er de nærmeste til å vite at tannløshet kan være svært problematisk. Å benytte helproteser for i 40-årene i dag vil i de aller fleste
miljøer være forbundet med problemer både av helsemessig, praktisk og sosial karakter. God praksis i foreliggende sak ville vært først å behandle pasientens marginale periodontitt, enten ved å behandle selv eller henvise til spesialist. For å forsøke å avhjelpe pasientens smerter, burde du forsøkt rotfylling på de tennene som hadde diagnosen apikal periodontitt. Vi har kommet til at du har handlet i strid med forsvarlighetskravet i helsepersonelloven 4 ved å påføre pasienten en unødig belastning gjennom trekking av tenner som burde vært forsøkt bevart. Pasienten burde blitt henvist til andre med større kompetanse dersom du selv ikke var kompetent til å utføre behandlingen. Journalforing Statens helsetilsyn har vurdert om du ført journal i henhold til helsepersonelloven 40, jf. journalforskriften 7 og 8. Helsepersonelloven 40 lyder: Vournalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å opptlle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell. Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen. Departementet kan i forskrift gi nærmere regler om pasientjournalens innhold og ansvar for journalen etter denne bestemmelse, herunder om oppbevaring, overdragelse, opphør og tilintetgjøring av journal." Av journalforskriften 7 og 8 fremgår blant annet at det skal fremgå hva som er bakgrunn for helsehjelpen, anamnese, diagnose, funn, behandling og videre oppfølging. God praksis Statens helsetilsyn bemerker at en tannlegejournal har fiere ulike funksjoner. Den skal fungere som et arbeidsverktøy, og skal i tillegg gi pasienter og blant annet tilsynsmyndigheten anledning til å få innsyn i den behandling som er utført. Den er også sentral der pasienten bytter behandler, slik at ny behandler skal kunne få oversikt over helsehjelpen som tidligere har blitt gitt. Vurdering Du har ført en relativt omfattende journal. Det er journalført hvilke tenner som er behandlet, hvilke materialer som har blitt benyttet, helseskjema er registrert og det er stilt diagnoser før en del av den utførte behandlingen ble iverksatt. Hvilke vurderinger du har gjort før behandlingen ble utført er imidlertid ikke joumalført. Det er heller ikke journalført om og i tilfelle hvilke behandlingsalternativer som eventuelt har vært fremlagt for pasienten. Vi bemerker at de spesifiserte kostnadsoverslagene som er fremlagt ikke gir pasienten informasjon om hva de ulike behandlingsalternativene i realiteten innebærer.
Statens helsetilsyn finner at joumalføringen avviker fra god praksis, men at det ikke foreligger et så stort avvik at journalføringen er i strid med de krav helsepersonelloven 40 stiller. Vurdering av om du skal gis en advarsel Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven 4. Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser har Statens helsetilsyn myndighet til å gi advarsel i medhold av helsepersonelloven 56 som lyder: Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten, til å påføre pasienter en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helsetlenesten. Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe. Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven. Ved vurderingen av om det foreligger uaktsomhet skal Statens helsetilsyn ta stilling til om helsepersonellet er å bebreide. Ved vurderingen legger Statens helsetilsyn blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Vi mener at du burde forsøkt å behandle og bevare pasientens tenner, fremfor å trekke de. Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt. Ved vurderingen av om din uaktsomme handling er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten eller å påføre pasienter en betydelig belastning, skal Statens helsetilsyn vurdere handlingens skadepotensial. Det er ikke avgjørende om pasienten er påført betydelig belastning eller om det har oppstått fare for sikkerheten i helsetjenesten. Statens helsetilsyn finner at din behandling av pasienten er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten og å påføre pasienter en betydelig belastning. Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven 56 er oppfylt. Det forutsettes imidlertid at Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering må ses i sammenheng med formålet med å gi advarsel. Formålet er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd av denne art. Selv om saken gjelder behandlingen av én pasient, finner Statens helsetilsyn at forholdet er av en slik karakter at du skal gis advarsel. Vedtak Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven 56 en advarsel for brudd på lovens 4. Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf. helsepersonelloven 68. Klagefristen er tre 3 uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.
7 En eventuell klage sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf. forvaltningsloven 27 b og helsepersonelloven 71. Med hilsen be. Lars E. Hanssen Ingvild Vestre rådgiver Vedlegg: Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak Kopi: Fylkesmannen i Troms Storfjord legesenter ved Gaute E. Waldahl Norsk pasientskadeerstatning Aleidis Løken Juridisk saksbehandler: rådgiver Ingvild Vestre, tlf. 21 52 98 57 Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver Kristina Totlandsdal, tlf. 21 52 99 21