Tenesteavtale 10 - Samarbeid om førebygging mellom Helse Bergen HF, Haraldsplass og dei 22 kommunane i sjukehusområdet 1.0 Partar Avtalen gjeld mellom kommunane i Helse Bergen sitt føretaksområde og Helse Bergen HF, Haraldsplass Diakonale Sykehus AS, NKS Olaviken alderspsykiatriske sykehus AS, Solli distriktspsykiatriske senter, Hospitalet Betanien Distriktspsykiatriske senter og Voss Distriktspsykiatriske Senter NKS Bjørkeli. 2. 0 Bakgrunn Avtalen byggjer på: - Overordna samarbeidsavtale mellom Helse Bergen, Haraldsplass, Voss DPS, NKS Olaviken, Solli DPS, Betanien og dei 22 kommunane i sjukehusområdet. - Prinsippet i grunnlagsdokumentet for samhandling mellom Helse Bergen HF, Haraldsplass Diakonale Sykehus AS og dei 22 kommunane i lokalsjukehusområdet. - Folkehelseloven med tilhøyrande forskrifter - Gjeldande føreskrift om fastlegeordning i kommunane - Fylkeskommunen er òg ein viktig aktør innan det helsefremjande og førebyggande arbeidet, og det totale arbeidet som vert gjort aktørane mellom bør sjåast i samanheng. 3.0 Føremål Føremålet med all sjukdomsførebygging er å utsetja sjukdomsdebut og redusera sjukdomsomfang for den enkelte. Målet med helsefremjing er å styrkja samfunn, grupper og individ sine mogelegheiter til å gjera val til beste for seg sjølv og eiga helse. Lukkast ein med det, møter ein samtidig framtida sine helse- og omsorgsutfordringar på den beste måten. Auka innsats og samarbeid mellom omsorgsnivåa når det gjeld førebygging og helsefremming for å få full effekt av førebyggingstiltaka er difor viktig. Innanfor ramma av den overordna avtalen er føremålet med denne avtalen: - Konkretisera oppgåve- og ansvarsfordeling mellom kommunane og helseføretaket - Etablera gode samarbeidsrutinar innanfor denne tenesteavtalen sitt oppgåveområde - Målretta arbeidet ved å velja kjende folkehelseutfordringar som hovudtema, og bruka kjend kunnskap om førebygging av desse tilstandane, samt å bidra til å utvikla ny kunnskap. 4.0 Verkeområde og avgrensing - Viser til overordna samarbeidsavtale pkt 4 verkeområde. - Tenesteavtalen omfattar spesialisthelsetenesta, kommunen som sådan (folkehelseansvaret er ikkje berre helsetenesta sitt ansvar i kommunane, men heile kommunen) og samhandlinga dei i mellom. 4.1 Avgrensing Hovudansvaret for god førebygging må liggja i kommunen ettersom den disponerer heile breidda av verkemiddel for god førebygging. Sjukehusa har sin viktigaste funksjon innan sekundær- og tertiærførebygging. I tillegg skal spesialisthelsetenesta utnytta pasientmøter til òg å identifisera og tilvisa til primærførebygginga i kommunen. Ein god samarbeidsrelasjon innanfor eit breitt område føreset prioritering og fokus. Ein måte å få eit felles bilete av
oppgåvene og prioriteringane er å ta utgangspunkt i livslinja og ut frå denne finna tenelege intervensjonspunkt. I fyrste avtaleperiode (5år) vert områda psykisk helse, rus, overvekt, fallskadar og underernæring prioriterte, saman med målgruppene: 1. Frå svangerskap til skulestart 2. Eldre (65+) Målgruppene har eit stort volum og eit stort potensial med omsyn til førebyggjande effekt både på lang- og kort sikt. Potensialet i eksisterande arenaer kan utnyttast i større grad for å skapa synergieffektar. Punkt 6.5 om råd og bistand ved miljøhendingar er ikkje avgrensa i høve til målgruppa og prioriterte samarbeidsområde. 5.0 Omgrepsavklaringar Folkehelsearbeid forstår me som samfunnet sin innsats for å påverka faktorar som direkte eller indirekte fremjar befolkninga si helse og trivnad, førebygg psykisk og somatisk sjukdom, skade eller liding, eller som beskyttar mot helsetruslar, samt arbeidar for ei jamnare fordeling av faktorar som direkte eller indirekte påverkar helsa (Folkehelselova). Førebyggjande arbeid har som mål å førebyggja sjukdom ved å redusera nivået av kjende risikofaktorar hjå personen sjølv og i miljøet. Førebyggjande arbeid kan grovt delast inn i tre hovudområde: - Primærførebyggjande arbeid der målet er å oppnå god helseåtferd, vere frisk og unngå sjukdom og skade. - Sekundærførebyggjande arbeid der målsetjinga er å førebyggja tilbakefall av sjukdom eller førebygge at sjukdom utviklar seg vidare. - Tertiærførebygging der målsetjinga er å minske dei følgjene sjukdommen får for personen sin funksjon og livskvalitet og bidra til ei handtering av å leve med sjukdom. Helsefremjande arbeid vert definert som den prosessen som set folk i stand til å få auka kontroll over og forbetra si helse (WHO, 1986). 6.0 Prioriterte samarbeidsområde 6.1 Lærings- og meistringsarenaer Godt og kostnadseffektivt førebyggjande og helsefremjande arbeid føregår i hovudsak på samfunnet sine fellesarenaer, utanfor helsevesenet. Gjennom å tilstreba eit lokalmiljø som gjer det enkelt å vera i aktivitet og å gjera sunne val, vil ein kunna oppnå gode helsefremjande effektar på befolkninga i sin heilskap. Det å sikra god kvalitet og tilgjengelegheit på sentrale offentlege arenaer som vert nytta av born, familiar, eldre og pårørande, vil vera viktig for å oppnå resultat i både det helsefremjande og førebyggande arbeidet. Dei viktigaste arenaene i kommunen for helseopplysning og hjelp til meistring for barnefamiliar, er antakelig helsestasjonen og barnehagen. For eldre kan eldresenter og frivillige organisasjonar som arbeider med eldre, kunne være gode arenaer. I tillegg etablerer
mange kommunar no Frisklivssentralar. Desse skal ha fokus på førebygging av sjukdom, og ha i oppgåve å gje opplysning og skape motivasjon for fysisk aktivitet og kosthald, og slik sett være ein arena for læring. Tiltak - Partane skal nytta sine lærings- og mestringsarenaer for å møta helseutfordringar. - Kommunen bør etablera samarbeid med frivillige lag og organisasjonar for å utnytte potensielle lærings og meisstringsarenaer. Viser til tenesteavtale 2, avsnitt 6 punkt 13 som seier meir om lærings- og meistringstilbod. 6.2 Helseovervaking Jamfør Lov om folkehelse kap 2, 5 skal kommunen ha naudsynt oversikt over helsetilstanden i befolkninga og dei positive og negative faktorane som kan verka inn på denne. Denne oversikten skal vera grunnlag for planlegging og prioritering av tiltak, og skal lagast minst kvart 4.år. Kommunen skal hente data til oversikten både frå eigen helse- og sosialteneste, frå andre instansar i kommunen (td skular, politi, sosialteneste og teknisk sektor), frå sentrale helseregister og frå andre kjelder. Sjukehusa kan bidra med nyttig informasjon til denne oversikten, til dømes tal for eldre pasientar innlagt med underernæring, førekomst av fallrelaterte skadar, tal på tilvisingar av sterkt overvektige born, trafikkulykker og rusrelaterte skader. Ved å sette saman data frå kommune og sjukehus vil vi kunne få ein god lokal oversikt, som både kommunen og sjukehuset kan ha nytte av for planlegging og dimensjonering av tiltak. For å få dette til, er det naudsynt å utvikle journalsystema slik at data kan takast ut på ein enkel måte. Dette kan gjerast i samarbeid mellom kommunane og helseforetaket. Tiltak: - Partane skal samarbeida om å utarbeida og tolka nøkkeltal frå spesialisthelsetenesta for områda som vert omfatta av avtalen. - Partane skal samarbeida rundt utviklinga av nye IKT-løysingar som gjer det enklare å få ut relevante data. - Kommunen si helseovervaking bør brukast i Spesialisthelsetenesta som grunnlag for planlegging og prioritering av oppgåver. 6.3 Frå svangerskap til skulestart Perioden frå svangerskap til skulealder er dokumentert å vera ein av dei viktigaste fasane for utvikling av sunn mental helse, og er svært viktig i den fysiske og motoriske utviklinga. Grunnlaget for sunn mental helse er trygge relasjonar til omsorgspersonane. Vurdering av omsorgsemne har difor avgjerande betyding i vurderinga av risiko for psykisk uhelse. Omsorgsemna slår òg ut i emna til å etablera sunne leve- og kosthaldsvanar. Difor er denne aldersfasen òg det viktigaste mogelegheitsvindauga for intervensjon dersom ein avdekkjer manglande omsorgsemne. Fokus på tidleg identifisering av manglande omsorgsemne gjer moglegheiter for å sette i verk helsefremmande og førebyggande tiltak. 6.3.1 Psykisk helse og rus
Psykiske lidingar dekker ulike tilstander, som ut i frå dagens kunnskap i varierande grad kan førebyggjast. Dei mest utbreidde lidingane i befolkninga er depresjon og angst, som òg står for størst auke i uførestatistikken. Dette er samtidig dei tilstandane ein har størst mogelegheit til å førebyggja ut frå føreliggjande kunnskap i vaksen alder. Når ulike instansar i kommune og spesialisthelsetenesta kjem i kontakt med born og familiar der det vert utløyst uro knytt til omsorgssituasjonen rundt borna, er det viktig at det vert etablert kontakt med kommunalt barnevern raskt. Det er viktig at det vert teke initiativ til dette òg i tilfelle der meldeplikta ikkje direkte er utløyst, men der ein likefullt opplever uro. Dette ettersom ein då raskare kan setja i verk adekvate hjelpetiltak i familiane utan at borna må leva lenge under mangelfull omsorg. 6.3.1.1 Tiltak i kommunen - Kommunen skal førebyggja gjennom rettleiing og opplysningsverksemd i møte med gravide, førskuleborn og deira foreldre, med hovudsiktemål å styrkja foreldra si omsorgsevne. - Samarbeide omkring utsette barn og familien deira. Dei mest aktuelle aktørane i kommunen vil vere helsestasjonen (inklusive jormortenesta), fastlegane, barnehagane og barnevernet. - Kommunen skal tilby kunnskapsbaserte tiltak i det førebyggjande arbeidet. 6.3.1.2 Tiltak i spesialisthelsetenesta - Spesialisthelsetenesta skal melda bekymring til kommunen der ein ser mogelegheiter for at styrking av omsorgsemne vil bidra til betre helse. - Vurdere å etablere samarbeid kring Born som pårørande - Utvikling av nokre psykiske lidingar kan ikkje primærførebyggjast ut frå den kunnskapen ein har i dag. Ved slike tilstandar må maksimal innsats setjast inn for å sekundærførebyggja, for å redusera symptomnivå og sjukdomsomfang. 6.3.2 Overvekt Førekomst av overvekt og fedme aukar sterkt i den norske befolkninga, òg blant barn og unge. Med overvekt og fedme hjå born fylgjer aukande risiko for sjukdom i barnealder, men hovudtyngda av fylgjetistandane ved alvorleg fedme debuterer hjå ungdom eller vaksne. Det er stor risiko for at born si overvekt held fram inn i vaksen alder. Overvekt ved graviditet kan vera ein risiko for å utvikla høgt blodtrykk og svangerskapsdiabetes, som igjen kan vera medverkande til komplikasjons- og risikofødsel. Høg fødselsvekt er òg ein kjend faktor for utvikling av overvekt som barn og vaksen. Nasjonal retningslinje: Førebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hjå born og unge, Helsedirektoratet, 2010 (IS-1734) gjev tydelege føringar og faglege rettleiingar på kva som er kommunen sitt ansvar både når det gjeld befolkningsretta førebygging, individuell førebygging samt førebygging og behandling for ulike grader av overvekt og fedme. Den tydeleggjer òg spesialisthelsetenesta sitt ansvar når det gjeld sjukeleg overvekt. 6.3.2.1 Tiltak i kommunen
- Tilstreba at alle gravide får tilbod om livsstilssamtale med jordmor/lege i løpet av fyrste trimester, fortrinnsvis i veke 8 (jamfør tenesteavtale 8 om svangerskaps- fødselog barselomsorg). Dersom dette ikkje er mogeleg å tilby til alle, bør kommunane prøva å få gjeve dette til alle fyrstegongsfødande og fleirgongsfødande som har og/eller har hatt betydeleg overvekt tidlegare. - Nytte Nasjonale faglege retningslinjer for førebygging, utreiing og behandling av overvekt og fedme hjå born og unge (Helsedirektoratet 2010) 6.3.2.2 Tiltak i spesialisthelsetenesta - Fylgja opp høgrisiko gravide. - Skal fylgja opp at barn med sjukeleg overvekt (isokmi>35 eller med fylgjesjukdom med si overvekt). - Tilby kompetansehevande kurs til primærhelsetenesta for å styrkja helsepersonell sin kompetanse innan overvekt, ernæring, fysisk aktivitet og endring av levevanar. - Tilby relevant kompetanse når primærhelsetenesta skal utvikla lokale helsefremjande opplæringstilbod for målgruppa. - Nytta mogelegheita i pasientmøter til å setja fokus på levevanar si sekundærførebyggjande tyding, i tillegg til å tilvisa til primærførebyggande tiltak i kommunen. 6.4 Eldre (65+) Andelen eldre i den norske befolkninga er stadig aukande. Det er ei viktig samfunnsoppgåve å sørgja for at flest mogeleg, i størst mogeleg grad vert gjeve høve til å meistra eige liv lengst mogeleg. Helseproblem blant eldre som i stor grad er mogelege å førebyggja er lettare psykiske lidingar (fyrst og fremst depresjon), brotskadar som fylgje av fall (fyrst og fremst lårhalsbrot), og undreernæring. Desse heng delvis saman årsaksmessig og kan vera overlappande hjå enkeltpersonar. I tillegg er rus eit aukande problem blant eldre. Dette gjeld både i form av auka alkoholforbruk og medikamentmisbruk. I begge tilfelle aukar risikoen for ulykker og skadar samt psykisk sjukdom. 6.4.1 Psykisk helse og rus Andelen av befolkninga med alvorlege psykiske lidingar minkar med aukande alder. Overgangen til alderdomen fører likevel med seg ein del naturlege endringar som aukar sannsynet for psykiske lidingar og plager. Demens og depresjon er dei to hyppigast førekommande psykiske lidingane hjå eldre. Å verta eldre medfører for mange tap og tapsoppleving. Dette kan handla om tap i nære relasjonar, tap av sosial posisjon, tap av fysisk funksjonsevne osv. Forskinga på psykisk helsefremmande og førebyggjande tiltak retta mot eldre er avgrensa tatt den samfunnsmessige tydinga i betraktning. Ein veit at det å ha solide sosiale nettverk er ein viktig beskyttande faktor i høve til å bevara god psykisk helse i alderdomen. Det å ha interesser og hobbyar som gjev ein mental stimulering, samt fysisk aktivitet har òg vist seg å vera viktig. 6.4.1.1 Tiltak i kommunen
- Ta omsyn til kunnskap og utfordringar knytt til tap av funksjon gjennom planlegging og tilrettelegging av uteområde og møtestadar. - Vurdere tiltak med fokus på psykisk helsefremming på etablerte eldresenter. - Stimulera til gruppeaktivitetar i regi av frivillige organisasjonar som kan motverka isolasjon og einsemd blant eldre, samt stimulera til fysisk aktivitet. - Vurdera lågterskeltiltak retta mot eldre som er i kjent risiko, 6.4.1.2 Tiltak i spesialisthelsetenesta - Bidra til forsking i samarbeid med kommunane på førebyggande tiltak retta mot aldersgruppa - Etablera samarbeid om prepoliklinisk tilbod for kirurgiske pasientar for å optimalisera behandlinga og redusera komplikasjonar. 6.4.2 Fallførebygging Halvparten av alle over 80 år fell minst ein gong i året. Dei som har falle ein gong, har to til tre gongar så høg risiko for å falla igjen, og mange pådrar seg beinbrot. Redusert livskvalitet og stort behov for hjelp er ofte resultatet, og mange attvinn ikkje tidlegare gangfunksjon. Forsking viser at fall kan førebyggjast med målretta og individuelt tilpassa fysisk aktivitet og trening. 6.4.2.1 Tiltak i kommunen - Ha tilbod om kunnskapsbaserte tiltak for å styrkja balanse og styrke hjå eldre som har auka risiko for fall. 6.4.2.2 Tiltak i spesialisthelsetenesta - Tilvisa pasientane som vert behandla etter fallskade til kommunalt tilbod om trening for å førebyggja falltendens. - Tilvise dei same pasientane til kartlegging av fallrisiko i heimen. - Utreda aktuelle pasientar for tilstandar som gir falltendens. 6.4.3 Underernæring Førekomsten av underernæring hjå pasientar i sjukehus og sjukeheim varierer mellom 10 % og 60 % avhengig av kva for grupper som er undersøkt og kva metodar som er bruka. Det er kjend at enkelte grupper har særlig risiko for underernæring. Desse er: eldre, demente, einslege, funksjonshemma, psykiatriske langtidspasientar, rusmisbrukarar og pasientar med kroniske lidingar. Å førebyggja underernæring har målbart gunstige effektar for den enkelte når det gjeld livskvalitet, sjukelegheit og dødelegheit. Nasjonale faglige retningslinjer for førebygging og behandling av underernæring (Helsedirektoratet 2009) gjev spesialisthelsetenesta, primærhelsetenesta og fastlegane eit felles ansvar for å fylgja opp pasientar og brukarar sin ernæringsstatus. 6.4.3.1 Tiltak i kommunen - Fylgja opp Nasjonale faglege retningslinjer for førebygging og behandling av underernæring når det gjeld identifisering og behandling av den enkelte. - Vidareformidla ernæringsplan ved innlegging. 6.4.3.2 Tiltak i spesialisthelsetenesta
- Fylgja opp Nasjonale faglege retningslinjer for førebygging og behandling av underernæring når det gjeld identifisering og behandling av den enkelte. - Vidareformidla ernæringsplan ved utskriving. - Bidra til utvikling og implementering av kompetansehevande tiltak for helsepersonell internt og i kommunen. 6.5 Råd og bistand vedrørande miljø- og grupperetta tiltak I fylgje Folkehelseinstituttet (Rapport 2009:7) er det veldokumentert kunnskap om at fylgjande miljøtilhøve har innverknad på helsa, og der det òg er mogeleg å førebyggja helseplager: Luftforureining utandørs, støy, passiv røyking, radon, UV-stråling og trafikkulykker. I tillegg er det noko dokumentasjon på samanheng mellom innandørs luftforureining utanom røyking, og helse, og samanheng mellom «miljøhendingar» og helse, til eksempel akutt forureining. 6.5.1 Tiltak i kommunen og spesialisthelsetenesta Kommunen sine oppgåver er knytt til bestemmelsane i Lov om folkehelse, som gjev kommunen myndigheit og ansvar innan dette området. Desse oppgåvene vert difor ikkje beskrive nærmare i denne avtalen. Aktuelle samarbeidsområde vil fyrst og fremst vera innanfor områda kompetanse, informasjon til befolkninga og helseovervaking, samt handtering av akutte miljøhendingar. Tiltak i helseføretaket: - Bidra til auka kompetanse om samanheng mellom miljø og helse, spesielt innan områda nemnd ovanfor. - Bidra til helseovervaking ved å gi kommunen oversikt over mogelege helseeffektar av miljøtilhøve, f.eks. luftforureining. - Samarbeida om informasjon til befolkninga om helsetilhøve relatert til miljø. 7.0 Handtering av usemje/avvik, tvisteløysing, herunder misleghald I tilfelle motstrid mellom denne avtalen og eventuelle særavtaler skal denne avtalen ha forrang. Det vert vist til punkt om avvik i overordna samarbeidsavtale. Usemje og tvist skal løysast i tråd med overordna samarbeidsavtale. Konsekvensen av eventuelle avtalebrot er regulert i overordna samarbeidsavtale 8.0 Varighet, revisjon og oppseiing Partane plikter å gjøre avtalen kjent for eigne tilsette, og sikre implementering i eigen organisasjon. Avtalen trer i kraft frå 01.07.2012 og gjeld fram til ein av partane seier opp avtalen med eit års oppseiingsfrist, jfr. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. 6-5, 2. ledd. Dersom ein av partane seier opp avtalen skal Helse Bergen HF varsle Helse Vest RHF. Det regionale helseføretaket skal varsle Helsedirektoratet, jfr. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. 6-5, 2. ledd.
Kvar av partane kan krevja avtalen revidert dersom vesentlege føresetnader for avtalen vert endra. Partane er samde om å gjennomgå avtalene innan desember kvart år med sikte på naudsynte oppdateringar eller utvidingar. Det kviler på partane å fylgja opp arbeidet ved ein årleg erfaringskonferanse i regi av dei overordna samarbeidsutvala. Evaluering av avtalen skal skje ved utgang av avtaleperioden. Val av områder for ny avtaleperiode skal skje på bakgrunn av evaluering og igjen med utgangspunkt i livslinja. Dato: Dato:.. Sign. kommune Sign. Helse Bergen Dato:.... Sign. Haraldsplass Diakonale Sykehus Dato:. NKS Olaviken alderspsykiatriske sykehus Dato:. Hospitalet Betanien Distriktspsykiatriske senter Dato:.... Voss Distriktspsykiatriske Senter NKS Bjørkeli Dato:.... Solli distriktspsykiatriske senter
Vedlegg Aktuelle tiltak som kommunane kan vurdera i sitt arbeid med små barn og deira familiar. Psykisk helse (sjå også punkt punkt 6.3.1 i avtalen) - Kommunejordmor og fastlege må samarbeida med sjukehuset om sårbare familiar med tanke på psykiske problem, stressande livssituasjonar, rusmisbruk eller andre tilhøve som kan innverka på fødsel- og barseltid og ivaretaking av mor og barn. - Det er her særlig viktig at heimebesøk vert gjennomført, og at det i tilfelle der ein avdekkjer behov for dette, så tidlig som mulig etablerer kontakt med andre hjelpeinstansar som kan bidra med styrking av foreldreferdigheter. - Tidlig oppdaging av skeiv utvikling hjå barnet og/eller sviktande omsorgsevne. Samarbeid mellom tenester i kommunen om kartlegging og tiltak i desse familiane (helsestasjon, barnehagar, barnevern) - Samarbeid med spesialisthelsetenesta om kompetanseutvikling, metodar for kartlegging og intervensjon, og tilvisingspraksis. - Sikra at aktuelle instansar som barnevern, barnehagar og skular, får tilgang til og tek i bruk evidensbaserte førebyggjande tiltak innanfor sitt tenesteområde. - Samarbeid kring Born som pårørande - Ta i bruk Ungsinn-databasen som grunnlag for slutningar om kva førebyggjande tiltak som skal implementerast i kommunen. Overvekt (sjå også punkt 6.3.2 i avtalen) - Leggja til rette for helsegunstige val (til eksempel sunn mat, aktivitetstilbod., gang- og sykkelvegar, universell utforming, møtestadar m.m.) - Fylgja opp retningslinjer for mat i barnehagen - Fylgja opp føringane i retningslinjene mht. individretta tiltak - Fylgja opp oppfylgingsavtale/individuell plan for born med sjukeleg overvekt (isokmi>35 eller med fylgjesjukdom med si overvekt) etter behandling i spesialisthelsetenesta.