HURTIGRUTESKIPET NORDLYS - LHCV BRANN OM BORD UNDER INNSEILING TIL ÅLESUND 15. SEPTEMBER 2011 VARSEL OM SIKKERHETSKRITISKE FORHOLD Lillestrøm, 20. oktober 2011 Statens havarikommisjon for transport (SHT) har iverksatt sikkerhetsundersøkelse i forbindelse med brannen om bord i hurtigruteskipet Nordlys 15. september 2011. To besetningsmedlemmer omkom og to kom alvorlig til skade under brannen, som oppsto i hovedmaskinrommet under innseiling til Ålesund. Ytterligere sju besetningsmedlemmer ble lettere skadet. Nordlys hadde 207 passasjerer om bord. Samtlige ble evakuert uten fysiske skader. Figur 1: Hurtigruteskipet Nordlys ble bygget ved Volkswerft Stralsund VEB i 1994. Nordlys, som opereres av rederiet Hurtigruten ASA, er i dag registrert i Norsk ordinært register (NOR). Skipet hadde på ulykkestidspunktet gyldige sertifikater for å føre 681 personer, hvorav 622 passasjerer og en besetning på 59. Nordlys er også klasset i DNV med klassebetegnelsen +1A1 ICE-1C Car Ferry A RM EO. Havarikommisjonens arbeid har så langt omfattet tekniske undersøkelser om bord, gjennomgang av logger og annen form for dokumentasjon, samt samtaler med skipets besetning og andre involverte. Det er også gjennomført laboratorieundersøkelser av diverse maskinkomponenter. SHT har i denne forbindelse avdekket forhold som kan ha hatt avgjørende betydning både i årsaks- og forløpssammenheng. SHT ønsker å varsle Sjøfartsdirektoratet som tilsynsmyndighet om de sikkerhetskritiske forhold havarikommisjonen allerede nå ser kan ha hatt betydning for ulykken. Statens havarikommisjon for transport (SHT) har utarbeidet denne rapporten utelukkende i den hensikt å forbedre sjøsikkerheten. Formålet med en sikkerhetsundersøkelse er å klarlegge hendelsesforløp og årsaksfaktorer, utrede forhold av betydning for å forebygge sjøulykker og bedre sjøsikkerheten, og offentliggjøre en rapport. Kommisjonen skal ikke vurdere sivilrettslig eller strafferettslig skyld og ansvar. Bruk av denne rapporten til annet enn forebyggende sjøsikkerhetsarbeid bør unngås.
Statens havarikommisjon for transport Side 2 av 7 1. FORELØPIGE OBSERVASJONER 1.1 Diesellekkasjer ved styrbord hovedmotor Undersøkelsene av hovedmaskinrommet etter ulykken viser at det har vært kraftig brann på og omkring styrbord hovedmotor. Brannen har vært på sitt kraftigste i området rundt fremre del på styrbord side av motoren. Smeltede aluminiumsdeler og deformerte stålstrukturer vitner om at det har vært svært høye temperaturer i dette området. Hovedmotorene om bord i Nordlys er to sekssylindrede dieselmotorer av typen MaK 6M552C som yter 6114 HK (4500 KW) hver. Havarikommisjonens undersøkelse av maskinrommet etter ulykken har blant annet hatt fokus på mulige lekkasjer av brennbare væsker, og i den forbindelse ble det gjort observasjoner av særskilt interesse. Observasjonene er i hovedsak knyttet til drivstoffsystemet for styrbord hovedmotor. Bildet under viser styrbord side av styrbord hovedmotor sett forfra og akterover. Funnene, som blir nærmere beskrevet herunder, er markert i bildet. Figur 2: Bildet viser styrbord side av styrbord hovedmotor sett forfra og akterover. 1) Drivstoffpumpe nr. 5 2) Drivstoffretur, drensrør Foto: Politiet
Statens havarikommisjon for transport Side 3 av 7 Ved havarikommisjonens undersøkelser ble det avdekket brudd i lavtrykksrøret som fører drivstoff i retur fra drivstoffpumpen for sylinder nr. 5 (nummerert aktenfra). Bruddet ble funnet ved innsveisingen til den øverste flensen (se figur 3). Ved demontering av rørene ble det også avdekket brudd i tilførselsrøret, samt i smøreoljerøret som fører smøreolje til pumpen. Det er noe usikkert om bruddet i tilførselsrøret oppsto under demonteringen eller om det allerede var brukket, da isolasjonsmaterialet kan ha skjult et brudd. Trolig har røret vært i ferd med å svikte og kan derfor ha brukket under demonteringen. Rørene er sendt til metallurgisk undersøkelse for analyse. De foreløpige resultatene indikerer at det dreier seg om tretthetsbrudd. Figur 3: 1) Drivstoffpumpe nr. 5 2) Rør for retur fra pumpe 3) Rør for tilførsel til pumpe 4) Brudd på rør for retur 5) Innfestingsbolter for drivstoffpumpe Foto: Politiet I tillegg til at undersøkelsen avdekket brudd i begge drivstoffrørene, samt i smøreoljerøret, ble boltene for innfesting av den samme drivstoffpumpe nr. 5 funnet å være så løse at de kunne demonteres for hånd. Ifølge motorfabrikantens vedlikeholdsmanual skal boltene tiltrekkes med momentnøkkel til 190 Nm. Denne drivstoffpumpen ble skiftet 12 dager før brannen inntraff. Arbeidsbeskrivelsen i skipets vedlikeholdssystem nevner ikke eksplisitt tiltrekkingsmomentet og viser heller ikke til vedlikeholdsmanualen eller annen støttedokumentasjon. Havarikommisjonen arbeider per i dag ut fra en teori om at de løse boltene har forårsaket tretthetsbruddene i drivstoffrørene og smøreoljerøret. Etter brannen ble det funnet at drivstoffpumpen kunne bevege seg ca. 2-3mm fra underlaget som følge av at boltene var løse. Ved hver omdreining av kamakslingen vil hele pumpen kunne bli presset oppover av kammen. En slik bevegelse vil påføre lavtrykksrørene sykliske spenninger. Havarikommisjonen vil se nærmere på drivstoffsystemet i den videre undersøkelsen.
Statens havarikommisjon for transport Side 4 av 7 En annen sentral observasjon er knyttet til drivstoffrøret for retur av drivstoff fra sylindrene. Drivstoffrørene omtalt over, med retur fra hver enkelt sylinder, samles i et felles rør som leder drivstoffet tilbake til en tank. Dette røret følger styrbord side og går ned i forkant av motoren. Her er det montert en T-kobling med et drensrør som har vært lukket med en kuleventil og en gjengeplugg (se figur 4). Havarikommisjonen har fått opplyst at dette røret trolig har vært tiltenkt en dreneringsfunksjon, men at det trolig aldri har vært i bruk. Ved undersøkelsen var bare gjengenippelen igjen på røret. Den andre delen av ventilen, kula og endepluggen ble funnet i nærheten. Brannens laveste punkt ser ut til å ha vært i dette området. Figur 4: Bildet til venstre er fra babord hovedmotor på Nordlys og viser drensrør med kuleventil og plugg, og bildet til høyre er fra styrbord hovedmotor på Nordlys og viser drensrør med kun gjengenippelen på plass. Etter havarikommisjonens syn er det svært lite sannsynlig at de to bruddene på drivstoffsystemet har oppstått samtidig og uavhengig av hverandre. Man kan derfor anta at den ene lekkasjen har oppstått først, skapt en primær brann, og deretter forårsaket det andre bruddet på drivstoffsystemet som i sin tur ytterligere har bidratt til omfanget av brannen. Havarikommisjonen jobber ut fra den teorien at lavtrykksrøret for retur fra sylinder nr. 5 har sprukket først som følge av utmatting og at drivstofflekkasjen raskt har nådd en antennelseskilde (se punkt 1.2 under). De videre undersøkelsene vil se nærmere på brannforløpet og sammenhengen mellom de to lekkasjepunktene. 1.2 Varme overflater mulige tennkilder Flere av indikatorkranene på styrbord motor ble funnet mangelfullt isolert. Slike kraner er tilknyttet toppen av sylinderen for å kunne diagnostisere forbrenningen gjennom målinger av sylindertrykket. Indikatorkranene vil kunne nå temperaturer over 220 grader celsius, og skal således normalt være isolert 1. En spray av diesel som treffer en slik varm flate vil forårsake brann. Den nærmeste indikatorkranen uten tilstrekkelig isolasjon befant seg mindre enn 30 cm fra røret med brudd. Målinger gjort om bord på søsterskipet Richard With viser at disse indikatorkranene når temperaturer rundt 270 grader under normal operasjon. 1 Forskrift 28 mars 2000 nr. 305 om besiktelse, bygging og utrustning av passasjerskip i innenriks fart, vedlegg 1, kap. II-2 og DNV Rules for Ships January 2011, Pt. 7 Ch.2 Sec.2 C203
Statens havarikommisjon for transport Side 5 av 7 Figur 5: Bildet til venstre viser indikatorkranen mellom sylinder nr. 4 og sylinder nr. 5 på styrbord hovedmotor samt avstanden til drivstoffpumpe nr. 5 (rørene er fjernet). Indikatorkranen ble funnet uisolert. Bildet til høyre viser termografi av tilsvarende indikatorkran om bord i Richard With. Foto høyre bilde: Sintef NBL. 1.3 Lufting og kjøling av nødgeneratorrommet Under brannen i maskinrommet ble systemene for hovedstrøm raskt satt ut av spill. Undersøkelsene så langt tyder på at nødgeneratoren da startet slik den skulle og sørget for strøm til skipets nødsystemer. Etter kort tid, trolig omkring 20 minutter, sviktet også nødgeneratoren. Ved undersøkelsene om bord ble spjeldene som skal sikre at nødgeneratoren har tilgang til frisk luft til kjøling og forbrenning funnet i lukket posisjon. Videre ble det funnet brudd på en kjølevannslange. Manglende lufttilførsel rundt radiatoren som skal kjøle ned kjølevannet har sannsynligvis ført til så høye temperaturer og høyt trykk at kjølevannsslangen har sprukket. Med fullstendig mangel på kjøling har motoren raskt blitt så varm at den har skjært seg og stoppet. Foreløpige tekniske undersøkelser av motoren underbygger denne teorien, og det er ikke gjort funn på motoren som skulle tilsi at den har stoppet av andre årsaker. Figur 6: Det venstre bildet viser det aktre spjeldet til nødgeneratoren utenfra. Bildet til høyre viser styrbord spjeld innenfra nødgeneratorrommet. De overnevnte spjeldene er designet slik at de holdes åpne ved hjelp av trykkluft. Trykkluften kommer fra arbeidsluftsystemet, som er avhengig av en kompressor som er tilknyttet
Statens havarikommisjon for transport Side 6 av 7 hovedstrømsystemet. Dette ble påpekt som en svakhet i havarikommisjonens rapport (SJØ 2010/03) etter grunnstøting av søsterskipet Richard With. Etter den hendelsen ble det montert en tilbakeslagsventil som var ment å hindre uønsket lukking av luftspjeldene. Slik tilbakeslagsventil hadde også blitt montert om bord på Nordlys før brannen. Imidlertid hadde mannskapet om bord på Nordlys under testing opplevd at systemet fremdeles ikke fungerte tilfredsstillende i forhold til utilsiktet lukking av spjeldene. Det hadde derfor blitt bestilt deler for ytterligere utbedringer, men disse var ikke ankommet og montert da ulykken inntraff. I samtaler havarikommisjonen har hatt med besetningen kom det fram at det etter at brannen oppstod ble gjort forsøk på å nå frem til nødgeneratorrommet for å sikre lufttilførselen. Dette mislyktes da det var for tykk røyk til å ta seg frem i dette området. 2. SIKKERHETSKRITISKE FORHOLD Basert på overnevnte observasjoner vil havarikommisjonen med dette varsle tilsynsmyndighetene om følgende sikkerhetskritiske forhold: Varsel om sikkerhetskritiske forhold nr. 5/2011 SHT Etter brannen på Nordlys ble det funnet en drivstoffpumpe med løse innfestingsbolter og brudd på drivstoffrør og smøreoljerør til den samme pumpen. De løse boltene har etter alt å dømme forårsaket sykliske spenninger og tretthetsbrudd i de overnevnte rørene, som videre har ført til drivstofflekkasje. Varsel om sikkerhetskritiske forhold nr. 6/2011 SHT Det er funnet flere utilstrekkelig isolerte flater på hovedmotorene om bord på Nordlys. Dette er flater som under operasjon vil kunne nå temperaturer over 220 C, og således skulle vært isolert. Havarikommisjonen ser det som svært sannsynlig at den overnevnte drivstofflekkasjen har nådd slike varme flater og dermed utløst brannen. Varsel om sikkerhetskritiske forhold nr. 7/2011 SHT Under brannen i maskinrommet ble systemene for hovedstrøm raskt satt ut av spill. Nødgeneratoren, som da skal sørge for strøm til skipets nødsystemer, sviktet etter kort tid. Ved undersøkelsene om bord ble spjeldene som skal sikre at nødgeneratoren har tilgang til frisk luft til kjøling og forbrenning funnet i lukket posisjon. Dette har trolig forårsaket at motoren raskt har blitt så varm at den har skjært seg og stoppet. 3. VIDERE ARBEID Havarikommisjonen vil arbeide videre med å undersøke relevante forhold omkring drivstofflekkasjene ved styrbord hovedmotor. Det er også funnet at det manglet deksler foran drivstoffsystemet på begge hovedmotorene om bord i Nordlys. Effekten av at disse var borte vil bli vurdert nærmere. Det vil også bli gjennomført en mer omfattende kartlegging av varme overflater i maskinrommet.
Statens havarikommisjon for transport Side 7 av 7 Videre vil kommisjonen arbeide med å vurdere omfanget og konsekvensene av brannen, herunder hvordan slukkeanlegget fungerte og hvilket omfang røykspredningen hadde. I tillegg til et CO 2 basert slukkeanlegg hadde Nordlys et vannbasert punktslukkeanlegg i maskinrommet. De foreløpige undersøkelsene tyder på at det vannbaserte slukkeanlegget ble utløst under brannen. CO 2 anlegget, som eventuelt må løses ut manuelt, ble imidlertid ikke utløst da det ikke var gjort rede for alle besetningsmedlemmer. Havarikommisjonen tar sikte på å utarbeide en rapport innen et år etter ulykkestidspunktet, som redegjør for hendelsesforløpet og havarikommisjonens vurderinger av årsaksforholdene. Rapporten vil inkludere eventuelle tilrådinger om tiltak som bør treffes eller vurderes med tanke på å hindre lignende ulykker i fremtiden.