Styresak Går til: Styremedlemmer Føretak: Helse Vest RHF Dato: 28.01.2008 Sakhandsamar: Hans K. Stenby Saka gjeld: Oppfølging regional kreftplan - funksjonsfordeling innan tre avgrensa område Arkivsak 2003/380/008 Styresak 047/08 B Styremøte 07.05. 2008 Bakgrunn: Regional kreftplan blei vedtatt av styret for Helse Vest RHF 15.03.05, jf sak 30/05 B. Styret vedtok planen med den funksjonsfordeling som gikk fram av planutkastet. På tre områder var det behov for ei nærare avklaring. Det var: kirurgi på små volum i det øvre mage- og tarmområdet (for eksempel kreft i magesekk, i lever og bukspyttkjertel) Hodgins lymfom (kreft i lymfeknutane) indikasjon og arbeidsdeling ved radikale inngrep med kurativt formål i prostata og urinblære Det blei bedt om at funksjonsfordelinga på disse områda blei avklara i samarbeid med fagmiljøa og lagt fram som eiga styresak. Det ligg no føre forslag frå tre arbeidsgrupper og saka blir lagt fram for styret til behandling. Kommentarar: Mandat for arbeidsgruppene Det blei nedsett tre arbeidsgrupper som blei bedt om å utarbeida forslag til funksjonsfordeling innan de tre områda i Helseregion Vest. Det blei gitt eit felles mandat for gruppene: Med utgangspunkt i regional kreftplan og de føringane som der er gitt skal arbeidsgruppa utarbeide forslag til funksjonsfordeling innan: NN (øvre mage- og tarmområdet, Hodgins lymfom eller urologi) Arbeidsgruppa skal i denne samanheng:
kartlegge dagens kapasitet og funksjons- og oppgåvedeling innan NN både når det gjelder diagnostikk og behandling vurdere utvikling i talet på krefttilfelle på området vurdere korleis utviklinga innan medisinsk diagnostikk og behandling vil virke inn på praksis på området fremma eit konkret forslag til funksjonsfordeling i regionen når det gjelder behandling inkludert samarbeid mellom sjukehusa vise korleis forslaget kan gjennomførast og gjere greie for eventuelle kostnader 2 Arbeidsgruppene blei sett saman med ein representant frå kvart av dei fire helseføretaka. Representanten frå Helse Bergen blei bedt om å leia arbeidet. Forslag frå arbeidsgruppene Arbeidsgruppene som har sett på kreftkirurgi i øvre mage- og tarmområdet og Hodgkins lymfom blei raskt einige om eit forslag. I gruppa som har vurdert radikale inngrep med kurativt formål i prostata og urinblære, var det ulike forslag. Dette er no løyst ved at det er føreteke ei fornya vurdering kor avdelingsleiarane i Helse Bergen og Helse Stavanger også har medverka. Rapportane frå arbeidsgruppene ligg ved. 1. Kirurgi ved kreft i øvre mage- og tarmområdet Gruppa har avgrensa oppgåva til spiserørskreft, kreft i magesekk med behov for å fjerne heile magesekken, leversvulstar, kreft i galleveier og kreftspreiing (metastaser) til lever, bukspyttkjertelkreft, lymfom (lymfekreft) og sarkom (kreft i bindevev) i tarm og bukhule og gastrointestinale stromasvulster (GIST). Kreftkirurgi er i dag den einaste behandlingsforma som har kurativ effekt på kreft i mage og tarm området. Det er i årene 2000 til og med 2005 utført samla frå 140 til 160 operasjonar årleg i Helseregion Vest innan dette området. Innafor dei ulike krefttypane varierte då talet på operasjonar ved sjukehusa frå 1 til 2 operasjonar til 20 til 30 operasjonar pr år. Det har såleis for nokon av krefttypane her vore svært små volum på einskilde sjukehus i regionen. Gruppa har foreslått følgjande funksjonsfordeling innan kirurgi på små volum i mage- og tarmområdet: Type kreft: Sjukehus: Kommentar: kreft i spiserøret Haukeland universitetssjukehus kreft i magesekk Haukeland universitetssjukehus, Stavanger universitetssjukehus, Haugesund sjukehus og Førde sentralsjukehus. Kreft i øvre del av magesekk som krev fjerning av hele magesekken skal bare foretas ved sjukehus som har tilgjengelig frysesnittdiagnostikk kreft i bukspyttkjertel Haukeland universitetssjukehus og Stavanger universitetssjukehus levermetastasekirurgi Haukeland universitetssjukehus og Stavanger universitetssjukehus proksimal gallegangskreft Haukeland universitetssjukehus og hepatom sarkomer i bukhule (med unntak av GIST) Haukeland universitetssjukehus Gruppa meiner at forslaget er i samsvar med korleis dagens funksjonsfordeling har utvikla seg og det medfør ikkje nye kostnadar.
3 2. Hodgkins lymfom Det var til saman 20 nye tilfeller av Hodgkins lymfom i 2004 fordelt med 9 tilfeller i Hordaland, 7 i Rogaland og 4 nye i Sogn og Fjordane. Gruppa anbefaler følgjande retningsliner for samarbeid om Hodgkins lymfom i regionen: all histologisk diagnostikk for Hodgkins lymfom skal utføres ved patologisk avdeling med ekspertise i lymfom-patologi. Dersom primær histologisk diagnostikk er utført ved patologisk avdeling uten slik ekspertise, skal det innhentes second opinion, i praksis oftest fra Haukeland Universitetssjukehus(HUS) eller Radiumhospitalet. strålebehandling er en viktig del av behandling av Hodgkins lymfom, etter kjemoterapi særlig ved begrenset sykdom. All kurativ strålebehandling ved Hodgkins lymfom skal skje ved kreftavdelingen, Haukeland Universitetssjukehus. for alle pasienter med Hodgkins sykdom som utredes ved Stavanger universitetssjukehus (SUS), Haugesund sjukehus eller Sentralsjukehuset i Førde, som er aktuell for strålebehandling med kurativ intensjon, skal primærdiagnostikken gjøres tilgjengelig for kreftavdelingen, HUS. Dette for at de lymfomansvarlige legene ved Kreftavdelingen, HUS skal ha mulighet til å vurdere sykdomsutbredelse, og vurdere om CT-undersøkelsene som er foretatt er adekvate mht dekning av opprinnelige lymfommanifestasjoner for planlegging av senere strålebehandling. Dette bør avklares før oppstart av kjemoterapi. I tvilstilfeller bør pasientene fra SUS, Haugesund, og Førde sendes til Kreftavdelingen, HUS for vurdering i primærsituasjonen (før oppstart av kjemoterapi), men dette anses ikke nødvendig for de fleste pasientene der utredningen anses adekvat og det ikke er tvil om den initiale sykdomsutbredelsen. ordinær kjemoterapi for Hodgkins lymfom følger de til enhver tid gjeldende nasjonale retningslinjer slik disse er bestemt fra Norsk Lymfomgruppe. Kjemoterapi (ABVD-kurer, LVPPkurer, Beacopp-regime) kan gis ved SUS, Haugesund, Førde og HUS, med kopi av epikriser til kreftavdelingen, HUS, slik at en er fortløpende orientert og kan planlegge tidspunkt for evt strålebehandling. for pasienter med residiv av Mb. Hodgkins, som er aktuelle for kurativ residivbehandling, kan utredningen og induksjonsbehandlingen utføres ved SUS, men i samråd med Kreftavdelingen, HUS. Høydosebehandling med autolog stamcellestøtte til pasienter med Hodgkins lymfom (oftest i forbindelse med første eller andre residiv) skal skje ved kreftavdelingen, HUS. Retningslinene som her er skissert er i tråd med dagens praksis for behandling av Hodgkins lymfom i regionen og det er einigheit gruppa om at dette fungerer tilfredsstillande. 3. Radikale inngrep med kurativt formål i prostata og urinblære Diagnostikk, utredning og behandling av kreft i blære og prostata skjer i dag ved alle de fire helseføretaka. I 2004 var det totalt 249 nye tilfeller av urinblærekreft i regionen. Talet på pasientar som blir operert er høgare sidan fleire får tilbakefall og blir operert på nytt. I 2004 var det totalt 784 nye tilfeller av prostatakreft. Med radikale inngrep med kurativt formål i prostata og urinblære meines i rapporten transurethrale inngrep for kreft i urinblæra (TURB), cystectomiar og prostatektomiar. TURB inneber inngrep via urinrøyret på blæra mens cystectomi inneber at heile blæra blir fjerna og det blir etablert alternativ urinavleiing. Prostatektomi betyr at heile eller del av prostata blir fjerna.
4 I 2005 blei det utført inngrep på urinblæra (TURB) i alle føretaka. Talet på behandlingar var: Helse Stavanger HF: 137 Helse Fonna HF: 93 Helse Bergen HF: 226 (i tillegg kjem inngrep ved Haraldsplass) Helse Førde HF: 60 Tal for Haraldsplass i 2005 er ukjent men sjukehuset hadde 47 inngrep i 2006. Det blir gjort cystetomiar i Helse Stavanger og Helse Bergen. Tala for 2005 og 2006 (tal i klamme) er: Helse Stavanger: 13/(10) Helse Bergen: 26/(27) Det blir såleis gjort mange inngrep på urinblæra (TURB) men få cystectomiar. Etter fjerning av blæra må det etablerast alternativ urinavleiing. Dette kan gjerast på to måtar. Pasienten kan få konstruert ei ny blære med tett (eller kontinent) urinavleiing, dvs tilnærma normal blærefunksjon, eller få ei løysing med oppsamling av urin i pose, dvs ei utett løysing. Kontinent urinavleiing blir berre gjort på Haukeland universitetssjukehus. Det blir gjort radikale prostatektomiar i alle føretak. Tal for 2005 viste 72 operasjonar i regionen. I tillegg søker fleire pasientar behandling i andre regionar kor inngrep skjer ved laparoskopisk teknikk. Mange pasientar vel også stråling framfor kirurgisk inngrep. Inngrepa er fordelt som følgjer: Helse Stavanger HF: 27 Helse Fonna HF: 11 Helse Bergen HF: 24 Helse Førde HF: 10 Generelt er det i Bergen ei funksjonsfordeling mellom Haukeland og Haraldsplas diakonale sjukehus innan urologi. I dei andre føretaka går den urologiske verksemda føre seg ved Stavanger universitetssjukehus, Haugesund sjukehus og Sentralsjukehuset i Førde. Det er generelt venta ei markant auke i talet på krefttilfelle fram til 2020. Dersom det blir lagt til grunn ein auke på 40 % nye tilfeller av kreft i urinblære fram til 2020 vil det i 2020 vere behov for å gjere ca 700 TURB inkludert reoperasjonar og ca 50-60 cystectomiar i Helseregion Vest. Talet kan bli høgare dersom ein vel å gjere cystectomiar på stadig eldre pasientar. Det er i same tidsrom forventa bort imot ei dobling av talet på nye tilfelle av prostatakreft og dermed også ei kraftig auke i talet på operasjonar. Det er her ei usikkerheit knytt til om pasientane vel stråling eller kirurgi og utvikling av mini-invasive teknikkar. Det er anslått ca 130 operasjonar i 2020. I arbeidsgruppa har det vore ueinigheit om funksjonsfordelinga når det gjeld cystectomiar i regionen. Representantane frå Helse Førde, Helse Bergen og Helse Fonna meinte at det på sikt ville det vere ein fordel å samle alle cystektomiane i eit senter. Dei legg vekt på omsynet til å få eit tilstrekkeleg volum og dermed kunne bygge opp eit team som får nok operativ erfaring, opplæring av nye kirurgar for å oppretthalde kontinuiteten i tilbodet og mogeligheit for en god kvalitetsregistrering. Representantane frå Helse Stavanger mente at man burde fortsette å gjøre cystectomiar med urinavleiing i form av våt ( utett ) avleiing i Stavanger. Det blir lagt vekt på at dette er med på å holde oppe kompetansen innan denne type kirurgi og at det også er viktig for sjukehuset med tanke på service til andre avdelingar, rekruttering og utdanning innan urologi. Gruppa foreslår følgjande funksjonsfordeling:
Overfladisk kreft (TURB): Diagnostikk og behandling (TURB) bør kunne utførast ved alle føretaka og HDS. TURB er et vanlig inngrep med et stort nok tilfang til at man kan opparbeide god nok teknisk dugleik ved alle sjukehusa. Det krev at alle sjukehusa er oppdatert på dei til ei kvar tid gjeldande retningsliner for god praksis på området. Invasiv kreft (cystectomiar): Gruppa er samstemt i at alle pasientar preoperativt skal gjennomgå grundig utredning og gis god informasjon om alle sider ved det større kirurgiske inngrepet, også kva type urinavleiing som kan/skal nyttast. Radikal cystectomi med kontinent urinavleiing er krevjande. Det bør vere samla på færrast mogelege hender for å opparbeide god nok erfaring, både for å klare primæroperasjonar og eventuelle komplikasjonar. Med det talet på operasjonar det er i regionen, er gruppa einige i at slike operasjonar berre skal skje ved Haukeland. Alle tilfelle kor det kan være aktuelt med kontinent urinavleiing og pasientane ønskjer det etter gitt informasjon, skal tilvisast til dette sjukehuset. Det er ueinigheit i gruppa om kor cystectomi med våt urinavleiing skal utførast, men gruppa har samla seg om at det er medisinsk akseptabelt å holde fram med noverande praksis d.v.s. også utføra dette ved Stavanger universitetssjukehus. Representantane frå Helse Fonna, Helse Førde og Helse Bergen ser det likevel som ønskelig at man på sikt etablerer berre eit senter for å ha et volum i tråd med internasjonale tilrådingar. Det betyr at det i Bergen vil som nå bli gjort cystectomiar med både våt og kontinent avleiing, mens det i Stavanger berre blir gjort våt avleiing. Radikal prostatektomiar blir i dag gjort ved alle helseføretaka. Det blir anbefalt å samle desse når dei som nå gjer desse inngrepa ved Helse Førde og Helse Fonna sluttar å gjere dei, til HUS og SUS. Forslaget er i hovudsak i samsvar med dagens praksis og det er ikkje gjort noka nærare analyse av økonomiske konsekvensar. 4. Oppsummering Kirurgi er den viktigaste behandlingsforma ved kreft. De fleste pasientane med tidlige formar av kreft kan enklast bli behandla med kirurgi. Det er vesentleg med tidlig diagnostikk og høg kvalitet på dei operative inngrepa. Dei som gjer inngrepa bør ha god trening gjennom eit tilstrekkeleg tal operasjonar. Det er ei oppgåve for Helse Vest RHF å sikre at dokumenterte samanhengar mellom volum og kvalitet blir vektlagt i organiseringa av tenestene, jf m.a. Oppdragsdokumentet til Helse Vest RHF i 2008, pkt 3.2.1. Det kan vere vanskeleg å påvisa ei slik direkte samanheng mellom volum og kvalitet og fleire høve kan verke inn i slike vurderingar. Det er likevel viktig å ha eit særskilt fokus på område med små volum. Generelt har det vore ei utvikling i retning av ei viss sentralisering av behandlingar/inngrep med små volum innan kreftområdet. Dei tre arbeidsgruppene har gjort ei vurdering på sine område med bakgrunn i den regionale kreftplanen. Den funksjonsfordelinga som blir foreslått innan kirurgi i små volum i mage- og tarmområdet og Hodgins lymfom er i samsvar med dagens praksis. Det er einigheit i desse gruppene om forslaga. Det er særleg for Hodgins lymfom utforma klåre retningsliner og god fagleg semje som skal sikra pasientane eit godt og likeverdig tilbod. I den tredje gruppe som gjeld radikale inngrep med kurativt formål i prostata og urinblære har det på eit område vore ueinigheit. Det gjeld cystectomiar eller fjerning av urinblære og ny urinavleiing. Etter ei 5
6 fornya drøfting i fagmiljøa er dei likevel einige om cystectomiar fortsett kan gå føre seg både ved Haukeland universitetssjukehus og Stavanger universitetssjukehus. Det er då særs viktig at pasientane blir godt informert om mogelegheitene for ny urinavleiing. Det betyr at dei pasientane som kan nyttiggjera seg ei kontinent løysing og ønskjer det må bli tilvist til Haukeland. Det er viktig at fagmiljøa i regionen kan arbeide seg fram til einigheit om felles løysingar og fordeling av funksjonar basert på mellom anna vurderingar av volum og kvalitet. Den preoperative vurderinga av pasientane kan vere avgjerande for val av behandlingsmetode. Det derfor viktig at sjukehusa i Helse Vest samarbeider og samhandlar om utgreiing og behandling av sjukdomsgrupper med låge volum. Det skal sikre at pasientane får eit likeverdig tilbod og like gode resultat. Det blir anbefalt at forslaga frå dei tre arbeidsgruppene blir lagt til grunn for funksjonsfordeling på de aktuelle områda. Det bør gjerast ei fornya vurdering innan radikale inngrep i prostata og urinblære med kurativt siktemål innan 2 år. Forslag til vedtak: 1. Forslag frå arbeidsgruppa innan kreftkirurgi i det øvre mage- og tarmområdet blir lagt til grunn for funksjonsfordeling i regionen. Det blir gjort ei ny vurdering av funksjonsfordelinga innan 2011. 2. Forslag frå arbeidsgruppa som har vurdert Hodgins lymfom blir lagt til grunn for funksjonsfordeling i regionen. 3. Forslag frå arbeidsgruppa som har vurdert radikale inngrep med kurativt formål i prostata og urinblære blir lagt til grunn for funksjonsfordeling i regionen med følgjande presisering: det blir gjort ei fornya vurdering av cystectomiane innan 2 år det blir etablert eit tett faglig samarbeid mellom avdelingane i Helse Bergen og Helse Stavanger som inneber at fagmiljøa etablerer faste kliniske konferansar der ein vurderar konkrete pasientar saman og at det blir etablert felles kvalitetsregister. Helse Bergen HF gis ansvar for å etablere det. pasientane i Helse Stavanger må få fyllesgjørande informasjon om val av urinavleiing.