Paramedicen og den eldre pasienten.

Paramedicen og den eldre pasienten. Prosjektoppgave av Frode Fylling Paramedicstudiet ved Høyskolen i Lillehammer Våren 2008

Innholdsfortegnelse. A. Innledning 3 B. Teori C. Gjennomføring A1. Hvem er den eldre pasienten? 4 A2. Mine forutsetninger 4 B1. Totalvurdering 5 B2. Normal aldring 6 B3. Eldre og sykdom 9 B4. Kost- og ernæringslære 10 B5. Eldre og kosthold 12 B6. Legemidler 13 B7. Eldre og legemidler 14 B8. Kommunikasjon 15 C1. Guro Jensen 17 D. Konklusjon 19 E. Kilder 21 2

A. Innledning. I mitt arbeid som ambulansearbeider kommer jeg daglig i kontakt med eldre pasienter. Med en stadig voksende eldre befolkning vil problematikk rundt denne pasientgruppen være økende og svært aktuell. I Oslo, som er mitt distrikt, bor det 240000 eldre over 67 år. 42 % av disse bor alene og mange av dem har i tillegg lite slekt som kan følge dem opp. Ensomhet og isolasjon påvirker helse- og livskvaliteten. (Svein Olav Daatland, forsker på aldring og livskvalitet, NOVA, 2008). Det gjør også aldring, øket legemiddelinntak, dårlig kosthold og lite fysisk aktivitet. En tur jeg hadde i ambulansen for en tid tilbake ga inspirasjon til denne oppgaven: Vi ble sendt på kode 2, gult oppdrag (hasteoppdrag) hjem til en eldre dame. Naboen hadde ringt AMK og var bekymret over nedsatt aktivitet hos damen. Pasienten het Guro Jensen, var 82 år og enke. Hun bodde i en leilighet i en bydel i Oslo og var oppegående og selvhjulpen. Hun likte å gå turer og holde seg i aktivitet hver dag. I følge pasienten selv hadde hun følt seg slappere, trøttere og vært litt kvalm de siste 14 dagene. Fru Jensen hadde reumatisme og opplyste at hun brukte antiinflammatoriske medikamenter daglig. Ellers var hun frisk. Vi gjorde våre vanlige undersøkelser og fant ingen tegn til sykdom. 3

Min problemstilling blir derfor: Geriatri i ambulansen. Hvilke utfordringer gir det meg som paramedic? A1. Hvem er den eldre pasienten? WHO har definert eldre som personer mellom 60 og 74 år, og betegnelsen gammel for personer over 75 år. I Norge regner vi vanligvis pensjonsalderen, 67 år, som laveste grense for eldre. Vi regner med at det vil være 1,5 millioner eldre og gamle i Norge innen år 2010. Helsevesenet, ikke minst vi i ambulansetjenesten, må være forberedt på denne økningen av eldre personer. Både rutiner for planlegging og kvalitetssikring bør etableres på forhånd. Mitt bidrag til denne forberedelsen er denne oppgaven. A2. Mine forutsetninger. Jeg har kjørt ambulanse i Oslo i 29 år. Jeg har vært gift med samme kvinne i 28 år og har fire voksne sønner. Jeg begynte i ambulansetjenesten i 1979, jobbet i 4 år før jeg gjennomførte en 2 årig etatsintern legevaktsjåfør utdanning. Denne utdanningen ga delegerte myndigheter (legemidler, medisinsk-teknisk utstyr og behandlingsprosedyrer) og status som samsvarer noenlunde med dagens paramedicutdannelse. Siden tok jeg kurs i ambulanseoperativ ledelse, EFOK (emosjonell førstehjelp og krisehåndtering), sensor i prøvenemda for ambulansefag, instruktørkurs rettet mot egne ansatte, AHLR/PHTLS instruktør og internkurs i veiledning. Nå er jeg i ferd med å avslutte HIL s paramedicutdannelse. Jeg har alltid vært opptatt av kvalitet og innovasjon. Jeg har ønsket å få øket status for den jobben vi gjør. Mange ser på en ambulansearbeider kun som en sjåfør. Jeg har ivret for at vi skal ha mye kunnskap, også det siste på kunnskapsfronten, og jeg har ønsket at alle sjåførene 4

skal få de samme kursene og oppdateringene. Vi er pasientens første møte med helsevesenet og det er viktig at vi opptrer som trygge og sikre fagarbeidere. B. Teori. B1. Totalvurdering Som paramedic må jeg gjøre en totalvurdering av alle pasienter jeg blir sendt til. Dette gjøres etter en fast og innarbeidet prosedyre som står skrevet i medisinsk operativ manual. Først gjøres en primærundersøkelse som er en rask vurdering av vitale funksjoner for å stadfeste om pasienten er kritisk syk. Hvis det er tid og mulighet gjøres en sekundærundersøkelse som er en mer inngående og omfattende undersøkelse for å finne ut hva pasienten feiler. I boka Advanced Medical Life Support viser de en strukturert måte å gjøre dette på (se nedenfor). Stemningen på stedet. (Åstedskarakteristika) Presentasjon av oss fra ambulansetjenesten. (Se kapittel om kommunikasjon). Primærundersøkelse: Respirasjon, sirkulasjonen og bevissthet/nevrologi, Sekundærundersøkelse: (OPQRST). Forkortelsen er engelsk og står for: Onset (når startet plagene?) Palliation/provocation (hva lindrer og hva forverrer plagene?) Quality (hvilken type smerter har du, kan du beskrive dem med ord som murrende, stikkende, takvise, klemmende og lignende?) Radiation (utstråling av smerter?) Severity (intensitet i smertene, og kan du beskrive dem på en skala fra 1-10?) Time (hvor lenge har du hatt plagene?) Tillegg: (SAMPLE). Signes and symptoms (hvilke symptomer har pasienten?) Allergies (er hun allergisk mot noe?) Medications (hvilke medikamenter bruker hun?) Past medical history (hva annet feiler hun, har hun vært innlagt før osv?) Last oral intake (hva har du spist i dag?) Events prior to illness (hva skjedde før du fikk symptomene) 5

Hos eldre pasienter må funn og observasjoner sees i sammenheng med naturlig aldring. B2. Normal aldring. Læren om aldring og eldre kalles gerontologi. Begrepet er satt sammen av det greske uttrykket gerontes som betyr gamle og logos som betyr læren om. Gerontologien er også betegnelsen på et vitenskaplig felt eller område der aldringsprosessen, de eldre og eldres livssituasjon studeres. Denne vitenskapen tar for seg de fysiske, psykiske og sosiale endringene som naturlig skjer etter hvert som alderen øker. Geriatri er læren om sykdommer hos eldre mennesker og behandlingen av dem. Ordet kommer fra geras som betyr alderdom og iatreia som betyr helbredelse. Geriatri er også læren om årsaker til, diagnostisering, forebygging og behandling av sykdom hos eldre pasienter. Aldring kan forstås som normale forandringer som skjer gradvis hos voksne individer og i deres forhold til omverdenen, etter hvert som de blir eldre i antall år. (Per Erik Solheim, norsk forsker og psykolog.) Disse forandringene skjer hos alle, men det er individuelt når og i hvilken grad de kommer. Det er også individuelt hvor gamle vi føler oss. Helsetilstand, følelsesliv, arbeidsevne, og kontakt med andre mennesker er av avgjørende betydning. Det er flere måter å se på alder på: Kronologisk alder forteller hvor lang tid som har gått siden fødselen. Kronologisk alder er avgjørende for mange ulike rettigheter, plikter og begrensinger. Eks. pensjon. 6

Biologisk alder måles ut fra kroppslige kjennetegn som muskelstyrke, syn, hørsel, lungekapasitet, hjertefunksjon osv. Psykologisk alder brukes ut fra psykologiske kjennetegn som læreevne, hukommelse, følelsesliv og selvoppfatning. Sosial alder knyttes til sosiale kjennetegn som kontakt med andre, deltagelse i samfunnsliv og arbeidsliv, sosiale roller, familie osv. Det er ikke nødvendigvis en sammenheng mellom disse, men ofte vil en skrøpelig person bli hemmet på flere områder. Man kan si det er en nær sammenheng mellom den biologiske, psykiske og sosiale alderen. Aldersforandringer har tre hovedområder: 1. Det første er nedsatt blodsirkulasjon forårsaket av åreforkalkning og hjertets nedsatte arbeidsevne. Dette fører til nedsatt oksygentilførsel til cellene som igjen gir nedsatt forbrenning. 2. Det andre er forandringer i kroppens bindevev. Bindevevets celler danner lange proteinmolekyler og består hovedsakelig av stoffene kollagen og elastin. Fibrene er ordnet slik at de blir elastiske. Med alderen forsvinner disse bindingene og vevet blir mindre elastisk. 3. Det tredje er cellesvinn. Høyt spesialiserte celler, som hjerneceller og andre celler i nervesystemet har ikke evnen til å dele seg og dermed fornye seg når andre celler dør. Muligens er dette er genetisk. Uansett kan eldre celler ikke dele seg like mange ganger som yngre. Vi kan sammenligne våre celler med et A4 ark som skal kopieres; Vi kopierer arket på en vanlig kopimaskin. Så ta vi kopien og kopierer den, så neste kopi og kopierer den. Når dette er gjort x antall ganger ser vi at kopien blir uleselig. 7

Følgende alderforandringer skjer normalt: Huden blir tynnere, mer rynket og stivere. Underhudsfettet blir tynnere. Avkalkning av skjelettet starter fra 40 års alderen. Det ser ut til å hjelpe hvis skjelettet får belastninger. Brusken i leddene blir dårligere. Musklene skrumper inn, Muskelceller erstattes av bindevev. Hjertemuskelen blir dårligere og minuttvolumet blir redusert. Blodtrykket stiger. Blodårene blir mindre elastiske. Forkalkninger i det indre øret slik at man kan bli svimmel og høre dårligere. Øyet har ikke lenger samme dybdesyn, fargesyn og mørkesyn. Lungene blir mindre elastiske, flimmerhårene blir dårligere. Brystkassen blir stivere. Nyrefunksjonen nedsettes og utskillingen av avfallstoffer blir dårligere. Fordøyelsen blir tregere på grunn av nedsatt spyttsekresjon, dårlige tenner, nedsatt muskelaktivitet i magesekk og tarmer. Syreproduksjonen avtar og dermed øker faren for infeksjoner. Vi taper hjerneceller allerede fra 18 år alder, men det ser ut til at vi har nok å ta av. Det viktige er hvor tapet av hjerneceller er og om vi greier å stimulere dem vi har. Eldre lærer nye ting saktere en yngre og korttidshukommelsen blir dårligere. Nervenes evne til å overføre impulser blir svekket og reaksjonstiden blir tregere. 8

Som paramedic vil denne kunnskapen gjøre meg bedre i stand til å behandle eldre pasienter. Jeg må allikevel ikke glemme at hos de fleste eldre er aldersforandringene ikke plagsomt store! Det er også viktig å tenke at kroppen kan være skrøpelig, mens hodet og intellektet er på topp. Siden vi ikke vet noe særlig om den eldre pasienten før vi kommer hjem til dem bør vi alltid tenke bedre føre var. Det innebærer at jeg må ta varsomt i dem for at de ikke skal få blåmerker eller hudavskrapninger. Jeg må forstå at de ikke kan gå fort, reise seg fort, at de blir svimle og mister balansen, de kan se og høre dårlig, de kan kanskje ikke strekke ut armer og ben, de puster litt tyngre og de er muskelsvake. Det betyr at jeg må beregne lenger tid og må opptre støttende inntil jeg får observert pasienten skikkelig. Jørgen, 5 år: Først blir man celle, så blir man barn, så blir man mamma, så blir man bestemor, så blir man oldemor og så blir man tippoldemor. Til slutt blir man gjørme. Vi i ambulansetjenesten må gjøre en god jobb før de blir gjørme! B3. Eldre og sykdom. Statistisk sentralbyrå gir følgende statistikk over eldre over 67 år: 47 % har hjerte- og karsykdommer. 44 % har sykdommer i muskel- og skjelettsystemet. 40 % har syns og/eller hørselsproblemer. 60000 har en form for demens, (Alzheimers, vaskulær eller alkoholassosiert) 10000 har diabetes 2. 9 % vil innlegges etter ulykker. De fleste er ulykker i hjemmet. Dette gir blant annet 9000 lårhalsbrudd. Dette er store tall, men vi må huske på at noen eldre trekker opp antallet ved at de har flere diagnoser. 9

B4. Kost- og ernæringslære. Kroppen består av enkeltceller som er satt sammen i et system vi kaller vev (overflatevev, støtte- og bindevev, bloddannende vev og nervevev). Vevet er igjen organisert som organer og organsystemer. Alle de 12 organsystemene jobber sammen. For å lage nye celler og få kroppen til fungere må vi tilføre to ingredienser: Oksygen og mat. Oksygen får vi gjennom å puste frisk luft 12-15 ganger hvert minutt hele livet. Dette gjøres automatisk og uten at vi tenker så mye over det. Mat derimot må tilføres kroppen aktivt. Og vil vi ha en velfungerende og frisk kropp er sammensetningen av maten viktig. Vi trenger daglig ca. 15 % proteiner, 55 % karbohydrater og 30 % fett i tillegg til et utall antall vitaminer (fettløslige = A, D, E og K, og vannløslige = B og C) og mineraler (natrium, klor, kalsium, kalium, jern, sink, selen, magnesium, fosfor etc.). I tillegg må kroppen ha vann, ca 2 3 liter per dag. Det er ikke vanskelig å få i seg riktig mengde næringsstoffer hvis man har et allsidig og regelmessig kosthold. Proteiner er cellens byggesteiner og er utgangspunkt for produksjon av enzymer, hormoner og blodceller. Proteiner lages av 20 ulike aminosyrer satt sammen i lange rekker. Vi trenger 8 av disse tilført i mat. Vi kaller dem essensielle. Vi har 2 typer proteiner; Vegetabilske og animalske. Vegetabilske får vi fra planter som korn, erter, bønner, mandler og nøtter. Animalske får vi fra dyr som egg, melk, ost, kjøtt og fisk. Karbohydrater brukes i kroppen som energi og fiber. Forbrenningen i cellens mitokondrier trenger glukose og oksygen. Karbohydrater deles inn i monosakkarider (glukose, fruktose og gallaktose), disakkarider (sukrose, maltose, laktose) og polysakkarider (stivelse og cellulose). I fordøyelsessystemet spaltes alle karbohydrater, bortsett fra cellulose, ned til glukose, og hormonet insulin hjelper glukosen inn i cellene for å brukes i forbrenningen. Gode karbohydratkilder er frukt, grønnsaker, ulike kornsorter, sukker og brød. 10

Fett brukes i kroppen til energi, det frakter fettløslige vitaminer, det gir essensielle fettsyrer og er med på å lage steroidhormoner. Fett brukes også for å lage isolasjon på nervetråder og i underhuden. Hjernen består av store menger fett. Et fettmolekyl består av glyserol satt sammen med tre fettsyrer (triglyserid). Kolesterol er også et lipid vi trenger og som brukes i alle cellevegger, som forstadium til vitamin D, for å produsere enkelte hormoner som østrogen og testosteron og for å produsere gallesyrer. Kroppen kan produsere kolesterol selv og vi får det tilført gjennom mat. Vi skiller mellom to hovedtyper fett: Mettet fett og umettet fett. Det umettede deles igjen inn i enumettet og flerumettet. Mettet fett finner vi i fløte, dyrefett fra dyr på fire bein og smør. Umettet fett finner vi i ulike matoljer, fet fisk, dyrefett fra fugl, nøtter og avokado. Kroppen trenger alle typer fett siden disse fettsyrene jobber sammen i de ulike prosessene i kroppen. Statens råd for ernæring og fysisk aktivitet (www.shdir.no) sier at sammensetningen i maten bør være ca 60 % umettet fett og 40 % mettet fett. Vitaminer er kjemiske stoffer kroppen trenger små doser av for å unngå mangelsykdommer og for å gjennomføre prosesser i kroppen. Vi deler vitaminer inn i vannløslige (Bvitamingruppen og C vitamin) og fettløslige (A, D og E). Vitamin A bidrar til vekst, danning av bein, vedlikehold av hud og slimhinner, beskyttelse mot infeksjoner og kreft og gir godt nattsyn. Vitamin B bidrar til forbrenning av sukker, oppbygging av nervevev, normal celledeling, produksjon av røde blodceller, omsetning av proteiner og deltar i cellenes energiproduksjon. Vitamin C bidrar til økt opptak av jern, sårheling, det er en antioksidant og gir normalt bindevev Vitamin D bidrar til opptak og utnytting av kalsium, gir normalt beinvev og sterke tenner. Vitamin E er en antioksidant. Mineraler er grunnstoffer som kroppen trenger i sine prosesser. Mineraler må tilførsel via mat. De grunnstoffene vi trenger mindre enn 100 mg per dag av kaller vi sporstoffer. De viktigste mineralene/sporstoffene i kroppen er natrium (syre/base balansen, nerveimpulser, muskelsammentrekninger), klor (produksjon av saltsyre i magesekk, kroppens væskeinnhold), kalsium (oppbygging av skjelett, tenner, sammentrekning av muskler og nerveimpulser, koagulasjon), kalium (syre/base balanse, nerveimpulser og muskelsammentrekninger), jern 11

(transport av oksygen, danning av røde blodceller), sink (danne enzymer, appetitt, sårheling, smak og luktesans), jod (produksjon av tyroksin), magnesium, selen (produksjon av enzymer, antioksidant) Et normalt kosthold bør derfor bestå av 4 5 måltider satt sammen av mat som nevnt over servert med drikke som kaffe, te, juice, melk, vann og vin i passe mengder. Spiser man for mye i forhold til forbrenningen vil overskuddet lagres som fett og man går opp i vekt. Spiser man for lite vil kroppen ta av lagrede reserver og man går ned i vekt. Man kan også spise ensidig og vil da kunne få mangelsykdommer og nedsatt helse. B5. Eldre og kosthold. Det er mange grunner til at eldre ikke får i seg de næringsstoffene de trenger. Ernæringssvikt kan ha tre hovedårsaker: Fysiske spiseproblemer kan være problemer med å tygge, svelge, obstipasjon, skjelvinger, feilernæring eller annen sykdom. Psykiske spiseproblemer kan være demens, sorg, krisereaksjoner, nedsatt matlyst og lignende. Sosiale spiseproblemer på grunn av ensomhet, sinne, angst og skamfølelse. Mange eldre mister også tørstefølelsen og glemmer derfor å drikke. Alle voksne trenger minst 2 liter væske per dag. Kroppen består av ca. 70 % vann. Vann har mange oppgaver i kroppen. Det løser opp næringsstoffer og avfallstoffer, det frakter stoffer rundt i blodbanen, det inngår i cellens metabolisme og deltar i kjemiske prosesser. Vann fyller også ut cellene slik at de kan utføre sine oppgaver. Overskudd av væske og avfallstoffer blir skilt ut via svette, utånding, urin og avføring. Mennesker som får i seg for lite væske kan få symptomer på uttørring, blir sløve og sure og vil etter hvert få fysiske plager. Som paramedic vet jeg lite om kostholdet til mine pasienter. Jeg må derfor være observant på omgivelsene (er det matrester på bordet, frukt, alkohol, hvordan ser det ut på kjøkkenet, mokkabønner og kaffe?) og observere kroppsmassen til pasienten (tynn, tykk, gråblek, sår, 12

stående hudfolder), og sjekke bevissthetsnivået. Nedsatt bevissthet kan ha mange årsaker. For lite mat og feilernæring er en av dem. B6. Legemidler. Et legemiddel består av et virkestoff og et eller flere hjelpestoffer. Legemidler kan inndeles i flere hovedgrupper etter hvilken virkning de har: Helbrede sykdom - terapeutika. (for eks. penicillin) Påvise sykdom - diagnostika (for eks. røntgenkontraster) Forebygge sykdom - profylaktika (for eks. vitaminer) Lindre symptomer - symptomatika (for eks. smertestillende) Begrense konsekvensene av sykdom (for eks. høyt blodtrykk) Endre på naturlige kroppsfunksjoner (for eks. p-piller) Erstatte stoffer som kroppen selv ikke produserer (for eks. insulin) Alle legemidler som brukes kan gi bivirkninger. Det er en uønsket reaksjon som skyldes et legemiddel brukt på riktig pasient og i riktig dose. Alle legemidler har to navn; et er preparatnavnet (Eks: Paracet, Ibux) og det generiske navnet som er navnet på virkestoffet (Eks: paracetamol, acetylsalisylsyre). Legemidler kan tas på mange måter: Gjennom munnen (peroralt). (Tabletter, pulver, granulater, miksturer, dråper.) Under tunga (sublingualt). (Tabletter.) 13

I endetarmen (rektalt). (Stikkpiller, klyster.) I skjeden (vaginalt). (Vagitorier.) Gjennom huden (transdermalt). (Plaster, kremer, salver, linimenter, oppløsninger.) Som inhalasjoner ned i lungene. (Pulver, spray.) Øye/øre/nese dråper. Som injeksjon (parenteralt). (intravenøs, subcutan og intramuskulær.) I Norge har vi reseptfrie (håndkjøpspreparater) og reseptpliktige legemidler. Resept kan bare skrives ut av lege eller tannlege. Reseptpliktige legemidler deles inn i 3 grupper: A = alle lovlige narkotiske stoffer B = en del beroligende midler C = alle andre Blå resept er en resept hvor pasienten bare betaler en egenandel av utgiftene til legemiddelet. Forskriftene til hvilke preparater som kan utdeles på blå resept står i Felleskatalogen på blå sider. Når man skal ta legemidler er det viktig å ta riktig dose, ta det til riktig tidspunkt og på riktig måte. Legemidler doseres etter vekt. Eks. Ibux 400 mg. Det betyr at hver tablett inneholder 400 mg av virkestoffet ibuprofen. Noen preparatnavn finnes i flere styrker. Eks. Vival 2 mg, 5 mg og 10 mg. B7. Eldre og legemidler. Undersøkelser viser at eldre, som nå utgjør 20 % av befolkningen, bruker 50 % av alle legemidler i Norge. Eldre kjøpte legemidler for 7 milliarder kroner i 2004. Denne andelen ser 14

i tillegg ut til å øke. Undersøkelser viser også at 40 % av den foreskrevne medisin blir brukt annerledes enn opprinnelig tiltenkt. Sykehusene rapporterer også at ca. 15 % av alle innleggelser i norske sykehus skyldes feilbruk av legemidler hos eldre. Eldre kvinner bruker mer legemidler enn menn. Gjennomsnittlig brukte 70 åringen 3 4 ulike legemidler daglig, mens 82 åringen brukte 4 6 ulike legemidler daglig. Absorpsjon og metabolismen av legemidler kan være nedsatt på grunn av normale aldringsprosesser (se kap.). Når mennesker bruker så mange legemidler blir risikoen for bivirkninger større, risikoen for interaksjoner mellom legemidlene øker og risikoen for uriktig administrering av legemidlene øker. Mange eldre har i tillegg hukommelsesproblemer som gjør at de ikke husker hvordan eller når de skal ta legemiddelet. De har kanskje ikke oppfattet hva legen sa om legemiddelet, de kan ha problemer med synet og har derfor problemer med å lese bruksanvisninger og de kan ha problemer med å åpne pakningene, håndtere øyedråper, stikkpiller, inhalasjoner og lignende. Noen eldre har hjemmehjelpstjenester som legger til rette ved hjelp av dosett. Men det er dermed ikke sagt at de allikevel husker å ta medisinen. Noen får hjelp av pårørende, uten at det nødvendigvis gir et godt resultat. Min erfaring er at mange eldre spiser alle medisinene de får fra sine leger og glemmer å seponere de gamle. Mange husker heller hvorfor de spiser dem. De vanligste brukte legemidlene hos eldre er beroligende, lakserende, antiinflamatoriske, blodtrykksnedsettende, blodfortynnede, barbiturater, smertestillende og inhalasjonspreparater. Som paramedic må jeg ha dette i tankene når jeg kommer hjem til en eldre pasient. B8. Kommunikasjon. Kommunikasjon kommer av ordet communicare som betyr og å gjøre felles. Når vi snakker om kommunikasjon snakker vi gjerne om sender og mottaker. Sender er den som kommer med budskapet og mottaker den som mottar/hører budskapet. Vi skiller ofte mellom flere typer kommunikasjon. 15

Enveiskommunikasjon som er en type kommunikasjon hvor senderen aldri kan være sikker på at mottakeren har oppfattet budskapet. Eksempler på enveiskommunikasjon er radio, tv, foredrag, lese bok og aviser. Toveiskommunikasjon hvor sender og mottaker snakker sammen slik at misforståelser blir unngått. Mottaker kan stille kontrollspørsmål for å sjekke at han har forstått budskapet. Eksempler er samtaler, diskusjoner og lignende. Dobbelkommunikasjon som er en kommunikasjon hvor det man sier med ord ikke harmonerer med kroppsspråket. For eksempel at en sier at han liker genseren din godt, mens ansiktet viser avsky. Kroppsspråk er det kroppen sender av signaler, så som bevegelser, blikk, mimikk, holdning og lignende. Noen sier at 80 % av kommunikasjon er kroppsspråk! Det er mange elementer som kan ødelegge en god kommunikasjon. Mottakeren kan se eller høre dårlig, han kan være i sjokk, sint, trist, glad, redd, og lignende. I ambulansetjenesten er det de redde, sjokkskadede og triste vi ser mest til. For meg synes også uttrykket høflig å ha en stor betydning i kommunikasjonen med eldre. Eldre pasienter som får besøk av paramedic er gjerne for høflige. De ønsker ikke å være til bry, de underdriver symptomene sine og prøver å fremstå som friskere enn de er. Oppdragelse var nok annerledes før! Gode råd for god kommunikasjon med eldre kan være: Vis interesse for den du snakker med, både med kroppen og tilbakemeldinger. Vis respekt. Vær høflig. Snakk et språk dere begge forstår. Vær positiv. Ha et åpent sinn slik at du blir mottakelig for budskapet. Bruk god tid Gi tilbakemeldinger for å sjekke at du har forstått riktig. 16

I tillegg til dette er kommunikasjon nært forbundet med observasjon. For å kunne stille relevante spørsmål må jeg vite hva jeg skal spørre om. Da må jeg bruke øynene godt. Jeg må se etter medisiner, alkoholholdige varer, hygiene, matvarer, familierelasjoner, stemning etc. Det jeg observerer må jeg bruke i mine spørsmål for å danne meg et godt helhetsbilde av pasienten. C. Gjennomføringen C1. Guro Jensen. Tilbake til pasienten i innledningen. Var hun frisk? Hadde hun blitt gammel og sliten, eller var det bare en liten influensa? Mitt kliniske blikk og erfaring sa meg at hun var syk og jeg måtte bruke flere informasjonskilder i min undersøkelse. Mine oppfølgingsspørsmål ble følgende: Hva så jeg som kunne fortelle meg noe i leiligheten? Jeg så flasker med alkohol plassert strategisk rundt omkring i leiligheten. Jeg måtte stille spørsmål om dette. Det er viktig og ikke virke fordømmende eller nedlatende ved spørsmål om rusmidler. Så jeg spurte om hun, som meg, var glad i rødvin. Og så tok jeg oppfølgingsspørsmål derfra. Det kom fram at fru Jensen hadde blitt enke for to år siden og hadde begynt med litt vin om kvelden for å kose seg og få sove. Nå var det hvitvin før maten og flere glass rødvin utover kvelden hver dag. Medisinbruken vet jeg av erfaring er stor hos mange eldre. Jeg spurte derfor fru Jensen hvilke medikamenter hun brukte og hvor lenge hun hadde tatt dem. Det kom fram at hun hadde brukt det samme medikamentet, i samme dosering, over flere år. Vi har alltid med oss Felleskatalogen i ambulansen. Den bruker vi for blant annet for å sjekke bivirkninger. 17

Medikamentet fru Jensen brukte hadde store bivirkninger i mage/tarmtractus og skulle vært seponert etter en tids bruk og erstattet av et annet. Dette ledet meg til neste spørsmål. Hvordan var avføringen hennes? Det er heller ikke lett å spørre eldre damer om avføring. Så jeg innleder med å spørre om hun hadde hatt noe vondt i magen de siste månedene og om hun kunne se noen endringer i dovanene sine. Luktet det annerledes, hadde avføringen endret farge og hadde hun kastet opp noe? Det kom fram at hun synes avføringen luktet litt rart og at den var sort og seig. Deretter måtte jeg stille spørsmål om kostholdet hennes. Først spurte jeg om hva hun hadde laget til middag i går. Hun svarte unnvikende og sa at hun ikke hadde noe særlig matlyst for tiden. Etter litt fram og tilbake kom det fram at hun ikke synes det var noe koselig å spise alene og at hun ikke greide å finne på noe godt å lage. Det ble derfor litt lettvint, sa hun. Det kom også fram at hun ikke hadde tatt medikamentene med mat slik det sto på resepten. Jeg så også at kjøkkenet bar preg av lite bruk. Blant annet sto det gamle matrester på komfyren og en pose med gamle boller fra Rema på benken. Jeg så ikke noe frukt eller grønnsaker framme. Jeg stilte så spørsmål om hun var noe svimmel? For eksempel nå hun reiste seg opp fra sengen om morgenen eller fra sofaen på kvelden. Dette bekreftet hun. Jeg stilte min diagnose; Ulcus ventriculi. Vi tok derfor med fru Jensen og la henne inn på medisinsk avdeling på Ullevål sykehus. Dagen etter fikk vi epikrise hvor diagnosen ble bekreftet. Fru Jensen hadde hemoglobin på 7,5 mmol/l. Normalt 14,8. Hun hadde et lite sår i magesekken som hadde stått og blødd i mange måneder. En slik anemi er ikke lett å oppdage siden endringer i kroppen går så langsomt at pasienten venner seg til dem. Fru Jensen fikk nye medikamenter mot reumatismen sin, jerntabletter, kostveiledning og sendt hjem med beskjed om å ta det litt med ro noen uker. Det ble også etablert kontakt med primærhelsetjenesten i bydelen. 18

D. Konklusjon. Den eldre pasienten krever mye av oss i ambulansetjenesten. Det er lett å overse symptomer som kan være alvorlige for pasienten. Det er viktig med en grundig undersøkelse av denne gruppen. Vi må tenke helhetlig (fysisk, psykisk, sosialt og åndelig) i vår diagnostisering. Vi skal selvfølgelig behandle alle våre pasienter godt og helhetlig, men det er en større mulighet for at eldre pasienter har flere og skjulte symptomer vi må lete litt etter. Tor Inge Romøren har i sitt doktorgradsarbeid påpekt at de eldre ikke er en ensartet gruppe bestående av syke og hjelpeløse. Han har undersøkt sine pasienter over 80 år fra første gang de ble innlagt til de døde: 30 % av pasientene var forut for sin død ganske spreke, 36 % hadde omfattende behov for pleie, 20 % var alvorlig demente og 14 % var skrøpelige. Et annet viktig problemområde er å komme raskt til riktig behandlingsnivå. Det sparer ambulansetjenesten, den eldre pasienten og helsevesenet for både tid og penger. En undersøkelse av Hans Knut Otterstad (2008) ved Akershus Universitetssykehus dokumenterer at sykehusene er alt for raske med å behandle og skrive ut eldre pasienter. Man behandler pasienten for det hun har blitt innlagt for uten å ta en skikkelig helhetsvurdering. Dette innebærer at mange av pasientene kommer tilbake til sykehuset etter kort tid. Av 752 utskrevne eldre pasienter var 200 døde etter 25 dager, 20 kom tilbake etter 5 dager og 53 var tilbake etter 14 dager. Undersøkelsen peker på at et større antall eldre pasienter og en presset sykehusøkonomi gjør at man stiller for snevre diagnoser. Otterstad stiller spørsmål om sykehusene har blitt så spesialiserte at ingen ser helheten lenger. Dette kan vi i ambulansetjenesten gjøre vårt for å unngå ved først ha gjort en god totalvurdering, så levere sykehuset en god og utfyllende journal, og til slutt gi personalet en god muntlig rapport ved innkomst. 19

Ola, 7 år: En bestemor er en som hele slekten har kommet ut gjennom. Da er det ikke så rart om hun blir litt skrukkete i skinnet. Og siden eldre norske kvinner lever lenger enn norske menn: Petter, 8 år: Gamle damer har nesten brukt opp kroppen sin og de er ofte så utbrente at det lukter svidd av dem. 20

E. Kilder. Paramedic Textbook Sanders mfl. Mosby inc, USA Advanced Medical Life Support Omsorg som arbeid Eldre og funksjonshemmede Dalton, Limmer, Mistovich, Werman Elvebakken mfl. Person education, USA NKS forlaget Menneskekroppen Bjålie mfl. Gyldendal forlag Mat og ernæring Åse Kringlebotn Universitetsforlaget Norsk Legemiddelhåndbok Div forfattere www.legemiddelhandboka.no MOM, medisinsk operativ manual www.helsenytt.no www.nasjonalforeningen.no www.pensjonistforbundet.no www.shdir.no www.ssb.no Notater fra forelesninger om eldre pasienter Tidskrift for norsk legeforening Aftenposten Div forfattere Eldres helse Nasjonalforeningens eldrearbeid Helsepolitiske saker Statens seniorråd Statistikk om eldre Øyvind Nøhr div. artikler om eldre Eldre som avfall Eldre og ensomhet Ullevål universitetssykehus Høgskolen i Lillehammer www.legeforeningen.no Svendsen, Romøren, mfl. s.4, mandag 31. mars 2008 s. 6, tirsdag 8. april 2008 21