Ledelsens gjennomgåelse. 19. juni 2013. Helseforetakenes Nasjonale Luftambulansetjeneste ANS

Ledelsens gjennomgåelse 19. juni 2013 Helseforetakenes Nasjonale Luftambulansetjeneste ANS

Side: 2 av 10 Innhold 1. Formål... 3 2. Sammendrag... 3 3. Prosessytelse... 3 4. Produkt og tjeneste samsvar... 3 5. Revisjoner... 4 6. Avvik og tiltak... 5 7. Primære og prioriterte oppgave... 5 8. Status handlingsplan... 5 9. Kundetilfredshet... 6 9.1 MedTek... 6 9.2 FKS... 7 10. Styringssystemet... 7 11. Politikken... 7 12. Lover og forskrifter... 8 13. Samsvarsvurderinger... 8 14. Eksterne endringer... 8 15. Forbedringsområder... 8 16. Ressursbehov... 9 16.1 Kompetanse... 9 16.2 Ressurser... 10 17. Oppsummering av tiltak... 10

Side: 3 av 10 1. Formål Ledelsens gjennomgang ble gjennomført for første gang i Luftambulansetjenesten ANS 19. juni 2013. Formålet med gjennomgangen er å sikre at styringssystemet for kvalitet og miljø er hensiktsmessig, tilstrekkelig og virker effektivt. En viktig del av gjennomgåelsen er fokus på mulighetene for og behovet for forandringer, inkludert i politikk og mål. For planleggingen og gjennomføringen har Luftambulansetjenesten ANS etablert en egen prosedyre for slik gjennomgangen med underbilag, P3-0 Ledelsens gjennomgang. Denne ble benyttet både i forberedelse, gjennomføring og oppfølgingsfasen. Deltakere på møte var daglig leder, økonomisk administrativ rådgiver og kvalitetsrådgiver. 2. Sammendrag Gjennomgangen viser at selskapet har kommet langt i sitt arbeid med kvalitets og miljøstyring, men at det fortsatt gjenstår en del for å få alle systemer til å bli en del av den daglige driften. Arbeidet med å etablere og implementere styringssystemet for både kvalitet og miljø har pågått fra august 2012. Arbeidet med systemdokumentasjonen, opplæring og implementering har foregått gradvis og avdelingsvis. Flykoordineringssentralen (FKS) implementerte en egen driftshåndbok fra 1. januar og administrasjonen har hatt en gradvis implementering fra nyttår og frem til april. Prosessen på Medisinskteknisk verksted (MedTek) har tatt lenger tid en planlagt. Første utkast til driftshåndbok var klart i februar og det har vært flere runder før den ble endelig godkjent i juni 2013. Det er viktig i tiden fremover for hele organisasjonen å etterleve systemene som er etablert. 3. Prosessytelse Styringssystemet for kvalitet og miljø har kun vært i drift i tre måneder og det er tidlig å evaluere resultatet av fastsatte målsetninger. Både interne og eksterne revisjoner er gjennomført, og tilbakemeldingene fra både involverte fagrevisorer og reviderte parter har så langt vært gode. Årlig melding og rapportering på selskapsmøte ble gjennomført før styringssystemet var implementert. 4. Produkt og tjeneste samsvar Det har ikke vært hendelser som har medført større konsekvenser for den overordnede målsetningen om å tilby befolkningen luftambulansetjenester og medisinske tjenester hele døgnet. Operatørene har høy regularitet, selv om det er forskjeller mellom både type operasjon og mellom operatørene. Beredskap overfor Svalbard er ikke tilfredsstillende i vinterhalvåret og det arbeides med å finne en tilfredsstillende løsning også for neste vinter. MedTek sliter med påliteligheten med kuvøser og dette krever mye ressurser. Det er etablerte en aktivitetsplan for selskapet med prioriterte oppgaver. Denne vil være et nyttig verktøy for å evaluere pågående arbeid og leveranseprestasjoner. Ansvar og tidsfrister er etablert. Det er ikke avdekket alvorlige avvik mellom planlagt og utført produksjon. Tilgjengeligheten hos operatørene for ambulansehelikopter var 98,3 % hos Norsk Luftambulanse AS og 95,1 % hos Lufttransport AS i 2012. Tilgjengeligheten ved 330 skvadronen var 98,3 %. Ambulanseflytjenesten hadde en tilgjengelighet for 2012 var 95,3 % som er en oppgang på 0,1 % fra 2011.

Side: 4 av 10 5. Revisjoner Selskapets revisjonsprogram for 2013 ble vedtatt av daglig leder i 20. desember 2012. Det ble besluttet å gjennomføre to interne revisjoner, en ved FKS og en ved MedTek i løpet av første halvår 2013, og disse er gjennomført. Disse kommer i tillegg til de eksterne revisjonene. På Flykoordineringssentralen ble det ikke avdekket alvorlige avvik ved driften, men det er identifisert 7 avvik fra regelverk og 6 forbedringspunkter knyttet til driften av sentralen. FKS har levert inn en tiltaksplan som er akseptert og avvik skal være lukket innen 21. juni 2013. I tillegg til selskapets egne krav til virksomhetene skal FKS også operere i overensstemmelse med relevante deler av EU OPS (No 859/2008), Service Level Agreement og ICAO Training Manual Doc 7192-AN857. FKS arbeidet hele høsten 2012 med å etablere en Driftshåndbok som er i samsvar med de overnevnte lover, avtale og standard. Driftshåndboken er nå akseptert av Lufttransport AS. Revisjonen av MedTek avdekket heller ingen alvorlige avvik ved driften, men identifiserer 6 avvik fra regelverk og 3 forbedringspunkter knyttet til vedlikeholdsaktiviteter. Frist for å lukke alle avvik er 18. september 2013. MedTek påbegynte arbeidet med å videreutvikle sitt etablerte kvalitetssystem i desember 2012. Dette ble i sin tid etablert da verkstedet var en egen selvstendig organisasjon og før Luftambulansetjenesten ANS overtok driften. Dette arbeidet er nå helt inne i sluttfasen, men har ikke gått som planlagt. Derfor er revisjonstidspunktet utsatt ved to anledninger. Det skal avholdes en ny internrevisjon i fjerde kvartal 2013 for å verifisere at driften er i samsvar med de etablerte beskrivelser som fremkommer i det nye styringssystemet. Lokalisasjoner knyttet til eksterne revisjoner består av to hovedkontor for operatørene, syv ambulanseflybaser og 11 helikopterbaser. Selskapet har gjort et representativt utvalg av disse lokalisasjonene og besluttet å revidere begge operatørers hovedkontor, en ambulansefly- og en helikopterbase hos Lufttransport AS, samt en helikopterbase hos Norsk Luftambulanse AS. Revisjonen ved Norsk Luftambulanse AS er gjennomført og de andre enhetene er planlagt og avtalt med den reviderte part for andre halvdel av 2013. Revisjon av hovedkontoret hos Norsk Luftambulanse AS identifiserer 16 avvik og 14 forbedringspunkt til Kjøp av Ambulansehelikoptertjenester med underbilag. Flere av avvikene retter seg mot at det ikke er etablerte gode rutiner knyttet til selv å måle og sikre samsvar med kontraktskrav og leveransen. Omfanget av denne revisjonen var stort, både med henblikk på all dokumentgransking i forberedelsen og til selve gjennomføringen av revisjonen. Det ble utarbeidet en sjekkliste som inneholdt 210 sjekkpunkter. Den reviderte part har frist til 13. september med å lukke alle avvik. Selskapet benytter eget personell i gjennomføring av systemrevisjoner. Fire ansatte gjennomførte grunnkurs i internrevisjon (ISO 19011) i februar 2013 hos Det Norske Veritas. Det er behov for å gjennomføre tilsvarende kompetanseøkning hos tre til fire ansatte i løpet av kommende år. Økonomiske revisjoner av operatørene ble gjennomført høsten 2012 uten at det ble avdekket alvorlige avvik eller anmerkninger som tilsier videre tiltak fra selskapets side.

Side: 5 av 10 Det skal gjennomføres en ny internrevisjon på MedTek i november 2013. Før økonomiske revisjoner gjennomføres høsten 2013, skal det avholdes et formøte med revisjonsleder for å sikre at informasjon og spørsmål fra Luftambulansetjenesten ANS inngår i revisjonen. Inntil fire rådgivere gjennomfører grunnkurs i internrevisjon (ISO 19011) i 2013. Oppfølging av avvikshåndteringen både internt og eksternt følges nøye opp. Resultatet av både interne og eksterne revisjoner informeres om på styremøte under orienteringsposter. 6. Avvik og tiltak Selskapet har valg å gå til innkjøp av et elektronisk rapporteringsverktøy for hendelser. Opplæring av ansatte ved hovedkontoret, MedTek og ledende personell ved FKS ble gjennomført i februar 2013. Opplæring for ansatte ved FKS ble gjennomført medio april 2013. Det har ikke tidligere vært en systematisk sentral oppfølging av slike rapporter i selskapet. I perioden 1. april til 17. juni 2013 ble det regissert 117 hendelser i Opscom. 108 hendelser er rapporter fra FKS og da i hovedsak knyttet til dataproblem (PPS-8), byggestøy på sentralen og samarbeid med operatør. Støyproblematikken på FKS skyldes at det foregår en utbygging og ansatte opplever at byggestøy påvirker kvaliteten av det arbeidet som utføres. Fire hendelser er rapportert fra MedTek og resten fra administrasjonen i Bodø. I Kvalitetshåndboken er det satt tidsfrister både til innsender og til oppfølging av hendelser. En gjennomgang av rapportene viser at det er behov for at tiltaksansvarlige for de enkelte hendelsen har fokus på behandlingen av rapportene. Flere hendelser blir ikke behandlet innenfor tidsfristen. De hendelser som ikke lukkes innenfor fristen, må få ny frist og årsaken til dette skal begrunnes. Rapportering av feil på PPS-8 til leverandør og tett dialog med denne er nødvendig for å eliminere feil. Rapporter om byggestøy på FKS følges opp sammen med utleier, verneombud og vurdering av ulike konkrete tiltak. Tiltaksansvarlige i Opscom må følge opp behandlingen av rapporter etter angitte frister og må bli bedre til å benytte funksjonene. 7. Primære og prioriterte oppgave Selskapets primære og prioriterte oppgave er den flyoperative ambulansetjenesten, bidra til nasjonalt samarbeid knyttet til luftambulansetjenesten med vekt på nettverksbygging mellom HF, faglig kompetansesenter, bidra til sikkerhet i tjenesten, stimulere risikoreduserende tiltak og arbeid for bedre kvalitet, koordinering samt kostnadseffektivisering av tjenesten. Det pågår og er iverksatt mange aktiviteter knyttet til dette. Det er viktig at selskapet har kontroll på disse aktivitetene og at disse styres. Resultata av dette arbeidet fremkommer i årlig melding og årsrapporten.

Side: 6 av 10 8. Status handlingsplan Handlingsplaner for kvalitets- og miljøarbeidet må etableres og være målbare. Dette er ikke på plass på en slik måte at det kan benyttes for å vurdere måloppnåelse. Etablere handlingsplaner knyttet til kvalitet og miljø på alle tre lokalisasjoner. 9. Kundetilfredshet 9.1 MedTek I perioden 19. mai til 4. juni 2013 ble det gjennomført en anonym kundeundersøkelse for MedTek. Undersøkelsen ble sendt ut til 220 respondenter og hvor det kom inn 178 svar fra redningsmenn, sykepleiere og leger som arbeider i luftambulansetjenesten. Spørsmålene hadde en gradering på en skala fra 1-6, hvor 1 er svært dårlig og 6 er svært bra. Sammenligning mellom yrkesgrupper Spørsmål Flysykepleier Leger Redningsmenn Total Servicenivå Hvordan oppfatter du det generelle servicenivået innen daglig drift, herunder vedlikehold, reparasjoner, support av tilbehør etc? 87 83 89 86 Innovasjon Hvordan oppfatter du at MedTek er innen innovasjon og som aktiv bidragsyter til utvikling av tjenesten på utstyrssiden? 75 65 58 65 Kvalitet Hvordan oppfatter du kvaliteten på de tjenestene du bruker? 86 81 83 83 Leveringspresisjon Hvordan oppfatter du leveringskvaliteten? (dvs. rett produkt, rett mengde, rett tid) 87 83 88 86 Opplæring Hvordan oppfatter du opplæringen i praktisk bruk av produktene? 73 69 60 67 Tilgjengelighet Hvordan oppfatter du tilgjengeligheten til den personen du ønsker kontakt med? 88 79 87 84 Kompetanse Hvordan oppfatter du vår produktkunnskap og faglige innsikt? 89 86 91 89 Informasjon Hvordan er vi til å holde deg informert? 74 62 65 66 Serviceinnstilling Hvordan oppfatter du vår evne til å sette seg inn i din situasjon? 82 77 81 80 Pålitelighet Hvordan er vi til å overholde tidsfrister og følge opp det som blir lovet? 85 79 88 84 Totalinntrykk Hva er ditt helhetsinntrykk av MedTek? 86 78 84 83 Tallverdiene er indexscore for spørsmål, max 100. Tilbakemeldingene avdekker at innen medisinskteknisk virksomhet har vi noen forbedringsområder. Spesielt gjelder dette innenfor område utvikling og innovasjon, opplæring og informasjon. Undersøkelsen hadde et åpnet felt hvor brukere kunne benytte anledningen til å komme med kommentarer, totalt kom det inn 61 slike. Det avdekkes ikke forhold hvor bruker er direkte misfornøyd, men det er enkelte områder som må forbedres.

Side: 7 av 10 Resultatet av brukerundersøkelsen drøftes mellom daglig leder og MedTek, det iverksettes tiltak for å øke tilfredsheten hos brukerne. Dette brukes også som en del av grunnlaget ved den varslede gjennomgangen på MedTek. Tiltak og aktiviteter hos MedTek settes opp i en handlingsplan, og en ny undersøkelse gjennomføres første halvår 2014. 9.2 FKS Ledelsen på FKS gjennomfører regelmessige møter med operatøren for ambulanseflytjenestene. Et fast agendapunkt på disse møtene er tilbakemeldinger på utført leveranse. Dette kommer i tillegg til den årlige revisjonen av driften som operatøren skal gjennomføre av koordineringssentralen. Det er ikke gjennomført noen revisjon i 2013, men revisjonen i 2012 avdekket flere avvik. Disse avvikene er lukket og FKS har fått skriftlig tilbakemelding på at dette er meget godt gjennomført arbeid. Service Level Agreement mellom parten er under revisjon, og det bør avtales mellom parten om, og evt. hvordan FKS skal kunne måle tilfredshet hos brukere. Videre leverer FKS tjenester til de tre medisinske koordineringspunktene for ambulanseflytjenesten. I 2013 er det etablert faste møtepunkter med alle og enkeltvis med disse sentralene. Ledelsen ved FKS bør vurdere hvilken metode som skal benyttes for tilbakemelding fra disse sentralene og opp mot medisinsk personell som bemanner ambulanseflyene. Gjennomføre måling av kundetilfredshet hos medisinsk personell som bemanner ambulanseflyene første halvår 2014. 10. Styringssystemet Målsetningen med vårt kvalitet- og miljøsystemet er at det skal være hensiktsmessig, tilstrekkelig og effektivt. På den tiden dette nå har vært i drift er det vanskelig å ta stilling til dette. Arbeidet med etablering og implementering, har vært møtt med stor vilje og engasjement innenfor det fleste felt. Alle har uttrykt et stort behov for å få dette på plass og viktigheten at selskapet har orden i eget hus. Vi har i dag beskrivelser som dekker de fleste behov, og tiden fremover vil avdekke om det oppstår mer behov for beskrivelser. 11. Politikken Selskapet hadde en førrevisjon fra NEMKO AS i januar 2013 hvor det ble stilt en del spørsmål knyttet til sammenhengen mellom vesentlige miljøaspekter og at mål må knyttes direkte opp til disse. I etterkant av dette er det gjennomført en miljøkartlegging ved alle våre virksomheter. Med bakgrunn i denne er vår miljøpolitikk endret, og de viktigste fokusområdene valgt ut og målbeskrevet. En gjennomgang av kvalitetspolitikken viste at det var behov for i større grad å forbedre denne inn mot sentrale styringskrav fra eiere knyttet til kvaliteten. Det er derfor etablert en mer presis kvalitetspolitikk og nye mål er etablert.

Side: 8 av 10 Revidert miljø og kvalitetspolitikk implementeres sammen med nye mål. Det lages aktivitetsplan for de ulike målområdene. Daglig leder kan i større grad promotere politikk og mål ut i organisasjonen. Ansatte må få innføring og informasjon om målsetninger, og bidra til oppnåelse. 12. Lover og forskrifter Samsvarsvurdering av lover og forskrifter er gjennomført og avdekker ikke avvik. Driftshåndboken for MTU har kryssreferanse til forskriftsområdene internkontroll og bruk av elektromedisinsk utstyr. Revisjon på FKS avdekket at det ikke forelå kryssreferanse mellom håndboken og EU OPS. Dette er det ikke direkte krav til, men håndboken skal være i samsvar med EU OPS, og en kryssreferanse gjør denne vurderingen enklere. Det er etablerte en egen prosedyre for samsvarsvurdering, samt at det er etablert abonnement fra både Regelhjelp.no og Lovdata som sikrere at oppdateringer blir distribuert til selskapet. Lover og forskrifter er publisert på Opscom. 13. Samsvarsvurderinger Det er gjennomført to samsvarsvurderinger, en knyttet til NS-EN ISO 9001:2008 og en til NS-EN ISO 14001. Begge vurderingene avdekker at det er mindre forhold som ikke er ivaretatt, og som blir implementert i neste revisjon av Kvalitetshåndboken før systemrevisjonen. Samsvarsvurderingen har også vært en del av forberedelsene til sertifiseringsrevisjonen fra NEMKO AS 01-03. juli 2013. 14. Eksterne endringer Kvalitets- og miljøstyringssystemet i selskapet er nyetablert og tatt i bruk våren 2013. Av eksterne endringer har selskapet mottatt nytt Oppdragsdokument for 2013 som ble vedtatt på selskapsmøte 25. februar 2013. En gjennomgang av dette viser at det ikke er behov for konkrete endringer i Kvalitets og miljøstyringssystemet, men organisasjonen får også tildelt oppgaver utenfor oppdragsdokumentet. Disse krever ikke direkte endringer i driften, men vil kreve prioritering av oppgaver. 15. Forbedringsområder De siste 10 månedene har selskapet arbeidet med oppgradering av kvalitetssystemet og innfasingen av et miljøstyringssystem. Dette har vært tidkrevende for alle lokalisasjoner og det er lagt ned mye arbeid og deltakelse fra mange i selskapet på alle nivåer. Målet for Luftambulansetjenesten ANS er å sertifisere sitt system for kvalitetsstyring iht. NS-EN ISO 9001:2008 og miljøstyring iht. NS-EN ISO 14001. I den kortvarige driftsperioden vi har hatt av systemet, er det identifisert at det fortsatt gjenstår en del arbeid med å få systemene til å fungere. Dette gjelder i hovedsak oppfølging av avvik internt og målrettede aktiviteter til å etterleve kvalitets- og miljøpolitikken. Det område hvor det gjenstår en del arbeid, også nasjonalt, er å etablere retningslinjer for anskaffelser knyttet til miljø. Her har organisasjonen så langt fått lite hjelp fra det nasjonale miljøprosjektet som jobber med dette. Innføringen av et kvalitetssystem betyr endring. Organisasjonen har etablerte ulik praksis for hvordan arbeid utføres, og disse oppgavene utfordres i en slik fase. Dette krever forståelse, kunnskap og motivasjon.

Side: 9 av 10 Det er etablert en beredskapsplan som er tilpasser systematikken i HelseCIM og planverket baser seg på gjeldene forskriftsverk. Det gjenstår etablering av konkrete tiltaksplaner innenfor de scenarier som har størst konsekvens for tilgjengeligheten i tjenesten. Det arbeides med bedre rapportering fra operatørene på redningstekniske aktiviteter. Et bedre system som også gir pålitelige data vil gi oss bedre grunnlag for å iverksette aktiviteter og beslutninger. LABAS, systemet for medisinske virksomhetsdata, er et gammelt og krevende registreringssystem. Det krever mye ressurser for å hente ut aktivitetstall. Dette er til hinder både for oss, men også for brukere og ansvarlige medisinske ledere på basene. Hdir har nå påbegynt et arbeid knyttet til sikring av pasientdata, noe som betyr at vi også kan påbegynne arbeidet med etablering av et system som både er mer brukervennlig og hensiktsmessig. Selskapet har siste halvår faset inn et nytt inter- og intranett. Dette prosjektet er ferdigstilt og har bedret muligheten for å kommunisere via web, informasjon om aktiviteter sentralt og ute på lokalisasjonene. Videre betyr det at eksterne kan hente oppdatert informasjon om selskapet og brukere kan benytte ekstranett til bestilling og relevant informasjon om tjenesten. Kvalitetsrådgiver tilbyr bistand til både å bygge videre på det etablerte systemet for kvalitet og miljøstyring til de ulike virksomhetsområdene. Tiltaksplaner etableres innenfor de områder som har størst konsekvens for tjenesten. Arbeide for korrekte og pålitelige data innen redningsteknisk aktivitet. Arbeid med å skaffe nytt system for medisinsk virksomhetsregistrering vil bli påbegynt. 16. Ressursbehov 16.1 Kompetanse Det er foretatt en oppgradering av kompetanse hos flere ansatte gjennom kjøp av eksterne kurs. Kurs i internrevisjon (DNV) 4 deltakere. Brukerkurs Opscom, 13 ansatte. EASA Part OPS (JAA), 5 ansatte. Risikostyring (Norsk Standard), 14 ansatte. Flight Dispatch Overview for Business Aviation (JAA), 1 ansatt. Offentlige anskaffelser basis og evalueringsmodeller, 1 ansatt. HelseCIM krisestøtteverktøy (one.voice), 3 ansatte. Miljørevisjoner, 1 ansatt Miljøstyringssystemer (TI), 1 ansatt. Dette kommer i tillegg til den etablerte treningen ved FKS som er obligatorisk og beskrevet i treningsmanual for sentralen.

Side: 10 av 10 Kompetansebehov vurderes fortløpende, og hvor dette gjøres som et fast agendapunkt på medarbeidersamtale. Vurdere behovet for en tydeligere kompetanseplanlegging. 16.2 Ressurser Organisasjonen må til enhver tid vurdere behovet for personellressurser. Første halvår 2013 ble det leiet inn en ekstern konsulent for å avhjelpe ved NAWSAR anskaffelsen. Dette avtalen er nå avsluttet. Daglig leder vurderer på nåværende tidspunkt at organisasjonen har tilstrekkelig kapasitet, men at balansen mellom arbeidsoppgaver og ressurstilgangen må vurderes fortløpende. FKS har innbakt i turnusen egne fagutviklingsdager for flykoordinatorer, men hvor arbeidsgiver kan benytte personellet i vakt ved behov. Etableringen av en egen treningsmanual som dekker kravet til trening og utsjekk, betyr at man må se på hensiktsmessigheten av den etablerte turnusen på sikt. På MedTek er det enkeltprosjekter som er utsatt og ikke latt seg gjennomføre. Det er igangsatt et arbeid for å kartlegge arbeidsmengde og hvordan man skal løse dette fremover. MedTek har kontaktet medisinskteknisk avdeling ved St.Olavs hospital for å kjøpe vedlikeholdstjenester fra denne organisasjonen. MedTek innhenter tilbud om kjøp av vedlikeholdstjenester fra St.Olavs hospital. Kartleggingen på MedTek gjennomføres etter oppsatt plan. Ressursbehovet ved etableringen av en informasjonsstrategi og kommunikasjonsplan vurderes når dette arbeidet er sluttført. 17. Oppsummering av tiltak Konklusjonen etter møte er at det skal iverksettes en rekke tiltak som skal være en del av det kontinuerlige forbedringsarbeidet i selskapet. Kvalitetsrådgiver og daglig leder må sette opp en plan for forbedringer innen 15. august 2013 som sikrer at foreslåtte tiltak iverksettes og at innholdet bekjentgjøres for organisasjonen.