Sendes fylkesmannen i det fylket hvor den person som trenger verge er folkeregistrert. Fullstendighetserklæring for år.. /periode fra til..(v/ opphør) jf. vergemålsloven 35, 36, 53 og vergemålsforskriften kapittel 5. Dette skjemaet er en årlig erklæring som skal brukes av verger som forvalter formue på vegne av personer med verge. Vergen skal gjennom dette skjemaet erklære at regnskapsplikten er oppfylt, at eiendeler er forvaltet i henhold til lov og forskrift, og at alle påkrevde opplysninger og dokumenter er oversendt fylkesmannen. 1 Person med verge Fornavn: Mellomnavn: Etternavn: 2 Verge Fornavn: Mellomnavn: Etternavn: 1
3 Erklæring om regnskapet og forvaltning av formuen 3.1 Jeg har bistått personen med verge med å godkjenne og eventuelt fylle ut og levere ligningspapirene 3.2 Selvangivelse, kontoutskrifter over vergekontoene, og årsoppgaver for andre bankkonti, aksjer/fond/ VPS konti følger vedlagt (bruk feltet i pkt. 3.9) 3.3 Jeg har forvaltet vergekontoen gjennom året og foretatt utbetalinger av løpende og faste kostnader 3.4 Alle bevegelser på vergekonto kan dokumenteres med bilag (bruk feltet i pkt. 3.9 for ev. kommentarer til disposisjoner som ikke er selvforklarende). 3.5 Vergekontoen er belastet mitt honorar 3.6 Utgiftsgodtgjørelser er dokumentert og dekket av vergekontoen 3.7 Eiendeler (fast eiendom, løsøre mv.) holdes i god stand og blir sikret, oppbevart og forsikret på en betryggende og sedvanemessig måte. Med sikret menes bl.a. brannsikring, EU-kontroll, etc. 3.8 Jeg har ført regnskapet for utleieforholdet og levert aktuelle ligningspapirer (ved utvidet regnskapsplikt) 3.9 Eventuelle bankkonti som tilhører personen med verge, og som disponeres av andre, er gjennomgått, kontrollert og godkjent. Her er særlig tenkt på pasientkonto på alders- og sykehjem, institusjon, bofellesskap og andre konti 3.10 Eventuelle kommentarer til avkrysningen over: 4 Endringer i formue og økonomisk status (punktene nedenfor fylles ut dersom det er endringer i forhold til forrige registrering) 4.1 Utestående krav (til gode hos andre) Hvis noen har lånt penger eller andre verdier av vedkommende siden sist, skal dette føres opp her. Benytt merknadsfeltet i punkt 5 dersom det ikke er nok plass. Fornavn på låntaker: 2
Mellomnavn på låntaker: Etternavn på låntaker: Utestående beløp i NOK: Fornavn på låntaker: Mellomnavn på låntaker: Etternavn på låntaker: Utestående beløp i NOK: Et gjeldsbrev må inneholde betingelser for renter, avdrag og løpetid, og sendes fylkesmannen for oppbevaring. 4.2 Bankboks Dersom innholdet i bankboksen er endret, skal endringen dokumenteres nedenfor. Dersom det siden forrige registrering har blitt opprettet en bankboks på personen med verge skal det opplyses om bankens navn, adresse, bankboksnummer og innhold i bankboksen. Bankens navn: Bankboksnummer: Innholdet i bankboksen: 4.3 Fast eiendom Dersom det er foretatt endringer for fast eiendom siden sist kan dette føres opp her. Bruk merknadsfeltet i pkt. 5 dersom det ikke er tilstrekkelig plass. 3
4.4 Aksjer Dersom det er foretatt endringer knyttet til aksjer eller andre verdipapirer siden sist, kan dette føres opp her. Benytt merknadsfelt i pkt. 5 dersom det ikke er tilstrekkelig plass. 4.5 Forsikring og gjenstander/eiendeler som er særlig forsikret på grunn av høy verdi Som verge er du forpliktet til å sørge for at vedkommendes eiendeler er tilstrekkelig sikret, se pkt. 3.7. Nedenfor kan du føre opp endringer i forhold til hva som er forsikret, og i tillegg kan du føre opp endringer knyttet til gjenstander som er særlig forsikret på grunn av høy verdi 4.6 Andre verdier Her kan du føre opp endringer knyttet til andre verdier 4
5 Andre kommentarer eller utfyllende merknader 6 Underskrift Opplysningene over er gitt etter beste skjønn og overbevisning og så fullstendig og korrekt som mulig. Jeg er kjent med at jeg kan komme i straffeansvar hvis jeg gir uriktige eller ufullstendige opplysninger. Eiendeler er forvaltet i henhold til lov og forskrift, og at alle påkrevde dokumenter er oversendt fylkesmannen. Dato: Sted: Vergens underskrift: 5