Lett tilgjengelig prevensjon til unge kvinner

IS-1828 Lett tilgjengelig prevensjon til unge kvinner Helsedirektoratets vurdering og anbefalinger

Heftets tittel: Utgitt: 02/2012 Lett tilgjengelig prevensjon til unge kvinner - Helsedirektoratets vurdering og anbefalinger Bestillingsnummer: Utgitt av: Kontakt: Postadresse: Besøksadresse: IS-1828 Helsedirektoratet Avdeling for grupperettet folkehelsearbeid Pb. 7000 St Olavs plass, 0130 Oslo Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: 810 200 50 Faks: 24 16 30 01 www.shdir.no Heftet kan bestilles hos: Helsedirektoratet v/ Trykksakekspedisjonen e-post: trykksak@shdir.no Tlf.: 24 16 33 68 Faks: 24 16 33 69 Ved bestilling: Oppgi bestillingsnummer 2

Innhold Innledning 5 1.1 Oppdrag fra HOD 5 1.2 Kort oppsummering av forsøksprosjektet med gratis prevensjon til kvinner 20 24 år 5 1.3 Bakgrunn for Helsedirektoratets vurdering og anbefalinger 7 1.4 Begrensninger i vurderingen 7 Sammendrag 9 2 Forebyggingspotensialer - sentrale indikatorer, forskning og erfaringer fra andre land 12 2.1 Internasjonal forskning 12 2.2 Abortforekomst i land som har innført ordninger med subsidiert prevensjon for kvinner 14 2.3 Erfaringer fra enkelte land med subsidiert/gratis prevensjon 16 2.4 Oppsummering 18 3 Svangerskapsavbrudd og prevensjonsbruk blant unge kvinner. Trender 2000 2009 19 3.1 Abort og prevensjonsbruk blant kvinner under 20 år 19 3.2 Abort og prevensjonsbruk blant kvinner 20 24 år 20 3.3 Diskusjon og oppsummering 21 4 Problemstillinger knyttet til utvidelse av ordningen med lett tilgjengelig hormonell prevensjon 23 4.1 Økt helserisiko ved mer bruk av hormonell prevensjon 23 4.2 Økt risiko for seksuelt overførbare infeksjoner (SOI) - klamydia 25 4.3 Hvorfor prioritere unge friske kvinner 26 4.4 Tiltak for å forebygge trenden med økende fødealder 26 5 En robust subsidieringsordning for prevensjon til unge kvinner 28 5.1 Utvidelse av subsidieringsordningen til kvinner tom 24 år 28 5.2 Utvidelse av subsidieringsordningen til alle prevensjonsmetoder for kvinner 31 5.3 Gratis prevensjon eller tilskuddsordning - 3 ulike alternativer 33 6 Økonomiske og administrative konsekvenser 39 6.1 Kvinner 20 24 år. Kostnader og besparelser ved ulike subsidieringsløsninger 40 6.2 Kvinner 16 19 år. Kostnader og besparelser ved ulike subsidieringsløsninger 43 6.3 Kvinner under 16 år. Kostnader og besparelser ved ulike subsidieringsløsninger 47 3

6.4 Samlet oversikt og konklusjon - økonomiske konsekvenser 50 6.5 Administrative konsekvenser 51 7 Samlet konklusjon og tilråding 52 8 Oversiktstabeller 57 9 Litteratur referanser 67 4

Innledning 1.1 Oppdrag fra HOD Helsedirektoratet iverksatte i 2007 et forsøk med gratis prevensjon for kvinner i alder 20 24 år, som et ledd i en løpende vurdering av tilbud om lett tilgjengelig prevensjon til unge kvinner. På bakgrunn av rapporten fra forsøket har HOD bedt direktoratet vurdere resultatene og gi tilråding om oppfølging. I brev fra HOD 16.03 2010 heter det: Med utgangspunkt i SINTEFs rapport av februar 2010 Endres prevensjonsvaner og abortrate hos kvinner 20 24 år ved tilbud om gratis hormonell prevensjon, samt annen relevant forskning, ber departementet om Helsedirektoratet sin vurdering og tilråding med hensyn til oppfølging. Tilrådingen må inkludere en vurdering av eksisterende bidragsordning for dekning av utgifter til hormonell prevensjon til jenter i alderen 16 19 år. Økonomiske og administrative konsekvenser av tilrådingen må beskrives. 1.2 Kort oppsummering av forsøksprosjektet med gratis prevensjon til kvinner 20 24 år Forsøket ble gjennomført av SINTEF i to forsøkskommuner; Tromsø og Hamar med kontrollkommunene Bodø og Porsgrunn. 1 Forsøks og kontrollkommunene ble valgt ut på bakgrunn av antall kvinner i målgruppen, abortrate, samt studietilbud og tilbud om studenthelsetjeneste. Kvinner i forsøkskommunene fikk tilbud om gratis prevensjon i ett år. Kvinnene deltok i to spørreundersøkelser. Totalt deltok 1472 kvinner fra forsøks- og kontrollkommunene i undersøkelsen i 2008 og 3538 i 2009. Majoriteten av kvinnene var samboende eller i faste forhold. 51% var studenter med eller uten arbeid ved sidene av studiene. Totalt var 55% av kvinnene i jobb. Noen hovedresultater i forsøket er: Henholdsvis 92% og 93% av kvinnene som deltok i forsøket hadde brukt hormonell prevensjon nå eller tidligere, mens 3% - 4% bare hadde brukt ikkehormonell prevensjon fortrinnsvis kondom. Totalt hadde 91% av kvinnene brukt kondom i løpet av sin seksuelle karriere. Ca 70% hadde benyttet ordningen med gratis eller subsidiert prevensjon når de var 16 19 år. Andelen brukere av hormonell prevensjon på undersøkelsestidspunktet var 67%. Av disse brukte majoriteten p-piller. Ca 10% brukte ikke-hormonell prevensjon. Ca en fjerdedel brukte ikke prevensjon - enten fordi de ikke var seksuelt aktive, var gravide eller ønsket å bli gravid, eller fordi de nettopp hadde født. 5

Data fra reseptregisteret viste en signifikant økning (113%) i antall utleveringer av spiral og implantat (p-stav) i forsøkskommunene. Videre brukte kvinner i forsøkskommunene hormonell prevensjon mer kontinuerlig i forsøksperioden. Det var ingen endringer i uttak av noen type hormonell prevensjon og heller ingen signifikante endringer i brukermønster blant kvinner i kontrollkommunene. Økonomi ble oppgitt som viktigste faktor for å bruke hormonell prevensjon mer kontinuerlig både av nåværende brukere og de som ikke brukte hormonell prevensjon. Videre var det flere tidligere brukere enn nåværende som ønsket lettere tilgjengelighet til hormonell prevensjon. 1% av kvinnene oppga at de hadde hatt blodpropp. Majoriteten av brukerne av hormonell prevensjon (65%) var blitt spurt om blodpropphistorikk i familien i prevensjonskonsultasjonen. Mer enn halvparten av kvinnene sa at de kjente seg trygg på at de visste nok om hormonell prevensjon. Likevel ønsket de i stor grad mer informasjon om bivirkninger og hva som finnes av tilgjengelige prevensjonsmidler. I 2008 oppga 12% og 11% i henholdsvis kontroll- og forsøkskommunene at de hadde vært gravide siste året. I 2009 gikk andelen gravide opp (15%) i kontrollkommunene, mens den gikk ned i forsøkskommunene (9%). Både i kontroll- og forsøkskommunene var andelen som hadde gjennomført et svangerskapsavbrudd siste året 27 pr 1000 kvinner i 2008. I 2009 ble det observert en signifikant nedgang i abortraten blant kvinner i forsøkskommunene til 14 pr 1000 kvinner. En slik endring ble ikke observert i kontrollkommunene, der abortraten var 23 pr 1000 kvinner i 2009. 1 Noen hovedkonklusjoner i rapporten er: det er oppgang i bruk og signifikant oppgang i kontinuitet i bruk av hormonell prevensjon blant kvinnene som fikk tilbud om gratis hormonell prevensjon det er signifikant endring i bruk av de langtidsvirkende prevensjonsmetodene spiral, hormonspiral og implantat, der bruken økte med mer enn 100% det er signifikant nedgang i abortforekomst i forsøkskommunene - antall aborter ble halvert i forsøksperioden - men ikke i kontrollkommunene kvinnene i forsøket vurderte at gratis prevensjon var en viktig faktor for bruk og kontinuitet i bruk av hormonell prevensjon 1 På landsbasis var abortraten 30.4 pr 1000 kvinner i aldersgruppen 20 24 år i 2009 6

1.3 Bakgrunn for Helsedirektoratets vurdering og anbefalinger Direktoratets uttalelse bygger på tidligere vurderinger og konklusjoner, relevant ny forskning og faglige anbefalinger. 2 3 I direktoratets oppsummering fra 2004 av erfaringer fra ordningene med lett tilgjengelig prevensjon til unge kvinner 16 19 år var de viktigste anbefalingene, at ordningen med subsidiert hormonell prevensjon utvides til å gjelde kvinner i fertil alder tom 24 år, samt at alle tilgjengelige prevensjonsmetoder for kvinner inkluderes i ordningen. 4 5 Kombinasjonen av lett tilgjengelig prevensjon og lett tilgjengelige tjenester med tilbud om helhetlig prevensjonskonsultasjon er et viktig virkemiddel i å forebygge uønsket svangerskap og abort. Vurderingen og tilrådingen må derfor sees i nær sammenheng med Helsedirektoratets vurdering og anbefaling om utvidelse av rekvireringsretten på prevensjon for helsesøstre og jordmødre. Videre må den ses i sammenheng med tiltak for å øke tilgjengeligheten til prevensjon og lavterskeltilbud om prevensjonskonsultasjon for unge kvinner i regi av Handlingsplan for forebygging av uønsket svangerskap og abort 2010 2015 strategier for bedre seksuell helse. 3 6 Internasjonale undersøkelser og kunnskapsoppsummeringer fra midten av 1990 tallet og frem til i dag viser tydelige helse- og samfunnsøkonomiske gevinster ved lett tilgjengelig, subsidiert prevensjon til kvinner. 7 8 9 12 Forsøksprosjektet til SINTEF er begrenset i tid og bygger på et lite utvalg. Undersøkelsen har også metodiske svakheter. Resultatene støtter imidlertid opp om det man er kommet frem til i de internasjonale studiene. Vurderingen av en ny ordning med subsidiert prevensjon til unge kvinner bygger på dette. 1.4 Begrensninger i vurderingen Vurderingen inneholder estimater på helsegevinst i form av i svangerskapsavbrudd og endringer i prevensjonsbruk ved ulike modeller for subsidiering. I beregningene er det tatt utgangpunkt i abortstatistikken for 2008 og tall fra reseptregisteret for 2009. Det er mange usikkerhetsmomenter knyttet til slike beregninger. Vi gjør derfor oppmerksom at beregningene bare kan gi et tilnærmet anslag på utviklingen fremover og må tas med nødvendig forbehold. Alvorlige senskader og ettervirkninger av abortinngrep utført i Norge opptrer svært sjeldent. Vi har derfor ikke beregnet mulige kostnader knyttet til trygderefusjoner, etterfølgende behandling mv. Internasjonale helseøkonomiske studier har ikke tatt med kostnader og økonomiske gevinst forbundet med henholdsvis negative helseeffekter og positive sideeffekter ved økt bruk av hormonell prevensjon. Det er derfor ikke foretatt helseøkonomiske beregninger på dette i den foreliggende analysen. I større amerikanske studier er det beregnet innsparing av kostnader i forbindelse med sykefravær, sosiale støtteordninger og eventuell 7

omsorgsovertagelse for kvinner som føder et barn som et resultat av et uønsket svangerskap. Amerikanske studier viser også helseproblemer både hos kvinnene under et uønsket svangerskap og hos barn som er resultat av en uønsket graviditet. 10 Dette er problemstillinger vi er lite kjent med i Norge og derfor ikke kan gi beregninger for. HOD har ikke bedt direktoratet om å vurdere de samfunnsmessige gevinstene og kostnadene til gratis prevensjon til kvinner opp mot gevinster og kostnader av andre nasjonale helsefremmende tiltak. Vurderingen inneholder derfor ikke en nærmere drøfting av dette tiltaket i forhold til andre prioriteringer innen helsesektoren. 8

Sammendrag HOD har bedt Helsedirektoratet vurdere og gi sin tilråding mht oppfølging av et forsøksprosjekt med gratis prevensjon til kvinner i alderen 20 24 år gjennomført av SINTEF. Tilrådingen skal inkludere en vurdering av den eksisterende bidragsordning for dekning av utgifter til hormonell prevensjon til unge kvinner i alderen 16 19 år, samt en beskrivelse av økonomiske og administrative konsekvenser. Rapporten belyser og dokumenterer Helsedirektoratets vurderinger og faglige anbefalinger når det gjelder en eventuell fremtidig subsidieringsordning for prevensjon til unge kvinner. Vurderingen bygger på anbefalinger fra WHO, internasjonale studier og kunnskapsoppsummeringer, samt erfaringer fra land som har gjennomført subsidieringsordninger med prevensjon for kvinner. De ulike internasjonale studiene viser en nedgang på 18 70 % i forekomsten av uønskede svangerskap ved tilbud om subsidiert prevensjon og lavterskeltilbud med prevensjonskonsultasjon for kvinner. Reduksjon i abortforekomsten er beregnet til å være fra 8 60% blant kvinner i fertil alder avhengig av subsidieringsbeløp. Forebyggingspotensialet ligger i at økte valgmuligheter mht prevensjon bidrar til å sikre høy grad av compliance (korrekt bruk) - og kontinuitet i bruk av prevensjon. Studiene viser også at lett tilgjengelig, gratis eller billig prevensjon kan bidra til å utjevne sosiale forskjeller i reproduktiv helse blant kvinner. Videre viser økonomiske analyser betydelige innsparinger i samfunnsmessige utgifter knyttet til uønsket svangerskap ved ordninger med gratis eller subsidiert prevensjon. Vurderingen tar utgangspunkt i direktoratets oppsummering fra 2004 av erfaringer fra ordningene med lett tilgjengelig prevensjon til unge kvinner 16 19 år, samt i direktoratets vurdering i 2008 av en utvidelse av rekvireringsretten på prevensjon til kvinner for helsesøstre og jordmødre. I den foreliggende vurderingen konkluderer og anbefaler Helsedirektoratet: at gratis eller subsidiert prevensjon til kvinner under 25 år er et effektivt tiltak dersom man ønsker å redusere forekomsten av uønsket svangerskap og abort blant unge kvinner at en eventuell fremtidig ordning med subsidiert prevensjon utvides til alle fertile kvinner tom 24 år. For å kunne fange opp de yngste seksuelt aktive jentene anbefaler direktoratet som i tidligere vurderinger, at det ikke settes noen nedre aldersgrense for ordningen at ordningen utvides til alle godkjente prevensjonsmidler og -metoder for kvinner. Direktoratet legger særlig vekt på at en eventuell ny ordning må kunne fange opp nye og gode prevensjonsmetoder og 9

inkludere de langtidsvirkende prevensjonsmetodene implantat (pstav), kobberspiral og hormonspiral (LARC), som pr i dag er de mest sikre og kosteffektive prevensjonsmetodene for kvinner Helsedirektoratet har vurdert tre subsidieringsalternativer som bakgrunn for sin anbefaling. Et alternativ der all prevensjon gjøres gratis, samt to alternativer basert på en tilskuddsordning med henholdsvis 400 kroner i året (100 kroner for 3 måneders forbruk av prevensjon) og 960 kroner i året (240 kroner for 3 måneders forbruk av prevensjon), der de langtidsvirkende prevensjonsmetodene implantat, kopperspiral og hormonspiral gjøres gratis. Direktoratet har vurdert styrken til de tre subsidieringsalternativene ut fra følgende kriterier: økt tilgjengelighet og valgmuligheter mht prevensjon deres potensial for å endre prevensjonsmønstre blant unge kvinner spesielt i hvilken grad de kan sikre compliance ( korrekt bruk) og kontinuitet i prevensjonsbruk økt prevensjonsbruk i de aktuelle aldersgruppene forventet i abortraten deres potensial for å jevne ut sosiale forskjeller i reproduktiv helse kostnader og potensielle besparelser ved gjennomføring av de tre alternativene Besparelsene er beregnet ut fra forventet nedgang i utgifter til svangerskapsavbrudd og en 10% økning i bruk av LARC metodene. Helsedirektoratet vurderer at alternativet der alle godkjente prevensjonsmidler og metoder gjøres gratis for kvinner under 25 år vil være det mest effektive når det gjelder å forebygge uønsket svangerskap og abort, samt redusere sosial ulikhet i reproduktiv helse blant kvinner. Dette alternativet vil gi rom for stor variasjon i valg og bruk av prevensjonsmetoder i alle de aktuelle aldersgruppene og dermed optimale muligheter for økt og kontinuerlig bruk av prevensjon. Direktoratet har beregnet at ordningen vil koste mellom 92 og 87 millioner kroner årlig når forventede besparelser regnes med. Kostnader uten besparelser vil være ca 102.5 millioner kroner. Direktoratet vurderer at de to øvrige alternativene med en bidragsordning på henholdsvis 100 kroner og 240 kroner for 3 måneders forbruk vil være mindre i stand til å møte kriteriene over. 10

En bidragsordning med 100 kroner for 3 måneders forbruk (som er lik dagens ordning) inkluderer svært få prevensjonsmetoder og gir kvinnene få valgmuligheter. Erfaringer fra dagens ordning viser at kvinnene velger de billigste p-pillene som faller økonomisk innenfor tilskuddsrammen. Den vil derfor være lite i stand til å oppfylle kriteriene for økt og kontinuerlig prevensjonsbruk. Ordningen er beregnet til å koste mellom 66.5 og 64.5 millioner kroner årlig dersom forventede besparelser regnes med. Totalkostnadene uten besparelser vil være ca 72 millioner kroner årlig. Et subsidieringsalternativ med et tilskudd på 240 kroner pr 3 måneders forbruk, vil gi noen flere valgmuligheter mht prevensjon som faller innenfor tilskuddsrammen og gjøre øvrige metoder rimelige i bruk. Dette alternativet vil imidlertid medføre tilnærmet samme kostnader og mindre besparelser enn ved å gjøre prevensjonen helt gratis. På lengere sikt vil en slik ordning dermed falle dyrere ut. Direktoratet har beregnet at en slik ordning vil koste mellom 94.5 og 91.5 millioner kroner årlig dersom forventede besparelser regnes med. Totalkostnadene uten besparelser vil være ca 102 millioner kroner. Risikoen for økt forekomst av sjeldne alvorlige bivirkninger, brystkreft og klamydia ved økt bruk av hormonell prevensjon er vurdert som et ledd i anbefalingen. Positive helsemessige sideeffekter (utover de svangerskapsforebyggende) er også tatt i betraktning. I tråd med internasjonale studier og anbefalinger vurderer direktoratet, at risikoen for negative helseeffekter er lav og akseptabel sammenlignet med kost nytten ved å forebygge uønsket svangerskap og abort blant unge kvinner. Direktoratet anbefaler at en ny utvidet ordning med gratis eller subsidiert prevensjon ledsages av en følgeevaluering og at det gjøres en grundig vurdering av resultatene etter en femårs periode. Direktoratet vurderer at det ikke vil være behov for større omlegginger av rutiner for å administrere ordningen. En fremtidig ordning med subsidiert prevensjon for kvinner under 25 år kan administreres på samme måten som den tidligere og nåværende nasjonale ordningen med subsidiert prevensjon til kvinner i alderen 16 tom 19 år. HOD har ikke bedt direktoratet om å vurdere samfunnsmessige gevinster og kostnader ved subsidiert prevensjon til kvinner mot gevinster og kostnader ved andre nasjonale helsefremmende tiltak. Direktoratet har derfor ikke foretatt en prioritetsvurdering av dette tiltaket opp mot andre forebyggingssatsinger innen helsesektoren. 11

2 Forebyggingspotensialer - sentrale indikatorer, forskning og erfaringer fra andre land Flere europeiske land og land i OECD har ordninger med lett tilgjengelig prevensjon til kvinner gjennom subsidieringsordninger, ved at hormonell prevensjon kan kjøpes reseptfritt på apotek og ved at sykepleiere og jordmødre med relevant utdanning kan rekvirere hormonell prevensjon og gi helhetlige prevensjonskonsultasjoner. 11 12 24 Dette kapittel belyser hovedresultater av den internasjonale forskningen på området, sentrale indikatorer og erfaringer fra enkelte land med subsidiert prevensjon til kvinner. 2.1 Internasjonal forskning Den internasjonale forskningen på området konsentrerer seg i hovedsak om tre problemstillinger: i hvilken grad er ulike prevensjonsmetoder effektive og kostnadseffektive i å forebygge uønsket svangerskap i hvilken grad bidrar kvinners økte valgmuligheter gjennom gratis eller subsidiert prevensjon til å øke prevensjonsbruk og compliance - dvs korrekt og kontinuerlig bruk av prevensjon i hvilken grad bidrar gratis eller subsidiert prevensjon til å redusere abortforekomst og til å utjevne sosial ulikhet i reproduktiv helse hos kvinner Internasjonale undersøkelser og kunnskapsoppsummeringer fra midten av 1990 tallet og frem til i dag viser tydelige helseøkonomiske gevinster ved lett tilgjengelig, subsidiert prevensjon til kvinner. Estimater fra engelske analyser viser at for hvert pund som investeres vil innsparingen på samfunnsøkonomiske kostnader være ca 11. 13 14 15 Tilsvarende er 16 17 143 18 19 estimater på besparelser i amerikanske analyser mellom $ 6 15. Analysene tar utgangspunkt i kost- effektivitet ved bruk av ulike prevensjonsmetoder og estimater av hvor mange uønskede svangerskap hver prevensjonsmetode kan forebygge i løpet av et år. 20 Den nasjonale anbefalingen for gratis reproduktive tjenester og prevensjon til kvinner i USA gir for eksempel følgende oversikt over de ulike prevensjonsmetodenes styrke i å hindre en uønsket graviditet. 12

Prosentandel kvinner som vil oppleve en uønsket graviditet første år ved bruk av ulike prevensjonsmetoder % med uønsket svangerskap første år ved Metode Typisk bruk Perfekt bruk Ingen prevensjon 85 85 Usikre metoder: Spermicider, hoppe av, fertilitetscommputere 32-25 20-4 Kondom 21 5 Pessar 16 6 P-piller inkl minipiller 8 0.30 P-plaster og P-ring 8 0.30 P-sprøyte 3 0.30 Kopperspiral 0.80 0.60 Hormonspiral 0.20 0.20 Implantat 0.50 0.30 Kilde. Committee on Preventive Services for Women (2011): Clinical Preventive Services for Women: Closing the Gaps Hovedkonklusjonen er at samtlige prevensjonsmetoder vil være kost-effektive i forhold til å hindre uønsket graviditet, men at de langtidsvirkende metodene (LARC) er de mest nyttige. Amerikanske og europeiske studier viser at kvinner som har tilbud om gratis prevensjon velger den prevensjonen de til enhver tid føler seg mest vel med. Studiene viser også at denne valgmuligheten er en av de viktigste faktorer for økt bruk av prevensjon, for at prevensjonsmetoden brukes riktig (høy grad av 21 57 compliance), for mer tilfredshet med prevensjonen og for kontinuitet i bruk. 58 22 23 Undersøkelsene viser en økning på mellom ca 10 20% i bruk av hormonell prevensjon og ca 75-100% økning i bruk av LARC metodene. 24 Forskningen viser at dette er betingelser for å oppnå helsegevinst i form av redusert forekomst av uønskede svangerskap. Konklusjonen er at enhver form for effektiv prevensjon gir helseutbytte. De ulike studiene som er knyttet til tilbud om subsidiert eller gratis prevensjon viser en nedgang fra 18% - 70% i forekomsten av uønsket svangerskap. I oppsummeringen av resultater av Calfornias familieplanleggsprogram Pact som omfatter nærmere 1 million kvinner er det for eksempel beregnet at ordningen med gratis prevensjon bidro til å forebygge 205 000 uønskede svangerskap i løpet av en to års 132 25 26 24 periode. Samtidig viser undersøkelsene at kvinner i langt høyere grad velger de sikreste prevensjonsmetodene for eksempel de langtidsvirkende reversible metodene - dersom disse er lett tilgjengelige og tilstrekkelig billige i 27 13 28 132 29 63 anskaffelse. 13

Amerikanske og europeiske studier viser at det er sosioøkonomiske og utdanningsmessige forskjeller mellom kvinnegrupper som henholdsvis velger prevensjon eller abort. 30 31 Undersøkelsene viser også at kvinner i alder 20 24 år, kvinner med lav utdanning og inntekt samt spesielt etniske minoritetskvinner har høyest risiko for å bli uønsket gravide. 32 Slike forskjeller også beskrevet i en norsk longitudinell undersøkelse. 33 Det er viktig å være oppmerksom på at det er langt mindre sosioøkonomiske forskjeller mellom ulike befolkningsgrupper i Norge enn i landene de store studiene er hentet fra. Studier som er mer relevante for norske forhold viser imidlertid at høye priser eller prisøkninger på prevensjon fører til svikt i prevensjonsbruk - spesielt blant kvinner med dårlig råd. Eksempelvis viser en undersøkelse at svikt i prevensjonsbruk blant unge amerikanske kvinner under utdanning med dårlig råd eller manglende helseforsikring er 2 3 ganger høyere enn blant studenter med helseforsikring eller god råd. 34 Generelt viser de ulike undersøkelsene en i abortforekomsten fra 8% - 60%. 46 19 35 36 37 30 Høyest er funnet i studier der prevensjonen er gratis. I en prospektiv kinesisk undersøkelse blant ett-barns mødre som tradisjonelt har benyttet usikre metoder og abort for å unngå barn nummer to, viste resultatene i løpet av en femårsperiode: en økning i bruk av LARC metodene fra 20% til 75% en nedgang i abortraten fra 16 pr 1000 kvinner til nærmere 0 pr 1000 Resultater fra flere av studiene er gjengitt i WHOs oppsummering The effects of contraception on obstetric outcomes i 2004, som ligger til grunn for WHOs anbefalinger om etablering av tilbud om lett tilgjengelig prevensjon for 24 57 kvinner. 2.2 Abortforekomst i land som har innført ordninger med subsidiert prevensjon for kvinner Tabellen under gir oversikt over abortforekomsten i aktuelle aldersgrupper og totalt for kvinner i fertil alder i de nordiske landene og enkelte land i Europa, som har innført ordninger med gratis eller høy grad av subsidiert prevensjon til kvinner. Abortrater i de nordiske land og europeiske land med lavterskeltilbud om prevensjon til kvinner. Svangerskapsavbrudd pr 1000 kvinner i aldersgruppene 15 19 år, 20 24 år og 15 49 år i 2009 15 19 år 20 24 år 15 49 år Danmark 16.4 24.8 12.9 Finland 12.8 17.6 8.9 Island 12.0 23.2 12.4 Norge 15.9 30.4 14.1 Sverige 22.5 33.4 17.8 14

Nederland 8.3 14.2 7.3 Belgia 8.5 13.9 7.2 Tyskland 6.2 11.6 6.0 Storbritatannia 23.7 29.6 17.5 Slovenia 8.9 13.3 10.2 Frankrike 13.7 26.8 13.7 Kilde. Gissler M, Stakes 2011. Data er generert fra Reprostat, juni 2011 Europarådet har gitt anbefaling til sine medlemstater om å utvikle en nasjonal politikk for seksuell og reproduktiv helse, som blant annet skal sikre alle lik tilgjengelighet til rådgivningstjenester og prevensjonsmetoder av høy kvalitet. Mange av de europeiske landene har innført gratis eller subsidiert prevensjon som et ledd i folkehelsearbeidet og for å sikre kvinners seksuelle rettigheter. I flere land er prevensjon helt gratis for kvinner i alle aldersgrupper for eksempel Storbritannia, Nederland og Slovenia - mens andre land subsidierer prevensjonen med 65 80 % (Frankrike, Hellas). I noen land er prevensjon gratis for tenåringer (Luxemburg) eller gratis for tenåringer og subsidiert for kvinner over 20 år (Belgia og Spania). Enkelte land har subsidiert prevensjon med ulike beløp for kvinner opp til 24 år (Sverige) eller med ulike prosentandeler for eksempel Tyskland der unge kvinner betaler 10% av kostnadene for prevensjonsmiddelet de velger. 38 Oversikten viser flere forskjeller mellom de ulike landene. Landene med de laveste abortratene tilsvarer land med høyest grad av subsidiert prevensjon for kvinner. Dette gjelder bortsett fra Finland som bare subsidierer kondomer til unge under 18 år og Storbritannia som fortsatt har høye abortrater blant de yngste til tross for at prevensjon lenge har vært gratis. (Se 2.3) Landene med de laveste abortratene tilsvarer stort sett også land som har hatt gratis eller sterkt subsidierte ordninger for prevensjon til kvinner gjennom et langt tidsrom ofte fra deres lovgivning om selvbestemt abort ble vedtatt. Poenget her er å vise at det er tydelige potensialer for å redusere abort ved å innføre subsidiert eller gratis prevensjon til kvinner under 25 år i Norge. Abortratene blant tenåringer og fertile kvinner totalt i Norge er gått ned i 2010. 39 Likevel må Norge fortsatt halvere sine abortrater for å nå gullstandarden i Nederland, der abortraten er 7.3 pr 1000 blant kvinner i fertil alder. Nederland har hatt stabile lave abortrater siden 1980 tallet, når landet innførte sin lovgivning om selvbestemt abort. Videre viser andre tall fra Eurostat at enkelte av de østeuropeiske landene har halvert sine abortrater sine abortrater i aldersgruppen 20 24 år i løpet av en 10 års periode ved innføring av gratis eller subsidiert prevensjon til unge kvinner. Det gjelder for eksempel Romania, Estland, Latvia og Litauen. 15

2.3 Erfaringer fra enkelte land med subsidiert/gratis prevensjon Under gis kort beskrivelse av praktisering av ordningene med gratis eller subsidiert prevensjon i enkelte av de landene det er nærliggende å sammenligne oss med. Storbritannia Storbritannia har høy forekomst av tenåringssvangerskap og abort knyttet til store sosiale forskjeller i levekår. Tenåringsforeldreskap vurderes som et av de største sosiale problemene blant unge. Som ledd i forebyggingen av tenåringssvangerskap og abort har Storbritannia har hatt en nasjonal ordning med lett tilgjengelig prevensjon for kvinner siden midten av 1970 årene. pr i dag innebærer ordningen gratis lavterskeltilbud om konsultasjon og gratis prevensjon, inklusive nødprevensjon. Det er ingen nedre aldersgrense for 40 41 tilbudene. Som ledd i en nasjonal strategisk innsats for å bedre seksuell helse fikk jordmødre og sykepleiere med godkjente kvalifikasjoner (independent nurse prescribers) i 2002 rett til å rekvirere en lang rekke legemidler - inkludert hormonell prevensjon. 42 Analyser foretatt i 2009 viser at det er skjedd en nedgang på 24% i forekomsten av tenåringssvangerskap og spesielt tenåringsfødsler. 43 Fra 2007 har Storbritannia satset særlig på tiltak som kan bidra til å øke bruken av de mest sikre prevensjonsmetodene for kvinner spiral og p-stav. 44 Sverige Sverige har hatt ulike ordninger med subsidiering av hormonell prevensjon til unge kvinner. Frem til 1984 fantes en nasjonal ordning som omfattet alle kvinner i fertil alder. 75% av kvinnenes årlige kostnader til p-piller ble dekket. Når ordningen ble nedlagt resulterte det i en tydelig økning i aborttallene og stor nedgang i forbruket av p-piller. Siden 1990 er det etablert regionale ordninger med subsidiering av prevensjon til unge kvinner. Ordningene bestemmes og administreres av de ulike landstingene. Det er imidlertid variasjon i hvordan ordningen praktiseres både når det gjelder øvre aldersgrenser og subsidieringsbeløp. I de fleste regionene er den øvre aldersgrense for bruk av ordningen 20 21 år. Det er ingen nedre aldersgrenser. I snitt lå gjennomsnittsbeløpet på subsidiert prevensjon til unge kvinner i 2009 på ca 180 200 SEK pr 3 måneders forbruk eller 800 SEK kroner årlig. 45 Sverige har også siden midten av 1980 årene hatt gratis lavterskeltilbud med prevensjonskonsultasjon til ungdom. Fra 2000 har jordmødre rekvireringsrett på hormonell prevensjon til alle kvinner i fertil alder og kan praktisere helhetlig prevensjonskonsultasjon med innsetting av spiral og p-stav. Konsekvenser av subsidiert hormonell prevensjon til unge kvinner i Sverige er analysert i en undersøkelse i 2009. 46 Noen hovedkonklusjoner er at subsidieringen samlet har ført til en nedgang på ca 8% i tenåringsabortene 16

og til en nedgang i tenåringsfødsler. Ordningen ser ut til å ha hatt spesiell effekt når det gjelder av tenåringsfødsler blant sårbare kvinnegrupper. Enkelte kommuner med helt gratis prevensjon til unge kvinner viser en tilsvarende i aborttallene som den man fant i forsøksprosjektet til SINTEF - dvs en nedgang på nærmere 50% - og en 47 48 49 oppgang i forbruk av p-piller på nærmere 20%. I 2009 la en arbeidsgruppe nedsatt av den svenske regjeringen frem forslag til tiltak for å redusere aborttallene og bedre seksuell helse blant ungdom og unge voksne. Arbeidsgruppen foreslår blant annet at alle hormonelle prevensjonsmidler inklusive nødprevensjon subsidieres for kvinner under 25 år med en maksimal egenandel for kvinnene på 200 kroner i året. 45 Nederland Nederland har siden 1980 tallet hatt et landsdekkende lavterskeltilbud med lett tilgjengelig prevensjon og prevensjonsveiledning til unge. Som nevnt har Nederland en av de laveste abortrater i Europa - 8.6 pr 1000 kvinner i fertil alder og spesielt blant kvinner opp til 25 år. 50 51 Praksis har vært at unge kvinner det året de fyller 15 år får resept på hormonell prevensjon gjennom sitt lokale helsetilbud. 52 53 Frem til 2004 var hormonell prevensjon gratis til fylte 25 år. Etter noen år der gratisordningen av økonomiske grunner ble kuttet ut for aldersgruppen 21 25 år ble imidlertid gratis prevensjon til alle kvinner i fertil alder inkludert i den nye nasjonale helseforsikringsordningen fra 2008. Ordningen gjelder samtlige prevensjonsmetoder for kvinner inklusive 54 55 nødprevensjon. USA USA har en rekke private og offentlige helseforsikringsprogrammer som inkluderer subsidiert eller gratis prevensjon. Medicaid er et av de største program for lavlønnsgrupper som dekker flere lavterskeltilbud om reproduktiv helse for kvinner. Ca 66 millioner amerikanere var forsikret gjennom dette programmet i 2010. Tilbud om familieplanlegging er påkrevd for alle stater som deltar i Medicaid og statene dekker utgifter til hormonell prevensjon gjennom forsikringsordningen. En ny oppsummering og anbefaling fra den nasjonalt oppnevnte komiteen Committee on Preventive Services for Women i 2011 konkluderer imidlertid med at dekningen av forebyggende reproduktive heletjenestene til kvinner i USA som helhet er svært ujevn og anbefaler derfor et nasjonalt program med blant annet følgende gratis tilbud: 12 Well-woman visits. Årlig forebyggende helsekonsultasjon for kvinner Konsultasjon og dekning av utgifter til alle prevensjonsmetoder for alle kvinner i fertil alder Ordningen er vedtatt og vil i følge det amerikanske helsedepartementet tre i kraft 1. august 2012. 56 17

2.4 Oppsummering Erfaringene fra USA og europeiske land som har innført ordninger med lett tilgjengelig prevensjon, viser at slike ordninger gir gode resultater når det gjelder å redusere uønsket svangerskap og abort. Erfaringene støttes av internasjonale undersøkelser og kunnskapsoppsummeringer fra WHO. Økt tilgjengelighet til prevensjon for kvinner gir flere brukere, høyere grad av compliance og tilfredshet med prevensjonen, og dermed bedre kontinuitet i prevensjonsbruk. Dette ser ut til 57 58 59 60 å være særlig utslagsgivende for kvinner i lavlønnsgrupper. Videre viser internasjonale studier at det kan oppnås en nedgang opp til 70% i forekomsten av uønskede svangerskap ved tilbud om gratis prevensjon og lavterskeltilbud med prevensjonskonsultasjon for kvinner. Reduksjon i forekomst av abort er i de store internasjonale studiene beregnet til mellom 50 61 62 63 64 13-60%. 18

3 Svangerskapsavbrudd og prevensjonsbruk blant unge kvinner. Trender 2000 2009 I perioden 2000 til 2009 er det skjedd flere endringer i abortforekomst og prevensjonsbruk blant kvinner. Frem til 2006 var det en generell nedgang i abortraten blant alle kvinner i fertil alder, fra 13.7 svangerskapsavbrudd pr 1000 kvinner i alderen 15 49 år i 2000 til 12.9 pr 1000 kvinner i 2005. 65 Fra 2006 til 2009 har abortraten imidlertid vært økende. Motsatt gjelder for bruk av hormonell prevensjon. Mens det fra 2000 2005 var en årlig økning i brukertall og omsetning av hormonelle prevensjonsmidler, har utviklingen stagnert eller gått noe tilbake. Under beskrives og drøftes disse utviklingstrendene blant tenåringene og kvinner i aldersgruppen 20 24 år. 3.1 Abort og prevensjonsbruk blant kvinner under 20 år I aldersgruppen 15 19 år sank abortraten fra 20.1 pr 1000 kvinner i 2000 til 15.4 i 2005. Det er den laveste abortraten blant tenåringer noensinne - og en på nærmere 39%. Fra 2006 til 2008 økte abortforekomsten med noe i overkant av 19% blant tenåringene. I 2008 ble det utført 18 svangerskapsavbrudd pr 1000 kvinner i aldersgruppen 15 19 år, dvs en abortrate blant tenåringer på samme nivå som på midten av 1990 tallet. I 2009 og 2010 er abortraten gått tilbake. I 2010 er den 14.1 pr 1000 kvinner. Systematiske endringer i abortraten måles over femårs perioder. Det er derfor for tidlig å vurdere om dette er en midlertidig svingning eller begynnelsen på en mer varig trend. Figur 5.1 Svangerskapsavbrudd pr 1000 kvinner 15-19 år i perioden 2000-2009 22 abort pr 1000 20 18 16 14 12 10 Kilde: NFI, Abortregisteret 2011 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 19

I perioden 2000 2005 økte forbruket av hormonell prevensjon. Tall fra Reseptregisteret viste en generell økning i bruk av hormonell prevensjon på ca 7% årlig fra 180 000 døgndoser i 2000 til ca 230 000 i 2006. Antall kvinner i aldersgruppen 16-19 år som benyttet seg av tilbudet om lett tilgjengelig hormonell prevensjon økte fra 62 000 til 65 000 i samme periode. 66 Både antall brukere og forbruket av hormonell prevensjon økte i aldersgruppen under 20 år henholdsvis med 15% og 21%. Fra 2006 har tallet på kvinner i aldersgruppen 16 19 år som benytter seg av tilbudet om lett tilgjengelig hormonell prevensjon holdt seg stabilt på ca 65 000 årlig. 67 Antall brukere av p-piller pr 1000 kvinner under 20 år har gått tilbake med ca 1%, mens totalforbruket av hormonell prevensjon har vist en svak økning frem mot 2009. 68 3.2 Abort og prevensjonsbruk blant kvinner 20 24 år Kvinner i aldersgruppen 20-24 år er flinke prevensjonsbrukere. 69 Likevel har de den høyeste aborthyppigheten av alle kvinner i fertil alder sett over en 20 års periode. Dette henger sammen med flere forhold. Kvinner i aldersgruppen 20 24 år er i sin mest fertile livsperiode. De har mye seksuell aktivitet og dermed også størst forekomst av svangerskap uansett utfall. Mange er under utdanning, har mindre god økonomi og ønsker derfor å vente med å få barn. Generelt velger kvinner å få barn på et langt senere tidspunkt i livet nå enn for bare 10 år siden. Høy abortforekomst og sene førstegangsfødsler blant unge voksne kvinner er en gjennomgående trend i hele Europa. 70 I perioden 2000 til 2002 var det en tydelig nedgang i antall svangerskapsavbrudd pr 1000 kvinner i alderen 20 24 år. Fra 2002 til 2005 holdt abortraten seg relativt stabilt på ca 27 svangerskapsavbrudd pr 1000 kvinner i denne aldersgruppen. Fra 2006 har abortraten vært økende og i 2009 ble det utført 30.4 svangerskapsavbrudd pr 1000 kvinner unge voksne kvinner dvs en økning på ca 12%. Figur 5.2 Svangerskapsavbrudd pr 1000 kvinner 20-24 år i perioden 2000-2005 Abort pr 1000 31 30 29 28 27 26 25 24 Kilde: NFI, Abortregisteret 2010 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 20