Mononukleose (kyssesyke) og idrett

Mononukleose (kyssesyke) og idrett Dr med Ola Rønsen, Overlege Olympiatoppens helseavdeling Hvor utbredt er sykdommen? Mononukleose er en infeksjon forårsaket av Epstein Barr virus (EBV). Smitten overføres først og fremst gjennom sekret fra slimhinnene i øvre luftveier (nese, munn, svelg). Mange får infeksjonen som barn i en mild form. Forekomsten av kyssesyke øker i tenårene samtidig som sykeligheten (varighet og alvorlighetsgrad av symptomer) er størst blant tenåringer og unge voksne. Ved 20 års alder har nesten alle dannet antistoffer mot EBV som tegn på at de har gjennomgått sykdommen på ett tidligere tidspunkt. Fordi mange har hatt mononukleose som barn og derigjennom fått beskyttende antistoffer mot EBV i kroppen, er smittefaren mindre enn ved for eksempel influensavirus og andre luftveisinfeksjoner. Allikevel kan det blant unge mennesker som ikke har gjennomgått sykdommen oppstå noen smittetilfeller i miljøer hvor man lever tett på hverandre, som for eksempel idrettsgrupper. Hvilke symptomer kan gi mistanke om mononukleose? Inkubasjonstiden fra man blir smittet til de første symptomene kommer kan være så lang som 4-6 uker, men også ned i 1-2 uker. Siden EBV først infiserer epitelcellene i munn og svelg og spesifikke lymfocytter (Bcellene), vil de tidlige symptomene ofte opptre i svelget i form av sår hals og hovne mandler. I tillegg vil ofte generaliserte symptomer som feber, hodepine, slapphet, muskelverk og forstørrede lymfekjertler opptre relativt raskt, men sykdomsbildet kan variere betydelig fra person til person. Hos de fleste vil også milten og leveren bli påvirket, men dette gir relativt sjelden merkbare symptomer. Allikevel kan graden av leveraffeksjon og eventuell miltforstørrelse være av betydning for hvor raskt man kan returnere til vanlig trening i enkelte idretter. Hvordan stilles diagnosen? Symptomene på mononukleose kan i starten ligne en forkjølelse, halsinfeksjon eller influensasykdom. Derfor kan sykdommen feildiagnostiseres og det kan ta litt tid før mistanken rettes mot mononukleose. Diagnosen stilles relativt sikkert ved en hurtigtest (Monospot) som påviser heterofile antistoffer i blodet eller ved hjelp av sekretprøve fra hals som kan påvise viruset direkte med PCR teknikk. Serologiske tester som påviser spesifikke antistoffer mot EB-viruset er også nyttig, spesielt i oppfølgingen av sykdommen (rekonvalesensprøve). Det er noen dagers latenstid fra de første symptomene debuterer til slike antistoffer er påviselige i blod. I tidlig fase av sykdommen kan det derfor i noen tilfeller skje at en blodprøve ikke sikkert bekrefter diagnosen mononukleose. Det er da viktig å ta en ny blodprøve etter 4-7 dager og i mellomtiden stoppe all trening og forholde seg til symptomene som om det skulle være mononukleose. Forhøyede leverfunksjonsprøver og en markant økning av lymfocytter i blodet gir også en sterk indikasjon på mononukleose. Miltforstørrelse er som regel til stede i 3-4 uker etter at sykdommen debuterte, men sjelden lengre. Det er vanskelig å fastslå miltstørrelsen sikkert ved vanlig undersøkelse av magen (palpasjon), men ultralydundersøkelse (UL) eller computertomografi (CT) kan gi et godt svar på graden av miltforstørrelse. Imidlertid er slike undersøkelser av milten i sykdomsfasen kun av klinisk betydning hvis pasienten har økende magesmerter og hvis man har mistanke om sprukket milt (miltruptur). Senere, når man skal vurdere

friskmelding av utøvere til idretter hvor støt mot magen eller stort indre trykk i buken kan øke faren for miltruptur under trening eller konkurranse/kamp vil UL eller CT kunne være nyttig (se eget avsnitt nedenfor) Hvilke behandlinger hjelper? Fordi mononukleose er en virussykdom, har antibiotikabehandling ingen effekt. Imidlertid kan det oppstå en bakteriell infeksjon (f. eksempel en halsbetennelse/tonsillitt) samtidig med mononukleosesykdommen og da er det riktig å vurdere bruk av antibiotika. Det er gjort noen behandlingsstudier med antivirale medikamenter (f. eksempel Acyclovir) for å se om slike medikamenter kan hindre spredningen av EB viruset i kroppen og dermed begrense/forkorte sykdommen. Så langt har undersøkelsene ikke funnet at slike medikamenter gir vesentlig kortere eller mindre plagsomt sykdomsforløp og det er derfor ikke anbefalt å gi antivirale medikamenter rutinemessig. Systemiske kortikosterioder (Prednison) er prøvd på pasienter med alvorlige tilstander av mononukleose og i noen tilfeller med betydelig luftveiskomplikasjoner har dette gitt positive effekter. Men foreløpig er denne behandlingen ikke utprøvd i større og velkontrollerte studier som også inkluderer milde og moderate mononukleosetilstander. Derfor er det hittil ikke grunn til å anbefale bruk av kortikosteroider annet enn i kompliserte tilfeller hvor pasienten må innlegges på sykehus. Kortikosteroider brukt i større doser kan selvsagt også ha betydelige bivirkninger. Dermed er det fortsatt slik at EB-viruset som forårsaker mononukleose kun kan behandles av kroppens eget immunsystem som ved de aller fleste andre virussykdommer. Hvor lenge vil sykdommen vare? Både varigheten og alvorlighetsgraden av symptomene som følger med mononukleose kan variere betydelig. Noen kan ha et kortvarig sykdomsforløp på 2-3 uker med relativt lite plager, mens andre kan ha vedvarende symptomer i mer enn 3 mnd. Spredningen av selve viruset i kroppen begrenses relativt raskt, oftest innen 1-2 uker fra sykdomsdebut, og immunforsvaret har som oftest nedkjempet viruset i løpet av 2-3 uker fra de første symptomene dukket opp. Imidlertid kan immunsystemet være hyper-reaktivt i lang tid etter den akutte fasen og de sykdomsplagene man eventuelt fortsetter å ha etter de første 2-3 ukene er oftest relatert til reaktivering av ulike immunreaksjoner. Dette kan skyldes oppblomstring av selve EB viruset (viral shedding), men ofte er det også fysisk eller psykisk stress eller andre sykdommer som gir ny sykdomsfølelse. Noen ganger er det helt ukjente mekanismer som aktiverer immunsystemet og gir tilbakefall av symptomer i flere måneder etter at sykdommen startet. Når kan man starte fysisk aktivitet og trening? Siden fysisk aktivitet er en kjent og sterk trigger av immunsystemet og at slike immunaktiveringer svært lett kan forsterke eller reaktivere sykdom, er det ikke vanskelig å forstå at fysiske anstrengelser må begrenses når man har fått diagnosen mononukleose. Det er imidlertid ingen enkeltstående måling eller test (inklusiv blodprøver) som kan si når denne hyperreaktive fasen er over og aktivitetsforbudet kan opphøre. Usikkerheten rundt varigheten på aktivitetsforbudet beror selvsagt også på at sykdomsforløpet er svært varierende i tid og alvorlighetsgrad og derfor må de generelle anbefalingene som gis tilpasses hver enkelt pasient. De fleste anbefalingene om når oppstart av fysisk aktivitet og trening kan skje er knyttet til følgende forhold 1) Pasientens allmenntilstand og fravær av symptomer som feber, generell slitenhet, muskelsmerter osv. 2) Reduksjon/ normalisering av forhøyede blodverdier (EBV-antistofftiter, lymfocytose, leverenzymer etc) 3) Normalisering av evt miltforstørrelse hos personer som kan få støt mot magen eller stort indre trykk i magen under trening eller konkurranse/kamp

Det er viktig at beslutningen om når det er riktig å gjenoppta fysisk aktivitet og trening tas i samarbeid med behandlende lege og at legen baserer sin anbefaling på en kombinasjon av de ovenfor nevnte kliniske faktorene. Det er ikke fastslått gjennom kliniske studier at avvik i leverfunksjonsprøver korrelerer med miltstørrelse og det er heller ikke vist at normalisering av blodverdier (dvs. konsentrasjoner av antistoffer, lymfocytter eller leverenzymer) kan forutsi resultatet av treningsoppstart. Derfor anbefales det at legen gjør en helhetsvurdering av pasientens kliniske tilstand og at denne bør være stabilt god i forhold til dagliglivets aktiviteter i minimum 1 uke før man beslutter å starte opp med lett trening. For personer som skal tilbake i idretter med risiko for støt eller trykk mot magen og indre organer er det viktig å avklare om det foreligger en forstørret milt med dertil økt risiko for miltruptur. Sjansen for at det foreligger en miltforstørrelse av betydning er dog relativt liten hvis det har gått 4 uker eller mer siden sykdomsdebuten. Hvor mye kan jeg trene i starten og hvor fort kan jeg komme tilbake til normal trening? Det er et etisk og medisinsk dilemma med å lage vitenskaplige undersøkelser som kan svare på disse spørsmålene. Grunnen til dette er blant annet at man måtte teste ut enkelte treningsregimer som med stor sannsynlighet ikke ville tolereres av alle som nylig har gjennomgått mononukleosesykdommen. Så langt har ingen gjort gode studier på return to play problematikken selv med moderate treningsbelastninger. Rådene man gir i forhold til treningsmengde og treningsprogresjon er dermed stort sett basert på den enkelte leges klinisk erfaringer med mononukleosepasienter som har drevet systematisk trening. Klinisk erfaring tilsier at for tidlig oppstart med trening og for rask progresjon i treningsbelastningen øker risikoen for tilbakefall av symptomer eller at sykdomsfasen forlenges. Det er fortsatt usikkert om dette kan ha en sammenheng med senkomplikasjoner av mononukleose, slik som kronisk tretthetssyndrom. Imidlertid er det er all grunn til å være varsom i startfasen og spesielt oppmerksom på tegn til at kroppen ikke tolererer økende fysiske belastninger. I mangel på god vitenskaplig dokumentasjon kan anbefalingene man får fra medisinsk hold om gjenopptak av trening bli noe uensartede. Basert på en internasjonal konsensus blant erfarne idrettsleger presenteres derfor noen generelle anbefalinger om hvordan man skal starte treningen. I det etterfølgende avsnittet gis det råd til de som skal tilbake til idrett på relativt høyt nivå om hvordan progresjonen av treningsbelastningen kan legges opp de første 5-6 ukene, basert på forfatterens egne kliniske erfaringer. Generelle råd om oppstart av trening etter gjennomgått kyssesyke: Disse rådene er kun ment som en veiledning om hvordan man kan starte opp med fysisk trening når legen har gitt klarsignal til det. De erstatter ikke individuelle råd fra medisinskfaglig ekspertise. 1) La treningen være så lett at du ikke blir betydelig anstrengt i pusten og/eller at pulsen ikke går over 120 slag pr min. 2) Begynn med treningsøkter som varer kun 20-30 min, gjerne vekselvis lett styrke og utholdenhetstrening, og øk varigheten med ca 5 min for hver treningsøkt 3) Ha en restitusjon/hviledag mellom hver treningsdag, dvs trening 2.hver dag første uka 4) Observer nøye hvordan du tolererer treningen underveis og hvor godt du henter deg inn dagen etter trening før du gjennomfører neste treningsøkt. 5) Ta en pause på 2-3 dager, evt. konferer med legen din hvis du opplever tilbakefall av symptomer fra sykdomsperioden. 6) Hvis de første 3 treningene over ca 6 dager (Periode 1) har gått uten problemer, kan du fortsette med en forsiktig progresjon av intensiteten i treningen og antall treningsøkter pr uke i tillegg til varigheten på øktene (Periode 2-5).

7) Beregn like lang tid på opptrapping til normale treningsdoser som den tiden du var syk og hadde vedvarende symptomer. Se forslag til mer detaljert program i avsnittet nedenfor. Spesifikt program for progresjon av treningsbelastning etter kyssesyke Anbefalingene nedenfor tar utgangspunkt i at utøveren har drevet systematisk utholdenhetstrening før sykdommen dukket opp, og at han/hun skal tilbake til idrett på relativt høyt nivå. Periode 1 fra dag 1-6 tilsvarer de generelle rådene som er gitt ovenfor og som gjelder alle som driver fysisk aktivitet. Når man starter med forsiktig trening igjen og gradvis øker treningsbelastningen, er det viktig å lytte til kroppens signaler og kjenne etter hvordan man tolerer treningen. Hvis utøveren opplever at kroppen ikke fungerer på trening eller at man ikke restituerer seg på fridagene mellom treningsøktene, må progresjonen i treningen stoppes. Dette kan gjøres ved å ta noen ekstra dager fri, og så starte opp igjen med den periodeplanen man var inne i. Hvis man i tillegg skulle bli syk, vil det også være nødvendig å konsultere lege. Når du igjen blir klar for trening bør du starte opp med forrige treningsperiode eller gå helt tilbake til begynnelsen av programmet hvis avbruddet har vært av lengre varighet. Treningsprogresjonen som er skissert nedenfor er kun en rammeplan og det må legges inn detaljer i forhold til hvilke idrett man skal tilbake til. Planen er på ca 5 uker og har som mål at utøveren gradvis tilvenner seg økende treningsbelastninger uten å få tilbakefall av sykdom. De som har hatt et lett tilfelle av mononukleose med kun 2-3 ukers varighet kan ofte klare en raskere progresjon enn den som er satt opp her, men det er viktig å ikke gå for fort frem. Opplegget må hele tiden individualiseres og justeres i forhold til hvordan kroppen responderer på treningen, og helst gjennomføres i samarbeid med treningsfaglig og/eller idrettsmedisinsk ekspertise. Periode 1: Dag 1 t.o.m. dag 6 Antall treningsøkter: 3 Hyppighet: Annen hver dag Type: 2 dager med veldig rolig aerob trening på sykkel, jogging/hurtig gange, svømming 1 dag med lett styrketrening Varighet: Start med 20-30 min og øk med 5-10 min for hver treningsøkt. Styrkeøkt også på 20-30 min. Intensitet: Ca 50-60% av maks puls (sub I-1 nivå) Vektbelastning: 50-60% av maks styrke (1RM), 10-15 repetisjoner pr øvelse. 1 serie Periode 2: Dag 7 t.o.m. dag 13 Antall treningsøkter: 4 Hyppighet: Fortsatt trening annen hver dag, men med 1 dag ekstra i slutten av perioden Type: 3 dager med rolig variert aerob trening pluss 1 dag med lett styrke Varighet: Start med 40 min og øk med 10 min for hver trening. Styrkeøkt ca 30 min. Intensitet: Ca 60-70% av maks puls (I-1 nivå) på aerob trening Vektbelastning: 60-70% av maks styrke (1RM) og 10-15 repetisjoner. 1-2 serier.

Periode 3: Dag 14 t.o.m. dag 22 Antall treningsøkter: 6 Hyppighet: Syklus på 2 dager trening, så 1 dag fri (2+1) Type: 4 dager med rolig og 1 med moderat aerob trening, pluss 1 dag med styrke Varighet: Start med 60 min og øk med 5 min på hver rolig økt. Styrkeøkt ca 40 min. Intensitet: Ca 60-70% av maks puls (I-1 nivå) på rolig aerob trening 70-80% av maks puls (I-2 nivå) på moderat aerob trening Vektbelastning: Ca 60-70% av maks styrke (1RM) og 10-15 repetisjoner. 2 serier. Periode 4: Dag 23 t.o.m. dag 30 Antall treningsøkter: 7 Hyppighet: Syklus på 3 dager trening, så 1 dag fri (3+1) Type: 4 dager med rolig aerob trening. Obs variasjon i trening! 2 dager med moderat aerob trening, 1 økt med styrketrening på samme dag som rolig økt (eks dag 25). Varighet: Start med 80 min pr økt og øk med 5 min for hver trening. Styrkeøkt ca 50 min. Intensitet: Ca 60-70% av maks puls (I-1 nivå) på rolig aerob trening 70-80% av maks puls (I-2 nivå) på moderat aerob trening Vektbelastning: Ca 60-70% av maks styrke (1RM) og 15-20 repetisjoner. 2 serier. Periode 5: Dag 31 t.o.m. dag 38 Antall treningsøkter: 8 Hyppighet: Fortsatt syklus på 3 +1, men med 2 rolige aerobe økter på samme dag (dag 31 og 35) for de som er vant med å ha 2 treningsøkter noen dager i uka Type: 5 dager med rolig aerob trening (inklusiv de 2 dagene med 2 økter). 1 dag med moderat aerob trening og 1 dag med innslag av hard trening. 1 dag med utholdende styrke 1 dag med sub-maks styrke Varighet: På dager med 2 økter blir det 30-40 min morgen og 60-70 min ettermiddag Dager med rolig enkeltøkt blir det 90-120 min. Styrkeøkt på ca 60 min Intensitet: Ca 60-70% av maks puls (I-1 nivå) på rolig aerob trening Ca 70-80% av maks puls (I-2 nivå) på moderat aerob trening Ca 80-90% av maks puls (I-3/4 nivå) på intervall/hurtighetstrening Vektbelastning: Ca 60-70% av maks styrke (1RM) og 15-20 repetisjoner. 2 serier. Ca 80-90% av maks styrke (1RM) og 3-5 repetisjoner. 1 serie.

Oppsummering Mononukleose (kyssesyke) smitter via direkte kontakt mellom slimhinner som ved kyssing. Imidlertid er det også vanlig at viruset overføres via dråper i lufta fra hosting og nysing og via hånd til munn kontakt. Idrettsutøvere som trener eller bor tett på hverandre kan være ekstra utsatt for smitte. Hard trening, kamper og konkurranser i inkubasjonsperioden like før sykdommen slår ut kan være årsak til at enkelte idrettsutøvere får et mer alvorlig og langvarig sykdomsforløp. Tidlige symptomer på mononuklose kommer lokalt fra svelg, halskjertler, lever og milt, men også som systemiske/sentrale manifestasjoner i form av feber, frysninger, slapphet, kvalme og hodepine Røde, hovne tonsiller er typisk ved både mononukleose og streptokokkinfeksjon i halsen. Når tonsillene er infisert med bakterier er det lett å overse en mononukleosetilstand. Hvis ikke slike halsinfeksjoner blir bra i løpet av 5-7 dager må man revurdere diagnosen og teste for mononukleose. Oppstart med trening etter kyssesyke må skje etter klarering av lege. Korte treningsøkter på lav intensitet annen hver dag anbefales den første uka. Progresjonen i treningen må deretter skje gradvis med hensyn til både intensitet, varighet og hyppighet. Anbefalt litteratur 1: Mononucleosis and athletic participation: an evidence-based subject review. Putukian M, O'Connor FG, Stricker P, McGrew C, Hosey RG, Gordon SM, Kinderknecht J, Kriss V, Landry G. Clin J Sport Med. 2008 Jul;18(4):309-15. 2: Infectious mononucleosis and the spleen. Kinderknecht JJ. Curr Sports Med Rep. 2002 Apr;1(2):116-20.

3: Determination of safe return to play for athletes recovering from infectious literature. Waninger KN, Harcke HT. mononucleosis: a review of the Clin J Sport Med. 2005 Nov;15(6):410-6. 4: Infectious mononucleosis: return to play. Auwaerter PG. Clin Sports Med. 2004 Jul;23(3):485-97, 5: Sports medicine pearls and pitfalls--defending the spleen: return to play after infectious mononucleosis. Eichner ER. Curr Sports Med Rep. 2007 Apr;6(2):68-9. 6: Upper respiratory tract infections: who plays, who sits? Metz JP. Curr Sports Med Rep. 2003 Apr;2(2):84-90. 7: Upper respiratory tract infections in athletes. Page CL, Diehl JJ. Clin Sports Med. 2007 Jul;26(3):345-59. 8: Ultrasonographic evaluation of splenic enlargement in athletes with acute infectious mononucleosis. Hosey RG, Kriss V, Uhl TL, DiFiori J, Hecht S, Wen DY. Br J Sports Med. 2008 Dec;42(12):974-7.