Saksliste styremøte 20. juni 2014

Transkript

1 Saksliste styremøte 20. juni 2014 Saksbehandler: Øyvind Juell, tlf.: Vår dato:15. juni 2014 Arkivnummer: 012 Bodø Administrasjonen i Helseforetakenes nasjonale luftambulansetjeneste ANS (Luftambulansetjenesten ANS) kaller inn til styremøte 20. juni 2014 på Park Inn på Gardermoen. Møtet starter kl 0900 med en orientering om helikopterhavariet på Sollihøgda. Saksliste: Sak Godkjenning av innkalling Sak Godkjenning av saksliste Sak Godkjenning av protokoller Sak Økonomisk status Sak Selskapets kvalitet og miljøstyringssystem Sak Kvalitet og miljø kontraktsrevisjoner Sak Oppfølging etter terrorhandlingene 22. juli 2011 Sak Orienteringssaker a. Helikopterbase på Evenes b. Nye basefasiliteter Førde c. Samarbeidsprosjekt med Sverige d. Introduksjonskurs for leger e. Aktuelle prosjekter i Helse Sør Øst RHF f. Lufttransport AS g. Norsk Luftambulanse AS Sak Eventuelt Med vennlig hilsen Øyvind Juell Daglig leder

2 Luftambulansetjenesten ANS Postboks Bodø Tlf PROTOKOLL Vår dato: 27. mars 2014 Arkivnr.: 012 STYREMØTE MARS 2014 Styret for Luftambulansetjenesten ANS avholdt styremøte med strategidiskusjoner mars på Ongajoksetra Til stede Daniel Haga (styreleder) Tor Arne Haug (nestleder) Ingvill Skogseth Randi Nordtorp Mølmen Arild Østergaard STYRESAK Styrets vedtak Fra administrasjonen Øyvind Juell (daglig leder) Mariann Hunstad (rådgiver) Pål Madsen (rådgiver) GODKJENNING AV INNKALLING Innkalling til styremøte mars 2014 er godkjent. STYRESAK GODKJENNING AV SAKSLISTE Sak Godkjenning av innkalling Sak Godkjenning av saksliste Sak Godkjenning av protokoll fra styremøte 30. januar 2014 Sak Godkjenning av protokoll fra styrebehandling pr. epost Sak Økonomisk status Sak Oppdragsdokumentet 2014 Sak Beredskapsmessige forhold Luftambulansetjenesten Sak Strategidiskusjoner Sak Godkjenning av årsregnskap og styrets årsberetning Sak Orienteringssaker a. Evenesbasen b. Samarbeidsprosjekt med Sverige Sak Eventuelt Styrets vedtak Sakslisten er godkjent

3 STYRESAK Styrets vedtak GODKJENNING AV PROTOKOLL FRA STYREMØTE 30. JANUAR 2014 Protokoll fra styremøte 30. januar 2014 er godkjent. STYRESAK GODKJENNING AV PROTOKOLL FRA STYREBEHANDLING PR EPOST Styrets vedtak Protokoll fra styrebehandling pr. epost februar 2014 er godkjent. STYRESAK ØKONOMISK STATUS Styrets vedtak Styret tar økonomisk status pr. 28. februar til orientering. STYRESAK OPPDRAGSDOKUMENT 2014 Styrets vedtak Styret tar gjennomgangen til etterretning. Styret ber daglig leder utarbeide et notat til eierne vedrørende nasjonal standardisering av AMKsentralene. Notatet sendes styret for godkjenning før oversendelse til eierne. Styret ber daglig leder rapportere på aktuelle saker gjennom året. STYRESAK BEREDSKAPSMESSIGE FORHOLD LUFTAMBULANSETJENESTEN Styrets vedtak Styret tar saken til orientering. Styret ber daglig leder oversende styrets kommentarer før ferdigstillelse av rapporten. STYRESAK STRATEGIDISKUSJONER Styrets vedtak Styret ber daglig leder legge styrets rammer for den strategiske prosessen til grunn for det videre arbeidet, herunder: En bred prosess med involvering av administrasjonen, innspill fra eksterne og nødvendig støtte. Egen strategi /temadag for styret 15. mai med innspill fra administrasjonen og eksterne bidragsytere, samt ekstern tilrettelegging. Oppfølging i administrasjonen mai Nytt møte i styret 23. mai. Styret vedtar at strategi skal være på agendaen for kommende styremøter.

4 STYRESAK Styrets vedtak GODKJENNING AV ÅRSREGNSKAP OG STYRETS ÅRSBERETNING FOR 2013 Styret godkjenner årsregnskapet. Underskuddet dekkes ved bruk av tidligere års opptjent egenkapital. Styret godkjenner årsberetningen. STYRESAK ORIENTERINGSSAKER Styret ble orientert om følgende saker: a. Evenesbasen. Tilbudsfristen var mandag 24. mars 2014 kl Alle tre prekvalifiserte tilbydere har levert tilbud. Evaluering av tilbudene gjennomføres i uke 14. Forhandlinger gjennomføres i uke 15. Frist for levering av endelig tilbud er 23. april. Tildeling foretas i uke 19. Basefasilitetene på Evenes må løses midlertidig i samarbeid med Forsvaret, Kato Air, Avinor og/eller kommunen. På sikt ønsker fortsatt Avinor å investere og bygge nye permanente basefasefasiliteter. b. Samarbeidsprosjekt med Sverige. Avtalen mellom landene er underskrevet av alle RHF direktørene og er nå til signering hos de seks deltagende landstingene i Sverige. Implementering og oppfølging av avtalen skal ivaretas av en egen samarbeidsgruppe der Luftambulansetjenesten ANS representerer Norge. Gruppen ledes av Värmland det første året og skal ha sitt første møte 9. mai. Styrets vedtak Styret tar sakene til orientering. STYRESAK EVENTUELT Intet. Daniel Haga Tor Arne Haug Randi Nordtorp Mølmen Ingvill Skogseth Arild Østergaard

5 Luftambulansetjenesten ANS Postboks Bodø Tlf PROTOKOLL STYREBEHANDLING 7. MAI 2014 Vår dato: 8. mai 2014 Arkivnr.: 012 Styret for Luftambulansetjenesten ANS behandlet og vedtok sakspapirer til selskapsmøte 19. mai 2013 pr epost 7. mai Deltakere Daniel Haga (styreleder) Tor Arne Haug (nestleder) Randi Nordtorp Mølmen Fra administrasjonen Øyvind Juell (Daglig leder) Deltok ikke Ingvill Skogseth Arild Østergaard STYRESAK GODKJENNING AV INNKALLING Innkallingen gjennomgått. Styrets vedtak Styret godkjenner innkalling til styrebehandling 7. mai STYRESAK GODKJENNING AV SAKSLISTE Sak Sak Godkjenning av innkalling Godkjenning av saksliste Sak Selskapsmøte 19. mai 2014 Styrets vedtak Styret godkjenner sakslisten.

6 STYRESAK SELSKAPSMØTE 19. MAI 2013 Styrets vedtak Styret godkjenner sakslisten og dokumentene til selskapsmøtet. Styret ber daglig leder oversende innkalling og øvrige saksdokumenter til eierne. Daniel Haga Tor Arne Haug Randi Nordtorp Mølmen Ingvill Skogseth Arild Østergaard

7 Luftambulansetjenesten ANS Postboks Bodø Tlf PROTOKOLL STYREMØTE, STRATEGI OG TEMADAG 15. MAI 2014 Vår dato: 16. mai 2014 Arkivnr.: 012 Styret for Luftambulansetjenesten ANS avholdt styremøte, strategi og temadag 15. mai 2014 på Gardermoen. Deltakere Daniel Haga (styreleder) Tor Arne Haug (nestleder) Randi Nordtorp Mølmen Ingvill Skogseth Arild Østergaard Fra administrasjonen Øyvind Juell (Daglig leder) Anders Aa Mariann Hunstad Per Magne Tveitane Pål Madsen Torger Øvergård Trond Bjørnar Pedersen Monica Helland Dan Halvorsen STYRESAK GODKJENNING AV INNKALLING Innkallingen gjennomgått. Styrets vedtak Styret godkjenner innkalling til styrebehandling 7. mai STYRESAK GODKJENNING AV SAKSLISTE Sak Sak Sak Godkjenning av innkalling Godkjenning av saksliste Strategi temadag Styrets vedtak Styret godkjenner sakslisten.

8 STYRESAK STRATEGI TEMADAG Styrets vedtak Styret vedtar retning og innhold for strategiprosessen videre. Prosessen må forankres i fagmiljøene og hos nære samarbeidspartnere i en dialog framover. De regionale helseforetakene må involveres i arbeidet. Plan for den videre prosess: 22. mai: Strategidiskusjoner på fellessamling for alle ansatte. 23. mai: Strategidiskusjoner i styret og administrasjonen 11. september: Styrebehandling av visjon og strategiske hovedmål 22. oktober: Styrebehandling av tiltak og handlingsplaner. Daniel Haga Tor Arne Haug Randi Nordtorp Mølmen Ingvill Skogseth Arild Østergaard

9 Besøksadresse: Torvgata 2, 8006 Bodø Postadresse: Luftambulansetjenesten ANS, Postboks 235, 8001 Bodø Tlf: Styresak Økonomisk status pr Saksbehandler: Bård Mortensen, Mariann M. Hunstad Vår dato: Møtedato: Bakgrunn/fakta Avstemming er utført pr utgangen av mars. Avsetning er bokført med 26,4 MNOK og gjelder timeuttak, drivstoff, operative og luftfartsavgifter for april og mai, samt bruk av 330 skv. tom. mai Regnskap pr Tekst Hittil i fjor Hittil i År % av års budsjett Budsjett totalt i år Refusjoner og tilskudd ,5 % Andre inntekter - - 0,0 % - DRIFTSINNTEKTER ,5 % Personalkostnader ,0 % Avskrivninger ,3 % Fast vederlag mm ,8 % Operative driftsutgifter ,2 % Risiko og sikkerhet ,8% Indirekte kostnader ,0 % Drift, vedlikehold og service ,2 % Andre driftsutgifter ,7 % -100 Administrative kostnader ,6 % Reise, diett, bilgodtgjørelse ,1 % Salgs- og reklamekostnader ,8 % -100 Kontigenter, gebyr ,8 % -52 Forsikringer ,2 % -132 Tap/gevinst o.l ,0 % - SUM KOSTNADER ,1 % DRIFTSRESULTAT ,0 % - Driftsresultat pr 31. mai 2014 er 11 MNOK. I det følgende kommenteres kontogruppene med størst avvik.

10 2.1 Inntekter Kontogruppen inntekter følger budsjettet. 2.2 Kostnader Fast vederlag m.m. Kontogruppen inkluderer kontiene Fast vederlag, Timeuttak og Baseleie. Kontoen for timeuttak viser et lavere forbruk enn budsjettert. Det skyldes at flytimeproduksjonen pr utgangen av mai er lavere enn forventet med henholdsvis 16 timer for fly og 215 timer for helikopter under budsjett Risiko og sikkerhet. Kontogruppen inkluderer kontiene Night Vision Goggles, Personlig verneutstyr, CRM-trening, Øvelse, trening og beredskap. Forbruket innenfor kontogruppen skjer ikke jevnt ut over året og status pr utgangen av mai er at budsjettet holder. Av tallene fremgår det en større inntekt innenfor kontogruppen. Dette gjelder kontoen Øvelse, trening og beredskap der vi har fakturert Norsk luftambulanse AS for trening av crew knyttet til SNLAs utviklingshelikopter Indirekte kostnader. Kontogruppen inkluderer kontiene Drivstoff kompensasjon, Diverse operative utgifter og Luftfartsavgifter. Som en følge av lavere flytimeproduksjon er forbruket på konto for Drivstoff kompensasjon lavere enn budsjettert. 2.3 Finans Bankrenter er bokført til og med mars med avsetning for april og mai. Prognosen viser lavere renteinntekt enn budsjettert. 2.4 Konklusjon økonomi Tekst Hittil i fjor Hittil i År % av års budsjett Budsjett totalt i år DRIFTSRESULTAT ,0 % - Finansinntekter ,0 % 2000 Finanskostnader ,0 % NETTO FINANS ,9 % 2000 RESULTAT FØR SKATT ,0 % Bokført resultat ved utgangen av mai 2014, 11,5 MNOK, som er bedre enn budsjettert.

11 3. Flytimeproduksjon tom mai 2014 Rapporten inneholder ingen medisinske data og er ment som informasjon i forbindelse med budsjettoppfølgingen for de regionale helseforetakene. Flytimeproduksjon ambulansefly og ambulansehelikopter Måned Status Amb hkp Status Amb fly Kommentar Jan Ambulansehelikopterproduksjonen i januar var 472 timer under budsjett. Ambulanseflyproduksjonen for årets første måned var 52 timer under budsjett. Feb Ambulansehelikopterproduksjonen i februar var 79 timer over budsjett. Ambulanseflyene fløy 81 timer under budsjett. Mars Ambulansehelikopterproduksjonen i mars var 32 timer under budsjett. Ambulanseflyene fløy 30 timer under budsjett. April Ambulansehelikopterproduksjonen i april var 42 timer under budsjett. Ambulanseflyene fløy 109 timer over budsjett. Mai Ambulansehelikopterproduksjonen i mai var 20 timer under budsjett. Ambulanseflyene fløy 1 time under budsjett. Juni Juli Aug Sept Okt Nov Des Flytimeproduksjon under budsjett Flytimeproduksjon iht budsjett Flytimeproduksjon over budsjett

12 Kommentar pr RHF Framstillingen viser utvikling til og med mai sammenlignet med samme periode i fjor. Helse Nord RHF Budsjett 2014 Utført 2014 Differanse Utført 2013 Differanse 2014 Fly Helikopter Helse Midt-Norge RHF Budsjett 2014 Utført 2014 Differanse Utført 2013 Differanse 2014 Fly Helikopter Helse Vest RHF Budsjett 2014 Utført 2014 Differanse Utført 2013 Differanse 2014 Helikopter Helse Sør-Øst RHF Budsjett 2014 Utført 2014 Differanse Utført 2013 Differanse 2014 Fly Helikopter Kommentar produksjonsutvikling Ambulanseflyene har til og med mai flydd 4115 timer. Dette er 16 timer under budsjett. Til sammenligning var produksjonen på samme tid i fjor 4109 timer. Tilgjengeligheten for ambulanseflyene er hittil i år på 94,22 %. Ambulansehelikoptrene har pr mai flydd 3233 timer. Dette er 215 timer under budsjett. I fjor på samme tidspunkt var produksjonen 3587 timer. Tilgjengeligheten for Lufttransports ambulansehelikoptre ligger på 95,88 % hittil. Samlet tilgjengelighet for NLA er 97,61 % så langt i år.

13 Styret for Luftambulansen ANS inviteres til å fatte følgende vedtak: Styret tar økonomisk status pr. 31. mai 2014 til orientering. Øyvind Juell daglig leder

14 Besøksadresse: Torvgata 2, 8006 Bodø Postadresse: Luftambulansetjenesten ANS, Postboks 235, 8001 Bodø Tlf: Styresak Selskapets kvalitet- og miljøstyringssystem Saksbehandler: Per Magne Tveitane Vår dato: Møtedato: Bakgrunn/fakta Helse- og omsorgsdepartementet har satt krav om at helseforetakene skal etablere miljøledelse og miljøstyringssystem med påfølgende sertifisering iht. NS-EN ISO Miljøstyringssystemer. Videre har selskapet med bakgrunn i økt krav til kvalitets og risikostyring, samt rapportering, beslutte å la seg sertifisere iht. NS-EN ISO 9001:2008. Selskapet har fulgt opp alle planer og tidsfrister som ble fremlagt for styret 6. desember 2012 (Styresak ) og ble sertifisert av Nemko AS i Sertifikatene har gyldighet til 9. september Styret i selskapet skal minimum én gang per år ha en samlet gjennomgang av tilstanden i selskapet med hensyn til risikovurdering, oppfølging av internkontrollen og tiltak for å følge opp avvik. 2. Aktiviteter Interne revisjoner Selskapet utarbeidet i januar 2014 et revisjonsprogram for interne revisjoner. Resultatet av revisjonene blir fortløpende presentert for daglig leder i form av revisjonsrapport fra den enkelte revisjon. Daglig leder er oppdragsgiver og har ansvaret for å kommunisere videre med den reviderte part i oppfølging og frem til lukking av funn. Alle revisjoner gjennomføres etter en fast prosedyre og etter prinsipper for revisjon av styringssystemer iht. NS-EN ISO 19011:2011 og med frister for å korrigere avvik. Internrevisjonen ved Flykoordineringssentralen (FKS) 13. mars 2014, avdekket ikke alvorlige avvik ved driften, men identifiserer fem avvik fra regelverket og seks forbedringspunkter. FKS har etablerert en driftsmanual som beskriver all drift fra sentralen. Styringssystemet benyttes både internt og som dokumentasjon opp mot Lufttransport AS. Prosedyrer som beskriver arbeidsprosesser utarbeides fortløpende og det er en god forankring opp til kvalitetssystemet. Det er utarbeidet langt flere beskrivelser enn det som kreves i Service Level Agreement. FKS er døgnbemannet og har et potensiale til å bli selskapets primære varslingspunkt for alle forhold i tjenesten. Ombyggingen ved sentralen har vært en stor påkjenning for personellet, spesielt knyttet til ivaretakelse av HMS i byggeperioden. På tross av dette er det ikke registrert alvorlige avvik knyttet til de primære oppgavene. Det gjennomføres i dag kun tjenester opp mot en leverandør av ambulanseflytjenester. Sentralen har ikke påbegynt arbeidet med å se på evt. fremtidige utfordringer knyttet til å kunne betjene flere operatørselskaper. Dette vil kreve at det gjennomføres en kartlegging av både infrastruktur, bemanning og kompetanse.

15 Det gjenstår fortsatt en del knyttet til kommunikasjon opp mot de tre medisinske koordineringspunktene. Bytte av leder FKS stoppet opp en planlagt prosess. Dette bør gjenopptas, og det er tatt initiativ til dette, da resultatet av en god koordinering og ressursutnyttelse krever et nært samarbeid med disse aktørene. En videre utvikling av sentralen vil, etter revisjonsteamets oppfatting, kreve at ledelsen selv tar ansvar og søker nye muligheter. Internrevisjonen ved administrasjonen i Bodø 5. mai 2014, avdekket ingen alvorlige avvik, men identifiserer to avvik og fire forbedringspunkter. Revisjonen avdekker at det fortsatt gjenstår en del i kjennskap til terminologi og optimalisering for styrt drift. Det var ikke tidligere gjennomført internrevisjon av kontoret i Bodø. I anskaffelsen av nytt ambulansehelikopter på Evenes, er det i anbudsdokumentene stilt krav til både et miljøstyringssystem og kvalitetssystem iht. NS EN-ISO 9001:2008. Luftambulansetjenesten ANS er i stor grad avhengig av å samarbeide med tjenesteleverandøren for å nå selskapets overordnede målsetninger. Gjennom å stille disse konkrete krav til leverandørene sikres både det ytre miljø og kontinuerlig forbedring gjennom leveransen av luftambulansetjenester på Evenes. Internrevisjonen ved medisinskteknisk verksted i Trondheim 6. mai 2014, avdekket heller ingen alvorlige avvik, men identifiserer fem avvik og fem forbedringspunkter. Etter revisjonsteamets vurdering gjenstår det en del for at driften skal nå det ønskede nivå. Dette gjelder spesielt etablering av og dokumentasjon av vedlikehold og anskaffelser. Virksomheten har vært gjennom en større behovs- og kartleggingsanalyse. Den har bl.a. konkludert med at det er behov for tilførsel av ressurser, samt at vaktordningen på telefon skulle opphøre på nattestid. Midlertidige tiltak for å tilføre mer ressurser som innleie av personell i overgangsperioden er terminert. Nytilsatt ingeniør begynner til høsten. Begge disse faktorene, sammen med en større modifikasjon av alle kuvøser og ulike prosjekter, har medført at kapasiteten synes sprengt og at enkelte arbeidsoppgaver er utsatt. Dette gjelder også oppfølgingen av internrevisjon i 2013, som identifiserer flere avvik og forbedringspunkt på verkstedet. Flere av disse observasjonene er i ettertid ikke besvart og verifisert etter prosedyre for styring av revisjonsprogram og utførelse av revisjon. Kapasiteten oppleves som marginal og sårbar knyttet til de forventinger som stilles, men at dette vil kunne bedres når ny tekniker er i operativ drift. På tross av dette, leverer virksomheten gode tjenester ut til brukerne, og vedlikehold har ikke blitt utsatt. Oppfølgingsrevisjon fra sertifiseringsorgan Sertifiseringsrevisjon ble gjennomført i perioden 1. til 3. juli 2013 ved alle selskapets tre lokalisasjoner. Under revisjonen ble det avdekket syv avvik og 12 forbedringsområder, som ble besvart og akseptert av Nemko AS innenfor den avtale fristen. Selskapet fikk utstedt sertifiseringssertifikat 9. september Mellom sertifiseringene (hvert tredje år) gjennomføres varslede årlige oppfølgingsrevisjoner fra sertifiseringsorganet. Luftambulansetjenesten ANS hadde oppfølgingsrevisjon ved FKS og administrasjonen i Bodø 12 og 13. mai Under revisjonen ble det avdekket fem avvik og foreslått syv forbedringsområder. Selskapet har påbegynt arbeidet med å lukke avvik og korrigerende tiltak. Frist for lukking av avvik er 30. juni Revisjonsrapporten er vedlagt (Vedlegg 1 Revisjonsrapport Luftam_aN024_1) for utfyllende opplysninger.

16 Ledelsens gjennomgåelse Ledelsens gjennomgåelse ble gjennomført 2. mai Formålet med denne gjennomgangen er å sikre at styringssystemet for kvalitet og miljø er hensiktsmessig, tilstrekkelig og virker effektivt. Selskapet har etablert en egen prosedyre for denne aktiviteten. Gjennomgangen viser at Luftambulansetjenesten ANS har kommet langt i sitt arbeid med kvalitets- og miljøstyring, men hvor det fortsatt er områder for forbedring. Arbeidet med å etablere selve styringssystemet for kvalitet og miljø ble avsluttet i juni 2013, og hvor man det siste året har hatt et større fokus på etterlevelse. Det er gjennomført flere revisjoner av styrende dokumenter, samt etablert nye prosedyrer og aktiviteter knyttet til vedtatte målsetninger knyttet til miljø og kvalitetsmål. Systemrevisjoner internt og av eksterne parter, har avdekket en rekke funn og det er jobbet mye med oppfølgingen av disse i ettertid. Resultatet av gjennomgangen er vedlagt (Vedlegg 2 Ledelsens gjennomgang 2014) for utfyllende opplysninger. 3. Konklusjon Selskapet har etablert er system for miljø og kvalitetsstyring og som er gransket og akseptert av en tredje part. Det er gjennomført interne revisjoner ved alle selskapets lokalisasjoner som avdekker avvik og identifiserer forbedringsområder. Ledelsen gjennomgåelse identifiser områder hvor selskapet skal arbeidere videre for at miljø og kvalitetsstyring er hensiktsmessig, tilstrekkelig og virker effektivt. Gjennom årlig Oppdragsdokument mottar selskapet overordnede styringssignaler for kommende års drift og aktiviteten styres etter dette. Vi rapporterer fortløpende på disse kravene og redegjør for resultatet i årlig melding til vårt styre og eiere. Styret for Luftambulansen ANS inviteres til å fatte følgende vedtak: Styret tar saken til etterretning. Styret ber daglig leder følge opp avvik og forbedringsforslag etter oppfølgingsrevisjon fra Nemko AS. Styret ber daglig leder følge opp resultatet av ledelsen gjennomgang og sette opp en handlingsplan knyttet til de aktivitetene som er identifisert som forbedringsområder. Bodø, 13. juni 2014 Øyvind Juell daglig leder Vedlegg: 1. Revisjonsrapport Luftam_aN024_1 2. Ledelsens gjennomgang 2014

17 CM-NO-SYST-340-N-24 REVISJONSRAPPORT Virksomhet: Luftambulansetjenesten ANS (LAT ANS) BODØ, Norge Navn på virksomhetens kontaktperson: Per Magne Tveitane, Revisjonstype: Oppfølgingsrevisjon Revisjonslag: Revisjonsleder Fagekspert Systemrevisor Annette Håkonsen Tidsrom for revisjonen inkludert etterrevisjonen: / med etterrevisjon Referansekrav i henhold til: NS-EN ISO 9001:2008 NS-EN ISO 14001:2004 Sertifikatets virksomhetsområde, lokaliteter og eventuelle ekskluderte kravpunkter iht standard: Endret? Ja Nei Norsk: X Administrasjon og forvaltning av den nasjonale luftambulansetjenesten, vedlikehold av medisinsk utstyr til luftambulanse og operativ koordinering av ambulanseflytjenesten Engelsk: Administration and management of the national air ambulance service, maintenance of medical equipment for air ambulances and flight dispatching X Vedlagt: Lokaliteter: Se revisjonsprogrammet for detaljer. Ekskluderte kravelementer iht NS-EN ISO 9001:2008: X X Ingen Revisjonsprogram - sertifiseringsperioden / X Luftam_aN011_1 oppfølgingsrevisj.docx Rapportdato Rapport/ Side 1 av 12

18 CM-NO-SYST-340-N-24 REVISJONSRAPPORT Oppsummering av oppfølgingsrevisjonen Lokaliteter som ble revidert: Hovedkontor Bodø Avd. Tromsø Tidsrom: Se revisjonsprogram Sammendrag og konklusjon fra oppfølgingsrevisjonen: Revisjonen ble gjennomført i henhold til tidligere utsendt gjennomføringsplan. Det ble ikke gjennomført intervju med fly koordinator leder i Tromsø Trond Bjørnar Pedersen PGA kursvirksomhet. Intervjuet ble gjennomført med stedfortreder som i dag er fagansvarlig. Revisjonen ble avsluttet en halvtime før, PGA reisekorrespondanse hos revisjonsleder. Endringer i ledelsen: Det er kommet ny fly operatørleder i Tromsø, og det er utpekt en leder i Trondheim. Det er også ansatt en ny ingeniør i Trondheim fra høst Det er en stabilitet i stab, og de fleste er ansatt på 100 %, samtidig har de tilgang på vikarer ved fravær. Endringer i infrastruktur: Det har vært en omfattende ombygging av lokaler i Tromsø, noe som i perioder har vært svært belastende for arbeidsmiljøet pga. støy og støv. Dette medførte at arbeidstilsynet har vært på befaring. Ansatte skal være deltakere på strategisamlingen, for å få et eierskap og en større input til de områder der ansatte kan bidra og påvirke strategien. Dette er positivet for eierskap og for at Luftambulansen som er delt på tre geografiske områder blir mer en samlet enhet. Det er utarbeidet gode systemer for å vedlikeholde og forbedre ferdigheter som fly koordinator. Det blir gjennomført en årlig test med skår, og oppfølging av denne. Det er også utarbeidet en kompetansematrise slik at fagansvarlig kan kontinuerlig følge opp og prioritere fokus. Det har vært fem egenstyrtedager for å oppdatere seg, men dette har ikke fungert, og ledelsen har styrt fokus for fag i større grad. Det er utarbeidet gode drifts håndbøker for medisinteknisk, hms bok, beredskapsplan og årsmelding for Luftambulansen er utarbeidet. Luftambulansen er mer deltakende på møter med samarbeidspartnere, slik at de er aktivt med i forhold til forbedringer, prosesser og informasjon. Prosjektet: Det er utarbeidet en beredskapsplan som er koordinert med alle fire helseforetakene, samtidig er det utarbeid en samordning med Sverige, slik at beredskapsplanen er styrket. Styret har den kompetanse for å utvikle innovasjon og er aktive i forhold til luftambulansens kjerneområder. Revisjonens fokusområder o Interne revisjoner og ledelsens gjennomgåelse. Det er gjennomført alle planlagte revisjoner i To av revisjonsrapportene er gjennomgått av revisor. Disser er tilfredsstillende utført og fulgt opp. Det er planlagt totalt 10 revisjoner for dette året. Det planlegges opplæring av flere internerevisjonsledere i o Ledelsens gjennomgåelse er noe manglende. Det foreligger første målingene i forhold til kvalitetsmål og miljømål, disse er ikke trukket inn i ledelsens gjennomgåelse og konkludert. Dette bør gjøres på neste ledelsens gjennomgåelse, da man da har forholdstall fra 2013 og 2014 å måle opp mot. o Tiltak med oppføling av anbefalinger ved forrige revisjon Det er gjort tiltak på de foreslåtte forbedringsområdene. Det er i midlertidig ett forbedringsområde ved medisinteknisk avdeling i forhold til minimumsbeholdning som ikke er fulgt opp. Dette vil bli fulgt opp ved neste revisjon. o Det er foretatt kundetilfredshet ved medisintekninsk avdeling. Av ca. 200 utsendte spørreskjema er ca. 160 besvart, noe som man anser som svært bra. Analysen viser forbedringsområder på innovasjon og utvikling. Disse forbedringsprosesser vil bli fulgt opp ved neste års revisjon. o Eventuelt åpne avvik fra offentlige myndigheter. Det er ingen åpne avvik, men arbeidstilsynet har fulgt opp tilsyn i forhold til støy og støv ved UNN, hvor Rapportdato Rapport/ Side 2 av 12

19 CM-NO-SYST-340-N-24 REVISJONSRAPPORT luftambulansen er leietakere i bygg. o Virkning av styringssystemet på måloppnåelse o Framdrift planlagte kontinuerlige forbedringer Hovedkonklusjon på avvik og anbefalinger. Det er funnet 5 avvik og 7 anbefalinger. Virkningen av tiltakene ved forrige revisjon er verifisert i virksomheten. Forbedringene er relevante for virksomhetens kunder og øker virksomhetens konkurransefortrinn. Alle punkter i gjennomføringsplanen som ikke er nevnt i rapporten, er funnet i orden. Revisjonsleders innstilling etter oppfølgingsrevisjonen: Revisjonsleder vil innstille til at sertifikatet videreføres når korrigerende tiltak er tilfredsstillende iverksatt og godkjent. Vi ber derfor om at Luftambulansetjenesten ANS (LAT ANS) besvarer de ovennevnte forhold i avviksskjemaene innen angitt tidsfrist. Årsaksanalyse og korrigerende tiltak skal skrives inn i avviksskjemaene i dette dokumentet og hele dokumentet returneres i Word format. Annen relevant dokumentasjon skal også vedlegges. I rapporten er det også beskrevet7 anbefalinger. Disse anbefalingene beskriver forhold som ikke klart tilsier et avvik fra standardens krav, men hvor det foreligger et mulig forbedringspotensial. Neste revisjon: Neste revisjon vil være en etter revisjon og er planlagt til: Rapportdato Rapport/ Side 3 av 12

20 CM-NO-SYST-340-N-24 REVISJONSRAPPORT Oppsummering av etter revisjonen Tidsrom for etter revisjonen: Alternativ1 åååå-mm-dd/ Alternativ 2, når svarene kommer for seint iht opprinnelig svarfrist: Opprinnelig svarfrist for lukking av avvik ble godkjent endret til åååå/mm/dd. Sammendrag og konklusjon fra etterrevisjonen: Virkningen av korrigerende tiltak på avvik gitt under oppfølgingsrevisjonen ble verifisert. Effekten av tiltakene vil bli verifisert i virksomheten ved neste revisjon. Tekst, tekst, tekst Detaljer i tilbakemelding fra bedriften kommer fram i vedlagt dokumentasjon. Virksomhetens styringssystem anses å være i samsvar med kravene. Revisjonsleders innstilling fra etterrevisjonen: Med bakgrunn i de gjennomførte korrigerende tiltak innstiller revisjonsleder til videreføring av sertifikat. Neste revisjon: Neste revisjon vil være en oppfølgingsrevisjon/ resertifiseringsrevisjon og er planlagt til: Rapportdato Rapport/ Side 4 av 12

21 CM-NO-SYST-340-N-24 REVISJONSRAPPORT Avvik 1 av 5:Målrettet opplæring og bevissthet(tromsø) Avvik fra styrende dokumenter: NS-EN ISO 9001:2008, kravelement Avvik: Det er ikke tilstrekkelig målrettet kommunikasjon mellom fag-utvikler og driftsansvarlig leder i forhold til oppfølging og tiltak gjennom medarbeidersamtalen. Avviket er basert på følgende observasjoner: Det foreligger ingen bevist styring fra strategiplan, personalansvarlig og fagansvarlig og dens vurdering av personell fra tester, i forhold til sporing av tiltak og utvikling av personell gjennom medarbeider/ utviklingssamtaler. Det etterlyses en rød tråd gjennom alle ledernivå. Svarfrist: Årsaksanalyse av avvik (fylles ut av virksomhet): Revisjonsleder: Annette Håkonsen Tekst Gjennomførte korrigerende tiltak (fylles ut av virksomhet): Tekst Dato: åååå-mm-dd Navn: Korrigerende tiltak verifisert begrunnelse for lukking av avvik (fylles ut av revisjonsleder): Alternativ 1: Årsaksanalysen er tilfredsstillende utført. Virkningen av korrigerende tiltak er verifisert og avviket er lukket. Effekten av tiltaket vil bli verifisert i virksomheten ved neste revisjon. Alternativ 2: Årsaksanalysen er tilfredsstillende utført. Iverksatt plan vurderes som virkningsfull og som tilfredsstillende verifikasjon for å lukke avviket. Revisjonsleder ber om oppdatering på framdrift innen åååå-mm-dd. Effekten av tiltaket vil bli verifisert i virksomheten ved neste revisjon. Godkjent: åååå-mm-dd Revisjonsleder: Annette Håkonsen Rapportdato Rapport/ Side 5 av 12

22 CM-NO-SYST-340-N-24 REVISJONSRAPPORT Avvik 2 av 5: Melding av avvik (Ledelse/Alle) Avvik fra styrende dokumenter: NS-EN ISO 9001:2008, kravelement Avvik: Det fremkommer ikke korrigerende tiltak/strakstiltak under melding av avvik. Avviket er basert på følgende observasjoner: Det er gjennomgått avvikssystemet i forhold til melding av avvik. Det foreligger ikke et definert område for strakstiltak/ korrigerende tiltak for å skalere ned avviket, og dokumentasjon for det. Svarfrist: Årsaksanalyse av avvik (fylles ut av virksomhet): Revisjonsleder: Annette Håkonsen Tekst Gjennomførte korrigerende tiltak (fylles ut av virksomhet): Tekst Dato: åååå-mm-dd Navn: Korrigerende tiltak verifisert begrunnelse for lukking av avvik (fylles ut av revisjonsleder): Alternativ 1: Årsaksanalysen er tilfredsstillende utført. Virkningen av korrigerende tiltak er verifisert og avviket er lukket. Effekten av tiltaket vil bli verifisert i virksomheten ved neste revisjon. Alternativ 2: Årsaksanalysen er tilfredsstillende utført. Iverksatt plan vurderes som virkningsfull og som tilfredsstillende verifikasjon for å lukke avviket. Revisjonsleder ber om oppdatering på framdrift innen åååå-mm-dd. Effekten av tiltaket vil bli verifisert i virksomheten ved neste revisjon. Godkjent: åååå-mm-dd Revisjonsleder: Annette Håkonsen Rapportdato Rapport/ Side 6 av 12

23 CM-NO-SYST-340-N-24 REVISJONSRAPPORT Avvik 3 av 5: Skolering av verneombud (Tromsø) Avvik fra styrende dokumenter: NS-EN ISO 9001:2008, kravelement 7.3.2, Arbeidsmiljøloven NS-EN ISO 14001:2004, kravelement Avvik: Det er manglende opplæring i forhold til verneombud. Avviket er basert på følgende observasjoner: Det er valgt et verneombud for 1 år tilbake, men verneombud har ikke vært på kurs og fått opplæring i de nødvendige gjennomgåelser for utføring av sin rolle. Svarfrist: Årsaksanalyse av avvik (fylles ut av virksomhet): Revisjonsleder: Annette Håkonsen Tekst Gjennomførte korrigerende tiltak (fylles ut av virksomhet): Tekst Dato: åååå-mm-dd Navn: Korrigerende tiltak verifisert begrunnelse for lukking av avvik (fylles ut av revisjonsleder): Alternativ 1: Årsaksanalysen er tilfredsstillende utført. Virkningen av korrigerende tiltak er verifisert og avviket er lukket. Effekten av tiltaket vil bli verifisert i virksomheten ved neste revisjon. Alternativ 2: Årsaksanalysen er tilfredsstillende utført. Iverksatt plan vurderes som virkningsfull og som tilfredsstillende verifikasjon for å lukke avviket. Revisjonsleder ber om oppdatering på framdrift innen åååå-mm-dd. Effekten av tiltaket vil bli verifisert i virksomheten ved neste revisjon. Godkjent: åååå-mm-dd Revisjonsleder: Annette Håkonsen Rapportdato Rapport/ Side 7 av 12

24 CM-NO-SYST-340-N-24 REVISJONSRAPPORT Avvik 4 av 5: Myndighet og ansvar (Tromsø) Avvik fra styrende dokumenter: NS-EN ISO 9001:2008, kravelement 5.5 Avvik: Myndighet og ansvar er ikke tilstrekkelig delegert ved leder FKS fravær Avviket er basert på følgende observasjoner: Ved dagligleders fravær i Tromsø, er øverste leder i Bodø oppnevnt som stedsfortredene leder. Det er ikke tydeliggjort forventninger til rapportering fra personell og hvem av personell skal ha ansvar for rapportering i forhold til daglige operative oppgaver og grensesnitt for saker som skalerer og blir alvorlig art skal rapporteres. Svarfrist: Årsaksanalyse av avvik (fylles ut av virksomhet): Revisjonsleder: Annette Håkonsen Tekst Gjennomførte korrigerende tiltak (fylles ut av virksomhet): Tekst Dato: åååå-mm-dd Navn: Korrigerende tiltak verifisert begrunnelse for lukking av avvik (fylles ut av revisjonsleder): Alternativ 1: Årsaksanalysen er tilfredsstillende utført. Virkningen av korrigerende tiltak er verifisert og avviket er lukket. Effekten av tiltaket vil bli verifisert i virksomheten ved neste revisjon. Alternativ 2: Årsaksanalysen er tilfredsstillende utført. Iverksatt plan vurderes som virkningsfull og som tilfredsstillende verifikasjon for å lukke avviket. Revisjonsleder ber om oppdatering på framdrift innen åååå-mm-dd. Effekten av tiltaket vil bli verifisert i virksomheten ved neste revisjon. Godkjent: åååå-mm-dd Revisjonsleder: Annette Håkonsen Rapportdato Rapport/ Side 8 av 12

25 CM-NO-SYST-340-N-24 REVISJONSRAPPORT Avvik 5 av 5: Risikoanalyse Ledelse, avd. Tromsø) Avvik fra styrende dokumenter: NS-EN ISO 9001:2008, kravelement NS-EN ISO 14001:2004, kravelement Avvik: Risikovurderinger er ikke utført og fulgt opp av ledelsen Avviket er basert på følgende observasjoner: Det er bestemt i 2013 utførelse av risikoanalyse på avd. Tromsø. Dette er ikke gjennomført. Svarfrist: Årsaksanalyse av avvik (fylles ut av virksomhet): Revisjonsleder: Annette Håkonsen Tekst Gjennomførte korrigerende tiltak (fylles ut av virksomhet): Tekst Dato: åååå-mm-dd Navn: Korrigerende tiltak verifisert begrunnelse for lukking av avvik (fylles ut av revisjonsleder): Alternativ 1: Årsaksanalysen er tilfredsstillende utført. Virkningen av korrigerende tiltak er verifisert og avviket er lukket. Effekten av tiltaket vil bli verifisert i virksomheten ved neste revisjon. Alternativ 2: Årsaksanalysen er tilfredsstillende utført. Iverksatt plan vurderes som virkningsfull og som tilfredsstillende verifikasjon for å lukke avviket. Revisjonsleder ber om oppdatering på framdrift innen åååå-mm-dd. Effekten av tiltaket vil bli verifisert i virksomheten ved neste revisjon. Godkjent: åååå-mm-dd Revisjonsleder: Annette Håkonsen Rapportdato Rapport/ Side 9 av 12

26 CM-NO-SYST-340-N-24 REVISJONSRAPPORT Anbefalinger fra oppfølgingsrevisjonen Anbefaling 1 av 7: Måling, oppfølging og effektivisering av møter Samarbeidsmøter med basene for eksempel Lørenskog er det sett på måling av prosesser. Det er ikke definert tidsfrister og ansvarlig for de ulike saker som er tatt opp. Det bør oppfordres å bruke referatbeskrivelse hvor det innebefatter ansvar og tidsfrist på alle prosesser. Anbefaling 2 av 7:Beskrivelse av forventninger i rollen som verneombud Det er beskrevet i HMS boka en del om verneombudet, men det bør defineres tydelig fra ledelse hva som forventes innenfor den rollen og myndighet i forhold til kurs, varsling, antall vernerunder, rapporter, plan, kontakt med bedriftshelsetjeneste osv. Anbefaling 3 av 7: Måltall, konklusjon og analyse* Det fremkommer data på måltall for miljø og kvalitet, men disse er ikke trukket inn i ledelsens gjennomgåelse. Det bør fremkomme ved neste måling, da virksomheten har forholdstall fra 2013 og Det skal også konkluderes og eventuelt settes inn tiltak for forbedringer. 0 Anbefaling 4 av 7: Media styring og uttalelse Det bør fremkomme en tydelighet hvem som kan uttale seg til media i organisasjonen og om dette ansvaret kan eventuelt delegeres i forhold til sak. Anbefaling 5 av 7: Stillingsbeskrivelse for medisinsk rådgiver Det bør fremkomme en tydelighet i forhold til ansvar for medisinsknettverk. Anbefaling 6 av 7: Personalansvarlig. Det bør i vurderes hvordan personalansvarlig sikrer oppfølging av den enkelte personell i forhold til utvikling og opplæring. Anbefaling 7 av 7: Prosjekt mal inn i kvalitetssystemet Det er utarbeidet en prosjekt mal, men denne er ikke lagt inn i kvalitetssystemet. Dette er en prosedyre for hvordan Luftambulansen velger å styre prosjektene sine. Rapportdato Rapport/ Side 10 av 12

27 CM-NO-SYST-340-N-24 REVISJONSRAPPORT Gransket dokumentasjon i oppfølgingsrevisjonen Ledelsens gjennomgåelse Mål resultat miljø Mål resultat kvalitet Interne revisjoner Internrevisjonsplan Risiko vurdering Obligatorisk kurs Kompetansematrise Samarbeidsavtale psykiatriske pasienter Avvikssystem Fag koordinator stillingsbeskrivelse Opplæring Referat Lørenskog Driftshåndbok FKS Trening HMS boka Mal vernerunder 11/ vernerunde Breaf uten lear jet Medarbeidersamtale mal Stillingsbeskrivelse medisinsk faglig rådgiver Rapportdato Rapport/ Side 11 av 12

28 CM-NO-SYST-340-N-24 REVISJONSRAPPORT Deltakere ved oppfølgingsrevisjonen Navn Tittel Intervju Åpningsmøte Sluttmøte Per Magne Tveitane Kvalitetsleder L L L Øyvind Jul Dagligleder x X X Andrea Olsen Fagutvikler/ flykoordinator Tromsø Kjell Nilsen Fly koordinator/ verneombud x Linda Hansen Flykoordinator x Pål Madsen Medisinsk faglig rådgiver x x x Vigdis Sandåg Adm Sekretær x Mariann Økonomiansvarlig x X X L = Ledsager i henhold til NS-EN ISO/IEC 17021:2011 Rapportdato Rapport/ Side 12 av 12

29 Ledelsens gjennomgåelse 2. mai 2014 Helseforetakenes Nasjonale Luftambulansetjeneste ANS

30 Ledelsens gjennomgåelse 2014 Styrende dokument: Kvalitetshåndbok 5.6 Ledelsens gjennomgåelse Dok. id.: 1-0 Versjon: 1.00 Side: 2 av 13 Ansvarlig: PMT Verifisert: NA Godkjent: ØJ Dato: Innhold 1. Formål Sammendrag Prosessytelse Produkt og tjeneste samsvar Revisjoner Revisjonsprogram FKS Norsk Luftambulanse AS Lufttransport AS Oppsummering av funn Kompetanse Økonomiske revisjoner Tiltak etter revisjonene Avvik og tiltak Primære og prioriterte oppgave Status handlingsplan Kundetilfredshet Medtek FKS Styringssystemet Politikken Lover og forskrifter Samsvarsvurderinger Eksterne endringer Forbedringsområder Ressursbehov Kompetanse Ressurser Oppsummering av tiltak... 13

31 Ledelsens gjennomgåelse 2014 Styrende dokument: Kvalitetshåndbok Dok. id.: Ledelsens gjennomgåelse Versjon: 1.00 Side: 3 av 13 Ansvarlig: PMT Verifisert: NA Godkjent: ØJ Dato: Formål Ledelsens gjennomgang ble gjennomført i Bodø 2. mai Formålet med gjennomgangen er å sikre at styringssystemet for kvalitet og miljø er hensiktsmessig, tilstrekkelig og virker effektivt. En viktig del av gjennomgåelsen er fokus på mulighetene for og behovet for forandringer, inkludert i politikk og mål. For planleggingen og gjennomføringen har Luftambulansetjenesten ANS etablert en egen prosedyre for en slik gjennomgang med underbilag, P3-0 Ledelsens gjennomgang. Denne ble benyttet både i forberedelse og gjennomføring av møtet. Deltakere på møtet var daglig leder og ledelsens representant ved kvalitetsrådgiver. 2. Sammendrag Gjennomgangen viser at Luftambulansetjenesten ANS har kommet langt i sitt arbeid med kvalitetsog miljøstyring, men hvor det fortsatt er områder for forbedring. Arbeidet med å etablere selve styringssystemet for kvalitet og miljø ble avsluttet etter sertifiseringsrevisjonen fra NEMKO AS i juni 2013, og hvor man det siste året har hatt et større fokus på etterlevelse. Det er gjennomført flere revisjoner av styrende dokumenter, samt etablert nye prosedyrer og aktiviteter knyttet til vedtatte målsetninger knyttet til miljø og kvalitetsmål. Systemrevisjoner internt og av eksterne parter, har avdekket en rekke funn og det er jobbet mye med oppfølgingen av disse i ettertid. 3. Prosessytelse Styringssystemet for kvalitet og miljø har vært i drift i 15 måneder. Både interne (3 stk.) og eksterne revisjoner (6 stk.) er gjennomført. Tilbakemeldingene fra både involverte fagrevisorer og reviderte parter (interne og fra flyselskapene) har så langt vært gode. Resultat av funn under revisjoner er rapportert på styremøter. 4. Produkt og tjeneste samsvar Det har ikke vært hendelser som har medført større konsekvenser for den overordnede målsetningen om å tilby befolkningen luftambulansetjenester og medisinske tjenester hele døgnet. Vi sliter fortsatt påliteligheten på kuvøser, og dette krever mye ressurser. I en kortere periode ble kuvøsene satt ut av drift grunnet fare for røykutvikling knyttet til oppladning av batteripakke. Disse forholdene er nå rettet opp gjennom en modifikasjon på samtlige kuvøser. Avviket på kuvøsene er meldt DSB og det er startet opp et forprosjekt for å se på evt. utskiftning av dagens kuvøseoppsett. I januar 2014 havarerte et av Norsk Luftambulanse AS sine ambulansehelikoptre på Sollihøgda. Det ble gjort mange erfaringer knyttet til havariet som vil bidra til at selskapet er bedre rustet til å håndtere slike hendelser i fremtiden. Havariet medførte ikke langvarig beredskapsavbrudd. Årsaken til havariet er ennå ikke kjent, men med bakgrunn i de opplysningene som kom frem ble ikke andre luftfartøy satt på bakken. I 2013 fløy ambulanseflyene rekordhøye 9988 timer. Dette er 69 timer mer enn i 2012, som var forrige toppnotering i antall timer. I tillegg ble det fløyet 75 timer med midlertidig innleid ekstern ressurs i forbindelse med oppdrag fra Svalbard. Tilgjengeligheten for 2013 var 95,0 %, en nedgang på 0,3 % fra året før. De to største enkeltårsakene til utmeldingene er uforutsette tekniske hendelser og arbeids og hviletidsbestemmelsene. Ambulansehelikoptrene fløy 8396 timer i 2013, mot 8354 i 2012 (oppgang på 0,5 %).

32 Ledelsens gjennomgåelse 2014 Styrende dokument: Kvalitetshåndbok Dok. id.: Ledelsens gjennomgåelse Versjon: 1.00 Side: 4 av 13 Ansvarlig: PMT Verifisert: NA Godkjent: ØJ Dato: Dette er det høyeste antall helikoptertimer (nest høyeste var i 2008 med 8378 timer). Tilgjengeligheten i 2013 var marginalt lavere enn foregående år med 97,5 % på Norsk Luftambulanse AS sine 8 baser, og 94,7 % på Lufttransport AS sine 3 baser. 5. Revisjoner 5.1 Revisjonsprogram Selskapets revisjonsprogram for 2014 ble vedtatt av daglig leder i 2. januar Det er planlagt interne revisjon av virksomheten ved FKS, Medtek og av administrasjonen i løpet av første halvår Andre halvår revideres begge operatørers hovedkontor, en ambulanseflybase (Kirkenes), en helikopterbase hos Lufttransport AS (Ålesund), samt en helikopterbase hos Norsk Luftambulanse AS (Førde). 5.2 FKS På internrevisjon på FKS 13. mars 2014 ble det ikke avdekket alvorlige avvik ved driften, men det er identifisert 5 avvik fra regelverk og 6 forbedringspunkter knyttet til driften av sentralen. FKS har levert inn en tiltaksplan som er akseptert. I tillegg til selskapets egne krav til virksomhetene skal FKS også operere i overensstemmelse med relevante deler av EU OPS (No 859/2008), Service Level Agreement og ICAO Training Manual Doc 7192-AN857. Driftshåndboken er akseptert av Lufttransport AS. Revisjon av Medtek 2013 er omtalt i Ledelsen gjennomgåelse for 2013, ny revisjon av Medtek er 6. mai Resultatet av alle revisjoner er presentert for selskapets styre. 5.3 Norsk Luftambulanse AS Revisjon av hovedkontoret hos Norsk Luftambulanse AS ble omtalt i Ledelsens gjennomgåelse i Revisjon av ambulansehelikopterbasen til Norsk Luftambulanse AS i Stavanger ble gjennomført 19. september Medisinsk leder ved basen var invitert og deltok på revisjonen. På åpningsmøte orienterte basesjefen om drift av basen og fremtidige utfordringer. Godkjenning av landingsplass utløper 31. august 2016 og konsesjonen 30. september For godkjenningen av plassen er det anført fire krav til utbedring som skal være utbedret innen 1. september 2016 og som byr på utfordringer for flyplasseier. Dette bør også sees i sammenheng med nye redningshelikopter og en evt. utbygging av sykehuset. Basen har etter mange år byttet medisinsk leder og revisjonsteamet fikk presentert både planer og ønsker for den medisinske virksomheten ved basen. Personell på vakt har god kunnskap om eget ansvarsområde og driften lokalt. Vakthavende pilot hadde god oversikt over status på eget crew og det er laget system for å følge opp leger som bytter hvert døgn. For å kompensere for turnover i bytter, har Helse Stavanger HF organisert driften slik at legene jobber konsentrert for å unngå at det er syv ulike leger på vakt pr. uke. Revisjonen avdekket ni avvik og syv forbedringspunkter med referanse til avtale om Kjøp av Ambulansehelikoptertjenester med underbilag. Det ble ikke avdekket alvorlige avvik under revisjonen. Flere av avvikene knyttets til grensesnittet mellom medisinsk og operatørens ansvar. Dette retter seg både mot opplæring, samt hvem som faktisk har ansvar for kontroll, implementering og vedlikehold av medisinsk utstyr.

33 Ledelsens gjennomgåelse 2014 Styrende dokument: Kvalitetshåndbok Dok. id.: Ledelsens gjennomgåelse Versjon: 1.00 Side: 5 av 13 Ansvarlig: PMT Verifisert: NA Godkjent: ØJ Dato: Lufttransport AS Revisjon av ambulanseflybasen til Lufttransport AS i Alta ble gjennomført 3. september Revisjonen avdekket 10 avvik og seks forbedringspunkter med referanse til Kjøp av Ambulanseflytjenester med underbilag. Det ble ikke avdekket alvorlige avvik under revisjonen. På flere områder er det imidlertid avdekket manglende samsvar mellom selskapets tilbud (som er en del av inngått avtale) og den faktiske leveransen og utøvelsen av denne. Kontraktskrav er ikke tilgjengelig for personell ansatt på basen. Dette kan ikke bare belastes basen lokalt. Selskapet har valgt å legge lokal basehåndbok inn i sin Driftshåndbok. Denne, sammen med resten av dokumentene i selskapet, er ikke tilgjengelig for medisinsk personell på basen. Det er derfor en risiko for at denne yrkesgruppen ikke får tilgang til sentrale rutiner og bestemmelser som omfatter dem som crewmedlemmer. Dette kan resultere i en avstand mellom hvordan driften er planlagt og hvordan den faktisk blir gjennomført. Samarbeidsavtale på basen som har til hensikt å regulere forholdet mellom operatør, Helse Finnmark HF og Luftambulansetjenesten ANS er ikke etablert. Revisjon av ambulansehelikopterbasen til Lufttransport AS i Tromsø ble gjennomført 4. september Medisinsk leder ved basen var invitert og deltok på revisjonen. Det har foregått en kartlegging i Seksjon for Luftambulanse ved Universitetssykehuset Nord-Norge som har resultert i et strategidokument signert av lokal baseledelse ved helikopterbasen. Dette støttes av personell fra operatøren, og de mener fremtiden virker spennende knyttet til å videreutvikle det lokale samarbeidet ved basen. Revisjonen avdekket 16 avvik og syv forbedringspunkter med referanse til avtale om Kjøp av Ambulansehelikoptertjenester med underbilag. De avvikene som vurderes som mest alvorlig er knyttet til selskapets arbeids- og hviletidsbestemmelser for helikopter, at det ikke er kontroll på Flight Following prosedyre med AMK-LA, og at selskapet ikke har etablert skriftlige rutiner for samarbeid med Universitetssykehuset Nord-Norge HF. Lufttransport AS har valgt å integrere lokal basehåndbok som en del av den digitale Driftshåndboken, samt publisere denne på eget intranett. En slik løsning medfører at legene ved basen ikke gis tilgang til sentrale rutiner, krav og bestemmelser som omfatter dem. Mangel på samarbeidsavtale på basen, som har til hensikt å regulere forholdet mellom operatør; lokalt helseforetak og Luftambulansetjenesten ANS er med på å hemme samarbeidet. Revisjon på hovedkontoret til Lufttransport AS knyttet til ambulanseflykontrakten ble gjennomført 17. september Revisjonen avdekket 10 avvik og fire forbedringspunkter med referanse til Kjøp av Ambulanseflytjenester med underbilag. Det ble ikke avdekket alvorlige avvik under revisjonen. Det avdekkes derimot manglende samsvar mellom selskapets tilbud (som er en del av inngått avtale) og den faktiske leveransen og utøvelsen av denne. Kontrakten er ikke en del av operatørens revisjonsplan, og det kan ikke fremlegges hvordan selskapet måler leveranse og gjennomfører forbedringer basert på de funn som avdekkes knyttet til avvik fra kravene. Selskapet har to kontrakter med Luftambulansetjenesten ANS. Kontrakten for leveranse av ambulanseflytjenester og helikoptertjenester er to separate leveranser og har på en rekke områder ulike krav til leveranse og rapportering. Det fremkommer på enkelte områder som om disse behandles likt og at man ikke ser de som to forskjellige kontrakter med egne separate krav. Revisjon på hovedkontoret til Lufttransport AS knyttet til ambulansehelikopterkontrakten ble gjennomført 18. september Revisjonen avdekket 15 avvik og fem forbedringspunkter med referanse til Kjøp av Ambulansehelikoptertjenester med underbilag. Det ble ikke avdekket alvorlige avvik under revisjonen. Flere av funnene har sammenheng med at selskapet ikke har etablerte rutiner knyttet til selv å måle og sikre samsvar av egen leveranse.

34 Ledelsens gjennomgåelse 2014 Styrende dokument: Kvalitetshåndbok Dok. id.: Ledelsens gjennomgåelse Versjon: 1.00 Side: 6 av 13 Ansvarlig: PMT Verifisert: NA Godkjent: ØJ Dato: På flere områder er det ikke samsvar mellom selskapets tilbud (som er en del av inngått avtale) og den faktiske leveransen og utøvelsen av denne. De mest bekymringsfulle avvikene knytter seg til mangelfull operativ trening, og et regelverk for arbeids- og hviletid som ikke er i tråd med de reelle behov i tjenesten, som igjen medfører svært ulik praktisering og tilgjengelighet på basene. 5.5 Oppsummering av funn Totalt avdekket de syv ekstern kontrakts revisjoner 77 avvik og gjorde 44 forbedringsobservasjoner. Liste over et utvalg av funn: 1. Ikke tilgang til- og innsyn i operatørens hendelsesrapporterings- og avvikssystem. 2. Elektrisk sug er ikke festet forsvarlig i kabin. 3. Vakthavende medisinsk personell har ikke tilgang til selskapets OM 4. Det er ikke etablert system for elementær opplæring, i samråd med basens medisinske leder, knyttet til luftfartøyets medisinske utstyr. 5. Utformingen av festebrakett. 6. Elektromedisinsk utstyr ombord i luftfartøy. 7. Sikring av last i kabin. 8. Oppvarming av bakre del av kabin. 9. Ikke system for en helthetlig og systematisk overvåkning og måling av egen leveranse. 10. Ikke iverksatt målinger av kundetilfredshet. 11. Mangler oversikt over status på operativt personell med hensyn til kontraktskrav til NVG-, instrument- og simulatortrening. 12. Manglende kontroll på godkjenninger og lisenser. 13. Involvering og deltakelse i lokale beredskaps- og katastrofeplaner. 14. Ikke oversikt som skiller mellom utført vanlig nødevakuering) og nødevakuering med bruk av spare-air. 15. Ansvar for HMS er ikke avtalt mellom de forskjellige arbeidsgiverne på basene. 16. Manglende samsvar mellom tilbud og krav knyttet til hørselvern, ANR og intercom 17. Manglende rapportering på kontraktskrav. 18. Leveranse av ambulanseflytjenester er ikke en del av internrevisjon i selskapet. 19. Ikke etablert systematisk opplæring av kontraktskrav og tilbud. 20. Mangelfulle retningslinjer for hvordan samarbeidende helsetjeneste informeres. 21. Personell i vakt er ikke merket etter standard for bekledning. 22. Basehåndbok fra operatørene er ikke tilgjengelig for medisinsk besetningsmedlem på basen. 23. Medisinsk besetningsmedlem har ikke tilgang til operatørens hendelsessystem. 24. MTU i luftfartøy er ikke akseptert av oppdragsgiver. 25. Ikke samsvar mellom utmelding og forståelse av selskapets Flight and Duty Limitations. 26. Flight following prosedyre mangler tiltak for savnet helikopter. 27. Opplæringen av de som skulle bruke utstyr og vedlikeholdsopplæring, var ikke systematisk og dokumentert.

35 Ledelsens gjennomgåelse 2014 Styrende dokument: Kvalitetshåndbok Dok. id.: Ledelsens gjennomgåelse Versjon: 1.00 Side: 7 av 13 Ansvarlig: PMT Verifisert: NA Godkjent: ØJ Dato: Kompetanse Luftambulansetjenesten ANS benytter eget personell i gjennomføring av systemrevisjoner. Fire ansatte gjennomførte grunnkurs i internrevisjon (ISO 19011) i 2013 hos Det Norske Veritas. To av disse har sluttet. Det er derfor behov for å ytterligere kompetanseheving hos flere ansatte i løpet av kommende år. 5.7 Økonomiske revisjoner Økonomiske revisjoner av operatørene ble gjennomført som planlagt høsten 2013 uten at det ble avdekket alvorlige avvik eller anmerkninger som tilsier videre tiltak fra selskapets side. 5.8 Tiltak etter revisjonene Fem rådgivere gjennomfører grunnkurs i internrevisjon (ISO 19011) i august Oppfølging av avvik etter revisjoner både internt og eksternt følges nøye opp. Resultatet av både interne og eksterne revisjoner informeres om på styremøte under orienteringsposter. 6. Avvik og tiltak Luftambulansetjenesten ANS har et elektronisk rapporteringsverktøy for hendelser (Opscom). Alle ansatte har fått opplæring i bruken av verktøyet, og nytilsatte har fått denne oppæringen som endel av opplæringsprogrammet. I perioden 17. juni 2013 til 1. mai 2014 ble det rapportert inn 301 hendelser i Opscom. Klassifisering Total Åpne Avsluttet Kritisk hendelser Driftsavvik Driftsforstyrrelse Andre hendelser Total Flesteparten av hendelsene er knyttet opp til FKS og flykoordinatorenes rapporteringsvilje. Den oppfattes som meget god. I Kvalitetshåndboken er det satt tidsfrister både til innsender og til oppfølging av hendelser. En gjennomgang av rapportene viser at det er behov for at tiltaksansvarlige for de enkelte hendelsene har fokus på behandling av rapportene. Flere hendelser blir derfor ikke behandlet innenfor tidsfristen. På den annen side benytter FKS Opscom som et administrasjonsverktøy for hendelser. Rapporter blir derfor ikke lukket før aktiviteter er iverksatt. Det er også mange hendelser fra høst og vinter 2013 knyttet til inneklimaproblematikk inne på den gamle sentralen. I januar 2014 flyttet sentralen inn i nye fasiliteter. Det er ikke rapportert miljøavvik og kun en kundeklage. En av årsakene til at hyppigheten på kundeklager ikke er høyere kan være at begrepet ikke er definert i selskapet. Tiltak: Tiltaksansvarlige i Opscom må følge opp behandlingen av rapporter etter angitte frister og må bli bedre til å benytte funksjonene. Definere kundeklage og bevisstgjøre organisasjonen på dette.

36 Ledelsens gjennomgåelse 2014 Styrende dokument: Kvalitetshåndbok Dok. id.: Ledelsens gjennomgåelse Versjon: 1.00 Side: 8 av 13 Ansvarlig: PMT Verifisert: NA Godkjent: ØJ Dato: Primære og prioriterte oppgave Selskapets primære og prioriterte oppgave er den flyoperative ambulansetjenesten, bidra til nasjonalt samarbeid knyttet til luftambulansetjenesten med vekt på nettverksbygging mellom helseforetakene, være faglig kompetansesenter, bidra til sikkerhet i tjenesten, stimulere risikoreduserende tiltak, og arbeid for bedre kvalitet, koordinering samt kostnadseffektivisering av tjenesten. Resultat av dette arbeidet fremkommer i Årlig melding 2013 (vedlagt) og årsrapporten for 8. Status handlingsplan Handlingsplaner for kvalitets- og miljøarbeidet er etablerte for perioden 2013 til Disse ble utarbeidet i 20. juni Målsetningen har utgangspunkt i selskapets miljø og kvalitetspolitikk. Målsetningen er konkretisert i to handlingsplaner. Statusgjennomgang av planene og måloppnåelse viser at selskapet har et forbedringsområde på både å ha fokus på leveransen og å holde frister. Status viser følgende: Kvalitet Mål Aktiviteter Frist Status Alle henvendelser skal Alle hevendelser fra eksterne parter registreres i Utført besvares innen to uker. Ephorte. Alle rådgivere gjøres kjent med etablerte frister Utført Oppgaver kvitteres ut i Ephorte. Løpende Vi skal ha dokumenterte Prosjekter skal vurderes opp mot gjeldene lover og Løpende systemer som sikrer at aktiviteten planlegges, forskrifter. Dette skal dokumenteres. Alle relevante lover og forskrifter skal være tilgjengelig Løpende organiseres og utføres i samsvar med fastsatte krav i lovgivningen. i Opscom. Informasjonsstrategi Ny frist ut 2014 Vi skal sikre likeverdighet, god Flight Following Ny frist ut 2014 kvalitet, trygghet og Virksomhetsregistrering videreutvikling av SARrapport Utført tilgjengelighet gjennom kostnadseffektiv drift og Standard for basefasiliteter helikopter Utført god kapasitetsutnyttelse. Gjennomgang MedTek Utført Ambulanseflydekning Svalbard Utført Personellsituasjonen FKS Utført Utvikling FKS Ny frist ut 2014 Ambulansehelikopter på Evenes Pågående Interreg med Sverige Utført Standard kuvøsetransporter Pågående Virksomhetsregistrering (nye LABAS) Utsatt grunnet avhengigh et av andre Anskaffelser av MTU (egen plan) Løpende

37 Ledelsens gjennomgåelse 2014 Styrende dokument: Kvalitetshåndbok Dok. id.: Ledelsens gjennomgåelse Versjon: 1.00 Side: 9 av 13 Ansvarlig: PMT Verifisert: NA Godkjent: ØJ Dato: Mål Aktiviteter Frist Status Vi skal ha pågående Standard for trening og utsjekk Utsatt prosjekter for å øke Deice, bakketjenester Utført sikkerheten i tjenesten Flight Vector Pågående og redusere risikoen for Oppfølging av sikkerhetsrapport Løpende Pågående alvorlige hendelser. Landingsplassprosjektet Utført MTU i bilambulanse Ny frist ut 2014 Introkurs for nyansatte i tjenesten Utført Brukerhåndbok medisinskteknisk utstyr Ny frist ut 2014 Medisinskteknisk utstyr til spesialtransporter Pågående Nytt nødnett (egen fremdriftsplan) Løpende Pågående Vi skal gjøre risikovurderinger for det samlede tjenestetilbudet. Tjenestens totale risikobilde kartlegges i risikoanalyse for hele tjenesten. Analysen revideres ved endringer og min. årlig. Løpende Pågående Miljø Mål Aktiviteter Frist Status Vi skal sørge for at Møter som krever flyreise skal forsøkes kombineres Løpende miljøarbeidet er integrert i alle deler av vår med annen møteaktivitet. Innkjøp av nytt videokonferanse utstyr Utført virksomhet og at arbeidet inngår i vår revisjonsprogram. Alle virksomheter som omfattes av revisjonsprogram og -plan skal også revideres opp mot samsvar med relevant lovverk og organisasjonens miljøpolicy. Løpende Utført Ingen utslipp av kjemikaler eller stoffer som har negativ påvirkning på det ytre miljø. Miljøhensyn skal innarbeides som krav i alle anskaffelser kjøp av varer og tjenester. Miljøfaglig vurdering og analyser skal gjøres ved all planlegging og prosjektering i luftambulansetjenesten iht. eksterne og interne krav. Kontroll på kjemikalier på MedTek. Løpende Utført Kartlegge status på baser med eget drivstoffanlegg Ny frist og hvilke beredskapstiltak som er etablerte for utslipp til vann og jord. Status på operatørens beredskapsopplegg og evt. endringer i dette ved behov Utført Ved alle anskaffelser til selskapet skal det settes Løpende krav til både miljøstyring og øvrige miljøkriterier. Miljøkartlegging og analyser ved all endring av inneværende drift. Miljøkartlegging og analyser ved opprettelse av nye baser. Løpende Løpende

38 Ledelsens gjennomgåelse 2014 Styrende dokument: Kvalitetshåndbok Dok. id.: Ledelsens gjennomgåelse Versjon: 1.00 Side: 10 av 13 Ansvarlig: PMT Verifisert: NA Godkjent: ØJ Dato: Mål Aktiviteter Frist Status Årlig energibruk for Dialog med huseier om ENØK tiltak Utført perioden i Skru av PC utenfor kontortid Løpende Bodø skal ikke overstige Lyskilder avslått i ubenyttede rom Løpende Gjøres også kwh. automatisk etter en time uten bevegelse i rommet. Vi skal arbeide for at alle luftambulansebaser benytter kildesortering av avfall innen Opprette dialog med alle base-eiere (operatører, SNLA, HF) Ny frist ut 2014 Opprette dialog med Part-145 organisasjonene Ny frist ut 2014 Kartlegge status ved alle luftambulansebaser Ny frist ut 2014 Implementere kildesortering ved alle baser Ny frist ut 2014/2015? Tiltak: Konkret gjennomgang av målsetninger og se på tiltak for å øke måloppnåelsen. Sette opp nye mål basert på handlingsplan presentert på siste styremøte og pågående strategiprosess. 9. Kundetilfredshet 9.1 Medtek Det er ikke gjennomført ny kundetilfredsundersøkelse i 2014 for Medtek. Siste tilbakemelding i 2013 avdekker at innen medisinskteknisk virksomhet har vi noen forbedringsområder. Spesielt innenfor utvikling og innovasjon, samt opplæring og informasjon. I gjennomgangen av Medtek 2013 ble denne undersøkelsen benyttet som en del av grunnlaget for å ivareta brukernes behov. Tiltak: Ny undersøkelse gjennomføres andre halvår FKS Ledelsen på FKS gjennomfører regelmessige møter med operatøren for ambulanseflytjenestene. Et fast agendapunkt på disse møtene er tilbakemeldinger på utført leveranse. Dette kommer i tillegg til den årlige revisjonen av driften som operatøren skal gjennomføre av koordineringssentralen. Det er ikke gjennomført revisjon fra operatøren i 2013 og så langt i Tiltak: Gjennomføre måling av kundetilfredshet hos medisinsk personell som bemanner ambulanseflyene andre halvår 2014.

39 Ledelsens gjennomgåelse 2014 Styrende dokument: Kvalitetshåndbok Dok. id.: Ledelsens gjennomgåelse Versjon: 1.00 Side: 11 av 13 Ansvarlig: PMT Verifisert: NA Godkjent: ØJ Dato: Styringssystemet Målsetningen med vårt kvalitets- og miljøsystem er at det skal være hensiktsmessig, tilstrekkelig og effektivt. Arbeidet med etablering og implementering, har vært møtt med stor vilje og engasjement innenfor de fleste felt. Alle har uttrykt et stort behov for å få dette på plass, og viktigheten av at selskapet har orden i eget hus. Vi har i dag beskrivelser som dekker de fleste behov, og tiden fremover vil avdekke om det oppstår behov for ytterligere beskrivelser. 11. Politikken Gjennomgang av miljø- og kvalitetspolitikken avdekker ikke behov for at denne skal justeres. Selskapets miljø og kvalitetspolitikk ble presentert for alle ansatte på selskapets halvårlige samling i Tromsø i februar Tiltak: Daglig leder fortsetter å promotere politikk og mål ut i organisasjonen. Ansatte må få innføring i og informasjon om målsetninger, og bidra til oppnåelse. Revisjons av målsetninger til ansatte samling i Trondheim mai Lover og forskrifter Samsvarsvurdering av lover og forskrifter er gjennomført og avdekker et avvik. Driftshåndboken for MTU har kryssreferanse til gammelt forskriftsområde. FKS avventer kryssreferanse mellom håndboken og nye EASA Part OPS i oktober når denne innfases. Dette er det ikke direkte krav til, men håndboken skal være i samsvar med EASA Part OPS, og en kryssreferanse gjør denne vurderingen enklere. Det er etablert en egen prosedyre for samsvarsvurdering, samt at det er etablert abonnement fra både Regelhjelp.no og Lovdata som sikrer at oppdateringer blir distribuert til selskapet. Lover og forskrifter er publisert på Opscom. Det er tilkommet to nye forskrifter i 2013 som har fått konsekvenser for selskapet, Forskrift for elektroforetak mv. og Forskrift om håndtering av medisinsk utstyr. 13. Samsvarsvurderinger Det er gjennomført to samsvarsvurderinger, en knyttet til NS-EN ISO 9001:2008 og en til NS-EN ISO Begge vurderingene avdekker at det er mindre forhold som ikke er ivaretatt, men som er revidert inn i den årlige gjennomgangen av all dokumentasjon. Samsvarsvurderingen har også vært en del av forberedelsene til resertifiseringsrevisjonen fra NEMKO AS 12 og 13. mai Følgende dokumenter ble endret etter årlig revisjon av dokumenter. Disse er også lastet opp i Opscom: P1-0 Styrende dokumenter og utarbeidelse av prosedyrer_v2.00 P2-0 Rutiner for dokumentbehandling_v6.00 P3-0 Ledelsens gjennomgang_v2.00 P3-V2 Sjekkliste NS-EN ISO _v2.00 P3-V3 Sjekkliste NS-EN ISO _v2.00 P4-0 Risikoanalyse_v2.00 P5-0 Styring av revisjonsprogram og utførelse av revisjon_v3.00 P5-V2 Sjekkliste revisjon_v2.00

40 Ledelsens gjennomgåelse 2014 Styrende dokument: Kvalitetshåndbok Dok. id.: Ledelsens gjennomgåelse Versjon: 1.00 Side: 12 av 13 Ansvarlig: PMT Verifisert: NA Godkjent: ØJ Dato: P5-V3 Agenda åpnings og sluttmøte_v2.00 P5-V5 Revisjonsrapport_2.00 P5-V6 Tiltaksplan etter revisjon_v2.00 P6-0 Prosedyre for behandling av hendelser avvik og forbedringsforslag_v3.00 P7-0 Prosedyre for å vurdere samsvar med aktuelle lovbestemte krav_v3.00 P7-V1 Samsvar lovbestemte krav_v2.00 P11-0 Vurdering av personell ved nyansettelser_v1.00 o Ny prosedyre. P11-V1 Skjema for kvalifikasjonsvurdering_v1.00 o Nytt skjema. P11-V2 Intervju_v1.00 o Nytt skjema. P12-0 Prosedyre for utforming av krav i offentlige anskaffelser_v1.00 o Ny prosedyre. P12-V1 Sjekkliste offentlige anskaffelser_v1.00 o Nytt skjema. 14. Eksterne endringer Oppdragsdokument for 2014 som ble vedtatt på selskapsmøte Gardermoen 24. februar 2014, viser at det ikke er behov for konkrete endringer i kvalitets og miljøstyringssystemet, men organisasjonen får også tildelt nye oppgaver. Disse krever ikke direkte endringer i driften, men vil kreve prioritering av oppgaver. Bytte av regjering høsten 2013 og varsel om en ny helse- og sykehusplan, samt fokus på omorganiseringen av spesialisthelsetjenesten kan få konsekvenser både med henblikk på eierstruktur og endrede målsetninger. Selskapet er ennå ikke kjent med konsekvensene disse politiske signalene. 15. Forbedringsområder De viktigste forbedringsområdene som er identifisert er at selskapet må ha tilstrekkelig kapasitet og fokus på egen leveranse og oppfølging. Det er gjennom siste året avdekket at vi har et etterslep på anskaffelse av nytt medisinskteknisk utstyr. Flere samarbeidspartnere ønsker deltakelse fra selskapet i ulike prosjekter. Det er derfor viktig at det gjøres en bevisst prioritering av arbeidsoppgaver og ressurser, og at daglig leder bidrar denne prioriteringen. Tiltak: Kvalitetsrådgiver tilbyr bistand til å bygge videre på det etablerte systemet for kvalitet og miljøstyring til de ulike virksomhetsområdene. Medtek innfører ny vaktordning. Tiltaksplaner etableres innenfor de områder som har størst konsekvens for tjenesten. Arbeid for et nytt system for medisinsk virksomhetsregistrering i samarbeid med ulike aktører.

41 Ledelsens gjennomgåelse 2014 Styrende dokument: Kvalitetshåndbok Dok. id.: Ledelsens gjennomgåelse Versjon: 1.00 Side: 13 av 13 Ansvarlig: PMT Verifisert: NA Godkjent: ØJ Dato: Ressursbehov 16.1 Kompetanse Det er foretatt en oppgradering av kompetanse hos flere ansatte gjennom kjøp av eksterne kurs og gjennomføring av undervisning spesialt på FKS. Dette kommer i tillegg til den etablerte treningen ved FKS som er obligatorisk og beskrevet i treningsmanual for sentralen. Tiltak: Kompetansebehov vurderes fortløpende og er et fast agendapunkt på medarbeidersamtale. Vurdere fortløpende behovet for en tydeligere kompetanseplanlegging Ressurser Organisasjonen må til enhver tid vurdere behovet for personellressurser. I 2013 ble det leiet inn en ekstern konsulent for å avhjelpe ved NAWSAR anskaffelsen. Denne avtalen er nå avsluttet. Selskapet har leid inn innkjøpskompetanse fra HINAS ifm. anbud på Evenes. Videre hadde Medtek innleid medisinsktekniker for å øke kapasiteten på verkstedet. Dette opphørte på nyåret 2014 da det ikke var tilgjengelige ressurser på markedet. Det er tilsatt en ny medisinskteknisk rådgiver som tiltrer i oktober Det har vært lederbytte ved FKS, og ny leder begynte desember 2013 og det er tilsatt ny redningsteknisk rådgiver fra medio mai Det er flere oppgaver som krever ressurser fra selskapet, både med interne og eksterne prosesser. Det er også avdekket at selskapet har behov for tettere oppfølging av implementeringen av nødnett. Det er enighet med styret at det påbegynnes en gjennomgang i selskapet og hvor fremtidige oppgaver/ambisjonsnivå kartlegges og beskrives. Ressursbehovet vil bli dimensjonert etter hva som blir resultat av dette arbeidet. Selskapet skal også påbegynne forberedelse til både ny helikopter- og flyanskaffelse. Tiltak: Ressursbehovet beskrives når resultatet av strategiprosessen er ferdigstilt. 17. Oppsummering av tiltak Selskapet har beskrevet et godt system, men det gjenstår noe i implementering slik at arbeidsprosessene når den effektivitet som er ønsket. Mest bekymringsfullt er at revisjonen hos underleverandørene avdekker store avvik mellom krav og faktisk leveranse. Det er derfor behov for å følge opp disse tettere. Kvalitetsrådgiver og daglig leder må sette opp en plan for forbedringer innen 15. juni 2014 som sikrer at foreslåtte tiltak iverksettes og at innholdet bekjentgjøres for organisasjonen.

42 Besøksadresse: Torvgata 2, 8006 Bodø Postadresse: Luftambulansetjenesten ANS, Postboks 235, 8001 Bodø Tlf: Styresak-34 Kvalitet og miljø - kontraktsrevisjoner Saksbehandler: Per Magne Tveitane Vår dato: Møtedato: Bakgrunn/fakta Selskapet utarbeidet i desember 2012 et revisjonsprogram for revisjonsaktiviteter som skulle gjennomføres i Det ble gjennomført seks revisjoner av operatørene på utvalgte lokalisasjoner. Hjemmelen for slike revisjoner er i Avtale kjøp av ambulansehelikoptertjenesten punkt 5.12 Revisjon og kjøp av ambulanseflytjenester punkt 5.11 Revisjon. Luftambulansetjenesten ANS har rett til å foreta revisjon av alle systemer, rutiner, regnskaper og aktiviteter forbundet med tjenesten. Revisjonsretten starter ved avtaleinngåelse og dersom revisjoner avdekker avvik, skal disse rettes uten unødig opphold og innen de frister som fastsettes av Luftambulansetjenesten ANS. 2. Revisjonsaktivitet Revisjonene er gjennomført etter iht. NS-EN ISO 19011:2011 og med revisjonslag bestående av rådgivere i selskapet. Funn ved de enkelte revisjonene ble presentert for styret 10. oktober 2013 (Styresak-53 Kvalitets- og sikkerhetsrevisjoner). Totalt avdekket de seks eksterne kontraktsrevisjonene 77 avvik og gjorde 44 observasjoner. Noen av disse er listet nedenfor: Medisinsk personell har ikke tilgang til- og innsyn i operatørens hendelsesrapporterings- og avvikssystem. Elektromedisinsk utstyr ikke festet forsvarlig i kabin. Vakthavende medisinsk personell har ikke tilgang til selskapets OM. Det er ikke etablert system for elementær opplæring, i samråd med basens medisinske leder, knyttet til luftfartøyets medisinske utstyr. Utformingen av festebrakett. Elektromedisinsk utstyr ombord i luftfartøy ikke godkjent av Luftambulansetjenesten ANS og/eller operatør. Mangelfull sikring av last i kabin. Ikke system for en helthetlig og systematisk overvåkning og måling av egen leveranse. Ikke iverksatt målinger av kundetilfredshet. Mangler oversikt over status på operativt personell med hensyn til kontraktskrav til NVG-, instrument- og simulatortrening. Manglende kontroll på godkjenninger og lisenser. Manglende involvering og deltakelse i lokale beredskaps- og katastrofeplaner. Ikke oversikt som skiller mellom utført vanlig nødevakuering og nødevakuering med bruk av spare-air.

43 Ansvar for HMS er ikke avtalt mellom de forskjellige arbeidsgiverne på basene. Manglende samsvar mellom tilbud og krav knyttet til hørselvern, ANR og intercom. Manglende rapportering på kontraktskrav. Leveranse av ambulanseflytjenester er ikke en del av internrevisjon i selskapet. Ikke etablert systematisk opplæring av kontraktskrav og tilbud. Mangelfulle retningslinjer for hvordan samarbeidende helsetjeneste informeres. Personell i vakt er ikke merket etter standard for bekledning. Basehåndbok fra operatørene er ikke tilgjengelig for medisinsk besetningsmedlem på basen. Medisinsk besetningsmedlem har ikke tilgang til operatørens hendelsessystem. MTU i luftfartøy er ikke akseptert av oppdragsgiver. Ikke samsvar mellom utmelding og forståelse av selskapets Flight and Duty Limitations. Flight following prosedyre mangler tiltak for savnet helikopter. Opplæringen av de som skulle bruke utstyr og vedlikeholdsopplæring, ikke systematisk og dokumentert. Alle besvarelsene av avvik funnet hos operatørene skal ha verifikasjon av de aktivitetene som er iverksatt. Det er etablerte tidsfrist gjennom krav til tiltaksplan med beskrivelse av de viktigste aktiviteter innen 3 uker etter mottak av revisjonsrapporten. Her skal det angis strakstiltak og en plan for korrigerende tiltak og korrigeringer. Endelig frist for innsendelse av besvarelsen med verifikasjon av de aktivitetene som er iverksatt har vært 3 måneder. Omfanget av funn etter revisjonen har medført at operatørene har måttet søke om utsettelse på fristen for lukking, og fortsatt står noen avvik åpne. 3. Konklusjon Revisjonsprogram og plan for 2013 er gjennomført etter oppsatt program. Det er avdekket mange avvik og forbedringsområder knyttet til Kjøp av Ambulansehelikopter og flytjenester med underbilag. Revisjonen har avdekket manglende leveranse og at operatørene ikke har hatt fullgode systemer for egen leveransemåling. Mange avvik er ikke korrigert innenfor den avtale fristen og hatt behov for utsettelser. Aktiviteten som ble gjennomført i 2013 vil fortsette i 2014, med samme omfang på flere nye lokalisasjoner. Styret for Luftambulansen ANS inviteres til å fatte følgende vedtak: Styret tar saken til orientering. Styret ber daglig leder orientere styret om resultat av funn som avdekkes i kvalitets og sikkerhetsrevisjoner i Bodø, 13. juni 2014 Øyvind Juell daglig leder

44 Besøksadresse: Torvgata 2, 8006 Bodø Postadresse: Luftambulansetjenesten ANS, Postboks 235, 8001 Bodø Tlf: Styresak-35 Oppfølging etter 22. juni Saksbehandler: Per Magne Tveitane Vår dato: Møtedato: Bakgrunn/fakta Luftambulansetjenesten ANS har som en del av oppfølgingen av Oppdragsdokument 2012 nedsatt en arbeidsgruppe som avleverte Prosjektrapport Flight following for ambulansehelikopter. Oppfølgingen av anbefalingene i rapporten ble behandlet av styret i Luftambulansetjenesten ANS 17. januar 2013 (Styresak ). Rapporten og oppfølgingstiltakene ble forelagt AD-møtet 22. april 2013 som tok rapporten til orientering, sluttet seg til den foreslåtte ansvarsfordeling og ba Luftambulansetjenesten ANS om å sammenstille status for oppfølgingen av samtlige anbefalinger i årlig melding. Dette ble rapportert i årlig melding I Oppdragsdokument 2014 har Luftambulansetjenesten ANS fått ansvar for å ferdigstille aktuelle oppfølgingstiltak for spesialisthelsetjenesten etter 22. juli 2011 innen 31. desember Statusgjennomgang Under følger redegjørelse for oppgaver som er i prosess hos Luftambulansetjenesten ANS og RHF/HF som er kjent med knyttet til oppfølging av Flight following og AD-møtes beslutning 22. april Aktivitetene som er besluttet, men er ikke ferdigstilt vil Luftambulansetjenesten ANS rapportere i årlig melding for Kortsiktige tiltak 1. Etablering av nasjonale rutiner og tiltaksprosedyrer for Flight following som tilfredsstiller europeiske krav og formålet med funksjonen. Luftambulansetjenesten ANS har utarbeidet, sammen med Helsedirektoratet, utkast til to nye oppdaterte og standardisere prosedyrer som skal benyttes av AMK-LA sentralene. Disse er ennå ikke publisert av Helsedirektoratet. Luftambulansetjenesten ANS har gjennom revisjoner hos Norsk Luftambulanse AS og Lufttransport AS, gjennomgått krav beskrevet i deres Operasjonsmanualer og om disse kravene samsvarer med prosedyrene ved de 11 AMK- LA. Her har begge selskapene innskjerpet sine krav og rutiner opp mot sine reseptive LA-AMK sentraler. Dette gjelder prosedyrer for gjennomføring av Flight Following og ved Savnet ambulansehelikopter.

45 2. Felles ressursoversikt som viser alle ambulansehelikoptrene sin posisjon og status må være tilgjengelig fra og for alle AMK LA sentralene. I dag er slik informasjon tilgjengelig fra alle AMK LA sentralene med unntak av AMK Oslo Akershus. Luftambulansetjenesten ANS har drøftet dette på R-AMK Forum , og vi har i ettertid fått informasjon om at dette nå er implementert ved samtlige AMK-LA sentraler. 3. Helikoptermodul i AMIS forbedres ved automatisk tidsstempling fra statusmeldinger fra LA og etablering av akustisk varsling ved overskridelse av 20 minutter fra oppgitt ETA. Luftambulansetjenesten ANS har fått tilbakemelding om at dette nå er implementert i siste oppgradering av AMIS. 4. Flight following etableres som en funksjon ved alle AMK LA sentralene. Funksjonen krever egen opplæring av personell, sertifisering og årlig resertifisering. Samarbeid med og deltakelse i kurs og forum for luftambulansetjenesten er nødvendig for å styrke AMK operatørenes forståelse og utøvelse av Flight following. Dette ligger utenfor vårt ansvarsområde, og skal følges opp av RHF/HF. Men, vi har vært svært aktive ute i miljøet for å informere om krav og oppgaver knyttet til både Flight following og koordinering av ambulansehelikoptre. Noen av disse aktivitetene har vært; Foredrag på nasjonal utviklingskonferanse for medisinsk nødmeldetjeneste, med påfølgende artikkel. Foredrag på Ambulanseforum Undervist på to AMK kurs i tema for Helse Midt-Norge RHF i 2013 og Undervist på to fagutviklingsdager ved AMK-Trondheim i 2013 Foredrag for prosjektgruppen Helse Nord RHF knyttet til vurdering av AMK struktur i 2013 Foredrag på Nasjonalt AMK møte i 2013 Foredrag på regional samling Helse Vest RHF i 2013 Foredrag på luftambulansedagene 2014 Undervist på AMK opplæring ved AMK Oslo/Akershus 2014 Foredrag på AMIS brukerforum i Det bør stilles krav til egnethet for personell som skal utføre Flight following funksjonen i AMK LA sentralene. Dette følges opp av RHFene og hos HF. Luftambulansetjenesten ANS har dialog med AMK Oslo/Akershus som ansetter egne koordinatorer, og som har vært gjennom en prosess hos Forsvarets seleksjonssenter. Vi har ikke fått henvendelser fra andre RHF/HF.

46 6. Flight following funksjonen bør innarbeides i KoKom sin fagplan for opplæring av AMKoperatører. KoKom sammen med Luftambulansetjenesten ANS iverksatt et prosjekt for å lage en Modul 6 i fagplan for opplæring av operatører i AMK-LA sentraler med ansvar for Flight following og koordinering av luftambulansehelikopter. Modulen sendes ut på høring 1. juli 2014 til RHF, HF, helikopteroperatørene og Helsedirektoratet med høringsfrist 1. september Forbedring av datakommunikasjon for overføring av posisjon og oppdragsinformasjon mellom ambulansehelikopter og AMK LA sentral. På de åtte basene dette har vært et problem, er det iverksatt en rekke tiltak. Norsk Luftambulanse AS har byttet GPS-antenne på alle sine helikoptre, samt at det er kjøpt inn nye PC til alle baser. Langsiktige tiltak 1. Antall AMK LA sentraler reduseres på landsbasis. Forslaget forutsetter at det gjennomføres en grundig vurdering av koordinerings og samordningsfunksjonen for LA tjenesten før gjennomføring. Dette følges opp av det enkelte RHF. Helse Sør-Øst RHF har gjennomført et større prosjekt som foreslår å redusere fra fire til en AMK-LA sentral. Luftambulansetjenesten ANS har deltatt i prosjekter knyttet til dette. Helse Nord RHF har hatt en AMK rapport ute på høring, som ikke tar stilling til å redusere fra to til en AMK-LA sentral. Dette har Luftambulansetjenesten ANS påpekt i eget høringsbrev. Ny base på Evenes vil bli koordinert fra AMK-LA Tromsø. Helse Midt-Norge RHF har gjennomført en tilsvarende gjennomgang som Helse Nord RHF, og beholder sine to AMK-LA sentraler. Helse Vest RHF har vi ikke fått noen kjennskap til, utover deres prosjekt Virtuell AMK. 2. AMK sentralene etablerer egne datanettverk mest mulig uavhengig av sykehusinterne nett for å redusere sårbarhet ved drift av egne datasystemer som er nødvendig for å utføre både oppdragshåndtering og Flight following funksjonen. Dette følges opp av RHFen og hos HF, status på dette arbeidet er ukjent. 3. Kommunikasjon mellom LA tjenesten (LA ressursene) og AMK etableres med alternative løsninger som nytt nødnett, offentlig mobilnett og satellittnett. Dette arbeides det kontinuerlig med etter hvert som Nødnett etablerer. Her er det en rekke utfordringer. Luftambulansetjenesten ANS har tett dialog med operatørselskapene på dette.

47 4. Det bør innføres personlige nødpeilesendere til alle besetningsmedlemmer i luftambulansetjenesten. Utstyret er under anskaffelse hos operatørselskapene. Luftambulansetjenesten ANS dekker kostnadene. 5. I neste kontraktsrunde bør alle ambulansehelikoptre være i stand til kontinuerlig overføring av posisjonsdata som tilfredsstiller krav til nøyaktighet. Ny ambulansehelikopterbase på Evenes vil ha dette ved oppstart 1. mai Andre baser vil i henhold til nye kontrakter få dette implementert fra 1. juni Luftambulansetjenesten ANS bør påvirke og bidra til at kommunikasjonen mellom AMKsentraler for utveksling av posisjon og oppdragsinformasjon (AMIS til AMIS) etableres direkte mot Norsk Helsenett og ikke via sykehusinterne datanettverk. Førende for kravet er: a. Høy oppetid og best mulig kommunikasjonsberedskap for overføring av data mellom AMK sentraler som deltar i samme hendelse (ambulanse og luftambulanseoppdrag). b. Eget AMK regime for endringer og oppdateringer av kommunikasjon og programvare som er tilpasset AMK LA sentralene sine oppgaver. Dette følges opp av RHFene og hos HF, status ukjent. 3. Konklusjon Flere tiltak er iverksatt og/eller under implementering i de ulike AMK-LA sentralene. Luftambulansetjenesten ANS vil arbeidet videre med oppfølgingen av de kort og langsiktig mål. Styret for Luftambulansen ANS inviteres til å fatte følgende vedtak: Styret tar saken til orientering. Styret ber daglig leder orientere styret om resultatet av oppfølgingen innen utløpet av 2014 og at selskapet rapporterer tilbake i årlig melding. Bodø, 13. juni 2014 Øyvind Juell daglig leder