Olav Dalgard Overlege og professor ved Infeksjonsmedisinsk avd Ahus NY NASJONAL STRATEGI FOR HEPATITT C

Olav Dalgard Overlege og professor ved Infeksjonsmedisinsk avd Ahus NY NASJONAL STRATEGI FOR HEPATITT C

Olav Dalgard Overlege og professor ved Infeksjonsmedisinsk avd Ahus NY NASJONAL STRATEGI FOR HEPATITT C

Oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet: Utarbeide utkast til en «koordinert, multisektoriell, nasjonal strategi for forebygging, diagnostisering og behandling av virale hepatitter». Samarbeid mellom Folkehelseinstituttet, Helsedirektoratet, frivillige organisasjoner og eventuelt andre relevante aktører Utkastet skal overleveres innen utgangen av 2015

Departementet tar utgangspunkt i Verdens helseforsamlings resolusjon 2014 Alle land oppfordres til å utarbeide en samlet hepatittstrategi. Oppfordringen bygger på en rapport fra WHO. WHOs visjon: En verden der det ikke skjer smitte av hepatitt og alle har tilgang til trygg og effektiv behandling WHOs konkrete mål: Redusere sykdomsoverføring Redusere sykdom og død Redusere sykdommenes sosioøkonomiske innflytelse for enkeltindivider, samfunn og totalbefolkningen

Visjon og mål i Norge Visjon? Hvis vi skal ha en visjon, kan den ikke være mindre ambisiøs enn WHOs Norge har et bedre utgangspunkt enn svært mange andre land. Mål God kunnskap om insidens og prevalens for hver hepatitt-form Færre som smittes av hepatitt (forebyggende tiltak) Redusert sykdomsbyrde (riktig behandling til rett tid) Redusert dødelighet Varighet Langsiktig. Vi ønsker å presentere en rekke tiltak vi mener kan bringe oss mot målet, men innser at det tar tid og koster penger Konkret tallfesting av målene og tidfesting av når de skal nås blir viktig hvis en endelig strategi følges opp av en handlingsplan

Omfang Alle typer hepatitt (A, B, C, (D), E) Forebygging, sykdomsovervåking og behandling: Hvor finnes sykdommene? Hvor mange er rammet? Hvordan kan vi få gitt tilbud til risikogrupper og pasienter? Hvilke forebyggingstiltak virker? Hva er god behandling? For den enkelte pasient For å hindre smittespredning

Metode Anbefalinger og vurderinger skal være kunnskapsbasert så langt det er mulig Et minimum er å beskrive kunnskapsgrunnlaget for de forslagene / anbefalingene vi presenterer Økonomiske vurderinger vil bli presentert, men det blir ikke aktuelt å gjøre konkrete kostnad-nytte-beregninger

Hepatitt C

Komm unikasj onssta HCV Prevalens Hep C meldepliktig fra 2008 MSIS har i perioden 2008-2014 mottatt 12093 meldinger To populasjonsbaserte prevalensstudier Gravide Anti HCV 0,7% Voksne i Oslo Anti-HCV 0,7% Estimert prevalens 25.000/ 5 mill=0,5% Dalgard scand j Gastroenterol 2003 Eskild A Tidskr Nor Legefor 2002

Smitteveier 3 % 15 % sprøytemisbruk transfusjon 82 % annet Dalgard. Scand j Gastroenterol 2003

HCV patients in Norway 3500 5000 Aldri stoff med sprøyte Tidligere rusavhengig 3500 2000 5000 Sporadisk Nylig injisert og ikke i LAR LAR Dalgard. Scand J Gastroenterol 2002. Dalgard Tidskr Nor Legefor 2009

HCV epidemiens historie HCV epidemien i Norge er knyttet til sprøytemisbruksepidemien t Innlagte ved Statens Senter senter for Narkomane på Hov i Land 1970-1984 N=522 12 Kielland J Hepatol 2013

Norsk autopsimateriale 100 % Andel med avansert leverfibrose blant HCV RNA positive opiatavhenige i Norge som gjennomgikk rettslig obduksjon (n=61) 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 0-10 years (n=14) 13 % 11-25 years (n=30) 35 % > 25 years (n=17) No advanced fibrosis (F0-F2) Advanced fibrosis (F3-F4) 13 Tid siden smitte Kielland KB J Hepatol 2014

Dødsårsaker etter alder blant pasienter ved Hov i Land med kronisk hepatitt C fulgt gjennom 35 år (n=327) 100 % 80 % 60 % 20 21 19 11 1 2 Substance dependence Suicide 40 % 4 6 6 4 5 2 5 9 Violent HIV Liver disease 20 % 5 2 1 4 6 10 11 Other disease 0 % Alder ved død <30 30-39 40-49 50+ Antall dødsfall 33 42 45 34 Modified from Kielland KB J Hepatol 2013

Nasjonal strategi hepatitt C 1. Forhindre at de med hepatitt C og cirrhose ikke utvikler leversvikt og leverkreft 2. Forhindre at de som har hepatitt C ikke utvikler cirrhose 3. Forebygge hepatitt C smitte

Hvilken rolle har de som lever lavterskel helsetilbud Forebygge-Ja Identifisere-Ja Behandle-Kanskje

Forebygge LAR Rent brukerutstyr Sprøyter Bomull, kokekar og skyllevann

LAR og sprøyteutdeling som HCV forebygging Effekten på hep C prevalensen av 100% sprøyteutveksling og oppskalering av LAR (eksempel UK)? Addiction Volume 107, Issue 11, pages 1984-1995, 12 JUL 2012 DOI: 10.1111/j.1360-0443.2012.03932.x http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1360-0443.2012.03932.x/full#add3932-fig-0004

Identifisere de som er smittet I 2000 undersøkte vi 10000 personer i Oslo. 70 hadde HCV og halvdelen var klar over det I 2002 testet vi 199 brukere av sprøytebussen og spurte om oppfattelse av egen HCV status.

140 Oppfattet versus egentlig HCV status (n=199) 120 100 80 60 40 20 0 116 39 77 Tror seg HCV positiv 80 56 24 Tror seg HCV negativ Er HCV negativ Er HCV positiv

Identifisere de som har cirrhose

Fibroscan Måler leverelastsitet < 7 kpa: Lite eller ingen fibrose >12.5 kpa Skrumplever 22

Feltpleien-Oslo

Fibroscan 5 års overlevelse (n=1457) Vergniol et 24 al. Gastroenterology 2011

Beslutningsgrenser Fibroscan 7 kpa 9,5 kpa 2,5 kpa Observasjon Behandling Innen 5 år Behandling bør ikke utsettes 75 kpa 25

Behandle

Hva er standard behandling av HCV infeksjon? Standard behandling av HCV-infeksjon er ulike kombinasjoner pegifn, ribavirin, sofosbuvir og ledipasvir. Kombinasjon og behandlingslengde er avhengig av alder, genotype og fibrosestadium

DAAs (direct acting antivirals) Effektivitet Barriere mot resistens Medikament Proteasehemmere +++ + Simeprevir Paritaprevir NS5A hemmere +++ + Daclatasvir Ledipasvir Ombitasvir Polymerasehemmere (nukleosid analog) Polymerasehemmere (nonnukleosider) 28 ++ +++ Sofosbuvir ++ + Dasabuvir

Behandling hepatitt C Studiepopulasjon Uke 8 uke 12 SVR 12 G1 uten cirrhose SOF/LDV 94% G1 med cirrhose SOF/LDV 99% G2 SOF+RBV 97% G3 u. cirrhose (tåler interferon) PegIFN+SOF+RBV 96% G3 u. cirrhose (intol. interferon) SOF+DCV 97% Sulkowski N Engl J Med 2014, Nafdahl N Engl J Med 2014 and Kowdley N Engl J Med 2014

Behandling hepatitt C Studiepopulasjon Uke 8 uke 12 SVR 12 Pris/SVR (tusen) G1 uten cirrhose SOF/LDV 94% 372 G1 med cirrhose SOF/LDV 99% 525 G2 SOF+RBV 97% 454 G3 u. cirrhose (tåler interferon) PegIFN+SOF+RBV 96% 442 G3 u. cirrhose (intol. interferon) SOF+DCV 97% 775 Sulkowski N Engl J Med 2014, Nafdahl N Engl J Med 2014 and Kowdley N Engl J Med 2014

HCV behandling som forebygging Martin KM J Hepatol 2011

Modellering av behandlingseffekt Martin KM Hepatology 2013

Nullvisjon Norge:12 000 rusavhengig i og utenfor LAR Martin KM Hepatology 2013

Nullvisjon Norge:12 000 rusavhengig i og utenfor LAR: 960 behandlinger per år i 15 år Martin KM Hepatology 2013

Konklusjon Den nasjonal strategi for utryddelse av hepatitt C vil avhenge av en kraftig oppskalering av diagnostikk og behandling av kronisk hepatitt C blant personer som tar stoff med sprøyte