MIDIA Miljøårsaker til type 1 diabetes Spørreskjema 3 (9 måneders alder) Det er fint om både mor og far fyller ut spørreskjemaet sammen. Skriv tydelig med blå eller sort penn. Ved feilavkrysninger stryker du ut hele krysset. Skriv tall tydelig inne i boksene. Hvis du har skrevet galt tall, stryk det ut og sett riktig tall ved siden av boksen. Spørreskjemaet sendes til Nasjonalt folkehelseinstitutt i vedlagte frankerte svarkonvolutt. Barnets referansenummer: Oppgi dag, måned og år for utfylling av skjemaet (datoen skjemaet påbegynnes) år A. Barnets vekst, helse og miljø Først vil vi gjerne vite litt om barnets vekst, helse og miljø i alderen 6-9 måneder. 1. Hvis barnets vekt, lengde og hodeomkrets er målt ved ca 9 måneders alder (helst på helsestasjon), skriv målene og datoen målene ble tatt: år Dato da målene ble tatt Vekt gram Lengde cm Hodeomkrets, cm 2a. Har barnet vært innlagt på sykehus i alderen 6-9 måneder? 2b. Hvis ja, hvilken dato ble barnet innlagt og hva var årsaken til innleggelsen? år Dato for innleggelse: Årsak: Hvilket sykehus?: 3a. Har barnet hatt feber (mer enn 38 C) i alderen 6-9 måneder? 3b. Hvis ja, hvor mange ganger? (antall) ganger Fyll ut: Varighet i Start dato dager år R020702 1 Fikk barnet febernedsettende medisiner?* Hvis ja: Hvilken type (navn): antall ganger antall ganger antall ganger 4. gang antall ganger * F.eks. Paracet, Panodil, Pinex. Hvis barnet har hatt feber mer enn 4 ganger, vennligst skriv informasjon om dato, varighet og medisiner på siste side (spørsmål 22). 4. Har barnet hatt forkjølelse eller oppkast/diaré i alderen 6-9 måneder?* Hvis ja, skriv start dato år Varighet i dager Forkjølelse 4. gang Diaré og/eller oppkast * Dersom barnet har hatt forkjølelse eller diaré/oppkast mer enn 3-4 ganger kan dere skrive under spørsmål 22.
5. Har barnet hatt følgende sykdom eller helseproblem i alderen 6-9 måneder? (sett kryss for hver linje) Ørebetennelse... Halsbetennelse.. Bronkitt/lungebetennelse.. Barneeksem/atopisk eksem.. Matallergi/intoleranse.. Annet, beskriv: Har barnet hatt helseproblemet? Nei Vet ikke Ja Hvis ja, hvor mange ganger? 6a. Har barnet fått antibiotika mikstur eller dråper (penicillin eller lignende) i alderen 6-9 måneder?** Vet ikke 6b. Hvis ja, hvor mange ganger? (antall) ganger 6c. Fyll ut Start dato (dag, mnd) Slutt dato (dag, mnd) Hva var årsaken? Ørebetennelse Ørebetennelse Ørebetennelse Halsbetennelse Halsbetennelse Halsbetennelse Bronkitt/lungebetennelse Bronkitt/lungebetennelse Bronkitt/lungebetennelse Hudutslett Hudutslett Hudutslett Annen årsak, beskriv: Vet ikke Vet ikke Vet ikke ** F.eks. Apocillin, Calcipen, Weifapenin, Abboticin, Ery-Max, Imacillin. Hvis barnet fikk antibiotika flere enn 3 ganger, vær snill å skrive informasjon om varighet, start og sluttdato og årsak på siste side (spørsmål 22). 7a. Kryss av for hvilke vaksiner barnet har fått i alderen 6-9 måneder Bruk helsestasjonskortet til å krysse av Nei, ikke fått noen vaksine DTP (Infanrix) DT (difteri/tetanus) Polio - Hib (Act-Hib polio) MMR (Meslinger, kusma og røde hunder ) Hepatitt B (Engerix-B) Annen vaksine, beskriv: 7b. Hvis barnet har fått noen vaksiner i alderen 6-9 måneder, fikk han/hun alvorlige bivirkninger av vaksineringen? beskriv: 7c. Fikk barnet smertestillende/febernedsettende medisiner i forbindelse med vaksinering? 8a. Har barnet brukt andre medisiner enn antibiotika og febernedsettende i alderen 6-9 måneder? 8b. Hvis ja, hva het medisinene? Beskriv type/navn: 8c. Hvis ja, når, og hva var årsaken til medisinbruken? år år Fra: Til Bruker fortsatt: Årsak til medisinbruk, beskriv: 9. Hvor passes barnet på dagtid? (alderen 6-9 måneder) Hjemme med mor/far/annet familiemedlem Hjemme med dagmamma, praktikant Hos dagmamma/familiebarnehage Barnehage Annet, beskriv: 10. Hvor mange barn er barnet ditt vanligvis sammen med på dagtid? (omtrentlig, i alder 6-9 mnd) R020702 2
B. Barnets ernæring Her vil vi gjerne vite litt om barnets ernæring i alderen 6-9 måneder. 11. Hva slags melk har barnet fått i alderen 6-9 måneder? Brystmelk.. Collett vanlig. Collett med Omega 3. NAN vanlig... NAN HA1. Kefir.. Kulturmelk. Drikke-yoghurt.. Drikke Biola. Annen melk/morsmelkerstatning, beskriv: Barnets alder i måneder Ikke fått 6-7 7-8 8-9 12. Hvor ofte får barnet følgende drikke nå for tiden? (sett ett kryss for hver linje) Aldri/ sjelden 1-3 ganger per uke 4-6 ganger per uke Minst 1 gang daglig Hvis daglig: Antall ganger Brystmelk.. per dag Morsmelktillegg... per dag Vanlig søt melk, alle typer per dag Surmelk (yoghurt, kulturmelk, biola, osv.) per dag Økologiske melkeprodukter (melk, yoghurt) per dag Vann fra springen (annet enn til saft, etc.) per dag Vann fra flaske (kjøpevann, f.eks. Imsdal) per dag Barnesaft på glass/flaske... per dag Annen saft, sukret. per dag Saft, kunstig søtet.. per dag Juice.. per dag Annet, beskriv: per dag 13a. Har barnet fått tran, vitaminer eller annet kosttilskudd i alderen 6-9 måneder? 13b. Hvis ja, kryss av for type kosttilskudd, hvor mye barnet har fått per gang og hvor ofte. Hvor gammelt var barnet da han/hun fikk kosttilskuddet for første gang? Type kosttilskudd Hvor mye per gang? Hvor ofte har barnet fått dette? (omtrentlig, i alderen 3-6 mnd) Hvor gammelt var barnet da dere startet Daglig 1-2 g/uke 3-6 g/uke <1 g/uke med kosttilskuddet? Tran.. Teskjeer ca måneder Biovit Teskjeer ca måneder Sana sol..... Teskjeer ca måneder Collett spedbarnsvitaminer Teskjeer ca måneder Fluor. ca måneder Annet: ca måneder R020702 3
14a. Har barnet fått fast føde? (også tyntflytende velling/drikkegrøt regnes for fast føde, mens tran, flytende vitamin- eller annet kosttilskudd regnes ikke som fast føde) 14b. Hvis ja, hvilke matvarer har barnet fått hittil, og hvor ofte og hvor mye får barnet disse matvarene nå for tiden? Mattype Ved hvilken alder fikk barnet første gang smake dette? Hvor ofte spiser barnet dette nå for tiden? Sjelden 1-3 4-6 Minst 1 gang/dag Hvis daglig: Antall ganger Grøt av mais eller ris mnd ikke fått per dag Grøt av havre mnd ikke fått per dag Grøt av hvete mnd ikke fått per dag Drikkegrøt/velling mnd ikke fått per dag Brødmat mnd ikke fått per dag Kokte grønnsaker/poteter mnd ikke fått per dag Fisk (også som pålegg) mnd ikke fått per dag Kjøtt/lever (også pålegg) mnd ikke fått per dag Egg... mnd ikke fått per dag Banan... mnd ikke fått per dag Appelsin... mnd ikke fått per dag Annet 1:. mnd ikke fått per dag Annet 2:. mnd ikke fått per dag Annet 3:. mnd ikke fått per dag C. Mor Her spør vi om mors kosthold og helse de siste 3 måneder ( nå for tiden ) 15a. Bruker du tran nå for tiden? 15b. Hvis ja, hvor ofte? (Nesten) hver dag Ca 3-6 ganger per uke Ca 1-2 gang per uke Mindre enn 1 gang per uke 16a. Bruker du annet vitamin- eller mineraltilskudd nå for tiden? 16b. Hvis ja, hvilken type? Multivitamin (Vitamineral, Biovit, etc.) Sana sol Vitamin A og D Vitamin E B-kompleks Jern Folat (folinsyre) Omega-3 kapsler Annet: Navn (merke) på tilskudd: 16c. Hvis ja, hvor ofte? Ca hver dag Ca 1-2 gang per uke Ca 3-6 ganger/uke Mindre enn 1 17. Hvor ofte spiser du fet fisk nå for tiden? (f.eks. makrell, sild, ørret og laks, også som pålegg*) Spiser ikke fet fisk nå for tiden Spiser fet fisk sjeldnere enn 1 gang per måned Spiser fet fisk ca 1-3 gang per måned Spiser fet fisk ca 1 gang per uke Spiser fet fisk mer enn 1 gang per uke Vet ikke * Mager fisk som torsk og sei skal ikke regnes med. R020702 4
Merk at spørsmål 18 gjelder de siste to ukene før du svarer på dette spørsmålet 18. Har du (barnets mor) i løpet av de siste to ukene vært plaget med noe av det følgende? Stadig redd eller engstelig.. Nervøsitet, indre uro. Følelse av håpløshet med hensyn til fremtiden Nedtrykt, tungsindig. Mye bekymret eller urolig. Følelse av at alt er et slit Føler deg anspent eller oppjaget... Plutselig frykt uten grunn.. Ikke plaget Litt plaget Ganske mye plaget Veldig mye plaget D. Opplysninger om familien 19. Har det skjedd noen endringer i forhold til barnets bosted, husdyrhold, sykdom i familien eller lignende siden dere fylte ut spørreskjema 2 (da barnet var ca 6 måneder gammelt)? Barnets boligadresse..... Hvis ja, beskriv under Mor, far og barnets samboerstatus.. Hvis ja, beskriv under Husdyrhold Hvis ja, beskriv under Diabetes eller annen sykdom i familien Hvis ja, beskriv under Annet som du tror har betydning... Hvis ja, beskriv under Skriv inn eventuelle endringer: Her vil vi gjerne vite hvordan dere (mor og far) opplever det å være med i et forskningsprosjekt som MIDIA. 20a. Har dere de siste 3 månedene vært plaget av tanken på at barnet deres har økt arvelig risiko for Tenker aldri på det Tenker av og til på det Tenker ofte på det Tenker daglig på det diabetes? Mor Far. 21. Ønsker dere å bli oppringt av MIDIA for veiledning eller informasjon? 22. Hvis det er noe dere vil fortelle eller utdype, kan dere skrive det nedenfor eller på et eget ark 23. Hvem har vært med å fylle ut dette spørreskjemaet? (kryss av for alle som har hjulpet til) Barnets mor Barnets far Barnets besteforeldre Andre Hvis dere lurer på noe i forbindelse med utfyllingen av spørreskjemaet, kan dere ringe helsesøster Turid Wetlesen ved Folkehelseinstituttet på telefonnummer 22 04 23 44, eller sende e-post til midia@folkehelsa.no Tusen takk for samarbeidet så langt! R020702 5