Gaver og bindinger Gaver med bindinger Bjørn Hofmann Høgskolen i Gjøvik Senter for medisinsk etikk, Universitetet i Oslo Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten 1 Pakkebytte Gavers gleder Styrker sosiale bånd, gjensidighet (resiprositet) Ref. Mauss, 1990, O Neill, 1996, Hyde, 1983, Strathern, 1988, Bailey, 1971, Sque, 1994 Gir «noe ekstra» muliggjør noe ekstra Uttrykk for altruisme The idea of the pure gift is a contradiction (Douglas 1992). Hovedutfordringer med gaver (i helsesektoren) Bindinger Interessekonflikter Skade av eget omdømme (nøytralitet) Tillit Habilitet Truer faglig og institusjonell autonomi. (Med/etter)følgende forpliktelser (ikke overfor giver) (Skjult) prioritering 1
Hva er en gave? «Med gave forstås enhver vederlagsfri overføring av en formuesverdi eller formuesposisjon, f eks fast eiendom, løsøre, verdipapirer, penger, gjenstander eller liknende, uavhengig om overføringen er øremerket til et eller flere bestemte formål eller ikke. Overføring på grunnlag av testamente (arv) likestilles med gave, likeså overføring av formuesverdier til underpris». Hva er en gave? Offer (som krever en forklaring/begrunnelse) Uformell kontrakt (contract of custom) Formell binding (legal bond) Funksjonell determinisme (functional determinism) Dominans (domination) Binding (constraint or compulsion) Hva gjør en gave? Fremmer: Nærhet Gensidighet Takknemmelighetsgjeld (gratitude imperative) Forskjeller (situations of discriminatory power) Skam og skyld (sense of shame or guilt) Gaver versus smøring Smøring = «glidemiddel», få noen på gli Julegaver Gaver ved utstillinger og konferanser Reiser til konferanser Mål: Økt omsetning Virkning: Dreiing av forbruk Profesjonell naivitet? Markedsføring McDonalds vil sponse Rikshospitalet Oslo: Hamburgerkjeden McDonalds vil betale et eget hus til barneavdelingen ved det nye Rikshospitalet i Oslo. Det er første gang et privat selskap sponser et offentlig sykehus i Norge på denne måten, melder NRK. I huset skal alvorlig syke barn kunne bo sammen med sine foreldre over lengre tid. Administrerende direktør Theo Holm i McDonalds tror huset vil gi et positivt bidrag til å bygge selskapets image i Norge. Sosial og helsedepartementet skal nå vurdere om Rikshospitalet får lov til å gå inn i et direkte samarbeid med hamburgerkjeden. Meningen er at huset ikke skal koste det offentlige noe, mens McDonalds skal betale 10 12 millioner kroner for byggingen og 1 million kroner i året for driften. (NTB 13:16 25.02.2003) 2
Virker markedsføringen? «I tilknytning til Rikshospitalet i Oslo har McDonald's gjennom stiftelsen Ronald McDonald Barnefond fått tillatelse til å bygge et pasienthotell, som skal stå ferdig i 2006 og være et boligtilbud til familier med barn innlagt ved sykehuset. Lignende familiehus er siden 1974 anlagt i mange land.» Store Norske Leksikon http://snl.no/mcdonald%26apos%3bs_corporation Signaler og bindinger Problemer med overvekt blir stadig større. Blant yngre kvinner er det en tredobling de siste ti til femten årene. Et av de største problemene vi har er høyt inntak av fett og sukker. Både knytningen til McDonalds og det at det nylig er plassert ut Cola automater over hele sykehuset, gir signaler om at dette er greie mattyper. Det er det ikke, sier Henriksen. Dagbladet: 10.09.2002, http://www.dagbladet.no/dinside/2002/09/10/348403.html Markedsføring Ronald McDonald huset. Det vil barnefondet til hurtigmatkjeden McDonald's at et nytt tilbygg for pårørende og alvorlig syke barn ved Rikshospitalet skal hete. Stiftelsen Ronald McDonald Barnefond har i mange år samlet inn penger til et slikt tilbud, men nå er det klart at tilbygget skal helfinansieres av det offentlige, melder NRK. Likevel ønsker stiftelsen at tilbygget skal hete Ronald McDonald huset. Ifølge stiftelsen finnes det i dag 271 Ronald McDonald hus i 30 land og regioner. (VG 1.7.2008) «McDonalds krever navneære for sykehotell» NRK, 01.07.2008 Kunstig uavhengighet? «Administrerende direktør Morten Reymert ved Rikshospitalet sier at bygget oppføres og utformes helt uavhengig av de diskusjonene Rikshospitalet har hatt med Ronald McDonald Barnefond. Styret ønsker likevel å finne en løsning der pengene som barnefondet har samlet inn, kommer til nytte». VG 1.7.2008 Stiftelsen «Stiftelsen [Ronald McDonald Barnefond] har samlet inn over 16 millioner kroner til overnattingstilbudet ved Rikshospitalet, og synes at det er naturlig at den lønner ansatte og driver huset slik de gjør det i mange land. Har det vært diskutert problemstillingen rundt det å slippe til en kommersiell aktør inn i det som da er et heleid offentlig bygg? Nå er dette en stiftelse med et formål for å bidra til overnatting for pårørende for barn på sykehus». http://www.nrk.no/nyheter/distrikt/ostlandssendingen/1.6121624 Stiftelser Opprettet for å håndtere gaver Helseforetak som deltar i stiftelsenes styrende organer. Helseforetak som påtar seg administrasjonen av stiftelser. Håndtering av renter fra stiftelser Renter går inn i drift (DM 1.12.) 3
Gaver og praktisk prioritering Medisinsk avdeling ved sykehus A får fem dialysemaskiner av en stiftelse og er svært glade for det, fordi det letter en svært presset situasjon. Etter en ombygging av avdelingen kommer maskinene raskt i drift. Avdelingen blomstrer og kan behandle langt flere pasienter enn medisinsk avdeling ved sykehus B. Etter 10 år må maskinene byttes ut, og dette skjer over det vanlige budsjettet. Gaver og prioritering Dreiing av oppmerksomhet sykdommer, pasientgrupper diagnostiske metoder (MR, ultralyd, mammografi) Geografi: Robotkirurgi (kreft), Sørlandet: http://www.dagensmedisin.no/nyheter/trakk milliongave til sykehus/ Utfordring: Rettferdighet Sårbare grupper? Gaver mot lav status og lav prestisje? Robotkirurgi på Sørlandet Bakgrunn: Strid om funksjonsfordeling mellom Kristiansand og Arendal. Arendal har følt seg utsatt for en systematisk nedbygging etter at flere behandlingsformer har blitt lagt til Kristiansand. Det ble bestemt at alle operasjoner av nyre og prostatakreft skulle legges til Kristiansand. Da ga den daglige lederen i det arendalsbaserte eiendomsselskapet O.G. Ottersland en gave på 25 millioner kroner, som skulle gå til innkjøp av en da Vinci robot, som brukes i kreftoperasjoner. Betingelsen for gaven var at maskinen skulle være i Arendal. Etter at sykehusledelsen ikke ville gå med på dette, trakk han gaven. Partene kom så fram til en avtale der den avanserte operasjonsteknologien skal legges til Arendal. http://www.nrk.no/nyheter/distrikt/sorlandet/1.8176871 Bindinger Kjære Ottersland! Jeg har lagt opp til at styret skal behandle og ta stilling til ditt tilbud i styremøte morgen. Naturligvis har jeg registrert av media at du har uttalt at du vil trekke tilbudet fordi du frykter at sykehuset ikke vil ta i mot gaven på de vilkårene du må sette. Til tross for signalet gjennom media, antar jeg at det vil være rettest at styret behandler saken slik som planlagt. Med mindre jeg får melding om motsatt ønske fra deg, vil jeg derfor legge fram saken for styret i morgen. Etter min mening bør det være mulig for sykehuset å gjøre bruk av roboten på en måte som vil tilfredsstillende de vilkårene du uttrykker i ditt brev, og som også vil ha den ønskede effekten i form av styrking av fagmiljøet i Arendal. Jeg håper derfor vi kan ha nærmere dialog om dette etter at styret har behandlet saken slik at vi har nødvendig grunnlag for å se på konkrete løsninger. Jeg ser naturligvis at vi kan ha brukt noe mer tid enn ønskelig, men jeg tror det har tjent saken. Vennlig hilsen Peder Olsen http://sorlandetsykehus.no/sitecollectiondocuments/epost%20fra%20peder%20olsen%20til%20ottersland.pdf Gaver og prioritering Binder budsjetter Eks: MR til Buskerud sentralsykehus Innsamlede midler til MR (8 10 mil) Ikke penger til ombygging (1,4 mil) Ikke penger til opplæring, drift og vedlikehold (1,5 mil per år) Hvem erstatter enheten ved avhending? Gaver og dilemmaer MR til Tynset Giver: en rekke lokale organisasjoner og foreninger. Sykehuset er «nedleggingstruet» Ikke penger til ombygging, opplæring og drift Politisk «umulig» ikke å si ja til gaven 4
Gaver som reservebudsjetter Muliggjør det «umulige» Kompenserer underfinansiering Immuniserer mot styring. Må vi ha mer private bidrag for å finansiere en avansert helsetjeneste? Eksempel: McDonalds og Rikshospitalet: «Rikshospitalets sjef er derimot mer tilbakeholden når vi spør om hvilken rolle Ronald McDonald Barnefond skal ha i driften. Det får vi se på. Det viktigste for oss er at dette eventuelt kan bidra til at vi kan gi enda bedre kvalitet på det overnattingstilbudet enn vi ellers selv ville ha kunnet finansiere». Gaver brukt til andre formål enn planlagt Avmerking av «øremerkede midler» Render av gaver går til drift. (DM 2012) http://www.dagensmedisin.no/nyheter/renter fra pengegaver gar til drift/ Vid tolkning av formålet med gaven Fagutvikling Unngå hysteri Klasse 5B på Kringsjå barneskole samlet inn 3423 kroner til leker til barneavdelingen på Ullevål sykehus. Hva er en gave? «Med gave forstås enhver vederlagsfri overføring av en formuesverdi eller formuesposisjon, f eks fast eiendom, løsøre, verdipapirer, penger, gjenstander eller liknende, uavhengig om overføringen er øremerket til et eller flere bestemte formål eller ikke. Overføring på grunnlag av testamente (arv) likestilles med gave, likeså overføring av formuesverdier til underpris». Vederlagsfritt? Er det utfordringer i forhold til habilitet? Er det fare for at virksomhetens omdømme og tilliten til virksomheten reduseres? Er det aspekter ved giver som er uheldig? Er giver involvert i virksomhet eller utøver virksomhet som foretaket ikke ønsker å bli identifisert med? Kan relasjonen til helseforetaket kan utnyttes i kommersiell sammenheng (inkl. reklame)? Kan gaven påvirke foretakets vedtatte strategier eller prioriteringer? Kan gaven medføre konkurransevridning i forhold til andre aktører i markedet? Kan gaven få andre konsekvenser? Omprioriteringer, endrede driftsutgifter, langsiktige kostnader «Uheldige» aspekter ved giver Omdømme Tillit Uønskede (og skjulte) forpliktelser Vridninger i prioritering Uønskede (og skjulte) prioriteringer 5
Altruisme og kommers Det er ingenting galt med sosiale forpliktelser og relasjonsbygging Vi klarer aldri å fri oss fra sosiale bindinger Språket er et sosialt styrt bindemiddel Richard M Titmuss Likevel: Gaver har alltid en økonomi Det finnes altruistiske aspekt ved gaver, som er vesentlige, og som kan være mer effektive enn kommersielle systemer. Hovedutfordringer med gaver (i helsesektoren) Bindinger Interessekonflikter Skade av eget omdømme (nøytralitet) Tillit Habilitet Truer faglig og institusjonell autonomi (Med/etter)følgende forpliktelser (ikke overfor giver) (Skjult) prioritering 6