Bruk av legemidler hos kvinner som ammer Olav Spigset Overlege, professor dr.med. Avdeling for klinisk farmakologi St. Olavs Hospital
Amming er nyttig Reduserer risikoen for infeksjoner Reduserer risikoen for atopi/allergi Reduserer risikoen for brystcancer Forbedrer den psykososiale mor/barnrelasjonen Billig og hygienisk Vei risiko mot nytte!
Mangelfull informasjon fra studier Problemer med forsøksdesign Få pasienter Få melkeprøver per pasient Ikke tatt hensyn til fettinnhold i melken
Få melkeprøver per pasient 40 mg citalopram til en frisk forsøksperson Spigset O et al. Excretion of citalopram in breast milk. Br J Clin Pharmacol 1997; 44: 295-8.
Fettinnhold i melken 20-40 mg paroxetin til 9 ammende kvinner Öhman R, Spigset O et al. Excretion of paroxetine in breast milk. J Clin Psychiatry 1999; 60: 519-23.
Høyre eller venstre bryst? Öhman R, Spigset O et al. Excretion of paroxetine in breast milk. J Clin Psychiatry 1999; 60: 519-23.
Mangelfull informasjon fra studier Problemer med forsøksdesign Ikke målt serumkonsentrasjoner hos barnet Ikke studert eventuelle effekter hos barnet Langtidsstudier eksisterer ikke
Farmakokinetikk Mors dose Barnets dose (peroralt) Absorpsjon, distribusjon, Metabolisme, ekskresjon Likevekt mellom plasma og melk Absorpsjon, distribusjon, metabolisme, ekskresjon Effekt
Endring i levermetabolisme Leverenzymaktiviteten modnes gradvis Sulfatkojugering (SULT-systemet) velutviklet allerede i svangerskapsuke 33 UGT-systemet (glukuronidering) modnes trolig raskere enn CYP-systemet CYP-aktiviteten modnes i løpet av 3-6 måneder Raskest for CYP2D6 og CYP3A4, langsommere for CYP1A2 Obs. bruk av leverenzyminduserende midler til mor under graviditeten
Endring i renal eliminasjon Eliminasjonskapasiteten modnes langsommere enn levermetabolismen GFR 50 % ved ca. 2-3 måneder GFR 80 % ved ca. 6 måneder Enda langsommere modning for tubulær sekresjon
Halveringstider noen eksempler Voksne Nyfødte Paracetamol 2,5 timer 3 timer Morfin 2-3 timer 3-14 timer Diazepam 20-65 timer 20-400 timer
Nedsatt melkeproduksjon Domapinerge midler Bromokriptin, kabergolin, kvinagolid L-dopa, ropinirol, pramipeksol Amfetamin, metylfenidat Østrogener Diuretika Nikotin Antihistaminer (?)
Økt melkeproduksjon Antipsykotiske midler Førstegenerasjons lavdosemidler størst effekt Mindre effekt med annengenerasjons antipsykotika Metoklopramid
Hva er M/P-ratio? Melk/plasma-konsentrasjonsratio Er vanligvis rundt 1 Noe høyere for lipidløselige og basiske midler Noe lavere for vannløselige og sure midler Sier lite om eksponeringsgraden Kan brukes for å beregne barnets dose hvis mors plasmakonsentrasjon er kjent
Hvor mye får barnet i seg? Eksempel: Konsentrasjonen av citalopram hos mor er er 100 ng/ml M/P-ratio er 2 Konsentrasjonen i melk er 200 ng/ml Barnet drikker 150 ml/kg på et døgn Dosen blir 30000 ng/kg = 30 mg/kg Hvis barnet veier 5 kg, blir totaldosen 150 mg eller 0,15 mg
Hva er relativ dose? Den dosen barnet får i seg per kg kroppsvekt, sett i forhold til den dosen som moren inntar per kg kroppsvekt Er ofte bare noen få prosent Under 10 prosent regnes som sikkert hvis man ser bort fra svært toksiske midler
Relativ dose, eksempel Moren veier 60 kg og behandles med 20 mg citalopram per dag Morens dose per kg kroppsvekt er 20 mg/60 kg = 0,333 mg/kg Barnets relative dose er 8 prosent Barnets dose blir 0,333 mg/kg x 8 % = 0,0266 mg/kg Hvis barnet veier 5 kg, blir dosen 0,13 mg Er det mye eller lite?
Andre (og bedre?!) variabler for eksponering Barnets dose i forhold til en terapeutisk dose hos nyfødte Barnets serumkonsentrasjon Overgang via placenta? Tilstrekkelig lang eksponeringstid? Barnets alder? Enzyminduksjon? Effekter hos barnet Korttidseffekter vs. langtidseffekter
Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132: 1089-93.
Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132: 1089-93.
Flere råd Reduser dosen så langt det er mulig Mål evt. serumkonsentrasjonen Er lokalbehandling mulig? Gi behandling under kortest mulig tid Kan delvis morsmelkerstatning være et alternativ? Hva med tiden fra legemiddelinntak til amning? www.janusinfo.se
LactMed-databasen http://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm