Hvor skal man begynne når man ikke helt vet hvor man skal starte

Hvor skal man begynne når man ikke helt vet hvor man skal starte Hedda Lervold ALTA 02.03.16 Sykehuset Innlandet Habiliteringstjenesten i Oppland Hedda.Lervold@sykehuset-innlandet.no

Utgangspunktet før henvisning November 2013; Personal blir oppringt av politiet i et annet fylke, vedkommende er blitt forlatt på en bensinstasjon av en mann og hun var svært utagerende på bensinstasjonen Hun ble avhørt av politiet. Det ble vurdert av politiet at hun ikke skulle sendes til voldtektsmottaket i nærheten Etter denne episoden fattet personalet mistanke om at det foregår hendelser som vedkommende ikke har forutsetninger for å kunne håndtere. Personalet blir klar over at hun mest sannsynlig blir utsatt for situasjoner som ikke er til hennes beste, med bakgrunn i dette ble det sendt henvisning til Habiliteringstjenesten ( Hab)

Henvisning - Habiliteringstjenesten (Hab) mottok henvisning 21.01.14. - Henvisningen beskrev følgende; vedkommendes seksuelle atferd har alltid vært kjent, men har økt betraktelig det siste året ( 2013). Dette omfatter utfordringer i fht egen seksualitet og omgang med menn som hun treffer på sosiale medier eller andre steder. Omgangen til menn er av en slik karakter at hun har vært i situasjoner hvor risiko for seksuelle overgrep er stor. Hun er ukritisk til menn, noe som har satt henne i farlige situasjoner. Henviser understreket at det tidligere har vært episoder av mer uskyldig art, men at situasjonen nå er slik at det kan få alvorlige konsekvenser for jenta - Kommunen ønsket opplæring og veiledning til overnevnte problematikk, og igangsetting av tiltak Inntak - Rett til prioritert helsehjelp etter pasientrettighetsloven - Oppstart mars 2013 kartla omfang i saken, samarbeidsområder og avklarte roller - Faglig ansvarlig og leder var tilstede ved inngåelse av samarbeidsavtale - Utarbeidet samarbeidsavtale på første møte; - 1. Utarbeide undervisingsopplegg i fht seksualitet - 2. Vurdere vedtak etter kap 9-3. Bistå saken generelt

Målperson Dame på 40 år. Hun heter Pia Diagnose; - Lett utviklingshemming, diagnostisert i 2011 - Hyperkinetisk atferdsforstyrrelse Vedtak om 19 timer bistand i uken Ønsket ikke å motta tjenester, så hun takket ofte nei til bistand Hun var lite i leiligheten, slik at personalet hadde ikke oversikt over hvor hun var til enhver tid Sprikende ferdighetsnivå Jobber på vernet bedrift fem dager i uken Tett kontakt med foreldrene, ofte hjemme på besøk Mor er verge Deltar i kommunens helselag Bor i et stort bofellesskap

Mistanke om seksuelle overgrep; Det ble funnet en ekstra mobiltelefon i leiligheten hennes. Det viste seg at på denne telefonen så var det lagret et stort antall kontakter Hun ble observert gående rundt i nærområde, hvor hun tok kontakt med kjente og ukjente menn i biler. Hun ble med i noen av bilene Grove seksuelle meldinger på telefonen Grove MMS Som beskrevet ovenfor og som det beskrives i henvisningen, så kunne ting tyde på at Pia blir utsatt for seksuelle overgrep Seksuelle overgrep omfatter enhver form for fysiske og/eller psykiske seksuelle handlinger eller krenkelser begått av noen offeret kjenner eller ikke kjenner, og som ikke er i stand til å samtykke i, for eksempel på bakgrunn av alder, modenhet eller trusler ( Barstad 2006) - Dette kan man gå ut ifra er gjeldene her «Samtykkekompetanse; for at det skal være gyldig, må det være basert på forståelse av egen situasjon og hva samtykket gjelder, inkludert å ha oversikt over konsekvenser av handlingene man samtykker til» - Hun har svært liten innsikt i egen forståelse når det kommer til andre hverdagslige ting, så man kan anta at hun ikke vet hva hun samtykker til eller av konsekvensene til å si ja ( hyttetur)

Observasjoner Konkrete observasjoner: Blåmerke på arm, rar gange, til tider sår gråt, store unormale humørsvingninger- varierte kjapt fra glede til sinne, til tider innesluttet, hun var svært opptatt av det motsatte kjønn og var ukritisk i hvordan hun tok kontakt med menn hun kjente, hun tok upassende kontakt med de mannlige ansatte Mistanke om betalte seksuelle tjenester; - Det ble observert nye klær, nye cd-er, nye dvd-er som ingen viste hvor kom fra - Det ble observert at hun til stadig hadde mer penger enn det hun skulle ha

Utfordringer før intervenering Kun vedtak om 19 timer bistand pr uke Hun var sjeldent i leiligheten sin, hun ønsket ikke å ta i mot bistand fra personalet Ukritisk kontakt med menn og til mennenes alder ( de var ikke under seksuell lavalder) Det var vanskelig for personalet å utkonkurrere hennes aktiviteter utenfor leiligheten, de kom ikke i posisjon til samhandling med henne Hun gjorde avtaler med menn pr mobiltelefon og bare forlot leiligheten sin Menn ringte henne for å gjøre avtaler, sendte sms. Det var stor pågang på telefonen hennes Hun overnattet hos forskjellige menn Hun stakk av fra leiligheten etter at nattevakt hadde gått sin nattrunde Kun en nattevakt

forts Man hadde ikke oversikt over hvor hun til enhver tid befant seg Foreldrene var svært bekymret og ønsket at hun skulle være mest mulig hos de, slik at de hadde kontroll over henne Det var lite samarbeid mellom arbeidsplassen hennes og boligpersonellet Det kom frem en del informasjon fra arbeidsplassen som man ikke visste om, dette var av en slik karakter at man ble bekymret for hva som skjedde fra hun reiser til jobb og til hun kommer hjem Hun hadde fått en ekstra telefon av en av sine kontakter, antageligvis for at personalet eller foreldrene ikke skulle oppdage nettverket rundt henne

Spørsmål vi diskuterte - Har hun evner og kompetanse til å sette grenser og vurdere hva som er god seksuell helse for seg selv? - Blir hun utnyttet seksuelt? Er hun frivillig med på alt? - Er det bedre med noe form for seksuell omgang enn ingen seksuell omgang? - Og hva legger Pia selv i det å ha kontakt med menn? - Hva legger Pia i det å ha en kjæreste?

Hvor starter man? Har hun kompetanse til å vurdere de situasjonene hun kommer opp i? - Svaret var Nei! Setter Pia seg selv i fare med de situasjonene som hun utsettes for? - Svaret var ja! Kan Pia ferdes alene? - Svaret var Nei! Har Pia samtykkekompetanse til å vurdere om hun ønsker å være med på det hun antageligvis blir utsatt for? - Svaret var tja jf mental alder og reel alder - Dette brukte vi mye tid på å diskutere og reflektere over Så hva gjør vi?

Endringer av betingelser i miljøet Faglig leder hadde møte med tildelingskontoret, utarbeidet søknad om 1:1 bemanning Faglig ansvarlig hadde telefonkontakt med politiet gjentatte ganger. For at politiet kunne foreta seg noe, så måtte det foreligge en bekymringsmelding til politiet. Bekymringsmeldingen skulle kun beskrive fakta og ikke tolkning Faglig ansvarlig tok kontakt med Fylkesmann (FM), avtalte møte for å vurdere saken etter Helse og omsorgstjenesteloven kap 9. Diskuterte problematikken med FM Valgte ut noen få i en primærgruppe faglig ansvarlig og to miljøarbeidere Hab tok kontakt med Statens Barnehus avd Hamar (SB). Meldte saken anonymt for drøftning hos deres konsultasjonsteam Faglig ansvarlig og to personell fra boligen sammen med veileder fra Hab reiste til SB og la frem saken Det tverrfaglige fagteamet bestod av leder for familievernkontor, fagteam Bufetat, leder for barnevernstjenesten, tannlege, psykolog fra BUP, sexologisk rådgiver fra Hab i Hedmark og personell fra SB Konklusjonen fra dette møtet var at hun konstant befant seg i en form for seksuell overgreps problematikk

Forebygging på systemnivå Kommune; - Ledelsen i kommunen forstod alvoret i saken, de la til rette for at primærgruppen måtte bruke den tiden som trengtes i saken. - Primærgruppen bestod av en faglig ansvarlig og to personell. Etter hvert kom det inn en vernepleier til i primærgruppen - Primærgruppen var mer enn klare for å gå i gang med å jobbe - Vedtak om 1:1 bemanning ble innvilget fra tildelingskontoret. Fikk innvilget 50 timer bistand pr uke. Målsettingen med bemanningen var å kunne tilby attraktive aktiviteter, slik at man fikk utkonkurrert aktiviteter med menn - Det ble etablert prosedyrer for mistanke om seksuelle overgrep og hva gjør man dersom det har skjedd et seksuelt overgrep, disse prosedyrene ble godkjent hos ledelsen i kommunen - Kommunen fikk redusert antall tjenesteytere fra 13 til 7 - Økt tilsyn på natt - Utarbeidet fremdriftsplan, sikret hva 1 linjen og hva 2 linjen skulle gjøre til enhver tid Habiliteringstjenesten; - Det ble avklart i ledelsen at dette var en sak hvor man måtte regne med å bruke mer tid en hva som ble beskrevet i samarbeidsavtalen pga kompleksiteten i saken - Samarbeidsavtalen sikrer veiledning og informasjon på tvers av arenaer - Bistå med kompetansehevende tiltak

Forebygging på individnivå Seksualvennelig miljø og desensivisering av personalet tørre å snakke om ting Det ble etablert fagadministrative systemer sikre informasjonsflyt og lik praksis utarbeidet fagperm Fast kveldsmedisinering Hyppigere tilsyn på natt, fem tilsyn Det ble utarbeidet en detaljert dagsplan, slik at hun visste hva som skulle skje i løpet av dagen Med 1:1 bemanning, så kunne personalet være tettere på og tilby attraktive aktiviteter Faglig ansvarlig og veileder hadde tidlig samtale med foreldrene for å informere hva som ville skje fremover. Dette var viktig for å trygge foreldrene at Pia skulle være mer i egen leilighet, slik at personalet kunne jobbe med å etablere samhandling med Pia Etablerte samarbeid mellom arbeidsplass og bolig, slik at man sikret informasjon på tvers av arenaer. De ble innlemmet i samarbeidsavtalen Arbeidsplass tilrettela slik at Pia ikke hadde mulighet til å vandre rundt på arbeidsplassen. Pia fikk egen plass og en tydelig arbeidsveileder

Kartlegging Sexkunn gjennomført i 2011 og våren 2014 Basisregistrering Risikoanalyse -) SUMO Varsellamper Forsterkerkartlegging Utarbeidet en oversikt over når hun var hjemme i leiligheten sin, var på arbeid og hjemme hos foreldrene Funksjonelle analyser av definerte målatferder Foretok en ny kognitiv utredning av Pia høsten 2014

Målatferder Bolig a. Innesluttet, sier lite b. Viser redsel c. Sjekker telefonen ofte, hvor hun er stresset d. Babyspråk e. Skriker/ hyler f. Amper/ufin mot andre g. Sjekker telefonen ofte uten stress, innført uke 44 I tillegg a. Nye klær b. Har mye penger som hun ikke har fått av personalet X ikke forekomst av målatferd Scatterplot 30 min intervall fra kl 16.00 07.00

Definerte tidligtegn Når Pia fremviste målatferd c ( stresset, sjekker telefonen ofte), så var personalet tettere på Pia, slik at personalet kunne forhindre at Pia gjør avtaler med menn eller forlater leiligheten Forteller om avtale, forsøke å få henne til å gjøre noe annet

Målatferder Arbeidsplass a. Kommer i bil på morgenen b. Kommer med buss c. Kommer for sent d. Babyspråk/ barnslig stemme e. Stresset f. Innesluttet/ sier lite g. Amper/ ufin mot andre h. Viser redsel i. Drar for tidlig j. Drar i bil fra arbeidsplass k. Reiser med buss X ikke forekomst av målatferd Scatterplot 30 min intervall fra kl 16.00 07.00

Varsellamper Pia har 1:1 bemanning kun fra kl 16.30 og frem til kl 21.30 Reiser på jobb alene kl 07 med buss Hjemme i leilighet kl 16 Pia hadde tid på morgenen og etter arbeidstid hvor hun ferdes alene Har mulighet til å være alene mellom ½ t og 2t etter jobb før neste buss Kartlegge bussruten for å få oversikt

Vurdering av vedtak etter HOTL Kap 9 Pia forlater leiligheten på natt: Montere passeringsalarm på hennes utgangsdør? - Utfordring her var at det ville ta lang tid for nattevakten å komme til leiligheten og innen den tid hadde hun allerede forlatt leiligheten Fotfølging? - Utsetter seg selv for vesentlig fare med den livsstilen hun har da hun ukritisk blir med ukjente og kjente menn noe som igjen kan føre til psykisk skade. Hun utsettes for handlinger av andre som er av en slik karakter at hun ikke klarer å ta vare på seg selv eller vurdere situasjonen. Det er høy sannsynlighet for gjentagelses fare - Hun går rundt i gatene fra bil til bil kan anses som sosialt fornedrende atferd

Mobiltelefon: Hvilke muligheter har man for å regulere at hun ikke skal ha mobiltelefon? - Hun knytter kontakter og gjør avtaler med menn via mobiltelefon. Mennene tar også kontakt med henne via mobil. Registreringer viser at mobiltelefonen gjør henne urolig, stresset, amper, lei seg. Hun mottar sms, bilder på telefon av grov karakter. - Hun har kun kontakt med foreldre på mobil, har også en hustelefon Det å frata telefon vil være av en så inngripende art at det vil bli vanskelig å få overprøvd da de fleste har mobiltelefon i dag Hva er tidligere gjort? - Verge har utarbeidet et skriv hvor Pia har skrevet under på at hun skal levere mobiltelefonen kl 21 og få den igjen kl 07 dagen etter. - Det er også inngått avtale hvor ansvarsvakt sjekker sms som er på telefonen til Pia jf etterforskningen

Møte med Fylkesmann Inviterte to representanter til å delta på diskusjonsmøte med kommunen. Saken ble drøftet og vurdert sammen med FM om det skulle fattes vedtak etter kap 9 Hvor går grensen for bruk av tvang og makt med seksuelle problemstillinger? Dette var også vanskelig for FM å vurdere da man på den ene siden har rett til å få dekt sine behov ( herunder i fht seksualitet) og medbestemmelsesrett opp mot lovverket «utsette seg selv for vesentlig fare» Vedrørende telefon, så må det fattes vedtak om at Pia leverer fra seg telefonen til personalet, og at ansvarsvakt kan se på de tekstmeldingene som er på telefon selv om dette er i forbindelse med etterforskningen

Vedtak sjekk av telefon På mobiltelefon hun gjør sine avtaler om å møte menn. Mottar meldinger av grov seksuell art og av truende karakter av kjente og ukjente menn Hjemlet i 9-5 bokstav c tiltak for å dekke tjenestemottakers grunnleggende behov Prosedyren må anses som et skadeavvergende tiltak ved gjentatte nødsituasjoner, etter bokstav b Være egnet til å hindre eller begrense vesentlig skade Målatferden er av en slik karakter at det medfører klart fare for vesentlig skade i form av psykisk/fysisk skade og er svært sosialt fornedrende Manglende kompetanse når det gjelder seksuell atferd og seksuell omgang med andre mennesker, setter henne i en sårbar situasjon hvor hun lett kan utnyttes og/eller misbrukes

Prosedyre for sjekk av telefon 1. Det er kun vakten som er hos Pia som sjekker telefonen etter at den er levert inn 2. Telefonen skal ligge innelåst fra kl 21 07 3. Meldinger av seksuell art skal det ikke gjøres noe med, dersom det ikke er av grov art jf straffeloven 4. Melding som er av truende art skal videresendes til vakttelefon. Telefonnummer noteres og slett deretter meldingen. Årsak til at den skal slettes; Pia trenger ikke å se meldinger av truende art Meldinger videresendes på vakttelefon som bevismateriell for politiet Meldinger skal dokumenters i elektronisk journal og eget reg.skjema

Tiltak Dagsplan strukturert oversikt over egen hverdag Atferdsavtaler planlegge, gjennomføre og evaluere egen hverdag med bruk av oppgaver og forsterkerarrangemang Handlingskjeder for personlig hygiene Opplæring seksualitet, internett, sosiale ferdigheter, mobilbruk m.m. Jentegruppe Økt bemanning Redusert antall personell

Oppsummert fra uke 26 2014 tom uke 2 2015 I løpet av 2014 overnattet hun 3 ganger hos «ukjente» menn Tydelig veileder og fast møtestruktur Etter oppstart av 1:1 bemanning uke 26, så har hun hatt full samhandling med personalet Analyser av babyspråk viste i oppstarten at det forekommer i nærvær av autoritære personer Det har ikke vært forekomst av at hun har hatt penger eller nye klær som man ikke vet hvor kommer fra etter uke 26 Hun tar ikke kontakt med ukjente menn som hun møter på gaten, hun snakker med menn på en adekvat måte, hun spjåker seg ikke til når hun møter menn på butikken etc Det ble gjennomført avhør hos SB som ble nøye planlagt fra kommunen, slik at man sikret at hun ville være med. Det var viktig å ikke fortelle henne i forkant hva hun skulle, da man var redd for at hun kunne fortelle noen om avhøret jf etterforskningen Etter avhøret så ble det registrert en periode med noe mer innesluttsomhet, en hypotese rundt det var at hun ikke helt viste hva som foregikk Hun hadde en periode i løpet av oktober hvor hun var svært amper mot personalet, beboere og de på arbeidsplassen, en hypotese rundt det var at hun hadde ikke snakket om hvorfor hun hadde vært på SB og hvorfor hun hadde mer bemanning nå enn tidligere

Oppsummert fra uke 3 2015 I Løpet av 2015 overnattet hun hos en «ukjent mann» Foreldrene slapper av Hun er mer tilfreds og rolig Hun ber personalet om hjelp dersom hun blir oppringt av menn Personalet forteller at hun er i overkant ivrig på å delta i aktivitet med personalet, hun blir litt sliten av mye samhandling Oppstart atferdsavtaler februar, ligger mellom 80-100 % mestring hele året Tendens til økende målatferd - babyspråk, funksjonelle analyser viser at babyspråk kommer når hun er glad for noe Tar kontakt med menn på en adekvat måte Telefonen ligger igjen i leilighet når hun skal ut på noe Søkt om ny fastlege som tar Pia på alvor, og som kan bistå i fht prevensjon og andre undersøkelser Saken blir henlagt hos politiet pga manglende bevis Utarbeidet fremdriftsplan for jentegruppa Oppstart jentegruppe Avslutter samarbeidsområdet bistå generelt

Utfordringer underveis Ting har tatt mye lenger tid enn hva vi først hadde planlagt jf fremdriftsplan Vanskelige beslutninger å ta med en så sensitiv problemstilling, slik at fremdriftsplanen stadig måtte revideres Mye av veiledningstiden gikk med til faglige og etiske diskusjoner Veiledningene ble noe flytende med mye diskusjoner i starten Hadde ingen oppskrift på hvordan vi skulle løse utfordringene vi stod ovenfor. Veien ble til underveis

Jentegruppe Sexkunn kartlegging viste mye seksuell kunnskap, men hadde allikevel lite kompetanse til å generalisere til hverdagen Gruppe på tre jenter, med noe varierende kunnskap Utarbeidet hovedmål og delmål innenfor forskjellige tema sosiale ferdigheter, seksualitet, kroppen, internett/nettvett, mobilvett, identitet m.m. Bygd opp med undervisning av bestemte tema og aktiviteter To personal som gjennomfører undervisningen Turnusfestet veiledning ca hver fjerde uke Taushetserklæring Definert grupperegler Gjennomgang av tema og «avslutter» med tematest Kursbevis for gjennomført KIS Jeg lurer på Hotell Cæsar, Trond Viggo Torgersen, NRK m.m.

Eksempel av tema Hovedmål: Internett Delmål: Hva er internett? Hvilke internettsider finnes? Hva kan man bruke internett til? Hva er greit og hva er ikke greit? Hva kan man gjøre på internett? Hva skal man ikke gjøre på internett?

Eksempel av tema Hovedmål: Skille på god og dårlig kjæreste Delmål: Hva er en kjæreste? Hva er en god kjæreste? Hva er en dårlig kjæreste? Hvem kan være kjærester? Hvem bestemmer om man er kjærester?

Status 2016 Ingen overnattinger hos menn -) Sammenlignet med 2013 hvor hun gjentatte ganger overnattet hos ukjente eller kjente menn Vedtak etter kap 9 avsluttes da man i dag ikke trenger å fatte vedtak dersom vedkommende gir fra seg telefonen etter eget ønske rundskriv IS -10/ 2015 Noe mer flat enn hva hun var før Personalet må ikke være til stede hele tiden, hun gjør avtaler når hun skal for eksempel på butikk Høy mestring på atferdsavtaler ( 70-80%) Er stort sett til stede i leiligheten Ingen babystemme Tar lite kontakt med menn Ingen registrerte episoder på arbeidsplass Bruker telefonen helt adekvat Avslutter saken med måloppnåelse! Kommunen har et eget team som jobber med saker innenfor KIS Delta på to møter sammen med jentegruppa