Sykepleie ved hjerneslag Fagstoff BIRGIT FLATEN Listen [1] En helsefagarbeider møter hjerneslagpasienter i sin yrkesutøvelse. Pasienter med hjerneslag er de som krever flest pleiedøgn innen helsetjenesten. Kostnadene knyttet til behandling, rehabilitering og pleie er nærmere seks milliarder kroner i året. Siden tallet på eldre i samfunnet øker sterkt, vil tallet på pasienter med hjerneslag også øke. Tidlig mobilisering og planmessig rehabilitering er avgjørende for å oppnå gode behandlingsresultater av hjerneslagrammede. Skal rehabiliteringen lykkes, er det dessuten viktig med gjenopptrening fra første stund. Dette må også innebære trening i dagliglivets aktiviteter (ADL-trening). Når en skade i hjernen er oppstått, kan andre hjerneceller gradvis overta funksjonene til de døde hjernecellene. Helsefagarbeideren må derfor ha gode kunnskaper for å kunne gi en kvalitetsmessig god pleie til hjerneslagpasienter. Dette vil bidra til best mulig rehabilitering for pasienten. En god rehabilitering vil også kunne påvirke samfunnsøkonomien positivt. Sykepleien til hjerneslagpasienter vil avhenge av hvilke symptomer pasienten har, og graden av symptomene. For eksempel vil en pasient som har total hemiplegi på høyre side og er høyrehendt, få større utfordringer i rehabiliteringen enn en pasient som har hemiparese. Pasientenes ressurser må kartlegges slik at de kan brukes på best mulig måte i rehabiliteringen. Slagrammede er utsatt for å få komplikasjoner ved immobilitet fordi de får problemer med å være i aktivitet. I sykepleien er det derfor viktig å sette inn tiltak for å forebygge slike komplikasjoner.
Tverrfaglig samarbeid etter hjerneslag I rehabiliteringen av hjerneslagpasienter er det nødvendig med tverrfaglig samarbeid. I et slikt samarbeid er følgende yrkesgrupper aktuelle: lege sykepleier helsefagarbeider fysioterapeut ergoterapeut logoped spesialist i spiseforstyrrelser psykolog synspedagog sosionom Alle disse yrkesgruppene er ikke tilgjengelige overalt. De seks første gruppene er imidlertid alltid med i det tverrfaglige teamet rundt en pasient med hjerneslag. Hjerneslag. Sykepleie i forhold til aktivitet og hvile Etter et hjerneslag er det viktig å komme raskt i gang med å bevege seg. Mobilisering ut av senga innen 24 timer etter slagdebut kan gi gode behandlingsresultater. Aktivitet vil også redusere farene for komplikasjoner ved immobilitet. I den akutte fasen av hjerneslaget er fysioterapeuten sterkt involvert i treningen av pasienten. Det utarbeides et individuelt treningsprogram som skal følges opp av alt pleiepersonell, samt eventuelt pasient og pårørende. Opptreningen går ut på at pasienten skal lære seg bevegelser og funksjoner på nytt. Det er de bevegelsene pasienten har bruk for i dagliglivet, som er de sentrale i treningsopplegget. Instruksjonene i treningsopplegget skal gjentas i forbindelse med daglige aktiviteter som stell og måltider. Det er viktig at alle de involverte gir de samme instruksjonene, slik at pasienten ikke får for mange forklaringer og for mange oppgaver å forholde seg til. Det vil føre til usikkerhet og forvirring. Ved å repetere de samme øvelsene igjen kan pasienten etter hvert innøve et automatisk bevegelsesmønster.
Hjerneslag. Sykepleie i forhold til personlig hygiene Det kan være mange problemer og behov knyttet til personlig hygiene hos en hjerneslagpasient. Symptomer som lammelser, redusert synsfelt, neglect, konsentrasjonsvansker og afasi gir utfordringer i en stellesituasjon. I de første dagene etter hjerneslaget er pasienten i tillegg gjerne trett og søvnig, har problemer med å forstå hva som skjer rundt seg, og har vanskeligheter med å huske informasjon. Å aktivisere en hjerneslagpasient under stell er en viktig del av rehabiliteringen. Under stell er det viktig å bruke god tid. Stress vil kunne øke eventuell spastisitet. Motivasjon og pågangsmot kan også bli redusert av stress, og mestringsfølelsen vil da avta. Pleiepersonalet må være enige om hvilke oppgaver pasienten skal trene på. Det er viktig å gå forsiktig fram slik at pasienten ikke blir utslitt eller får oppgaver hun eller han ikke klarer. Dette vil kunne gi pasienten en forsterket følelse av hjelpeløshet og avmakt. Ros og oppmuntring er viktige elementer som øker motivasjonen i en rehabiliterings- prosess. Dersom pasienten har omfattende lammelser, kan det være hensiktsmessig å stelle i seng. Om mulig bør pasienten stelles på badet. I rehabiliteringen er det viktig at pasienten er i aktivitet, og at alle dagliglivets aktiviteter sees på som et ledd i rehabiliteringen. Under stell må en eventuell lam arm støttes slik at den ikke faller ned. Det kan gi skader i skulder. Det kan være hensiktsmessig å bruke en stol med armlener. En ergoterapeut kan være behjelpelig med å finne fram til egnede hjelpemidler, som for eksempel: håndtak ved vask og toalett armlener på toalettet servant som er tilpasset rullestolbrukere eller andre som må utføre stell i sittende stilling kammer og tannbørster med tilpassede håndtak strømpepåtrekker knappeknepper gripetang For at hjerneslagpasienten skal kunne være mest mulig selvhjulpen i stell, er det viktig at pasienten har alt hun eller han trenger innen rekkevidde. Da gjelder det å planlegge stellet godt og for eksempel legge alt pasienten trenger, på et lite trillebord som står på den siden som er lammet. Noen pasienter har neglect. Overfor disse pasientene er det en viktig del av rehabiliteringen at henvendelser skjer fra lammet side. Slik må pasienten forholde seg også til denne siden. Håndledelse eller guiding kan være nødvendig for å hjelpe pasientene i stellet. Utgangspunktet for bevegelsene er pasientens eget bevegelsesmønster. Bevegelsene stimulerer nervesystemet. Når de samme bevegelsene blir gjort mange nok ganger, kan andre deler av den skadede hjernen klare å stimulere til nettopp denne bevegelsen. Da vil pasienten etter hvert klare å utføre bevegelsen uten hjelp. Klærne til en pasient med hjerneslag bør være enkle å ta på og av. Bukser eller skjørt med strikk i livet er enklere enn klær med knapper og glidelås. Skjorter og gensere bør være vide og elastiske med romslig halsutringing. Skoene må være stødige og sklisikre.
Hjerneslag. Sykepleie i forhold til ernæring Enkelte hjerneslagpasienter har problemer med å svelge og nedsatt hosterefleks. Dersom vi ikke tar hensyn til disse problemene, kan pasienten få mat ned i luftveiene og i verste fall kveles. Pasienter med svelgproblemer skal alltid ha tilsyn under måltider. Svelgproblemer kan føre til at pasienter går ned i vekt og opplever angst eller panikk i måltidssituasjoner. Når pasienter med svelgproblemer skal drikke og spise, må de sitte godt oppreist i seng eller stol med hodet lett foroverbøyd. Det kan være lettere å svelge dersom pasienten bøyer hodet lett over mot frisk side. Hvis mat og drikke «går feil vei», kan vi endre hode- eller sittestilling. Bøy hodet fram, tilbake eller til siden etter behov. Mat og drikke kan lett renne ut igjen og nedover haken. Mange pasienter opplever dette som pinlig. For å unngå søl bør pasienten dekkes til. Unngå unødvendige forstyrrelser og samtaler i matsituasjonen slik at pasienten kan konsentrere seg fullt og helt om måltidet. Tiltak som kan bedre ernæringssituasjonen: Bruk god tid under måltidet. Pasienten bør være våken og opplagt når han eller hun skal spise og drikke. Ikke bland mat og drikke i samme munnfull. Da reduserer vi risikoen for at pasienten svelger galt, og mindre mat og drikke renner ut igjen. Plasser maten på frisk side i munnen. Munnfullene må være små. Det kan være lurt å bruke moset mat, og da gjerne med ekstra smør, saus eller kraft. Husk at moset mat også bør se delikat ut. Det er enklest å svelge mat med krem- eller puddingkonsistens. Middagsmat fra barneglass kan være en god løsning. Smuldret mat som ris og råkost anbefales ikke. Poteter i alle former er vanskelig å svelge. Unngå melk, for den øker slimproduksjon. Siden hjerneslagpasienter er utsatt for komplikasjoner ved immobilitet, er det viktig å se til at de får en næringstett ernæring (30 kcal per kg kroppsvekt) og rikelig med drikke (30 ml per kg kroppsvekt). Inntak av mat og drikke bør registreres, og pasienten bør veies regelmessig. Sensibiliteten i munnen kan være nedsatt. Pass derfor på at maten ikke er for varm. Pasienten bør også ettersvelge maten flere ganger, og munnen må alltid renses for matrester etter måltider. Etter måltidet skal pasienten sitte oppreist i minst 20 minutter. Under måltid må vi ta hensyn dersom pasienten har redusert synsfelt. En synsskade kan for eksempel føre til at pasienten har mistet synet i venstre del av begge øynene. Det fører til at pasienten ikke kan se det som er til venstre for midtlinjen. Fortykningsmiddel kan brukes i alle tynne væsker. Vi forandrer konsistensen på tynne væsker for å styre hvor raskt maten beveger seg gjennom svelget. På denne måten minsker vi risikoen for aspirasjon. Hva er aspirasjon? For personer som har problem med lammelser og nedsatt kraft, finnes det hjelpemidler. Eksempler er: antisklimatte, tyngre bestikk, tallerkenkant, eggeholder, tilpassede ostehøvler og ulike typer kopper og glass. Den første tiden etter hjerneslaget får pasienter med lammelser i svelget intravenøs væsketilførsel og eventuell intravenøs ernæring. Senere avgjør legen om pasienten kan forsøke å drikke og spise. Pasienter som får vedvarende problemer knyttet til ernæring, kan få lagt inn en PEG. (Følg lenken: spisehjelp.no)
Hjerneslag. Sykepleie i forhold til eliminasjon Slagrammede kan miste kontroll over urin og avføring. De første døgnene etter hjerneslaget har pasienten ofte slapp blære og tarm med fullstendig inkontinens. For å trene opp og få kontroll over eliminasjonen bør pasienten ha faste toalettrutiner og gradvis øke intervallene mellom blære- og tarmtømming. Pasienten kan ha urinretensjon i den akutte fasen av hjerneslaget. Tømming kan da skje med intermitterende kateterisering til blærefunksjonen er normalisert. Det er ikke anbefalt å legge inn permanent kateter, fordi dette øker risikoen for urinveisinfeksjoner. Det gjør det også vanskeligere å trene opp igjen normal eliminasjon. Hva er urinretensjon? Hva er intermitterende kateterisering? Obstipasjon er vanlig hos hjerneslagpasienter på grunn av inaktivitet og nedsatt tarmmotorikk. Hjerneslag. Sykepleie i forhold til respirasjon I det akutte stadiet av hjerneslaget trenger pasienten oksygentilførsel. Dette blir gitt for å sikre pasienten maksimal oksygenmetning. Oksygen gis vanligvis på nesekateter. Det er legen som bestemmer hvor mange liter oksygen pasienten skal ha. Hjerneslag. Sykepleie i forhold til sirkulasjon De som får hjerneslag som skyldes trombose eller emboli, blir satt på blodfortynnende medisiner (antikoagulantia). Helsefagarbeideren skal observere virkning og bivirkning av medisiner. Ved bruk av antikoagulantia er det viktig å observere om pasienten får blødninger. Hvis pasienten blør fra tannkjøttet, har blod i urin eller avføring, samt hematomer på kroppen, må sykepleier eller lege varsles snarest. Hva er hematom? Legen bestemmer ofte at pulsen og blodtrykket til pasienten skal måles jevnlig i den akutte fasen av hjerneslaget og i de påfølgende dagene. Pasientens puls og blodtrykk føres inn i pasientdokumentasjonen.
Hjerneslag. Sykepleie i forhold til smerte Mange hjerneslagpasienter gir uttrykk for smerter i syk skulder. Smertene skyldes at skulderleddet er utsatt for skader fordi de slappe, lamme musklene ikke lenger fungerer som støtte for skulderleddet. Dersom vi løfter pasienten i den syke armen, eller armen utsettes for strekk ved at den faller ned, kommer skulderleddet lett ut av stilling. Det er viktig at vi aldri løfter pasienten i den syke armen, og at vi sikrer at den ligger stødig. Enkelte slagrammede pasienter utvikler en såkalt sentral smerte. Hele den syke siden blir da smertefull, og smerten kan være intens. I verste fall kan en slik smerte være vanskelig å behandle. Dersom pasienten gir uttrykk for smerte, må helsefagarbeideren henvende seg til sykepleier eller lege slik at pasienten kan få smertestillende medikamenter. En pasient som har smerter, er ikke i stand til å trene, og smerter virker avkreftende og demotiverende. Smerter kan lindres gjennom: endring av sitte- eller liggestilling ro dempet belysning rolig musikk ekstra omsorg nærhet Hjerneslag. Sykepleie i forhold til huden. En som er rammet av hjerneslag, er utsatt for komplikasjoner ved immobilitet, og spesielt trykksår. Lammelsene gjør at lamme legemsdeler hviler tungt mot underlaget. For å forebygge trykksår er det derfor viktig å følge de retningslinjer som er gitt for hvordan pasienter med hjerneslag skal ligge. Hjerneslag. Sykepleie i forhold til kommunikasjon De som rammes av hjerneslag på venstre side av hjernen, får ofte afasi. Språksenteret som ligger i venstre hjernehalvdel, blir skadet. Det er mange ulike typer av afasi. I tillegg til å ha problemer med å formulere seg muntlig, kan noen afasi-rammede få vansker med å lese og skrive og å forstå eller tolke hva andre mennesker sier. En logoped kan utarbeide et språktreningsprogram for pasienter med afasi. Logopeden veileder pasienten, pårørende og helsepersonalet om hvordan språkopplæringen kan foregå. Ergoterapeut og logoped kan finne hensiktsmessige hjelpemidler for en som er rammet av afasi. Når vi henvender oss til en pasient med hjerneslag, må vi gjøre det fra den lamme siden. Det gjør pasienten oppmerksom på den lamme siden, og får pasienter med redusert synsfelt til å snu hodet for få med hele synsfeltet.
Hjerneslag. Sykepleie i forhold til psykiske behov. Hjerneslag ledsages ofte av følelsesmessige forandringer, og mange pasienter har en sorgreaksjon. Depresjon oppstår spesielt hos pasienter med skade i venstre hjernehalvdel. Mange hjerneslagpasienter vil på grunn av hjerneskaden bli følelseslabile og le og gråte lett. Emosjonell inkontinens (gråt eller latter uten samsvar med pasientens sinnstilstand) kan forekomme, og det kan i alvorlige tilfeller bli til et sosialt problem. Pasienter og pårørende kan synes at det er vanskelig å forholde seg til følelsesmessige og mentale forandringer. Det er derfor viktig at de får informasjon om at dette er vanlig etter et hjerneslag. De fleste opplever at rehabiliteringen er hardt arbeid. De må arbeide med å opprettholde ferdigheter på samme tid som de må arbeide for å gjenvinne de tapte funksjonene. Det er vanlig at de til tider føler seg slitne og nedstemte fordi gjøremål som før var enkle å utføre, og som de tok som en selvfølge, nå er blitt så vanskelige. Forskning viser at mange sliter med tunge tanker, angst og redsel en tid etter hjerneslaget. Mange engster seg for framtiden, og det er vanlig å være redd for ensomhet og nye hjerneslag. Helsefagarbeideren har kompetanse i å hjelpe pasienter i krise, og til å informere pasienter om forebygging av livsstilssykdommer som hjerneslag. Dersom pasientene får god informasjon, kan angst og depresjoner forebygges. Observasjon og rapport I den akutte fasen av hjerneslaget er det nødvendig å gjøre følgende observasjoner: bevissthetsnivå åndedrett, temperatur, blodtrykk og puls symptomer på sirkulasjonssvikt utvikling av typiske symptomer på hjerneslag Rehabiliteringen av hjerneslagrammede starter så raskt som mulig og kan foregå over måneder og år. Målene for rehabilitering er avhengig av pasientens symptomer og ressurser. Observasjonene rettes mot de mål man setter seg for rehabiliteringen, samt komplikasjoner for immobilitet. Utfordringer til deg Listen [4] 1. Hvilke observasjoner er nødvendige i den akutte fasen av et hjerneslag? 2. Repeter hvilke symptomer en pasient med hjerneslag kan få. Diskuter med medelever. 3. Hvorfor er det viktig at en pasient med hjerneslag kommer raskt i gang med rehabilitering? Begrunn svaret. 4. Forklar hva ADL betyr og gi eksempler på dette. 5. Hvem inngår i det tverrfaglige teamet i rehabiliteringen av en pasient med hjerneslag? Begrunn svaret. 6. Hvilken brukerorganisasjon kan være aktuell for hjerneslagspasienter og pårørende? 7. Beskriv hvordan du vil tilrettelegge et måltid for en hjerneslagspasient som har problemer med å svelge. Er det noen spesielle hensyn du må ta? 8. Hvorfor er en pasient med hjerneslag spesielt utsatt for å bli obstipert? 9. Ved forflytning og trening må vi være spesielt oppmerksomme på den lamme eller
syke skulderen. Hvilke tiltak og observasjoner vil du gjøre i forbindelse med dette? 10. En pasient med hjerneslag er spesielt utsatt for trykksår. Hvorfor det? 11. Ofte fornekter (neglisjerer) slagrammede den kroppshalvdelen som har lammelser. Hvilke tiltak vil du foreslå i forbindelse med det?