Sensorveiledning ordinær eksamen, MEDSEM9, grunnstudiet i medisin våren 2007 Fredag 15. juni 2007, kl. 9.00-14.00

Sensorveiledning ordinær eksamen, MEDSEM9, grunnstudiet i medisin våren 2007 Fredag 15. juni 2007, kl. 9.00-14.00 Oppgavesettet består av 9 sider Viktige opplysninger: Hjelpemidler: Ingen Oppgave 1 Gynekologi (0,4) Marie er 20 år. Hun har aldri hatt regelmessige menstruasjoner. Sin første menstruasjon hadde hun da hun var 14 år. Nå kommer hun til deg fordi hun ønsker prevensjon. Hun husker ikke helt når hun hadde siste menstruasjon, men sier at det nok er minst to måneder siden. Det er ikke første gangen det har gått to måneder eller mer mellom blødningene. a) Hva er de vanligste årsakene til uteblitt/uregelmessig menstruasjon hos kvinner på Marie sin alder? b) Gjør kort rede for svingninger i kjønnshormoner under en normal menstruasjonssyklus. Gjerne med tegning. Nevn de forskjellige faser. c) Hvilke spørsmål bør du stille til Marie for å finne mulige årsaker til uregelmessig/ uteblitt menstruasjon og hvilke undersøkelser bør gjøres innenfor rammen av en 20 minutters konsultasjon? Du undersøker Marie. Hun har positiv graviditetstest i urin. d) Hvilket hormon testes for i urin. Omtrent hvor lenge etter en befruktning vil man kunne påvise en positiv graviditetstest i urin, ved bruk av en vanlig, kommersielt tilgjengelig urintest? e) Hvis Marie ikke hadde vært gravid, ville p-piller vært førstevalg som prevensjonsmetode for henne? Kommer tilbake til deg etter noen dager nå har hun smerter i underlivet. f) Hvilke differensialdiagnoser tenker du på? Fødselshjelp Marie har ikke lenger smerter og er frisk. Du avtaler at hun skal komme tilbake til deg til første svangerskapskontroll om en uke. a) Hva inngår som rutinemessige undersøkelser i første svangerskapskontroll? b) Hvorfor er det viktig å fastsette svangerskapets varighet? c) Hvordan ville du gått fram for å fastsette svangerskapets varighet hos Marie? Side1 av 9

Marie har stort sett vært i god form under graviditeten og fulgt opp sitt studiearbeid samt deltidsjobb i butikk. I 25 svangerskapsuke kommer Marie og sier hun føler seg ikke frisk og har hyppig vannlating. Du undersøker henne og finner: Blodtrykk: 130/85 Vekt: 80 kg (utgangsvekt 65 kg) høyde 160 Urinstix: Positiv: sukker og nitritt. Negativ: blod, hvite, proteiner Temperatur: 37.2 d) På bakgrunn av denne undersøkelsen og prøvesvarene, hva kan det feile Marie? e) Hvilke videre undersøkelser kan du gjøre på ditt kontor? f) Hva er kriteriene for henvisning til spesialist for videre diagnostisering og behandling av svangerskapsdiabetes? g) Nevn noen kjente risikofaktorer for svangerskapsdiabetes? Har Marie noen av disse kjennetegnene? h) Patofysiologisk, hva er den viktigste forskjellen mellom svangerskapsdiabetes, og type I diabetes? i) Nevn noen komplikasjoner knyttet til diabetes i svangerskapet for den gravide kvinnen/fødselen og for fosteret. Ved følgende svangerskapskontroller er urinstix negativ på sukker og det har ikke vært andre kliniske tegn/funn forenlig med svangerskapsdiabetes. Nå er hun i svangerskapsuke 35. Hun kommer fordi hun føler seg uvel, har vondt i magen. Hun har vondt over hele magen også i ryggen. Hun bærer tydelig preg av smertene som kom tidligere sammen dag. Det er 15 mil til nærmeste sykehus med fødeavdeling. Du undersøker henne: Blodtrykk 135/90 Urinstix positiv : blod og hvite blodlegemer. Før øvrig gir urinundersøkelsen usikkert resultat. Blod på truseinnlegg. Temperatur: 37.2 Fosterhjerteaktivitet: 170-180 per minutt. j) Hva kan det feile Marie, nevn differensialdiagnoser? k) Hva gjør du videre for Marie? Begrunn svaret. Veiledning for sensor Gynekologi a) Graviditet. Vekttap (spiseforstyrrelser, mye fysisk aktivitet). Policystisk ovarialsyndrom b) c). Om hun kan være gravid/har hatt sex? Symptomer på graviditet (kvalme trøtthet). Vekttap. Vektendringer. Body mass index. Graviditetstest. Side2 av 9

d) beta HCG, omtrent to uker. e) fastende blodsukker, glukosebelastningstest, urin til dyrking f). Urinveisinfeksjon. Ekstrauterin graviditet Fødselshjelp a) Undersøkelser som omfattes av Helsekort for gravide: Kliniske undersøkelser: høyde blodtrykk urinstix (sukker, ketoner, proteiner) Blodprøver: blodtype bestemmelse (rhesus/abo) antistoffer for syfilis og HIV (rubella) Anamnestiske opplysninger: utfall av tidligere svangerskap arvelige sykdommer dato for siste menstruasjon b) For å kunne ha en formening om fosterets levedyktighet ved eventuell for tidlig fødsel. Vurdere indikasjon for behandling av mor med rie-hemmende medisiner og medisiner for lungemodning hos fosteret ved evt. truende prematur fødsel. For å vite når svangerskapet er overtidig. Fødsel skal induseres etter fullgåtte 42 svangerskapsuker. Dette fordi barnet da antakelig har det bedre utenfor enn innenfor livmoren. c) Gynekologisk undersøkelse. Hvis uterus er mye større/mindre enn forventet etter åtte ukers svangerskap/uteblitt menstruasjon, henvise til ultralyd. Hvis det ikke er stort avvik i forhold til forventet uterusstørrelse, er det rimelig å vente med terminbestemmelse/vurdering av svangerskapets lengde til ultralydundersøkelsen i svangerskapsuke 17-18. d) Urinveisinfeksjon. Svangerskapsdiabetes e). Dyrke urin, for å se om det er oppvekst av bakterier. Ta pasienten tilbake etter et par dager, fastende. Ta ny urinstix. Hvis den også er positiv, undersøke fastende blodsukkernivå og gjøre peroral glukosebelastningstest. f) Peroal glukosebelastningstest: gluose>9 mmol/l 2 timer etter glukoseinntak g) Overvekt, høy alder, svangerskapsdiabetes i tidligere svangerskap, type 2 diabetes i nær famile, fra det indiske sub-kontinent eller nord-afrika, policystisk ovarial syndrom. Marie er overvektig, anamnestisk kan man ikke utelukke et policystisk ovarialsyndrom. h) Svangerskapsdiabetes er insulinresistens. Diabetetes type I er insulinmangel. i) Komplikasjoner: Gravide, tretthet/slapphet/tørste, økt risiko for svangerskapsforgiftning og diabetes type 2 seinere i livet (ved svangerskapsdiabetes). Fosteret: makrosomi, økt risiko for Side3 av 9

misdanninger og perinatal død, lav apgar score. Fødsel: økt risiko for skulderdystosi, akutt keisersnitt. j) Placentaløsning, HEELP, uterusruptur, nyrestein, torquert ovarialcyste, akutt-tilstander i GItractus. k) Sende pasienten raskest mulig til sykehus. Oppgave 3 Pediatri (0,35) 1. En 16 måneder gammel gutt ble i løpet av ettermiddagen tiltagende urolig i perioder. Innimellom virker han helt upåfallende og leker normalt. Imidlertid begynner han plutselig å skrike i ca. 20 minutter, og krøker seg sammen, før han så slapper av igjen og pånytt leker. Dette gjentar seg flere ganger inntil foreldrene observere antydning til litt blod i bleien. Foreldrene søker da fastlegen. a) Hva vil du som fastlege overveie som mulig årsak til dette sykdomsbildet? Hvilke undersøkelser vil du gjøre? Fastlegen velger å legge pasienten inn i sykehus. Han blir ca. Kl. 19 innlagt på Barneavdelingen hvor du er vakthavende lege. Du spør foreldrene ut om tilstanden, og de forteller at etter å ha reist til fastlegen, har symptomene som beskrevet ovenfor fortsatt, nemlig skriketokter i perioder, og hvor han innimellom er helt upåfallende. Fastlegen tok ingen blodprøver, og målte ikke pasients temperatur. Hvilke funn venter du å finne ved klinisk undersøkelse? Hvilke ytterligere undersøkelser går du videre med på sykehuset? Hvilke funn forventer du? Hvilken behandling får pasienten? 2. En pike, 15 måneder gammel, får etter gjennomgått gastroenterit tiltagende mageplager. Disse plagene består i magesmerter, til dels oppkast og diare. Foreldrene observerer at disse plagene oppstår etter at pasienten har drukket melk (kumelk). Når hun ikke får melk, får hun ikke oppkast og magesmerter. Magesmertene og hennes oppkast kommer i løpet av 30 minutter etter inntak av kumelk. Hva skyldes plagene? Hvilke diagnoser er sannsynlige årsaker? Hvilke undersøkelser vil du utføre/rekvirere for å avklare diagnosen? Ut fra den tilstand du antar dette er, hvilke svar forventer du på disse undersøkelsene? Hvilken behandling vil du gi pasienten? Sensorveiledning eksamen i barnesykdommer Juni 2007 a) Sannsynlig årsak: Invaginasjon Andre mulige årsaker: Akutt gastroenterit. Akutt otitis media. Andre årsaker til akutt abdomen. Undersøkelser av fastlegen: Palpasjon avd abdomen i tilegg til øvrig klinisk undersøkelse. Rectal eksplorasjon: Mulig geleliknende rødlig mucus på hansken. b) Funn ved klinisk undersøkelse: Ingen spesielle ved vanlig klinisk u.s. unntatt mulig geleliknende blodig slim i avføring eller ved rectal eksplorasjon. Ytterligere undersøkelser: Rtg. Colon med bariumklyster. Side4 av 9

Funn: Synlig invaginasjon ved rtg.colon. Behandling: Invaginasjonen reponeres ved hjelp av bariumklyster.hvis dette ikke lykkes, kan operativ behandling bli nødvendig. 2 15 måneder gammel pike: Sannsynlig årsak: Lactoseintoleranse Annen mulig, men mindre sannsynlig årsak: Kumelk allergi Undersøkelser: 1) Lactosebelastning med måling av serum glucose før inntak av lacotose samt etter 30 og 60 minutter. Diagnosen kan også stilles ved såkalt hydrogentest, bestemmelse av hydrogen i respirasjonsluften etter lactoseinntak. 2.) Ved mistenkt kumelk allergi: Utførelse av prikktest mot kumelk eller alternativt måling av serum spesifikt IgE mot kumelk. Både prikktest og spesifikt serum IgE kan ha forhøyede verdier i lavere områder uten at diagnosen kan fastsettes sikkert. Ved prikktest bør det være en +3 reaksjon (Nordisk standard) eller spesifikt IgE over 1 ku/l (disse verdiene kreves ikke av studentene) for at diagnosen skal være sannsynlig. For sikker diagnose kan provokasjon med kumelk være nødvendig. b) En god besvarelse bør også nevne at ved Lactoseintoleranse er det en mangel på enzymet lactase i tarmen, og at symptomene skyldes en manglende nedbrytning av disakkaridet lactose til monosakkarider, og dermed blir det redusert absorpsjon. Lactose som ikke nedbrytes vil virke som et osmotisk agens og trekke væske fra tamslimhinnen og dermed gi magesmerter og oppkast/diare. Behandling: Ved lactoseintoleranse må lactose eller melkesukker unngåes. Dette oppnåes ved å bruke lactoseredusert melk, eventuelt et lactosefritt preparat som AAL110. Ved kumelkallergi må kumelk og kumelkproteiner unngåes. Man kan i stedet for kumelk benytte preparater hvor kumelkallergenet er endret som ved kumelkhydrolysater som Nutramingen eller Pregestemil. Man kan også benytte soyamelkpreparater. Etter å ha hatt kumelkallergi i 1. -2. leveår, vil de fleste (men ikke alle) barna etter hvert tolerere kumelk. Man kan provosere for å vurdere en slik toleranseutvikling, og etter hvert vil også prikktest og spesifikt IgE normaliseres. Oppgave 4 Anatomi (0,1) a) Beskriv den embryonale utviklingen av uterus med vagina og hymen, og hvordan cervikal/vaginal atresi (dvs. manglende åpning) kan oppstå. b) Nevn noen av placentas funksjoner. Sensorveiledning: a) Hos kvinnen dannes de interne kjønnsorganer mesodermalt av de to rørformete ductus paramesonephrici (Müllers gang) en på hver side av aortastammen, foran de primitive nyreanleggene. Gangene er åpne mot abdominalhulen i den kraniale enden. De to rørene er først adskilt med et septum, men nærmer seg hverandre i den caudale enden hvor de omkring 9. uke vokser sammen til et uterinanlegg som er lukket mot sinus urogenitalis (dvs. fremre del av den felles cloaca for tarm og blæreanlegg). Spissen av de sammenvokste ductus paramesonephrici begynner snart etter å proliferere (danner Müllers tuberkel eller vaginalplaten). Proliferasjonen forlenges gradvis, slik at avstanden mellom uterus og sinus øker. Ved at de sentrale cellene i proliferasjonen går til grunne, uthules tuberkelen og danner skjeden (5. måned). Den øverste/indre delen av vagina dannes altså av de sammenvokste Müllerske ganger og Müllers tuberkel, mens den caudale/ytre delen dannes av en utbuktning i sinus urogenitalis. Vaginas lumen er skilt fra urogenitalsinus ved en tynn vevsplate: Side5 av 9

hymen, bestående av et tynt lag vaginale celler dekket av epitel. Omkring fødselstidspunktet dannes det en liten åpning i denne vevsplaten. Det kan oppstå forskjellige misdannelser av både uterus og skjede. Et dobbelt uterinanlegg kan oppstå ved manglende/ufullstendig sammenvoksning av ductus paramesonephrici. Atresi av cervix kan forekomme dersom det ikke utvikles et tilstrekkelig lumen i Müllers tuberkel (vaginalplaten). Manglende perforering av hymen kan gi atresi her. b) 1) Er et ernærings- og utskillelsesorgan; 2) Regulerer stoffskiftet mellom mor og barn; 3) Tilfører O2 og transporterer bort CO2; 4) Tilfører antistoff (IgG); 5) Danner hormoner (HCG, progesteron). OPPGAVE 5 - patologi (0,1) 1 a) Hva er blæremola (mola hydatidosa), b) Hva vet du om patogenesen for utvikling av blæremola? c) Hvilke kliniske symptomer fører den med seg? d) Hvilke kliniske implikasjoner har det for kvinnen å ha hatt blæremola? 1 a) Blæremola er en feilutvikling av placenta tidlig i svangerskapet med cystisk forstørrede, ødematøse placentatotter uten kar og med økt proliferasjon av trofoblaster, placenta fyller livmorhulen og overflaten likner en drueklase. b) Blæremola kan være komplett eller partiell. Den komplette mola antas å oppstå ved at et egg uten kjerne befruktes av en spermie som dupliserer eller av to spermier, karyotypen er hyppigst 46xx, men kan være 46xy. Et slikt egg med med kun paternelt DNA utvikler ikke fosteranlegg. Den partielle mola oppstår ved at et normalt kjerneholdig egg befruktes av to spermier og blir triploid med karyotype 69xxy, her kan tidlig embryoutvikling sees. 1c) Uterus er større en svarende til svangerskapslengden tidlig i svangerskapet, og kvinnen har vanligvis underlivsblødninger. HCG nivået i serum er forhøyet. 1d) Komplette blæremolaer gir økt risiko for utvikling av choriocarcinomer (ca 2,5% risiko). 2 a) Hva er et teratom, og b) i hvilke lokalisasjoner finnes de hyppigst? c) Hvordan skiller man mellem et benignt teratom og ett med malignitetspotesiale? 2 a) Et teratom er en neoplasi sammensatt av uorganiserte vevskomponenter fra de tre kimblad ektoderm, mesoderm og endoderm. Side6 av 9

b) Hos nyfødte og små barn sitter de ofte i sacrococcygeal regionen og kan være et fødselshinder, de kan sees hos eldre barn som midtlinje tumores i mediastinum, retroperitonealt og i hode-halsregionen, samt som germinalcelle tumores i ovarier og testikler. c) Benigne teratomer består kun av modne vevskomponenter, mens malignitetspotensiale er knyttet til tilstedeværelse av umodent vev. Maligne svulster utgått fra teratomer er embryonalt carcinom, endodermal sinus tumor (yolk sac tumor), og choriocarcinom. 3 a) Hva er et nevroblastom, og hvor utgår svulstene fra? b) Hvilke prognostiske faktorer kjenner du til ved nevroblastomer? c) Hvilke behandlingsprinsipper brukes ved nevroblastom og andre solide barnesvulster? 3 a) Et nevroblastom er en malign svulst som vanligvis opptrer hos barn og er dannet av umodne nerveceller, 25-35% utgår fra binyremargen, resten fra ganglier langs den sympatiske grensestreng. b) Barn under ett år har vanligvis god prognose, DNA aneuploidi i tumor gir god prognose, N-myc amplifikasjon, tap av 1p36 og delesjon av 14q gir dårlig prognose. c) Generellt behandlingsregime er tumorreduksjon med kjemoterapi hvis dette er nødvendig for forsøk på radikal kirurgi, etterfulgt av kirurgisk rseksjon og eventuell strålebehandling. 4 a) Hvordan a) definerer du endometriose, b) hvilke hypoteser for utvikling av endometriose kjenner du, c) i hvilke lokalisasjoner finner vi hyppigst endometriose, d) hvilke symtomer medfører tilstanden? 4 a) Endometriose er forekomst av endometriekjertler og/eller endometriestroma utenfor livmoren. b) Retrograd transport gjennom tuben ved menstruasjon (regurgitering) kan forklare spredning til peritoneum, ved metaplasi av pluripotente embryonale cellereder/cølomepitelet, eller ved spredning via kar. Implantasjon kan forklare endometriose i arr etter keisersnitt. c) Hyppigst i ovarier, deretter uterine ligamenter, septum rektovaginale, peritoneum, laparatomi-arr, vulva, vagina, appendix vermiformis, tarm. d) Infertilitet, dysmenorrhoe, bekkensmerter og andre symptomer avhengig av lokalisasjonen. Side7 av 9

Oppgave 6 Reseptoppgave (0,05) Du er lege Anna Lovinda, Id-nr. 1234 567, kontoradresse Pæreveien 15, 2004 Lilleland. Telefon 67 07 88 99, kontortid mandag-torsdag 10-16. Du oppsøkes av en av dine faste pasienter, Kari Nordmann, personnr. 030977 22470, Epleveien 16, 2004 Lilleland. Kari trenger ny resept på p-piller. Hun bruker Marvelon tabletter. Resepten skal gjelde for ett år. Dessuten har Kari en bihulebetennelse, som du vil behandle med fenoksymetylpenicillin, 0,65 g i en uke. a) Skriv resept(er). Preparatopplysninger finnes nedenfor. b) Kan du forskrive noen av disse preparatene for folketrygdens regning (på blå resept)? Preparatopplysninger hentet fra Norsk legemiddelhåndbok: L3.11.1.1 Monofasepreparater; p-piller. Dosering: Utførlig bruksanvisning følger pakningene. o Vanlig bruk: En tablett daglig i 21 dager, deretter opphold (ev. placebotabletter) i 7 dager. Man starter behandling på en av de første dagene av menstruasjon (de fleste fabrikantene angir første dag). Etinyløstradiol desogestrel Rp. C Marvelon «Organon» o tabletter 30 μg etinyløstradiol, 0,15 mg desogestrel. 3 21 stk. (datopk) kr 120,50, 3 28 stk. (datopk) kr 120,50, 6 21 stk. (datopk) kr 214,20. L1.2.1.3 Fenoksymetylpenicillin Dosering og administrasjon: Fenoksymetylpenicillin er egnet til peroral bruk ved moderate infeksjoner forårsaket av penicillinfølsomme mikrober. Absorpsjonen kan bli nedsatt ved samtidig matinntak, men likevel bør midlet ofte tas sammen med litt mat og rikelig med drikke pga. kvalme, brekninger når det tas på tom mage. Dette er særlig aktuelt hos barn, ikke minst fordi miksturene smaker vondt. Det er stor variasjon i anbefalt dosering. Døgndosen fordeles på tre doser. (0,65 g 1 mill. IE.) o Voksne f.eks.: 0,65 g morgen og middag, 1,3 g om kvelden. Fenoksymetylpenicillin Rp. C Ref. 9 pkt. 15, 19, 20, 30, 38 Side8 av 9

Apocillin «Actavis» o tabletter 660 mg. 20 stk. (enpac) kr 52,20, 30 stk. (enpac) kr 64,90, 40 stk. (enpac) kr 76,00, 50 stk. (endos) kr 88,20, 100 stk. (enpac) kr 149,60. Weifapenin «Weifa» o tabletter 650 mg. 20 stk. (enpac) kr 51,50, 30 stk. (enpac) kr 63,80, 40 stk. (enpac) kr 74,40, 100 stk. (enpac) kr 145,60. SENSORVEILEDNING. a) Begge preparater er reseptpliktige i gruppe C og kan derfor skrives på samme resept. Det antas at Kari foretrekker pakningen med placebotabletter (dvs 3 x 28), slik at hun skal ta en tablett hver dag. Prismessig spiller det ingen rolle om en velger Apocillin eller Weifapenin tabletter. b) Det framgår av preparatomtalen at fenoksymetylpenicillin er refusjonsberettiget på visse indikasjoner. Som en hovedregel gjelder at legemidler kan forskrives for folketrygdens regning dersom sykdommen har gått inn i en kronisk fase og det er behov for langvarig medikasjon (minst 3 måneder i løpet av et år). Her dreier det seg om en akutt infeksjon, og preparatet kan følgelig ikke forskrives på blå resept. Resepten: Lege Anna Lovinda, Id-nr. 1234 567 Pæreveien 15, 2004 Lilleland Telefon 67 07 88 99. Kontortid mandag-torsdag 10-16. Kari Nordmann (K), 030977 22470 Epleveien 16, 2004 Lilleland # Rp Marvelon tabletter no 3 x 28. Dssn. P-piller. En tablett daglig. Følg bruksanvisningen i pakken. Reit 3 tre. # Rp Weifapenin tabletter 650 mg no 30 Dssn. Mot bihulebetennelse. En tablett morgen, en tablett middag, to tabletter om kvelden. Fortsett til hele kuren er tatt Lilleland 10/6-2007 Anna Lovinda (egenhendig underskrift + stempel). Side9 av 9