Bestilling og mottak av prøvesvar i Nordlandssykehuset HF

Internrevisjonen i Helse Nord RHF Bestilling og mottak av prøvesvar i Nordlandssykehuset HF Internrevisjonsrapport nr.: 05/2011 Dato: 06.02.2012

INNHOLDSFORTEGNELSE 1 SAMMENDRAG... 3 2 INNLEDNING... 4 2.1 Begrepsbruk... 4 3 FORMÅL OG OMFANG... 5 3.1 Formål med revisjonen... 5 3.2 Omfang og avgrensninger... 5 3.3 Revisjonskriterier... 6 4 METODER... 7 5 OBSERVASJONER OG VURDERINGER... 8 5.1 Målsettinger og risikovurderinger... 8 5.2 Bestilling... 9 5.3 Mottak, registrering og prioritering av bestillinger... 11 5.4 Adressering og utlevering av svar... 12 5.5 Bestillers metode for å lese og signere svar... 14 5.6 Etablerte kontrolltiltak... 17 5.7 Oppfølging av internkontroll... 19 6 KONKLUSJON OG ANBEFALINGER... 20 6.1 Konklusjon... 20 6.2 Anbefalinger... 20 7 VEDLEGG... 21 Vedlegg 1 Vedlegg 2 Vedlegg 3 Vedlegg 4 Dokumentoversikt Deltakeroversikt Test 1 Svartid cervixprøver Test 2 Usignerte prøvesvar 2 / 19

1 SAMMENDRAG Rapporten er utarbeidet etter internrevisjon ved Nordlandssykehuset HF i perioden 06.10. 14.12.2011. Formålet med revisjonen: Revisjonens formål har vært å undersøke om det er etablert intern styring og kontroll som gir rimelig grad av sikkerhet for at bestilte prøvesvar kommer fram til riktig mottaker, blir vurdert og fulgt opp innen forsvarlig tid. Begrepsbruk: Bestilling: Fellesbetegnelse for henvisning til radiologiske undersøkelser, rekvisisjon til patologiske undersøkelser og til øvrige laboratorieundersøkelser. Prøvesvar: Svar på diagnostiske undersøkelser innenfor områdene radiologi, patologi og ulike laboratoriefag. Konklusjon: Nordlandssykehuset HF har mange viktige rutiner og kontrolltiltak på plass. Likevel har foretaket ikke etablert tilstrekkelig intern styring og kontroll for å gi rimelig grad av sikkerhet for at bestilte prøvesvar kommer fram til riktig mottaker, blir vurdert og fulgt opp innen forsvarlig tid. Svakheter/forbedringsmuligheter: De vesentligste svakhetene knyttet til de reviderte prosessene er etter Internrevisjonens vurdering: Det er i svært liten grad etablert spesifikke mål for de aktuelle prosessene. Risikovurderinger benyttes ikke systematisk som verktøy for å avdekke og håndtere risikofaktorer knyttet til bestilling og mottak av prøvesvar. Laboratorierekvisisjoner er ofte mangelfullt og upresist utfylt. Dette gjelder spesielt rekvirentopplysninger og kliniske opplysninger. Ventetiden for enkelte radiologiske undersøkelser opplyses å være uønsket lang. Store mengder lab- og røntgensvar er usignert 30 dager etter at de foreligger. Andelen usignerte svar er størst i Vesterålen. Signering av svar innebærer ikke alltid reell vurdering av svarets betydning for den enkelte pasient. Det sikres ikke komplett journalføring av patologisvar. Bestillende enhet har ikke systemer for å kontrollere at alle bestilte svar mottas. Det er ikke etablert tilstrekkelige rutiner for kontroll av om mottatte svar blir signert og fulgt opp. Anbefalinger: Internrevisjonen har gitt ni anbefalinger til Nordlandssykehuset HF om forbedringstiltak relatert til målformuleringer, risikovurderinger, utfylling av rekvisisjoner og henvisninger for lab- og røntgenundersøkelser, tilrettelegging for økt elektronisk bestilling og svarformidling, journalføring av patologisvar, reduksjon av ventetid til radiologiske undersøkelser, krav om signering av svar og etablering av ordninger som gjør at bestillende enhet kan ha kontroll med at alle bestilte svar er mottatt. 3 / 19

2 INNLEDNING Bestilling og mottak av prøvesvar har stor betydning for den helsehjelp som ytes i spesialisthelsetjenesten. Denne rapporten er utarbeidet etter internrevisjon ved Nordlandssykehuset HF i perioden 06.10. 14.12.2011. Prosjektet inngår i vedtatt revisjonsplan for 2011/2012, og skal gjennomføres i alle de fire sykehusforetakene i Helse Nord. Internrevisjonen har omfattet følgende aktiviteter: Melding om internrevisjon sendt ut 06.10.2011. Oppstartsmøte 21.11.2011. Dokumentgjennomgang. Oversikt over dokumenter som er innhentet i forbindelse med revisjonen er gitt i vedlegg 1, Dokumentoversikt. Intervju av 62 ledere og øvrige medarbeidere ved Nordlandssykehuset HF i perioden 21.11. 24.11.2011. Se vedlegg 2, Deltakeroversikt. Verifikasjoner/tester. Se nærmere beskrivelse i kapittel 4, Metoder. Oppsummeringsmøte 25.11.2011. Rapportutkast oversendt 06.01.2012 til uttalelse og kvalitetssikring av fakta. 2.1 Begrepsbruk Henvisning: Rekvisisjon: Bestilling: Prøvesvar: Formell forespørsel om at en annen helsefaglig instans skal utrede eller behandle pasientens helseproblem. Her: kliniske avdelingers/poliklinikkers henvendelse til Bildediagnostisk avdeling med forespørsel om radiologiske undersøkelser. Dokument eller blankett der det bestilles noe som inngår i arbeidet med et helseproblem. Her: bestillingsskjema for ulike laboratorie- og patologiundersøkelser. Her: fellesbetegnelse for utfylte henvisninger til radiologiske undersøkelser og rekvisisjoner til ulike laboratorie- og patologiundersøkelser. Der begrepene henvisning eller rekvisisjon benyttes i teksten, tillegges ikke disse begrepene annen betydning enn bestilling. Her: svar på diagnostiske undersøkelser innenfor områdene radiologi, patologi og ulike laboratoriefag. 4 / 19

Bestilling og mottak Utfører Bestiller 3 FORMÅL OG OMFANG 3.1 Formål med revisjonen Revisjonens formål har vært å undersøke om det er etablert intern styring og kontroll som gir rimelig grad av sikkerhet for at bestilte prøvesvar kommer fram til riktig mottaker, blir vurdert og fulgt opp innen forsvarlig tid. 3.2 Omfang og avgrensninger Revisjonen omfattet prøvesvar fra undersøkelser ved Bildediagnostisk avdeling og ulike laboratorier som: Rekvireres av Bestiller ved utvalgte enheter i Nordlandssykehuset HF, og utføres av diagnostiske enheter (Utfører) i eget helseforetak. Rekvireres av Bestiller ved utvalgte enheter i Nordlandssykehuset HF, og utføres av diagnostiske enheter (Utfører) utenfor eget helseforetak. Her omfattes bare bestillers rolle. Rekvireres av Bestiller ved annet helseforetak i Helse Nord, og utføres av diagnostiske enheter (Utfører) i Nordlandssykehuset HF. Her omfattes bare utførers rolle. Nordlandssykehusets aktivitet i Bodø og Vesterålen var omfattet av revisjonen, og følgende bestillerenheter var utvalgt: Medisinsk klinikk Kirurgisk/ortopedisk klinikk Kvinne/barn klinikken Prosessillustrasjon: Fylle ut rekvisisjon/ henvisning Sende til laboratorium /røntgen Motta svar Registrere rekvisisjon/ henvisning Hente inn pasient/ materiale og utføre us. Sende svar Revisjonen har hatt hovedfokus på følgende prosesser/aktiviteter: Bestilling. Diagnostisk enhets (utførers) rutiner for mottak og registrering av bestillinger. Adressering av prøvesvar. Bestillers metode for å motta/søke fram svar. Ansvar for oppfølging av prøvesvar. Etablerte kontroll- og oppfølgingstiltak. 5 / 19

Følgende tema har ikke vært omfattet av denne internrevisjonen: Vurderinger av hvilke diagnostiske undersøkelser som bestilles. Hvilke tiltak som er etablert for å sikre at de svar som utgis er korrekte. Prøvesvar som bestilles av enheter utenfor helseforetakene i Helse Nord. Oversendelse av prøvesvar fra HF til andre enheter enn helseforetakene i Helse Nord. 3.3 Revisjonskriterier Internrevisjonen har tatt utgangspunkt i Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten og COSOrammeverket for internkontroll og risikostyring for å etablere kriteriene for vurdering av foretakets interne styring og kontroll (internkontroll) innenfor revisjonens fokusområder. Dette innebærer en vurdering av forhold relatert til foretakets: Styrings- og kontrollmiljø, herunder: organisasjonsstruktur, fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet, kompetanse og opplæring. Målsettinger og risikovurderinger, herunder: etablere klare mål for prosesser/aktiviteter og gjennomføre risikovurderinger opp mot disse målene. Tiltak for å ha styring og kontroll, herunder: prosedyrer, rutiner og etablerte nøkkelkontroller. Oppfølging, herunder: systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten. Etterlevelse av relevante lov- og forskriftsbestemmelser inngår som en del av revisjonskriteriene, og er vurdert i forbindelse med problemstillinger der dette er aktuelt. Særlig relevante lov- og forskriftsbestemmelser for denne revisjonen er: Spesialisthelsetjenesteloven 3-2. Journal- og informasjonssystemer. Helseinstitusjonen skal sørge for at journal- og informasjonssystemene er forsvarlige. Pasientrettighetsloven 2-1. Rett til nødvendig helsehjelp. Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Retten gjelder bare dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt. Spesialisthelsetjenesten skal fastsette en frist for når faglig forsvarlighet krever at en pasient som har en slik rettighet, senest skal få nødvendig helsehjelp. Journalforskriften 8. Krav til journalens innhold. Pasientjournalen skal inneholde følgende opplysninger dersom de er relevante og nødvendige: f) Foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, diagnose, behandling, pleie og annen oppfølgning som settes i verk og resultatet av dette. Plan eller avtale om videre oppfølgning. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. 6 / 19

4 METODER Dokumentgjennomgang Tilsendt/framlagt dokumentasjon er gjennomgått og inngikk i grunnlaget for forberedelser av intervju. Se vedlegg 1, Dokumentoversikt. Intervju Til sammen 62 ledere og øvrige medarbeidere ved Nordlandssykehuset HF er intervjuet i perioden 21.11. 25.11.2011, hovedsakelig gjennom gruppeintervjuer. Dette er representanter fra foretaksledelse, Diagnostisk klinikk, Kirurgisk/ortopedisk klinikk, Medisinsk klinikk og Kvinne/barn klinikken i Bodø og Vesterålen. Se vedlegg 2, Deltakeroversikt. Verifikasjoner/tester Test 1: Andel celleprøver fra livmorhals besvart innen to uker. Det ble undersøkt hvor stor andel av celleprøvene fra livmorhals, undersøkt ved Patologienheten i 2011, som er besvart innen to uker. Dataene ble hentet fra Patologienhetens datasystem, SymPathy, den 05.12.2011. Nærmere spesifikasjoner og en oppsummering fra testen framgår av vedlegg 3 og omtales i kap. 5.4. Test 2: Usignerte laboratoriesvar og røntgensvar til vurdering. Med utgangspunkt i oversikt over antall usignerte labsvar og røntgensvar til vurdering ble det undersøkt: a) Hvor stor andel av svarene som har en restansetid på mer enn 30 dager. b) Hvordan andelen usignerte svar er fordelt mellom Fellesressurser og Enkeltressurser. c) Hvordan andelen usignerte svar er fordelt mellom klinikkene. Dataene ble hentet fra Helse Nords styringssystem, SAS Web-report Studio, den 14.12.2011. Rapporten oppdateres daglig. Nærmere spesifikasjoner og en oppsummering fra testen framgår av vedlegg 4 og omtales i kap. 5.5. 7 / 19

5 OBSERVASJONER OG VURDERINGER I dette kapittelet redegjøres det for observasjoner og vurderinger etter en struktur som samsvarer med fokusområdene for revisjonen. Hvert tema/område oppsummeres med de observasjoner som etter Internrevisjonens oppfatning utgjør de vesentligste svakheter/forbedringsmuligheter. Internrevisjonen fikk opplyst at bare en av de utvalgte klinikkene fullt ut har implementert elektronisk arbeidsflyt i DIPS. Ved de to andre klinikkene pågår det nå innføringsprosjekter med mål om full implementering før sommeren 2012. Internrevisjonen har ikke funnet at status for implementering av elektronisk arbeidsflyt har medført behov for å fremstille observasjoner og problemstillinger i denne revisjonen adskilt for klinikkene. Observasjonene framstilles derfor generelt for hvert tema. Der vi har funnet grunnlag for dette kommenteres likevel lokale forhold. 5.1 Målsettinger og risikovurderinger Uklare eller manglende målsettinger for den samlede virksomheten, og for ulike områder og prosesser, bidrar ofte til styringsmessige utfordringer. Dokumenterte risikovurderinger skal bidra til at vesentlige risikoer for manglende måloppnåelse identifiseres og håndteres. Revisjonen har ved hjelp av dokumentgjennomgang og intervju kartlagt om det er etablert formelle målsettinger og gjennomført dokumenterte risikovurderinger for prosessene relatert til bestilling og mottak av prøvesvar. Ved Patologisk enhet er det definerte mål for svartid ved flere typer undersøkelser og hastegrader. Dette gjelder blant annet for celleprøver fra livmorhals, hvor enheten har som mål å etterleve kravet i den nasjonale Kvalitetsmanualen for Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft, Kreftregisteret, kap.7.7, om maksimalt to ukers svartid. Ut over dette har ikke Internrevisjonen fått kjennskap til konkrete mål for de reviderte prosesser. Bildediagnostisk avdeling registrerer og rapporterer ventetid, men resultatene sammenholdes ikke mot spesifiserte mål. Fra avdelingen ble det opplyst at nasjonale krav til ventetid ikke omfatter henvisninger til radiologiske undersøkelser. Internrevisjonen kontaktet Norsk pasientregister (NPR) og fikk bekreftet at ventetid ved røntgen- og laboratorieavdelinger per i dag holdes utenfor ved beregning av historiske ventetider. Dette gjelder også henvisninger utenfra som er sendt bare til radiologisk avdeling. Radiologihenvisninger fra primærhelsetjenesten ligger utenfor denne revisjonens omfang. Internrevisjonen vil likevel gjøre oppmerksom på at slike henvisninger i dag ikke rettighetsvurderes i spesialisthelsetjenesten, og at det ikke settes juridisk bindende frister for utredningen. Helse- og omsorgsdepartementets Oppdragsdokument 2012 til Helse Nord RHF stiller imidlertid noen krav relatert til forløp for kreftpasienter som kan medføre behov for endringer her. Det ble i 2009 gjennomført enkeltstående risikovurderinger av flere kliniske informasjonssystemer i foretaket. Dette omfattet blant annet DIPS og flere av systemene som benyttes i Diagnostisk klinikk, og som er avgjørende for prosessflyten for prøvesvar. Risikovurderingene er ikke blitt oppdatert og benyttes ikke som styringsgrunnlag i dag. Det er ikke gjennomført andre dokumenterte risikovurderinger som grunnlag for å skaffe oversikt over og håndtere risikofaktorer knyttet til bestilling og mottak av prøvesvar. 8 / 19

Det er mange utfordringer knyttet til å oppnå rimelig sikkerhet for at bestilte prøvesvar kommer fram til riktig mottaker, blir vurdert og fulgt opp innen forsvarlig tid. Internrevisjonen mener at spesifikke mål og dokumenterte risikovurderinger bør være et utgangspunkt for innretningen av internkontrollen. Denne revisjonen har vist at det i svært liten grad er etablert mål for de reviderte prosesser, og at risikovurderinger ikke benyttes systematisk. Dette gjelder både på foretaksnivå og på klinikk/avdelingsnivå. I tillegg til mål om svartid og ventetid kunne andre relevante mål vært knyttet til eksempelvis signering for vurdering av svar eller oppfølging av arbeidsgrupper i DIPS. Svakheter/forbedringsmuligheter Målsettinger og risikovurderinger Det er i svært liten grad etablert spesifikke mål for de aktuelle prosessene. Risikovurderinger benyttes ikke systematisk som verktøy for å avdekke og håndtere risikofaktorer knyttet til bestilling og mottak av prøvesvar. 5.2 Bestilling Presise og komplette opplysninger i bestillingen er avgjørende for at forventede prøvesvar skal komme fram til riktig mottaker innen forsvarlig tid. Internrevisjonen har undersøkt rutinene for bestilling av prøvesvar og hvilken opplæring bestillere har fått. Følgende papirrekvisisjoner finnes og skal benyttes til bestilling hos de undersøkte enhetene: Fellesrekvisisjon til Laboratoriemedisinsk avdeling, Bodø (for polikliniske og eksterne pasienter) Ø-hjelpsrekvisisjon for inneliggende pasienter, Medisinsk biokjemi, Bodø Rekvisisjon til mikrobiologiske analyser, Bodø (intern rekvisisjon for NLSH Bodø) Rekvisisjon til Patologisk enhet, Bodø Rekvisisjon til Klinisk kjemisk laboratorium og blodbank, Vesterålen Rekvisisjon til aktuelt laboratorium for prøvesvar som bestilles hos laboratorier utenfor Nordlandssykehuset HF (sendeskjema). Følgende undersøkelser kan bestilles elektronisk i DIPS: Analyser som skal utføres i materiale som innhentes på de faste blodprøvetakingsrundene for inneliggende pasienter (via elektronisk rekvirering). Bildediagnostisk undersøkelser (via elektronisk henvisning). Verken Bestiller eller Utfører har trukket fram spesielle utfordringer knyttet til elektroniske bestillinger. Internrevisjonens inntrykk er at begge parter ønsker at så stor andel bestillinger som mulig skal gjøres elektronisk, og at man har en oppfatning om at elektronisk bestilling reduserer risikoen for feil. Etablert rutine ved Nordlandssykehuset HF tilsier at røntgenhenvisninger sendes med en navngitt lege som bestiller. Labprøver som gjelder inneliggende pasienter skal bestilles til sengeposten, mens prøver for polikliniske pasienter skal bestilles til en navngitt rekvirent ved oppgitt poliklinikk. Et rekvirentregister 9 / 19

viser hvilke interne leger som kan rekvirere analyser, og hvilken rekvirentkode den enkelte lege er tildelt. Rekvirentregisteret er gyldig kun internt i den enkelte DIPS-database, slik at Bodø og Vesterålen har hvert sitt register. Gjennom flere intervjuer med representanter fra Laboratorieavdelingen har det framkommet at papirrekvisisjoner ofte er upresist og mangelfullt utfylt. Dette gjelder spesielt rekvirentopplysninger for polikliniske pasienter. Det opplyses at rekvirentkode sjelden er påført, og at det ikke er uvanlig at bare legens etternavn er oppgitt. Også for prøver tilsendt fra andre sykehus er erfaringene at rekvirentopplysninger kan være mangelfulle. Kliniske opplysninger er avgjørende for hastegradsvurdering, valg av metode og vurdering av resultat ved eksempelvis histologiske, cytologiske, bakteriologiske og radiologiske undersøkelser. Manglende kliniske opplysninger i bestillingen ble framhevet som en utfordring fra flere av laboratorieenhetene. Også Bildediagnostisk avdeling opplyste om manglende kliniske opplysninger, men her var utfordringene i hovedsak knyttet til henvisninger utenfra. I tillegg fikk vi opplyst at sendeskjema for prøver som skal analyseres eksternt ofte mangler og må etterlyses fra laboratoriet. Bestillere fra de utvalgte enhetene i NLSH har i intervju opplyst at rekvireringsrutiner ikke inngår i systematisk opplæring for leger. Enkelte turnus-/lis-leger fortalte at de fikk en kort informasjon om dette en av de første dagene i turnusperioden, men at de i hovedsak selv må orientere seg om rutiner etter hvert som behovene melder seg i den kliniske praksis. I Vesterålen har Laboratorieenheten rutinemessig gitt informasjon om rekvireringsrutiner til nye turnusleger. Laboratorieenhetene i Bodø har ikke vært benyttet systematisk i formidling av slik informasjon til bestillerenhetene. Det framkom også i intervju at rekvisisjoner ofte fylles ut av andre enn lege, eksempelvis av sykepleiere i Mottakelsen. I slike tilfeller ser legen over bestillingen og kan gjøre endringer. Etter Internrevisjonens vurdering medfører mangelfulle og upresise bestillinger i Nordlandssykehuset HF en risiko for forsinkelser og for at svar ikke kommer fram til riktig mottar. Det synes som om betydningen av presis og komplett utfylt bestilling av lab- og røntgensvar, og interne rutiner i denne sammenheng, ikke blir kommunisert på en virkningsfull måte til alle som har behov for slik informasjon, regelmessig og ved nytilsettinger. Svakheter/forbedringsmuligheter Bestilling Laboratorierekvisisjoner er ofte mangelfullt og upresist utfylt. Dette gjelder spesielt rekvirentopplysninger og kliniske opplysninger. Laboratorieavdelingen må ofte etterlyse sendeskjema. 10 / 19

5.3 Mottak, registrering og prioritering av bestillinger Bestillinger som ankommer Diagnostisk klinikk må registreres, fordeles og prioriteres før undersøkelser foretas. Ved klinikken finnes skriftlige prosedyrer i Docmap som regulerer mottak av bestillinger, registrering, fordeling og prioritering. Internrevisjonen har sett på styring og kontroll med disse arbeidsoppgavene. 5.3.1 Laboratorieundersøkelser Mottatte papirrekvisisjoner og prøver registreres i aktuelt informasjonssystem. Undersøkelser som er bestilt som øyeblikkelig hjelp registreres og behandles som dette. For noen undersøkelser gjøres prioriteringer (hastegradsvurderinger) og valg av metode etter etablerte kriterier basert på blant annet kliniske opplysninger. Dette ble spesielt framhevet ved Patologienheten og ved Bakteriologisk enhet. Mottak og registrering av bestillinger omfatter mange manuelle arbeidsoperasjoner, kanskje flere enn hva man forventer i 2011. Eksempelvis scannes rekvisisjoner for dokumentasjonsformål (som et bilde), men påførte opplysninger tastes likevel i stor grad manuelt inn i informasjonssystemene. En rekke kontrolltiltak i Laboratorieenhetene er etablert for å redusere risikoen for feil i disse arbeidsoppgavene. Internrevisjonen har ikke grunnlag for å vurdere i hvilken grad de etablerte kontrollrutinene reduserer risikoen for feil til akseptabelt nivå. En konkret risikovurdering av disse arbeidsprosessene ville bidratt til avklaring av dette. Vår vurdering er imidlertid at dagens manuelle prosesser og kontrolltiltak er ressurskrevende. Vi konstaterer at større grad av automatisering er ønskelig og forventet i forbindelse med innføring av ny versjon av kliniske systemer. Manglende kliniske opplysninger vurderes som en risiko for at det ikke gjennomføres optimale undersøkelser, og for at undersøkelsene ikke gis riktig prioritet (se kapittel 5.2). 5.3.2 Radiologiske undersøkelser Ved Bildediagnostisk avdeling blir henvisninger mottatt og fordelt av kontortjenesten, som også fører ventelister. Inneliggende pasienter prioriteres fortløpende. Polikliniske kontroller etter protokoll og standardutredninger som skal koordineres med planlagt poliklinisk konsultasjon, kan timesettes direkte uten prioritering fra radiolog. Disse henvisningene anser man som hastegradsvurdert ved prioritering på aktuell poliklinikk. Representanter fra Radiologisk enhet Bodø har i intervju uttalt at koordinering med poliklinisk konsultasjon kan være utfordrende på grunn av kort varsel fra poliklinikkene. Internrevisjonen har ikke kartlagt rutiner og kommunikasjon i forbindelse med koordinering av radiologiske undersøkelser og polikliniske konsultasjoner. Ut fra opplysningene fra Radiologisk enhet i Bodø kan det likevel synes som om det er forbedringsmuligheter her. Spesielt gjelder dette henvisninger til MR og CT, hvor pågangen er stor og ventetidene lange. 11 / 19

Svakheter/forbedringsmuligheter Mottak, registrering og prioritering Mottak og registrering av bestillinger på laboratorieundersøkelser er ressurskrevende da dette omfatter mange manuelle arbeidsoperasjoner og kontrolltiltak. Radiologisk enhet Bodø opplever koordinering av time for radiologisk undersøkelse og poliklinisk konsultasjon som utfordrende på grunn av kort varsel. 5.4 Adressering og utlevering av svar Internrevisjonen har undersøkt rutinene for adressering og utlevering av prøvesvar med tanke på om rutinene legger til rette for at svarene kommer fram til riktig mottaker innen forsvarlig tid. Fra de undersøkte enheter sendes følgende svar ut elektronisk: Medisinsk biokjemi internt i eget sykehus og fra Bodø til Vesterålen. Mikrobiologiske analysesvar internt i Bodø og fra Bodø til Vesterålen. Svar fra Patologisk enhet internt i Bodø (ufullstendig versjon av svar). Svar fra Bildediagnostisk avdeling internt i eget sykehus. Følgende svar fra de undersøkte enheter sendes ut på papir: Svar fra Patologisk enhet. Medisinsk biokjemi til Lofoten og øvrige HF. Mikrobiologiske analysesvar til Lofoten og øvrige HF. Svar fra Radiologisk enhet Bodø til Vesterålen, Lofoten og øvrige HF. Prøvesvar som mottas fra laboratorier utenfor Nordlandssykehuset HF. Prøvesvarene adresseres slik: Inneliggende pasienter: svar adresseres til sengepost. Polikliniske pasienter: svar adresseres til rekvirerende lege, eventuelt til rekvirerende poliklinikk. Utskrevne pasienter: noe ulik praksis. Svar adresseres til utskrivende lege eller sengepost. Til andre sykehus: svar adresseres til rekvirent. Fra Patologisk enhet gis det ut svar på papir til alle og i tillegg elektroniske svar internt i Bodø. Dette begrunnes med at de elektroniske svarene mangler enkelte opplysninger (blant annet om materiale), og dermed er vurdert til ikke å være komplette. På grunn av dette signeres ikke elektroniske patologisvar i DIPS. Internrevisjonen fikk opplyst at det på revisjonstidspunktet var registret over 42000 usignerte patologisvar i DIPS, og at dette øker kontinuerlig. Svaret som utgis på papir er definert som det endelige og gjeldende svar. Laboratorieavdelingen i Bodø oversender alle papirsvar til andre sykehus via lokalt laboratorium. I Vesterålen videredistribueres mottatte svar via internpost samme dag til aktuell avdeling/lege. Se mer om papirsvar i kapittel 5.5. 12 / 19

I tillegg til at bestiller spesifikt kan be om telefonsvar ved den enkelte bestilling, er det gjennom intervju framkommet en forventning hos bestillere om at sterkt patologiske eller uventede svar ringes ut fra laboratorier og radiologienheter. Ved Laboratorieavdelingen finnes prosedyrer for utgivelse av telefonsvar og definerte varslingsgrenser for telefonisk varsling av medisinsk biokjemiske analyseresultater som avviker sterkt fra det normale. Gjennom intervju framkom det imidlertid at denne prosedyren bare er kjent og benyttes i Bodø. Laboratoriet i Vesterålen ringer likevel også ut svar i enkelte tilfeller, men her er praksis mer basert på den enkeltes skjønn. Internrevisjonen fikk inntrykk av at radiologene i Vesterålen ofte tar telefonisk kontakt for svarutgivelse, mens dette skjer mer unntaksvis i Bodø. I Bodø ble det trukket fram praktiske utfordringer vedrørende telefonsvar. Dette gjelder callingsystemet som, etter det Internrevisjonen har fått opplyst, ikke kan benyttes for alle nummerserier fra Labbygget. Videre ble det hevdet at den interne telefonkatalogen på Web ikke er egnet dersom man ønsker å finne ekspedisjoner, vaktrom etc. Internrevisjonen har ikke undersøkt de praktiske forhold nærmere, men konstaterer at dette oppleves som hindringer for effektiv svarutgivelse via telefon. Det finnes få definerte mål eller kriterier for forventet svartid for gitte undersøkelser, se også kapittel 5.1. De fleste laboratorieanalyser utføres og besvares kontinuerlig uten andre forsinkelser enn den tiden selve undersøkelsesmetoden krever. Gjennom intervju er det imidlertid framkommet at bestillers forventninger til svartid når det bestilles medisinsk biokjemiske analyser som øyeblikkelig hjelp ikke alltid innfris. Det ble fra enkelte hevdet at Sentrallaboratoriet i Bodø ikke har en reell ø-hjelpsfunksjon. Troponin og Kalium ble brukt som eksempler på undersøkelser som i gitte situasjoner krever raske svar. Noen bestillere uttalte at de opplever laboratoriets kvalitetskrav som for strenge i hastesituasjoner. De ønsker å få oppgitt et foreløpig svar raskt, selv om dette er usikkert. Dette gjelder også ved sterkt patologiske funn. Endelig, kvalitetssikret svar ønskes ettersendt. Også i intervju med representanter fra Sentrallaboratoriet var ø-hjelpsbestillinger tema. Det framkom her at svar innen 1 time var utfordrende, og at laboratoriet ofte må prioritere på mangelfullt grunnlag mellom ulike oppgaver som haster. Etter Internrevisjonens oppfatning kan det synes som en forventningsavklaring mellom Sentrallaboratoriet og bestillerenhetene knyttet til svartid ved øyeblikkelig hjelp ville være hensiktsmessig. Ved Bildediagnostisk avdeling varierer ventetiden mellom ulike undersøkelser og lokasjoner. Det ble opplyst at for enkelte undersøkelser/lokasjoner oppfattes ventetiden som uønsket lang. MR-undersøkelser i Bodø har inntil 8 måneders ventetid, og radiologressurser opplyses å være den begrensende faktor. Også for CT-undersøkelser er ventetiden økende. Internrevisjonen har ikke undersøkt hvilke tiltak henvisende lege har iverksatt for å sikre forsvarlig behandling når ventetiden til radiologiske undersøkelser er lang. Internrevisjonen valgte å undersøke svartid ved Patologisk enhet hvor det er definert klare mål. I henhold til Kvalitetsmanualen for Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft skal celleprøver fra livmorhals besvares innen to uker. Test 1 viste at 94,4 % av livmorhalsprøvene i perioden fra 1.1.2011 til 1.11.2011 ble besvart i løpet av 14 dager. Se dokumentasjon i vedlegg 3. Internrevisjonens vurdering er at bestilte svar generelt utleveres på en måte som gjør dem tilgjengelige for mottaker innen forsvarlig tid. Det er likevel forhold som medfører at perioden fra bestilling til mottak av svar blir uønsket lang for enkelte undersøkelser eller i enkelte situasjoner. 13 / 19

Svakheter/forbedringsmuligheter Adressering og utlevering av svar Distribusjon av papirsvar internt i foretaket medfører forsinkelser og manglende mulighet for kontroll av at svar kommer fram til riktig mottaker. Patologisvar gis ut i to versjoner, både elektronisk og på papir, noe som medfører flere utfordringer. Praktiske hindringer vanskeliggjør effektiv utgivelse av telefonsvar i Bodø. Ikke alle diagnostiske enheter har etablert en systematisk praksis for utgivelse av telefonsvar. Sentrallaboratoriet leverer ikke alltid svar så raskt som forventet ved øyeblikkelig hjelp. Ventetiden for enkelte radiologiske undersøkelser opplyses å være uønsket lang. 5.5 Bestillers metode for å lese og signere svar Etter at prøvesvarene er gjort tilgjengelig for bestiller må bestiller (bortsett fra ved telefonisk varsel) selv utføre en aktiv handling for å få tilgang til disse. Metodene som benyttes avhenger blant annet av pasientens status og om prøvesvaret er mottatt elektronisk eller på papir. I DIPS er det lagt til rette for signering av at Labsvar og Røntgensvar er vurdert. Bare de prøvesvar som mottas elektronisk kan signeres elektronisk. I Nordlandssykehuset gjelder dette medisinsk biokjemi og mikrobiologiske prøvesvar. Signering av svar oppfattes av de intervjuede som en bekreftelse på at man har lest, forstått og tatt konsekvenser av det aktuelle svaret. Aktuelle metoder for å få tilgang til prøvesvar: Via Sengepostlisten i DIPS. Oppslag på aktuell pasient i DIPS. Mine arbeidsoppgaver i DIPS. Papirsvar i posthylle. Labsvar for inneliggende pasienter sendes til felles arbeidsgruppe i DIPS for den aktuelle sengeposten. Sengepostlisten benyttes gjerne som inngangsport for å finne nye prøvesvar. I henhold til prosedyre RL2246 er det som hovedregel den legen som har ansvar for pasienten som daglig skal signere labsvar. Bare én av de bestillende klinikkene Internrevisjonen har undersøkt har skriftlig prosedyre som regulerer håndtering av prøvesvar nærmere. Gjennom intervju er det framkommet at det ved enkelte sengeposter er etablert ordninger der sykepleier signerer prøvesvar som er innenfor forventet resultatområde. Unormale funn diskuteres med lege og signeres etter råd med lege eller oversendes lege for signering. Internrevisjonen har fått opplyst at røntgensvar er tilgjengelige i DIPS så snart de er ferdigstilt, eventuelt også i preliminær form. For inneliggende pasienter demonstreres resultatene av Bildediagnostisk avdeling. Enkelte ga uttrykk for ønske om å endre signeringsfunksjonen for røntgensvar slik at denne tilsvarer signeringsfunksjonen for laboratorieprøver med blant annet mulighet for signering via sengepostlisten. Det ble hevdet at man i dag ikke kan signere et røntgensvar mens man har det framme på skjermen. 14 / 19

Gjennom intervju er det framkommet at klinikkenes håndtering av mottatte patologisvar på papir varierer. Ved flere enheter er det etablert en praksis der disse kun scannes og lagres i DIPS dersom elektronisk svar ikke allerede finnes i journalen. Papirsvarene distribueres til behandlende lege for oppfølging. Etter Internrevisjonens oppfatning medfører dette mangelfull journalføring da det journalførte svaret ikke er komplett (se kap 5.4). Denne metoden medfører også manglende signatur for vurdering, samt manglende muligheter for kontroll med restanser i vurdering av svar. Også når det gjelder andre papirsvar enn patologisvar er rutiner for håndtering og tilgjengeliggjøring av disse varierende. Internrevisjonen har fått inntrykk av at den mest utbredte praksis er at svaret scannes for arkivering i journalen, og deretter leveres ut på papir til behandlende post/lege. Også i disse tilfellene mangler det da signatur for vurdering av svar. Kun ved enkelte enheter sendes scannet dokument på elektronisk arbeidsflyt i DIPS til godkjenning. Gjennom intervju framkom det at flere leger oppfattet det som unødvendig merarbeid å motta svar både elektronisk og på papir. For polikliniske pasienter bestilles vanligvis prøvesvar i forkant av time slik at disse foreligger på konsultasjonstidspunktet. Ofte er bestiller ikke den samme som behandler. Behandlers metode for å finne svar er i slike tilfeller via oppslag i DIPS på aktuell pasient. I følge opplysninger i intervju er det ikke vanlig at prøvesvar signeres i forbindelse med den polikliniske konsultasjonen. Bestiller må da signere svarene som mottas via Mine arbeidsoppgaver, selv om behandler har vært en annen lege. Det framkom i intervju at enkelte leger oppfatter mengden mottatte svar som uhåndterlig stor, blant annet fordi de mottar svar for flere pasienter enn dem de faktisk behandler. En av legene poengterte at man har systemer som sikrer at reelle vurdering og oppfølging av svarene allerede er utført av behandlende lege. Signering betraktes derfor som en formalitet uten reell vurdering, og gjøres for å klikke bort svarene. De fleste legene fremhevet at de alltid sjekker det de signerer for, og eventuelt videresender svar for pasienter de ikke kjenner eller som de er usikre på, til annen lege. Ved Kirurgisk- /ortopedisk klinikk Vesterålen fikk man ikke avklart i intervju om det er rutine for å signere svar i DIPS. Internrevisjonen har i Test 2 undersøkt omfanget av usignerte laboratoriesvar og røntgensvar til vurdering. Testen viste at det i Nordlandssykehuset HF den 14.12.2011 var: a) 37053 usignerte laboratoriesvar og røntgensvar til vurdering. Av disse var 23989 registrert på Kirurgisk-/ortopedisk klinikk Vesterålen. b) 88 % (32541) av de usignerte svarene har en restansetid på mer enn 30 dager. c) 19 % av de usignerte svar ligger i enkeltressurser i DIPS, 81 % i fellesressurser. Patologisvar inngår ikke i tallmaterialet. Figur 1 nedenfor viser hvor stor andel av lab- og røntgensvarene ved de tre utvalgte klinikkene som var usignert i DIPS etter 30 dager, fordelt mellom personlige arbeidsgrupper (enkeltressurser) og felles arbeidsgrupper (fellesressurser). Figur 2 viser samme datagrunnlaget som i Figur 1, men her er restansene fordelt på labsvar og røntgensvar. Figur 3 og Figur 4 viser andelen restanser eldre enn 30 dager ved de utvalgte klinikkenes virksomhet separat for Bodø og Vesterålen. Av figur 4 ser vi at ved Kirurgisk/ortopedisk klinikk Vesterålen og Medisinsk klinikk Vesterålen er mer enn 90 % av svarene usignert etter 30 dager. Dette er i hovedsak svar som er sendt til fellesgrupper. I 15 / 19

individuelle arbeidsgrupper har disse enhetene lavt antall restanser. Dette kan tyde på at store grupper av svar ikke er omfattet av signeringsrutiner i Vesterålen. I Bodø varierer andelen restanser etter 30 dager fra 36,5 til 46,0 % ved de undersøkte klinikkene. Fordelingen av restansene mellom fellesressurser og enkeltressurser er ulik (se Figur 3). For ytterligere resultater fra den gjennomførte testen, se vedlegg 4. Internrevisjonen konstaterer at store mengder lab- og røntgensvar er usignert 30 dager etter at de foreligger. Andelen usignerte svar er størst i Vesterålen. Omfanget tyder på at dette er svar som per i dag ikke er omfattet av signeringsrutiner ved enhetene. Internrevisjonen har ikke grunnlag for å vurdere om disse svarene likevel er vurdert og fulgt opp på en faglig forsvarlig måte. Der svar rutinemessig signeres ser vi at dette ofte skjer i etterkant av vurdering og beslutning om oppfølging i forbindelse med pågående behandling, gjerne også av en annen person. Etter vår vurdering medfører dette dobbeltarbeid, da svarene må vurderes på nytt ved signering. En ønsket utvikling burde derfor være at svar i størst mulig grad signeres løpende av den som faktisk vurderer dem og iverksetter oppfølging. Dersom signeringen gjøres som en formalitet uten reell vurdering mister den sin verdi både som parameter for oppfølging av pasientbehandling og som journaldokumentasjon. Figur 1: Andel svar i restanse > 30 dager fordelt på Fellesressurser og Enkeltressurser, utvalgte klinikker NLSH Figur 2: Andel svar i restanse > 30 dager fordelt på Labsvar og Røntgensvar, utvalgte klinikker NLSH 16 / 19

Figur 3: Andel svar i restanse > 30 dager - utvalgte klinikker, Bodø Figur 4: Andel svar i restanse > 30 dager - utvalgte klinikker, Vesterålen Svakheter/forbedringsmuligheter Bestillers metode for å lese og signere svar Store mengder lab- og røntgensvar er usignert 30 dager etter at de foreligger. Andelen usignerte svar er størst i Vesterålen. Det sikres ikke komplett journalføring av patologisvar. Svar på papir distribueres ved flere enheter til oppfølging uten at arbeidsflyten er sporbar. Signering gjøres ofte i ettertid av faktisk vurdering og beslutning om oppfølging, noe som medfører dobbeltarbeid. Signering av laboratoriesvar utføres ikke alltid av lege. Signering av svar innebærer ikke alltid reell vurdering av svarets betydning for den enkelte pasient. 5.6 Etablerte kontrolltiltak Internrevisjonen har undersøkt hvilke definerte kontroller som gjennomføres for å avdekke eventuell svikt i løpende rutiner knyttet til bestilling og mottak av prøvesvar. Ved Laboratorieavdelingen benyttes mangellister systematisk for å sikre at alle bestilte analyser besvares. Slik journalsystemet i dag er satt opp i foretaket omfattes imidlertid ikke prøver fra pasienter innen psykisk helsevern av disse kontrollrutinene, da disse ikke framkommer på listene. Kontortjenesten ved Bildediagnostisk avdeling rapporterer ventetid månedlig fordelt på ulike undersøkelser og lokasjoner. Det gjennomføres også månedlige kontroller for blant annet å fange opp henvisninger utenfor definert arbeidsflyt og henvisninger som har hatt unormalt lang ventetid. 17 / 19

Ved Kirurgisk/ortopedisk klinikk i Bodø og Kvinne-/barnklinikken i Bodø har utvalgte sykepleiere fått delegert myndighet til å signere prøvesvar på sengepostlisten. Her gjennomgås disse listene regelmessig. Ingen av de aktuelle klinikkene har etablert gjennomgående rutiner for oppfølging av om prøvesvar som sendes til den enkelte leges arbeidsgruppe blir fulgt opp og signert. Enkelte avdelingsoverleger har forklart at de har tilgang til vikarers arbeidsgrupper og følger opp disse. Det finnes en beskrivelse av hvordan man gir andre tilgang til sin arbeidsgruppe for eksempel ved planlagt fravær, men Internrevisjonen konstaterer at denne rutinen i svært begrenset grad benyttes. Ved alle tre klinikkene er det opplyst at epikrisen (både for inneliggende og polikliniske pasienter) fungerer som en kontroll på at alle undersøkelser er besvart, da det er en intensjon at alle undersøkelser skal gjøres opp senest i forbindelse med epikriseskriving. Samtidig er det klart gitt uttrykk for at klinikkene ikke har oversikt over om alle bestilte prøver er besvart. Dette gjelder spesielt undersøkelser som ikke bestilles elektronisk. Mikrobiologiske dyrkninger ble av flere framhevet som en utfordring da det oftest ikke framgår av journalen at slike prøver er tatt før svarene foreligger. Det ble uttalt at dette gjerne resulterer både i unødvendige dobbeltrekvireringer og i risiko for at prøvesvar ikke blir fulgt opp. I praksis er derfor epikrisens kontrollfunksjon både variabel og usikker. I Bodø ble det opplyst at epikrisen ikke ferdigstilles før det foreligger svar på bestilte patologiske undersøkelser. I Vesterålen ferdigstilles epikrisene så fort som mulig, og eventuelle utestående svar ettersendes. Etter Internrevisjonens vurdering er det ikke etablert tilstrekkelige rutiner for å kontrollere at bestilte svar mottas og blir fulgt opp. Internrevisjonen har også blitt gjort kjent med en episode ved foretaket som medførte feil i prøvesvarutsendingen over en lengre periode. Erfaringene herfra viste at manglende svar i liten grad etterlyses fra bestiller. Svakheter/forbedringsmuligheter Etablerte kontrolltiltak For pasienter i psykisk helsevern framkommer ikke eventuelle manglende laboratoriesvar gjennom Laboratorieavdelingens kontrollrutiner. Bestillende enhet har ikke systemer for å kontrollere at alle bestilte svar mottas. Det er ikke etablert tilstrekkelige rutiner for kontroll av om mottatte svar blir signert og fulgt opp. 18 / 20

5.7 Oppfølging av internkontroll Med oppfølging av internkontroll menes i denne rapporten ledelsens styring og kontroll med virksomheten, samt den oppfølging som foretas på vegne av ledelsen, for å sikre at internkontrollen fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten. Internrevisjonen har registrert at det i Nordlandssykehuset er etablert: Ledelsesfokus på internkontroll og forbedringsarbeid. Styrings-/kvalitetsindikatorer for måling av måloppnåelse. Kvalitetsutvalg og KVAM-grupper. En meldepraksis der avvik og pasientskader meldes via felles rapporteringssystemer. Målsetting om implementering av internrevisjonsordninger i alle klinikker. Ordningen er etablert og virksom ved Diagnostisk klinikk. Systemer for regelmessig gjennomføring av Ledelsens gjennomgang. Internrevisjonen konstaterer at avvik knyttet til de reviderte prosessene har blitt rapportert og fulgt opp. Ettersom det i liten grad har vært etablert spesifikke mål relatert til denne revisjonens fokusområder (se kap. 5.1), ser det ut til at de generelle oppfølgingssystemene for øvrig har hatt liten innvirkning på de reviderte prosessene. 19 / 20

6 KONKLUSJON OG ANBEFALINGER 6.1 Konklusjon Basert på de undersøkelser som er foretatt konkluderer Internrevisjonen med at: Nordlandssykehuset HF har mange viktige rutiner og kontrolltiltak på plass. Likevel har foretaket ikke etablert tilstrekkelig intern styring og kontroll for å gi rimelig grad av sikkerhet for at bestilte prøvesvar kommer fram til riktig mottaker, blir vurdert og fulgt opp innen forsvarlig tid. 6.2 Anbefalinger Internrevisjonen anbefaler Nordlandssykehuset HF å iverksette følgende tiltak: 1. Etablere og følge opp spesifikke mål for prosessene relatert til bestilling og mottak av prøvesvar. 2. Benytte risikovurderinger systematisk for å avdekke og håndtere risikofaktorer knyttet til bestilling og mottak av prøvesvar. 3. Kommunisere betydningen av presist og komplett utfylte lab- og røntgenbestillinger til alle som har behov for slik informasjon, regelmessig og ved nytilsettinger, samt følge opp eventuell manglende etterlevelse av rutiner relatert til slike bestillinger. 4. Være en pådriver, og prioritere arbeidet med tilrettelegging, for at flere diagnostiske undersøkelser kan bestilles og besvares elektronisk i hele foretaket. 5. Sørge for at patologisvar blir journalført i fullstendig versjon, på en måte som også legger til rette for at det kan dokumenteres at svaret er vurdert og blir fulgt opp. 6. Vurdere mulige tiltak for å redusere ventetiden til radiologiske undersøkelser der ventetiden i dag er lengst. 7. Stille konkrete krav om signering av lab- og røntgensvar i hele foretaket og etablere gjennomgående ordninger for kontroll av at kravene etterleves. 8. Innføre ordninger som gjør at bestillende enhet kan ha kontroll med at alle bestilte svar er mottatt. 9. Videreutvikle helseforetakets internkontroll med sikte på forbedring av øvrige svakheter Internrevisjonen har påpekt i denne rapporten. 20 / 20