SØKNADSPAKKEN for søknad om tiltak uten ansvarsrett



Like dokumenter
Søknad om tillatelse til tiltak uten ansvarsrett etter plan- og bygningsloven 20-2

Søknad om tillatelse til tiltak uten ansvarsrett etter plan- og bygningsloven 20-2

Til Ringsaker Kommune Søknad om tilbygg. Ref vedlegg listet til høyre.

Søknad om tiltak uten ansvarsrett etter plan- og bygningsloven 20-2 Oppfylles vilkårene for 3 ukers

Søknad om tillatelse til tiltak uten ansvarsrett Pbl 20-4 og SAK kap. 3

Søknadspakke. For søknad om tiltak uten ansvarsrett etter Plan og-bygningsloven 20-2

Søknad om tillatelse til tiltak uten ansvarsrett Pbl 20-4 og SAK kap. 3

SØKNADSPAKKEN for søknad om tiltak uten ansvarsrett

Opplysninger gitt i nabovarsel sendes kommunen sammen med søknaden

SØKNADSPAKKEN. for søknad om tillatelse til tiltak uten ansvarsrett INNHOLD:

SØKNADSPAKKEN for søknad om tiltak uten ansvarsrett

Søknad om tillatelse til tiltak uten ansvarsrett etter plan- og bygningsloven 20-2

1. Veiledning på utfylling av blankett 5153

Underskrift. Underskrift. Underskrift. Underskrift. Selvstendig. bruksenhet Tilleggsparsell Tilleggsparsell til gnr/bnr.

Seksjonsnr. Bygningsnr. Bolignr. Kommune

Søknad om tillatelse til tiltak etter plan- og bygningsloven kapittel 20, 20-3.

Østre Toten Kommune Postboks Lena

Søknad om endring av gitt tillatelse

SØKNADSPAKKEN. for søknad om tillatelse til tiltak uten ansvarsrett

fl. (3 sm 2018 fn MOTTATT * Søknad om tillatelse til tiltak uten ans arsrett Kan høyspent kraftlinje være i konflikt med tiltaket?

A I. Søknad om tillatelse i ett trinn. Søknaden gjelder

Gjenpart av nabovarsel

f I (É 20 FEB. 201 KR0DSHERAD KOMMUNE ADVOKAT BJØRE AS Krødsherad kommune vi Jan Rundtom Kommunehuset 3536 NORESUND Noresund, 20.

Stempel. Driftsbygning i landbruket Midlertidige eller transportable bygninger, konstruksjoner og anlegg Mindre byggearbeid

Pos, 3go Festenr. nr, Komrnune. Endring av fasade. lnnhegning mot veg. Antennesystem. Arealplaner. E-post, tairi '14._.e 1/(4)

Nabovarsling, jf. pbl 21-3, skal være gjennomført før søknaden sendes kommunen. (Blankett 5154, 5155, 5156).

Nabovarsling, jf. pbl 21-3, skal være gjennomført før søknaden sendes kommunen. (Blankett 5154, 5155, 5156).

Nabovarsling, jf. pbl 21-3, skal være gjennomført før søknaden sendes kommunen. (Blankett 5154, 5155, 5156).

Søknad om tiltak uten ansvarsrett

Søknad om deling av grunneiendom Etter plan- og bygningslovens 20-1 bokstav m, jf. 26-1, 27-1 til 4, og matrikkelloven

Søknad om tillatelse i ett trinn

Søknadstype Tiltakstype Næringsgruppekode Bygningstypekode Formål Melding Nytt bygg under 70 m2 - ikke boligformål X Bolig 181 garasje

Opplysninger om tiltakets ytre rammer og bygningsspesifikasjon Vedlegg til Byggblankett 5174

Søknad om tiltak uten ansvarsre

Det søkes om dispensasjon til å sette opp et orangeri/drivhus innenfor 100-meters belte.

Veiledning og skjemaer for søknad om endring og deling av grunneiendom

Søknadom tillatelse til tiltak uten ansvarsrett 'I i ggv;;;g;v5:;;. etterplan-og bygningsloven 20-2 H"

innat 4M9u4pr,Pr pg ikmdpr~kerx - -s'inf Side 2 av 4 Side 3 av 4

Berører tiltaket eksisterende eller fremtidige arbeidsplasser? Hvis ja, skal byggblankett 5177 med vedlegg sendes til Arbeidstilsynet

Søknad om rammetillatelse

Skal du bygge garasje, tilbygg

Søknad om tillatelse til deling og rekvisisjon av oppmålingsforretning

Søknad om rammetillatelse

23 --:: U eff.: Vedlegg til søknad om båthavn på 205/2 Ragnar Arnevik.

Endhng av fasade Innhegning mot veg

n Annet: Forlenge eksisterende antennemast fra dagens 12 m til 18 m. Flytte linkantenne opp i toppen.

Søknad om utslippstillatelse for mindre avløpsanlegg

Nabovarsling, jf. pb121-3, skal være gjennomført før søknaden sendes kommunen. (Blankett 5154, 5155, 5156).

Situasjonskart Karlsminnegata 47 Kwong Lok Lee Zhilian Zhai. Gnr: Bnr: Eiendommens adresse: Hjemmelshavere: Nei 184

Informasjonskveld om byggesak 9. april 2018

Søknad om tillatelse i ett trinn

SØKNADSPAKKEN. Innhold. for søknad om tiltak uten ansvarsrett

Sendes kommunen sammen med søknaden (Gjenpart av na ovarsel) 2 2 JUNI 2017 NEW

Nabovarsel sendes til berørte naboer og gjenboere plan- og bygningsloven av 27. juni 2008 nr

Søknad om rammetillatelse

Opplysninger gitt i nabovarsel


rlj RBE Samtykkei tiltakder nabogrensen er nærmere enn 4 meter. Tiltakshaver: Raymond Oppedal og June Gullaksne 31. okt.

aw 5W '-u'n Bredvold Ir ARR Arkitekter AS " em www arm n Brumunddal, Ringsaker kommune Kart- og byggesak Postboks ] BR UM UNDDAL

Oppdal Midtre Rasmusslætte 39, 7340 Oppdal Jan Erik Hoem. Dato: Signatur:

Søknad om tillatelse i ett trinn

Opplysninger gitt i nabovarsel

Kommune. Antennesystem

Opplysninger gitt i nabovarsel flh1~

Søknad om tillatelse til deling og rekvisisjon av oppmålingsforretning

Ja Nei. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Bygningsnr. Nytt bygg *) Parkeringsplass *) Tilbygg, påbygg, underbygg *) Konstruksjon Reparasjon

VEILEDNING FOR SØKNAD OM MINDRE TILTAK SOM KAN

Søknad om tillatelse til tiltak uten ansvarsrett

c- Nullstill 'N. Opplysninger gitt i nabovarsel sendes kommunen sammen med søknaden

/-r-y HEINE HAKTORSON

Sandvoll, GBNR 240/7 Søknad om fradeling av tomt til boligformål

Vedlegg i sak Nr Beskrivelse Avsender Dato Filnavn

Tiltak som kan utførast av tiltakshavar

r x ReguleringsplanBebyggelsesplan

] Bolig ~ Fritidsbolig I^ I Garasje I Annet:

SØKNADSPAKKEN for søknad om tiltak utan ansvarsrett

Stempel. Driftsbygning i landbruket Midlertidige eller transportable bygninger, konstruksjoner og anlegg Mindre byggearbeid

Søknad om tiltak uten ansvarsrett

Dersom nei på alle spørsmåla over, er løyve å sjå på som gitt tre veker etter at fullstendig søknad er motteken i kommunen

Søknad om rammetillatelse

Kvamsøy Org.nr.: Søker om igangsettingstillatelse for utfylling ved hamna utanfor GBNR: 93/64 i Sula Kommune.

. Søknad om tiltak uten ansvarsrett

Opplysninger gitt i nabovarsel fl.

Plan og bygningsloven Kommunale vedtekter Arealplaner Vegloven Vedlegg nr. B 1 Arealdisponering

Opplysninger gitt i søknad eller vedlegg om rammetillatelse vil bli registrert:i matrikkelen

Nabovarsling, jf. pb121-3, skal være gjennomført før søknaden sendes kommunen. (Blankett 5154, 5155, 5156).

FN i.-;=:tr;1itzur zehhz. Søknad om tillatelse til tiltak uten ansvarfsretlfflj Q. T "ff ~"*L Pbl 20-4 og sak kap.3.._ V

Opplysninger gitt i nabovarsel

Søknad om tillatelse i ett trinn

Søknad om rammetillatelse

Søknad om tiltak uten ansvarsrett

n Bolig Fritidsbolig Garasje Annet:

Opplysninger gitt i nabovarsel

(-1(5)zi, . 211rn. Planstatus mv. Eiendom/Byggested Levanger Kommune, Gnr. 330, Bnr. 1,Festenr. 1,Adresse BERGHAUGEN, 7629 YTTERØY.

Opplysninger gitt i nabovarsel

Hvilke garasjer, boder og lignende er unntatt søknadsplikt og hvilke må du søke om?

Veranda, balkong og terrasse

Melding om tiltak. D Ja. EJ Driftsbygning i landbruket D Midlertidige eller transportable bygninger, konstruksjoner og anlegg

Transkript:

SØKNADSPAKKEN for søknad om tiltak uten ansvarsrett INNHOLD Generell informasjon Veiledning for utfylling av blankett 5153. Eksempel på fasade- og snittegninger. Eksempel på situasjonsplan. Ferdigattest Søknadsblanketter: Søknadsskjema for tiltak uten ansvarsrett (blankett 5153). Søknad om ferdigattest (blankett 5167). Nabovarslingsblanketter: Nabovarsel (blankett 5154). Opplysninger gitt i nabovarsel (blankett 5155). Kvittering for nabovarsel (blankett 5156). Nabosamtykke

Generell informasjon for søknad om tiltak uten ansvarsrett Generelt Søknad om tiltak uten ansvarsrett kan benyttes ved tilbygg, fasadeendringer, garasjer og andre mindre frittliggende bygninger. Tiltakshaver kan i disse tilfellene selv stå ansvarlig for tiltaket. Nabovarsel Før søknaden kan leveres må det innhentes naboliste der det fremgår hvilke naboer som skal varsles om tiltaket. Naboliste fås ved henvendelse til kommunens servicesenter eller via byggesaksbutikken på kommunens hjemmeside. Nabovarselet skal inneholde skjema 5154, situasjonsplan og komplette tegninger. Søknaden skal inneholde: - Utfylt søknadsblankett 5153, Søknad om tiltak uten ansvarsrett. - Situasjonsplan med byggetiltaket inntegnet og målsatt på situasjonskartet - Målsatte tegninger i henhold til krav til tegningsdokumentasjon - Blankett 5155, Opplysninger gitt i nabovarsel, underskrevet av naboer eller stemplet fra postkontor ved rekommandert sending. - Eventuell dispensasjonssøknad - Eventuell erklæring om avstand til nabogrense. Søknad på nett Søknaden kan sendes inn elektronisk på www.byggsøk.no. Dette forutsetter at du oppretter brukerkonto og har tilgang til skanner. Følgende dokumenter må skannes og vedlegges: - Situasjonsplan - Opplysninger gitt i nabovarsel (blankett 5155) - Kvittering for nabovarsel (blankett 5156) - Tegninger - Eventuell dispensasjonssøknad - Eventuell erklæring om avstand til nabogrense. Dispensasjon Det må søkes dispensasjon for tiltak som er i strid med gjeldende plan. Dispensasjon søkes særskilt i eget brev. Naboer skal varsles ved søknad om dispensasjon og det må krysses av for dette i skjema Opplysninger gitt i nabovarsel (5155) og skjema Nabovarsel (5154). Ved søknad om dispensasjon i henhold til plan- og bygningslovens 19-1 kreves det at søknaden må begrunnes. I søknaden må det fremkomme hva det søkes dispensasjon fra, hvilke hensyn som skulle tilsi at dispensasjon bør kunne innvilges og en vurdering av om fordelene ved eventuell dispensasjon vil være større enn ulempene. Avstand til nabogrense Dersom et tilbygg kommer nærmere enn 4 meter fra nabogrense må det innhentes skriftlig nabosamtykke. Det samme gjelder for garasjer og andre mindre frittliggende tiltak under 50 m² der avstand til nabogrense blir under 1 meter. Mot vei skal garasjer plasseres innenfor regulert byggegrense eller i overensstemmelse med veglovens 29 første ledd.

Det må imidlertid foretas en konkret vurdering i det enkelte tilfelle, både i forhold til nabogrense og til vei. 1. Veiledning for utfylling av blankett 5153 Tillatt tomteutnyttelse Gjeldende plan i området der du bor har bestemmelser som setter grenser for hvor stor andel av tomta bygninger kan oppta. (Grad av utnytting). Utnyttingsgrad %-BYA Angir maksimal bebygd areal BYA pr tomt. Planstatus Regulert gjeldende reguleringsplans bestemmelser. Uregulert kommuneplanens bestemmelser. Utnyttingsgrad Tillatt utnyttelse av netto tomt. Angitt i kommuneplanen eller i gjeldende reguleringsplan. Avstand Alle aktuelle avstander skal også fremkomme av situasjonsplanen. BRA - Bruksareal Bygningens areal innenfor ytterveggene. Beregnes for hver etasje hvor trapperom, sjakter og lignende medregnes for hver etasje. Egne regler for BRA under skråtak og for areal under terreng. BYA Bebygd areal Det arealet som bygninger opptar av terreng «fotavtrykket». Overbygd areal regnes med, eksempel carport. Det samme gjelder terrasser og lignende som stikker mer enn 0,5 m over terrenget. Parkeringsareal inngår i beregningsgrunnlaget for både BYA og BRA.

Vedlegg Alle vedlegg merkes. F.eks C1, E2 osv. Kontaktinformasjon Angi korrekt e-postadresse for effektiv kommunikasjon med kommunen.

Eksempel på plan- og fasadetegninger Terrenglinjer Eksisterende og nye terrenglinjer tegnes inn på fasadetegninger. Krav til tegningsdokumentasjon. Målestokk 1:100 eller 1:50 Plantegninger skal vise: Alle etasjer/høyder (også kjeller) Romfunksjon Vegger med riktig tykkelse Evt. separate boenheter markeres Ved innvendig endring skal forholdene før og etter tiltaket fremgå. Fasadetegninger skal vise: Alle fasader med påført himmelretning Eksisterende og nytt terreng Ved tilbygg/påbygg må det fremgå klart hva som er eksisterende og hva som er omsøkt. Snittegninger skal vise: Kotehøyde overkant gulv 1. etasje Fri etasjehøyde Takvinkel med angitt grad Yttervegger og tak med riktig tykkelse Beregnet gjennomsnittlig terrengnivå Alle tegninger skal være målsatt og fagmessig utført.

Eksempel på en Situasjonsplan Situasjonsplan Situasjonskartet skal brukes som prosjekteringsgrunnlag for utarbeidelse av situasjonsplanen. Situasjonsplanen skal vise tiltakets nøyaktige plassering, utvendige mål og avstander til nabogrenser, regulert veg og nærliggende bygninger. Krav til situasjonsplan. - Må være basert på godkjente kartgrunnlag og være i målestokk 1:500 og 1:1000 Vise tiltakets plassering og påføres avstander til grenser, ledninger i grunn, andre bygninger etc. Ikke være datert tidligere enn 6 mnd. Før søknadstidspunktet. Situasjonsplan kan lastes ned og skrives ut fra kommunens kartportal www.notteroy.kommune.no eller fås ved henvendelse til kommunens servicesenter. Ferdigattest Alle søknadspliktige arbeider skal avsluttes med ferdigattest. Ferdigattest utstedes av kommunen. Søknad om ferdigattest fylles ut på blankett 5167 og oversendes kommunen sammen med nødvendig dokumentasjon.

Søknad om tillatelse til tiltak uten ansvarsrett Pbl 20-4 og SAK kap. 3 Søkes det om dispensasjon fra plan- og bygningsloven, forskrift eller arealplan? Er det behov for tillatelse/samtykke/uttalelse fra annen myndighet? Hvis ja, så oppfylles ikke vilkårene for 3 ukers saksbehandlilng, jf. pbl 21-7 tredje ledd Nabovarsling, jf. pbl 21-3, skal være gjennomført før søknaden sendes kommunen. (Blankett 5154, 5155, 5156). Foreligger det merknader fra naboer eller gjenboere? Hvis nei på alle spørsmålene over, anses tillatelse gitt tre uker etter at fullstendig søknad er mottatt i kommunen Opplysninger gitt i søknaden eller vedlegg til søknaden vil bli registrert i matrikkelen. Søknaden gjelder Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Bygningsnr. Bolignr. Kommune Eiendom/ byggested Mindre tiltak til bebygd eiendom, pbl 20-4 og SAK kap. 3 Tiltakets art Tilbygg < 50 m 2 Frittliggende bygning (ikke boligformål) < 70 m 2 Skilt/reklame (SAK10 3-1 d) Driftsbygning i landbruket med samlet bruksareal (BRA) mindre enn 1000 m 2, jf. pbl 20-2 bokstav b) og SAK10 3-2 Midlertidig bygning/konstruksjon/anlegg (som ikke skal plasseres for lengre tidsrom enn 2 år) Bruksendring (fra tilleggsdel til hoveddel innenfor en bruksenhet) Riving av tiltak som nevnt i SAK10 3-1 Oppretting/endring av matrikkelenhet Grunneiendom Anleggseiendom Festegrunn over 10 år Arealoverføring Annet: Planlagt bruk/formål Beskriv Arealdisponering Sett kryss for gjeldende plan Planstatus mv. Arealdel av kommuneplan Reguleringsplan Bebyggelsesplan Navn på plan Areal BYA eksisterende BYA nytt Sum BYA BRA eksisterende BRA nytt Sum BRA Tomteareal Vis beregning av grad av utnytting. Veiledning finnes på www.dibk.no eller kontakt kommunen Grad av utnytting Plassering Plassering av tiltaket Kan høyspent kraftlinje være i konflikt med tiltaket? Hvis ja, må avklaring med berørt rettighetshaver være dokumentert Kan vann og avløpssledninger være i konflikt med tiltaket? Hvis ja, må avklaring med berørt rettighetshaver være dokumentert Q Q Avstand Minste avstand til nabogrense Minste avstand til annen bygning m m Minste avstand til midten av vei m Dette skal vises på situasjonsplanen Blankett 5153 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.07.2015 Side 1 av 2

Krav til byggegrunn (pbl 28-1) Skal byggverket plasseres i flomutsatt område? Flom (TEK10 7-2) Skred (TEK10 7-3) Skal byggverket plasseres i skredutsatt område? Andre naturog miljøforhold (pbl 28-1) Foreligger det vesentlig ulempe som følge av natur- og miljøforhold? Dersom ja, beskriv kompenserende tiltak i vedlegg Tilknytning til veg og ledningsnett Adkomst vegloven 40-43 pbl 27-4 Gir tiltaket ny/endret adkomst Tomta har adkomst til følgende veg som er opparbeidet og åpen for alminnelig ferdsel: Riksveg/fylkesveg Er avkjøringstillatelse gitt? Kommunal veg Er avkjøringstillatelse gitt? Privat veg Er vegrett sikret ved tinglyst erklæring? Overvann Takvann/overvann føres til: Avløpssystem Terreng Feltene "Vannforsyning" og "Avløp" skal kun fylles ut dersom søknaden gjelder driftsbygning i landbruket eller midlertidige tiltak Tilknytning i forhold til tomta Vannforsyning pbl 27-1, 27-3 Avløp pbl 27-2, 27-3 Offentlig vannverk Privat vannverk* * Beskriv Annen privat vannforsyning, innlagt vann* Annen privat vannforsyning, ikke innlagt vann* Dersom vanntilførsel forutsetter tilknytning til annen privat ledning eller krysser annens grunn, foreligger rettighet ved tinglyst erklæring? Tilknytning i forhold til tomta Offentlig avløpsanlegg Privat avløpsanlegg Skal det installeres vannklosett? Foreligger utslippstillatelse? Dersom avløpsanlegg forutsetter tilknytning til annen privat ledning eller krysser annens grunn, foreligger rettighet ved tinglyst erklæring? Q Q Vedlegg Beskrivelse av vedlegg Gruppe Nr. fra til Ikke relevant Dispensasjonssøknader/innvilget dispensasjon Kvittering for nabovarsel/opplysninger gitt i nabovarsel/nabomerknader/kommentarer til nabomerknader Situasjonsplan/avkjøringsplan Tegninger plan, snitt, fasade (eksisterende) Tegninger plan, snitt, fasade (ny) Uttalelse/vedtak fra annen myndighet SAK10 6-2 og pbl 21-5 Rekvisisjon av oppmålingsforretning Andre vedlegg B C D E E I J Q Erklæring og underskrift Tiltakshaver Tiltakshaver forplikter seg til å gjennomføre tiltaket iht. plan- og bygningsloven (pbl), byggteknisk forskrift og gitt tillatelse. Navn Telefon (dagtid) Mobiltelefon Underskrift E-post Gjentas med blokkbokstaver Eventuelt organisasjonsnr. Blankett 5153 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.07.2015 Side 2 av 2

C Opplysninger gitt i nabovarsel sendes kommunen sammen med søknaden (Gjenpart av nabovarsel) Pbl 21-3 Tiltak på eiendommen: Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Eiendommens adresse Eier/fester Kommune Det varsles herved om Nybygg Påbygg/tilbygg Anlegg Skilt/reklame Midlertidig bygning, konstruksjon eller anlegg Dispensasjon etter plan- og bygningsloven kapittel 19 Endring av fasade Innhegning mot veg Antennesystem Riving Plan- og bygningsloven med forskrifter Kommunale vedtekter Arealplaner Vegloven Bruksendring Oppretting/endring av matrikkelenhet (eiendomsdeling) eller bortfeste Annet B Arealdisponering Sett kryss for gjeldende plan Arealdel av kommuneplan Reguleringsplan Bebyggelsesplan Navn på plan Beskriv nærmere hva nabovarslet gjelder Q Spørsmål vedrørende nabovarsel rettes til Foretak/tiltakshaver Kontaktperson, navn E-post Telefon Mobil Søknaden kan ses på hjemmeside: (ikke obligatorisk): Merknader sendes til Eventuelle merknader skal være mottatt innen 2 uker etter at dette varsel er sendt. Ansvarlig søker/tiltakshaver skal sammen med søknad sende innkomne merknader og redegjøre for ev. endringer. Navn Postadresse E-post Følgende vedlegg er sendt med nabovarselet Beskrivelse av vedlegg Gruppe Nr. fra til Dispensasjonssøknad/vedtak B Situasjonsplan D Tegninger snitt, fasade E Andre vedlegg Q Ikke relevant Underskrift Tilsvarende opplysninger med vedlegg er sendt i nabovarsel til berørte naboer og gjenboere. Mottagere av nabovarsel fremgår av kvittering for nabovarsel. Sted Underskrift ansvarlig søker eller tiltakshaver Gjentas med blokkbokstaver Blankett 5155 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.07.2015 Side 1 av 1

Nabovarsel sendes til berørte naboer og gjenboere Ved riving skal kreditorer med pengeheftelser i eiendommen varsles, pbl 21-3 Til (nabo/gjenboer) Tiltak på eiendommen: Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Eiendommens adresse Som eier/fester av: Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Kommune Eiendommens adresse Eier/fester Det varsles herved om Nybygg Påbygg/tilbygg Anlegg Skilt/reklame Midlertidig bygning, konstruksjon eller anlegg Dispensasjon etter plan- og bygningsloven kapittel 19 Endring av fasade Innhegning mot veg Antennesystem Riving Plan- og bygningsloven med forskrifter Kommunale vedtekter Arealplaner Vegloven Bruksendring Oppretting/endring av matrikkelenhet (eiendomsdeling) eller bortfeste Annet B Arealdisponering Sett kryss for gjeldende plan Arealdel av kommuneplan Reguleringsplan Bebyggelsesplan Navn på plan Beskriv nærmere hva nabovarslet gjelder Q Spørsmål vedrørende nabovarsel rettes til Foretak/tiltakshaver Kontaktperson, navn E-post Telefon Mobil Søknaden kan ses på hjemmeside: (ikke obligatorisk): Merknader sendes til Eventuelle merknader skal være mottatt innen 2 uker etter at dette varsel er sendt. Ansvarlig søker/tiltakshaver skal sammen med søknad sende innkomne merknader og redegjøre for ev. endringer. Navn Postadresse E-post Vedlegg Dispensasjonssøknad/vedtak Situasjonsplan Tegninger snitt, fasade Andre vedlegg Beskrivelse av vedlegg Gruppe Nr. fra til B D E Q Ikke relevant Underskrift Sted Underskrift ansvarlig søker eller tiltakshaver Gjentas med blokkbokstaver Blankett 5154 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.07.2015 Side 1 av 1

Vedlegg C - Side - av Kvittering for nabovarsel sendes kommunen sammen med søknaden Nabovarsel kan enten sendes som rekommandert sending, overleveres personlig mot kvittering eller sendes på e-post mot kvittering. Med kvittering for mottatt e-post menes en e-post fra nabo/gjenboer som bekrefter å ha mottatt nabovarselet. Ved personlig overlevering vil signatur gjelde som bekreftelse på at varslet er mottatt. Det kan også signeres på at man gir samtykke til tiltaket. Tiltaket gjelder Eiendom/ byggested Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Bygningsnr. Bolignr. Kommune Følgende naboer har mottatt eller fått rek. sending av vedlagte nabovarsel med tilhørende vedlegg: Nabo-/gjenboereiendom Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Eier/fester av nabo-/gjenboereiendom Eiers/festers navn sendt e-post Kvittering vedlegges ets reg.nr. mottatt varsel samtykke til tiltaket Nabo-/gjenboereiendom Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Eier/fester av nabo-/gjenboereiendom Eiers/festers navn sendt e-post Kvittering vedlegges ets reg.nr. mottatt varsel samtykke til tiltaket Nabo-/gjenboereiendom Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Eier/fester av nabo-/gjenboereiendom Eiers/festers navn sendt e-post Kvittering vedlegges ets reg.nr. mottatt varsel samtykke til tiltaket Nabo-/gjenboereiendom Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Eier/fester av nabo-/gjenboereiendom Eiers/festers navn sendt e-post Kvittering vedlegges ets reg.nr. mottatt varsel samtykke til tiltaket Nabo-/gjenboereiendom Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Eier/fester av nabo-/gjenboereiendom Eiers/festers navn sendt e-post Kvittering vedlegges ets reg.nr. mottatt varsel samtykke til tiltaket Det er per dags dato innlevert rekommandert sending til ovennevnte adressater. Samlet antall sendinger: Blankett 5156 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.07.2015 Side 1 av 1

A A I henhold til plan- og bygningslovens 29-4 gir undertegnede eier/fester av eiendommen gbnr...., bnr... sitt samtykke til at det på gbnr..., bnr... kan oppføres nærmere vår felles grense enn fastsatt i plan- og bygningsloven. Minsteavstanden til grensen blir på meter. Byggverket skal utføres i henhold til byggeforskriftene, slik at det ikke vil redusere mulighetene for utbygging på min eiendom. Nøtterøy den Underskrift hjemmelshaver(e) ALTERNATIV II I henhold til plan- og bygningslovens 29-4 gir undertegnede eier/fester av eiendommen gbnr...., bnr... sitt samtykke til at det på gbnr..., bnr... kan oppføres nærmere vår felles grense enn fastsatt i plan- og bygningsloven. Minsteavstanden til grensen blir på meter. Jeg er klar over at dette kan redusere mulighet til å oppføre byggverk på min eiendom, da kravet til minsteavstand mellom bygninger på naboeiendommer er 8 meter. Dette gjelder ikke mindre bygninger som uthus, bod, garasje eller lignende med grunnflate inntil 50 m 2. Nøtterøy den Underskrift hjemmelshaver(e)