Internrevisjonsrapport 01/2016. Vedlikehold og utvikling av kompetanse Helgelandssykehuset HF

Internrevisjonsrapport 01/2016 Vedlikehold og utvikling av kompetanse Helgelandssykehuset HF Internrevisjonen i Helse Nord RHF, 29.01.2016

Innholdsfortegnelse Sammendrag... 3 1 Innledning... 4 2 Formål og omfang... 4 2.1 Formål med revisjonen... 4 2.2 Omfang og avgrensninger... 4 2.3 Regelverk... 5 2.3.1 Regionale føringer... 5 2.4 Fokusområder og revisjonskriterier... 5 3 Metoder... 6 4 Observasjoner... 6 4.1 Organisering, ansvar og rollefordeling... 6 4.2 Behovsvurdering og kompetanseoversikt... 7 4.3 Handlingsplan for vedlikehold og utvikling... 7 4.4 Gjennomføring og dokumentasjon av tiltak... 8 4.5 Rapportering, kontroll og oppfølging... 8 5 Vurdering, konklusjon og anbefalinger... 9 5.1 Internrevisjonens vurderinger... 9 5.2 Konklusjon... 10 5.3 Anbefalinger... 10 Vedlegg: 1 - Dokumentoversikt 2 Gjennomføringsgrad for utvalgte e-læringskurs Side 2 av 10

Sammendrag Denne rapporten er utarbeidet etter internrevisjon i Helgelandssykehuset HF i perioden september 2015 januar 2016. Formål og omfang av revisjonen Formålet med revisjonen har vært å bekrefte at det er etablert en intern styring og kontroll i Helgelandssykehuset som gir rimelig sikkerhet for at helsepersonells fagkompetanse vedlikeholdes og utvikles, i samsvar med foretakets behov. Revisjonen har omfattet de aktiviteter og tiltak som gjennomføres for å: Opprettholde den kompetansen som foretakets helsepersonell har (vedlikehold) Tilføre ny kompetanse slik at helsepersonellet er i stand til å løse nye oppgaver eller ta i bruk ny teknologi eller kunnskap (utvikling) Vi har ikke inkludert: forskerstillinger, utdanningsstillinger, vikarer og rekruttering. Revisjonshandlingene har vært rettet mot følgende fokusområder: 1. Organisering, ansvar og rollefordeling 2. Kompetanseoversikt og behovsvurdering 3. Handlingsplan for vedlikehold og utvikling 4. Gjennomføring og dokumentasjon av tiltak 5. Rapportering, kontroll og oppfølging Konklusjon Internrevisjonen har konstatert at det gjennomføres mange kompetansetiltak i Helgelandssykehuset, men at disse ikke er satt i et helhetlig og dokumentert system. Foretaket mangler grunnleggende elementer som å definere kompetansebehov og å holde oversikt over eksisterende kompetanse. Videre finnes det bare i begrenset grad planer for prioriterte kompetansetiltak og dokumentasjon for gjennomførte tiltak. Ut fra dette konkluderer internrevisjonen med at det i Helgelandssykehuset ikke er etablert en intern styring og kontroll som gir rimelig sikkerhet for at helsepersonells fagkompetanse vedlikeholdes og utvikles, i samsvar med foretakets behov. Anbefalinger Internrevisjonen anbefaler Helgelandssykehuset å: 1. Innføre retningslinjer som gir føringer for hvordan arbeidet med vedlikehold og utvikling av kompetanse skal utføres, med tilhørende maler og verktøy. 2. Vurdere og beskrive kompetansebehovet i den enkelte enhet. 3. Sørge for at det foreligger oppdaterte kompetanseoversikter i alle enheter. 4. Utarbeide handlingsplaner som viser hvilke kompetansetiltak som skal prioriteres i en definert tidsperiode. 5. Dokumentere gjennomførte kompetansetiltak slik at det framkommer hva som har vært tema og hvem som har deltatt. Side 3 av 10

1 Innledning Denne rapporten er utarbeidet etter internrevisjon i Helgelandssykehuset HF i perioden september 2015 januar 2016. Oppdraget inngår i vedtatt revisjonsplan for 2015/2016. Tilsvarende revisjon gjennomføres i alle sykehusforetakene i regionen. Revisjonen er utført av internrevisor Bjørn Ole Kristiansen og revisjonssjef Tor Solbjørg, som også har hatt det overordnede ansvar. Revisjonen har omfattet følgende aktiviteter: Melding om internrevisjon sendt 04.09.2015 Dokumentgjennomgang Intervjuer og tester ved Helgelandssykehuset 21.10. og 22.10.2015 Oppsummeringsmøte, videomøte 23.10.2015 Utkast til rapport oversendt 23.12.2015 til uttalelse og kvalitetssikring av fakta, tilbakemelding mottatt 21.01.2016 2 Formål og omfang 2.1 Formål med revisjonen Formålet med revisjonen er å bekrefte at det er etablert en intern styring og kontroll i Helgelandssykehuset som gir rimelig sikkerhet for at helsepersonells fagkompetanse vedlikeholdes og utvikles, i samsvar med foretakets behov. 2.2 Omfang og avgrensninger Revisjonen omfatter de aktiviteter og tiltak som gjennomføres for å: Opprettholde den kompetansen som foretakets helsepersonell har (vedlikehold av kompetanse). Tilføre ny kompetanse slik at helsepersonellet er i stand til å løse nye oppgaver eller ta i bruk ny teknologi eller kunnskap (utvikling av kompetanse). I denne revisjonen har vi ikke inkludert forskerstillinger, utdanningsstillinger, vikarer og rekruttering. I Helgelandssykehuset valgte vi å gjøre nærmere undersøkelser i følgende utvalgte enheter, områder og avdelinger: Enhet Område Avdeling Mosjøen Medisin og akutt Medisinsk dagenhet og poliklinikk Psykisk helse og rus Døgnavdeling barn og ungdom, familieavdeling og nevropsykologi Mo i Rana Kirurgi og akutt Kirurgiske leger Fødeavdeling Psykisk helse og rus Døgnavdeling for voksne og AAT Rusenhet Side 4 av 10

2.3 Regelverk Følgende regelverk er sentralt i denne revisjonen: Spesialisthelsetjenesteloven, 3-10 Opplæring, etterutdanning og videreutdanning Helsepersonelloven, kap. 2 - krav til helsepersonells yrkesutøvelse Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten, 3 og 4 2.3.1 Regionale føringer Foretakene har deltatt i Helse Nord RHFs arbeid med utarbeidelsen av Strategisk kompetanseplan Fase 1 og 2. I oppdragsdokumentene (OD) fra Helse Nord RHF, er det lagt føringer for helseforetakene, eksempelvis: Rekruttere, beholde og utvikle kompetanse hos medarbeidere i spesialisthelsetjenesten og sikre bærekraftig utvikling (Langsiktig mål OD 2014 og 2015). Gjennomføre analyser og utarbeide planer for håndtering av behov for personell. Særlig innsats må rettes mot behovet for mer kompetanse for å sikre gode tjenestetilbud (OD 2014). Sikre tilstrekkelig personell med riktig kompetanse, med spesielt fokus på behovet for operasjonssykepleiere, radiologer og intensivsykepleiere (OD 2015). 2.4 Fokusområder og revisjonskriterier Med utgangspunkt i formålet har revisjonen vært konsentrert om fem fokusområder. Innenfor hvert av fokusområdene har det vært definert revisjonskriterier utledet fra aktuelt regelverk, oppdragsdokumentene til foretaket, samt COSOs rammeverk for intern styring og kontroll 1. Revisjonskriterier er de krav og forventninger som revisjonens observasjoner sammenlignes med. Følgende fokusområder og kriterier er lagt til grunn for internrevisjonens arbeid og vurderinger: 1. Organisering, ansvar og rollefordeling Ansvar og oppgaver er klart og hensiktsmessig fordelt 2. Kompetanseoversikt og behovsvurdering Sentrale og lokale kompetansekrav er kjent for lederne Det foreligger en oppdatert oversikt over kompetansebehov Det foreligger en oppdatert oversikt over eksisterende kompetanse (kompetanseoversikt) 3. Handlingsplan for vedlikehold og utvikling Vedlikeholds- og utviklingsbehov er vurdert Handlingsplan for vedlikehold og utvikling av kompetanse er fastsatt 1 COSO (Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission): Internkontroll et integrert rammerk, 2013. Side 5 av 10

Nødvendige ressurser blir stilt til rådighet for gjennomføring av planen 4. Gjennomføring og dokumentasjon av tiltak Planlagte kompetansetiltak gjennomføres og dokumenteres Medgåtte ressurser til kompetansetiltak kan dokumenteres 5. Rapportering, kontroll og oppfølging Status rapporteres jevnlig i lederlinjen Etterlevelse av fastsatt handlingsplan følges opp i lederlinjen 3 Metoder Følgende metoder er benyttet i revisjonsoppdraget: Dokumentgjennomgang Dokumenter innhentet fra foretakets intranett og dokumenter internrevisjonen har mottatt fra foretaket er gjennomgått og vurdert opp mot kriteriene. Dokumentene er også brukt i forberedelser til intervjuer. Se Vedlegg 1, Dokumentoversikt. Intervjuer Vi har intervjuet ledere i stab og linje, rådgivere og tillitsvalgte (gruppeintervju), til sammen 22 personer. Test Test 1: kompetanseoversikt Vi testet om det forelå oppdatert kompetanseoversikt for alle ansatte i de utvalgte avdelingene. 4 Observasjoner 4.1 Organisering, ansvar og rollefordeling Helgelandssykehuset har organisert sin virksomhet i fire enheter (Mo i Rana, Mosjøen, Sandnessjøen og Prehospitale tjenester og pasientreiser), som hver har følgende ledernivåer: nivå 2 enhetsdirektør, nivå 3 områdesjef, nivå 4 avdelingsleder. Felles stabsfunksjoner er organisert i seks ulike sentre som ledes av hver sin sentersjef. Både ledere og tillitsvalgte vi intervjuet ga uttrykk for at ansvar og oppgaver relatert til kompetansestyring var klart og tydelig fordelt i samsvar med ordinær lederlinje. Lederne opplyste at de hentet faglig støtte til kompetansestyring i egen enhet, hos kollegaer, eller i linjen over seg. Det er i liten grad gitt felles føringer i foretaket for hvordan arbeidet med vedlikehold og utvikling av kompetanse kan/skal utføres, og stabsfunksjonene har ikke inntatt en helhetlig pådriverrolle i dette arbeidet. Vi fikk opplyst at Senter for fag, forskning og Side 6 av 10

utdanning (FFU) har systemansvar for e-læring, og gir praktisk støtte ved gjennomføring av utdanninger på høgskole-/universitetsnivå. Senter for HR opplyste om et pågående arbeid med utvikling av felles kurskatalog, og at de deltar i en regional arbeidsgruppe som vurderer anskaffelse av felles kompetansestyringsverktøy. Verken Senter for HR eller FFU ga uttrykk for at de har et generelt systemansvar for foretakets arbeid med vedlikehold og utvikling av kompetanse. Det gjennomføres på foretaksnivå en årlig risikovurdering av krav og betingelser som ligger i oppdragsdokumentet. I intervjuene fremkom det at disse risikovurderingene i liten grad var blitt fulgt opp i ettertid. Videre fremkom det at linjelederne fra nivå 3 og utover, var lite involvert i disse risikovurderingene og heller ikke gjorde egne dokumenterte risikovurderinger på sitt nivå. 4.2 Behovsvurdering og kompetanseoversikt Ingen av enhetene hadde utarbeidet en oversikt over enhetens behov for kompetanse. Det fantes heller ikke overordnet oversikt over foretakets samlede kompetansebehov. Det var en felles oppfatning om at avdelingene hadde kjennskap til lov- og avtalefestede krav til kompetanse, autorisasjon og godkjenninger, selv om de ikke hadde dokumenterte oversikter over slike krav. Mange aktører/arenaer bidrar til at endrede krav blir gjort kjent, eksempelvis fagråd, fagorganisasjoner og ledersamlinger. Internrevisjonen etterspurte ajourførte kompetanseoversikter for de ansatte i de utvalgte avdelingene (test 1). Slik oversikt/dokumentasjon forelå ikke i noen av avdelingene. I én avdeling var det etablert en kursoversikt (gjennomførte kurs) som var ajourført, men denne ble ikke betraktet som en komplett kompetanseoversikt. Erfarne ledere mente at de likevel hadde god oversikt over kompetansen i sin enhet. 4.3 Handlingsplan for vedlikehold og utvikling Det er ikke gjort systematiske vurderinger av behov for vedlikehold og utvikling av kompetanse. Slike vurderinger forutsetter at man både har definert behovene og kartlagt eksisterende kompetanse. I varierende grad har det likevel blitt utarbeidet handlingsplaner, kursplaner etc. for vedlikehold og utvikling av kompetanse på ledernivå 2, 3 eller 4. Handlingsplan på foretaksnivå var ikke utarbeidet. Felles for planene som var lagt, var at de var ett-årige (budsjettår). Kompetanseutviklingstiltak som var regulert i avtaler, ble prioritert i planleggingen. Dette gjelder primært leger og psykologer. Overenskomstene innebærer at den enkelte avtaler faglig innhold og tidspunkt for gjennomføring av sin utdanningspermisjon med sin leder. Internrevisjonen fikk opplyst at disse gruppene samlet sett sto for den klart største andelen av tiltakene, både i antall og ressursbruk. Det fremkom i intervjuene at det i enkelte enheter var noen grupper helsepersonell som ikke hadde deltatt på Side 7 av 10

kurs/opplæring på lang tid, mens andre enheter jevnlig gjennomførte kompetansetiltak for alle sine personellgrupper. Tiltakene til personellgrupper uten avtalefestet kompetanseutvikling ble i stor grad styrt av tilgjengelige ressurser. Opplysninger i intervju viste at ledere i budsjettprosessene har hatt ulike muligheter til å fremme innspill om behov for ressurser til kompetansetiltak. Tildelte midler ble disponert på ulike nivå, og delegering av fullmakter til dette varierte mellom områdene. 4.4 Gjennomføring og dokumentasjon av tiltak Internrevisjon fikk opplyst at de fleste kompetansetiltak som det var bevilget ressurser til, ble gjennomført. Både ledere og tillitsvalgte opplyste at tilrettelegging for gjennomføring av tiltak i daglig drift fungerer bra. Videre ble vi informert om at tid til deltakelse i internundervisning er innarbeidet i turnus ved flere avdelinger, og at noen har internundervisning som fast punkt på agendaen i personalmøter. Årlige kvalitetsdager benyttes også som arena for vedlikehold av kunnskap/kompetanse om ulike tema. Flere avdelingsledere opplyste at ansatte som har deltatt på opplæring/ kurs, var forpliktet til å gjennomføre en internundervisning i ettertid for å dele kompetansen i avdelingen. Det ble i mindre grad delt kompetanse på tilsvarende måte på tvers av avdelinger/områder. Avdelingene har ikke rutiner for å dokumentere deltakelse verken på interne eller eksterne opplæringstiltak. Dette gjøres likevel i enkelte tilfeller, eksempelvis ved opplæringstiltak om medikamenthåndtering (hvor farmasøyter bidrar aktivt) og ved e- læring via foretakets systemer. For å få innblikk i gjennomføringsgrad for e-læringskurs, innhentet vi oversikter over dokumentert gjennomføring for to kurs som det er besluttet at alle ansatte skal gjennomføre i løpet av 2015: Miljø og Håndhygiene. Det framgår av Vedlegg 2 at det var stor variasjon i status for gjennomføringsgrad for disse kursene på revisjonstidspunktet. Internrevisjonen har imidlertid ikke gått nærmere inn på temaet ettersom kursene strengt tatt faller utenfor denne revisjonens formål. Det er ikke utarbeidet, eller mulig å ta ut fra regnskapet, oversikter som viser hvilke samlede ressurser som har gått med til kompetansetiltak i avdelingene. Ressursbruken vil delvis framgå av konti for kurs, seminarer og kongresser. 4.5 Rapportering, kontroll og oppfølging Ledere på alle nivåer opplyste at det ikke rapporteres rutinemessig om status for gjennomføring av kompetansetiltak, og at det i liten grad blir fulgt opp i linjen at vedtatte handlingsplaner faktisk gjennomføres. Enkelttiltak ble likevel diskutert i lederlinjen, ledermøter eller budsjettmøter på aktuelt nivå, når det var behov for dette. Ingen av lederne vi intervjuet hadde gjennomført rutinemessige eller systematiske evalueringer av tiltakenes effekt opp mot mål/behov. Side 8 av 10

5 Vurdering, konklusjon og anbefalinger 5.1 Internrevisjonens vurderinger Internrevisjonen anser at å definere virksomhetens kompetansebehov, samt å holde oversikt over den kompetansen man har til disposisjon, er grunnelementer som må være på plass på alle nivå i et foretak. Disse to elementene bør være utformet slik at de kan sees i forhold til hverandre for å identifisere kompetansegap, og begge bør oppdateres regelmessig. Detaljeringsgrad kan tilpasses organisasjonsnivå, slik at de mest detaljerte oversikter over både behov og tilgjengelig kompetanse foreligger på operativt nivå. Etter internrevisjonens vurdering, mangler Helgelandssykehuset og de enkelte enheter/områder/avdelinger disse grunnleggende elementene for å oppnå en tilfredsstillende styring og kontroll med helsepersonells kompetanseutvikling. Uten det grunnleggende fundamentet er det vanskelig å vurdere/prioritere hvilke kompetansetiltak som er mest hensiktsmessige for virksomheten. Etter vår vurdering burde det likevel vært utarbeidet planer for hvilke konkrete kompetansetiltak som skal prioriteres i en definert tidsperiode (minimum årlig). Planene bør ligge til grunn for fordeling og disponering av ressurser til kompetansetiltak, og samsvare med økonomiske rammer. Vi har sett at det i varierende grad lages slike handlingsplaner i foretakets enheter, og anser mangel av planer som en risiko for at tilgjengelige ressurser ikke benyttes i samsvar med reelle og prioriterte behov. Internrevisjonen har konstatert at tiltak som blir gjennomført, ikke rutinemessig dokumenteres slik at det framkommer hva som har vært tema og hvem som har deltatt. Mangelfull dokumentasjon vanskeliggjør arbeidet med å holde oversikt over eksisterende kompetanse, og senere vurdere behov for nye tiltak. Etter vårt syn, bør enhetene også kunne dokumentere hvor store ressurser som er benyttet til kompetanseutvikling, slik at ikke dette er en ukjent faktor i framtidige budsjettprosesser. Etter internrevisjonens oppfatning, ville overordnede føringer og felles verktøy for arbeidet med vedlikehold og utvikling av kompetanse være til stor nytte for enhetene i foretaket. Uten en slik felles plattform utvikles forskjellige løsninger, noe som blant annet vanskeliggjør aggregering av informasjon. Videre vil vi påpeke viktigheten av aktiv oppfølging knyttet til vedlikehold og utvikling av kompetanse, for å fastslå om den interne styring og kontroll fungerer som forventet. Side 9 av 10

5.2 Konklusjon Internrevisjonen har konstatert at det gjennomføres mange kompetansetiltak i Helgelandssykehuset, men at disse ikke er satt i et helhetlig og dokumentert system. Foretaket mangler grunnleggende elementer som å definere kompetansebehov og å holde oversikt over eksisterende kompetanse. Videre finnes det bare i begrenset grad planer for prioriterte kompetansetiltak og dokumentasjon for gjennomførte tiltak. Ut fra dette konkluderer internrevisjonen med at det i Helgelandssykehuset ikke er etablert en intern styring og kontroll som gir rimelig sikkerhet for at helsepersonells fagkompetanse vedlikeholdes og utvikles, i samsvar med foretakets behov. 5.3 Anbefalinger Internrevisjonen anbefaler Helgelandssykehuset å: 1. Innføre retningslinjer som gir føringer for hvordan arbeidet med vedlikehold og utvikling av kompetanse skal utføres, med tilhørende maler og verktøy. 2. Vurdere og beskrive kompetansebehovet i den enkelte enhet. 3. Sørge for at det foreligger oppdaterte kompetanseoversikter i alle enheter. 4. Utarbeide handlingsplaner som viser hvilke kompetansetiltak som skal prioriteres i en definert tidsperiode. 5. Dokumentere gjennomførte kompetansetiltak slik at det framkommer hva som har vært tema og hvem som har deltatt. Side 10 av 10

Vedlegg 1 - Dokumentoversikt Oversikt over dokumenter som er gjennomgått i forbindelse med revisjonen. Styrende dokumenter Utviklingssamtalen mal og veiledning, Personalportalen og Personalhåndboken Søker og utvelgelsesprosess - videreutdanning sykepleiere, Personalhåndboken Sykepleiere som tar videreutdanning ABIOK, Personalhåndboken Personalpolitikk, kompetanseutvikling, Personalhåndboken Kompetanseutvikling - Interne kurs 2015 Resultatdokumenter Årlig melding 2014, Helgelandsykehuset Helgelandssykehuset HF ROS Analyse OD 2014 Akutt- og krisetjenester for voksne, kompetansevurdering ambulant akutt-team (AAT) Kursoversikt ansatte, Fødeavdeling Mo i Rana Diverse oversikter/lister over tiltak 2014 og 2015, pr område, Mosjøen og Mo i Rana Dokumentasjon for gjennomførte e-læringskurs, Håndhygiene og Miljø, pr. avdeling, Mosjøen og Mo i Rana Diverse utskrifter fra regnskap og budsjett, 2014 og 2015, Mosjøen og Mo i Rana

Vedlegg 2 Gjennomføringsgrad for utvalgte e-læringskurs Det er besluttet at alle ansatte skal gjennomføre kurs om Miljø og om Håndhygiene i e-læringsmodulen i løpet av 2015. Ved gjennomført/bestått kurs, genereres det automatisk dokumentasjon for deltagelsen. Gjennomføringsgrad pr. 22.10.2015 i utvalgte avdelinger var: Avdeling Gjennomført - i % av antall ansatte ved enheten Miljø Håndhygiene Kirurgiske leger 89 % 32 % Fødeavdelingen 0 1 % Medisinsk dagenhet og poliklinikk 55 % 55 % Døgnavdeling barn og ungdom, familie 0 28 % Rusenheten 84 % 44 %