Nr 7/2014 Årgang 23 i Privat Praksis www.facebook.com/fysioterapi www.twitter.com/fysioterapi
Foreløpig program på kongressen: Thon hotel Vika Atrium, Oslo, 13. og 14. mars 2015 «Bevegelse, smertebehandling og rehabilitering av idrettsutøveren» Fredag 13. mars 09.30-10.00 Registrering 10.00-11.15 Tasha Stanton Ny forskning på smertemekanismer og behandling 11.15-11.45 Pause med utstillerbesøk 11.45-13.00 Tasha Stanton fortsetter 13.00-14.00 Lunsj og utstillerbesøk 14.00-14.30 Tasha Stanton fortsetter 14.30-15.00 Pause med utstillerbesøk 15.00-16.00 Chris Drummond rehabilitering av kne- og skulderskader 16.00-16.20 Pause 16.20-17.20 Chris Drummond fortsetter 17.20-17.45 Kort pause før årsmøte 17.45 Årsmøte Pause 20.30 Middag Lørdag 14. mars 08.00-09.30 Frokost 09.00-09.30 Registrering nye ankomne 09.30-11.00 «Faulty movements and rehab of the atlete» Foreleser fra HumanMotion (www.humanmotion.eu) (Craig Liebenson har dessverre meldt forfall, ny foreleser kommer) 11.00-11.30 Pause med utstillerbesøk 11.30-13.00 Rehab of the atlete fortsetter 13.00-14.00 Lunsj og utstillerbesøk 14.00-15.30 «Rehab of the atlete» fortsetter 15.30-15.50 Siste pause med utstillere 15.50-16.30 «Rehab of the atlete» fortsetter 16.30 Takk for i år og vel hjem! Kjetil Nord Varhaug Godkjent 14 timer for opprettholdelse av «Spesialist i klinisk ortopedisk fysioterapi» Vi tar forbehold om endringer i programmet. VELKOMMEN! 2 Fysioterapi i Privat Praksis Nr 7 2014
Innhold Leder Håndballalbue...4 Treningsindusert rabdomyelose Når svært hard trening gir alvorlige konsekvenser...8 PFF møtte HOD for å drøfte organiseringen av fysioterapi i kommunehelsetjenesten... 12 Klinikerens hjørne: Skuldersmerter: Fysioterapi eller operasjon?... 14 Opptrening etter akillestendinopatier... 18 Invitasjon til Modul 3 kurs i diagnostisk ultralyd... 21 Trening i open og lukka kinetisk kjede - kva skal vi velje i rehabiliteringa av skulderpasientar?... 22 Leserinnlegg: Et liv med polyartrose... 25 Avholdt kurs i kognitiv terapi med fokus på kroniske smertelidelser... 26 Kurs... 28 Det har vært et hett tema i media om det opereres for mange skuldre, og at kanskje 90 prosent av alle skulderoperasjoner heller burde vært byttet ut med fysioterapi. I tillegg florerer det med studier og litteratur om skulderleddet, om styrker og svakheter ved ulike skulderøvelser. Operere eller ikke? Trene i åpen eller lukket kjede? Som en av våre journalister poengterer, så Redaktør Hilde Stette vil nok skulderpasienter ha nytte av en mer spesifikk opptrening enn det som kanskje tilbys i dag. Forsker Ann Cools har blitt en guru på området, og hennes oppfatning av diagnostikk, opptrening og behandling av skuldre er at vi ikke lenger kan dele ut et ark med skulderøvelser til alle med «impingement» og forvente at pasientene skal bli friske. Pasientenes strukturelle og funksjonelle utfordringer må analyseres, vi må fjerne unødig inflammasjon, og vi må sørge for å gjennomføre nødvendige bildediagnostiske undersøkelser slik at de behandlingstiltakene vi setter i gang har best mulig sjanse for god effekt. I denne utgaven av Fysioterapi i privat praksis tar vi for oss skulder- og albueleddet for å se om vi kan nøste litt opp i typiske problemstillinger i disse leddene. Visste du at det er gjentagende overbelastning i valgusstilling som skaper de aller fleste albueproblemene i håndball? Og hva skjedde egentlig i muskulaturen til Vibeke Skofterud da hun trente på seg en voldsom og langvarig rabdomyelose? Alt dette kan du lese om i bladet du nå holder i hendene dine! Vi i redaksjonen ønsker deg god lesning! og måtte den varme og deilige høsten bare fortsette og fortsette og fortsette Hilde Stette Redaktør Fysioterapi i Privat Praksis Nr 7 20143 3
Håndballalbue Håndball er en fysisk krevende idrett og sjansene er store for at vi kommer over spillere når vi jobber i klinikk. «Håndballalbue» er et hyppig brukt begrep for albueskader hos disse utøverne, og omfatter flere typer kroniske tilstander i og rundt albueleddet. Veldig ofte er det den gjentagende store belastningen i valgusstilling i albuen, både for målvakter og utespillere, som gjør håndballspillere spesielt utsatt for skader i albueleddet. Tekst Lars Martin Fischer Hoveddelen av albueskader i håndball er overbelastningsskader. Disse oppstår etter repetitiv belastning som resulterer i mikrorupturer i bløtvev som kapsel, ligamenter eller sener, ofte i kombinasjon med en ufullstendig tilheling. Forekomst Disse skadene har en høy prevalens hos håndballspillere. Studier har vist at så mange som 51 % hos målvakter og 32 % hos utespillere sliter med problemet. Det vil si at hyppigheten av skader i håndball er minst like høy som i tennis, golf og baseball, som er andre idretter assosiert med albueskader (1). Håndballalbue trenger ikke nødvendigvis tid borte fra trening eller kamp i helingsfasen. Mange spillere velger å fortsette på tross av påviste, kroniske forandringer eller patologi. Det virker som om det er to forskjellige skademekanismer som dominerer: 1- Repeterende hyperekstensjonstraume på ekstendert arm når målvakter blokkerer skudd. 2- Repeterende overarmskast hos utespillere. De fleste målvakter oppgir bilaterale plager, mens utespillerne ser ut til hovedsakelig å få plager i kastarmen (2). 4 Fysioterapi i Privat Praksis Nr 7 2014
Målvakter Studier viser at så mange som 75 % av håndballmålvakter har albueplager i løpet av karrieren, og i 95 % av de rapporterte tilfellene er skademekanismen hyperekstensjon ved blokkering av skudd (2). Et håndballskudd kan komme opp i 100-130 km/t hos herrespillere og noe lavere hos damene, og en herrehåndball veier normalt 475 g. Det mediale kollaterale ligamentet er den primære stabilisatoren ved valgusstress, og særlig de fremre, skrå fibrene belastes ved blokkering av skudd på denne måten. Ofte oppstår det også en L-formet lesjon i innfestningen til m. pronator teres og fleksorene, ruptur i fremre del av leddkapsel og tidvis partiell ruptur av laterale kollaterale ligament. Disse skadene oppstår ofte akutt, men plagen blir etter hvert mer av kronisk karakter, da mange fortsetter spill på tross av plagene. Ved hjelp av røntgen under valgusstress kan man ofte påvise økt laksiditet i mediale spalte. Bløtvevsfortykkelse i MCL, fleksor/ pronatorsenen og tricepssenen kan sees med ultralyd eller MR, men da plagene ofte er bilaterale, kan det være vanskelig å sammenligne med «frisk» side. Utespillere Den vanligste årsaken til albueskade hos disse utøverne er gjentagende kast. I løpet av en sesong kan en håndballspiller på toppnivå ha så mange som 60 000 kastbevegelser med hastigheter opp mot 130 km/t (3). Ved mange overarmskast vil det bli gjentagende valgusstress på medialsiden av albueleddet, særlig i den siste oppspenningsfasen og første akselerasjonsfase. Leddet og muskulaturen er bedre rustet til å takle belastning i fleksjon og ekstensjon. Mediale muskel/seneskader er derfor svært vanlige og det mediale kollaterale ligamentet er utsatt. Samtidig kan den laterale delen av leddet (radiohumorale) bli utsatt for økte kompresjonskrefter som kan føre til avaskulær nekrose, osteokondritis dissekans eller danne frie legemer (Se figur). Økt valgusstress i kombinasjon med ekstensjon kan gi økt kompresjon av olecranon mot fossa, som kan gi impingement, redusert bevegelighet, inflammasjon og etter hvert kan det dannes osteofytter og chondromalasi. Disse osteofyttene kan også være opphav til frie legemer i leddet, skape leddlåsninger og synovitter. Hos kastutøvere er det rapportert hypertrofi av olecranon og en forsnevring av fossaen. Bildediagnostikk Anamnesen og en god klinisk undersøkelse er selvsagt det viktigste vi kan gjøre. For å bekrefte mistanke om degenerative forandringer, anbefales vanlig røntgen. Enkelte forfattere beskriver også røntgen med valgusstress som en viktig test for å avdekke medial instabilitet. Bløtvevsskader kan undersøkes med ultralyd eller MR, og selv om MR regnes som det beste, gir ultralyden et rimelig og lett tilgjengelig alternativ for å undersøke og evaluere tilheling. Ultralyden har fordelen av også å kunne teste dynamisk, men kan ikke gi et godt bilde av all brusk i leddet og er avhengig av at undersøker er godt trenet i bruk og tolkning av disse bildene (3). Konklusjon Grunnet gjentagende stor belastning i valgusstilling i albuen, både for målvakter og utespillere, er håndballspillere utsatt for skader i albueleddet. Kadaverstudier peker på fire typer lesjoner (4): 1. ruptur i fremre kapsel 2. transversal og longitidunell ruptur i fleksor/pronatorsenen med mulig påvirkning av fremre del av mediale kollaterale ligamnet (MCL) 3. partiell ruptur av laterale kollaterale ligament (LCL) 4. små fragmenter fra brusk kan løsne fra bakre kant av olecranon. Referanser 1. N Popovitc MFBDPGRL. Imaging overuse injury of elbow in professional team handball players: a bilateral comparison. INt J Sports Med. 2001: p. 60-67. 2. S Tyrdal BR. High prevalence of elbow problems among goalkeepers in European team handball. Scand Med Sci Sports. 1996: p. 297-302. 3. Popovic N. Handball elbow. Aspetar Sports Medicine Journal. : p. 166-171. 4. S Tyrdal OB. Hyperextension of the elbow joint: pathoanatomy and kinematic of ligamnet injuries. Am J Sports Med. 1998 Jul: p. 271-283. Fysioterapi i Privat Praksis Nr 7 20145 5
SKULDER KURS TRINN 1 KURS I KLINISK UNDERSØKELSE OG BEHANDLING AV SKULDER TRINN 1 Skulder Trinn 1 kurset har fokus på scapuladysfunskjoner og scapulas innflytelse på skulderproblematikk. Målsetningen er å gi forståelse av normalt bevegelsesmønster og hvordan man kan korrigere avvik fra dette. Teknikker på behandling av relevante scapuladysfunksjoner vil bli demonstrert samt holdningskorrigering, spesifikk trening og aktuelle hjemmeøvelser. Aktuelle triggerpunktteknikker og leddmobiliseringer vil bli gjenomgått. Det vil bli gitt kliniske tips, pasientdemonstrasjoner på video og clinical reasoning ut fra forskjellige diagnoser og tester. NYHET! DVD MED VIKTIGSTE ØVELSER OG TEKNIKKER (Vanlig Utsalgspris,- 700 Sjekk filmsnutt fra L5.no http://www.l5.no/?page=11&title=11&product_id=20&p_title=alt_om_skulder_m ed_mt_sigbjorn_hjorthaug KURSHOLDER: Manuellterapeut Sigbjørn Hjorthaug Mer info på www.fysiokurs.no og http://fysiokurs.no/?page_id=696 STED: BERGEN: Lunggården i Kalfarveien 31, Onsdag 15. oktober Kl 10.00-16.00 OSLO: Axelsons, Møllergt. 4 (inng. Linaaesgt), Tirsdag 21. oktober Kl 10.00-16.00 PRIS: 1500,- Inkludert kurshefte og DVD med behandlingsteknikker og øvelser Påmeldings/betalingsfrist: 1. oktober til sh@gtt.no innbetaling på kontonummer: 3201 65 48420 6 Fysioterapi i Privat Praksis Nr 7 2014
Injeksjonskurs for leger og fysioterapeuter Sted og dato: Trondheim 3-5 oktober 2014 + Oslo April 2015 (Modul 1+2) Krav til påmelding: Basic exam i ortopedisk medisin (ikke nødvendig for leger) Medlemmer i NFKOM prioriteres først. Oppgi HPRnr. Mulighet for veiledet injeksjon med godkjente veiledere. Hepatitt vaksine må tas før kursstart. Dokumentasjon medbringes. Pris: Påmelding: Kr. 13.000,- (ved påmelding betales begge modulene samtidig) Frist til 20. september - «først til mølla». Bindende påmelding. Max 30 deltakere. Trykk her for påmelding via skjema online NFKOM har gleden av å arrangere et injeksjonskurs i Trondheim 3-5 oktober 2014 for leger og fysioterapeuter med videreutdanning innen ortopedisk medisin. Kurset er godkjent som en level 7 mastergradsmodul vektet til 20 studiepoeng ved Middlesex University i London, og arrangeres i samarbeid med Society of Muscoloskeletal Medicine (www.sommcourses.org) fra England. Kurset gjennomgår og videreutvikler den kliniske vurderingen og ferdighetene ved injeksjonsterapi som er nødvendig for å kunne praktisere injeksjonsterapi effektivt og sikkert. Ved bestått eksamen og kursmodul vil man motta Diploma of Injection Therapy, og vil ha oppfylt det viktigste kravet til forsvarlighet for injeksjonsterapi i Norge for fysioterapeuter. Injeksjonskurset er todelt, med første kurs 3-5 oktober 2014, og neste del i Oslo i april 2015. Mellom disse to modulene kreves det at hver deltager lager en injeksjonsportfolio der det foretas 10 veiledete injeksjoner, samt at man leverer en case study på 2500 ord basert på et av injeksjonskasusene. Deltagerne på kurset må kunne vise til at en avtale om veiledet injeksjon med veileder foreligger, slik at de får fullført dette i intermodul perioden. Godkjente veiledere vil være leger som foretar min. 50 muskel- og skjelettinjeksjoner per år. Leger trenger ikke veileder. Hvis man ikke fullfører eller består arbeidskravet mellom modulene vil man ikke få anledning til å delta og avlegge eksamen på del to av kurset på våren 2015. Man vil da ikke motta Diploma of Injection Therapy eller studiepoengene for modulen. Fysioterapi i Privat Praksis Nr 7 20147 7
Treningsindusert rabdomyelose Når svært hard trening gir alvorlige konsekvenser Crossfit, boot camp og annen knallhard trening er populære treningsformer blant menn og kvinner i flere ulike aldersgrupper. Dette blir sett på som effektiv trening med høy intensitet og masse energi, men hvis treningsøkta blir litt for hard, kan det gi uheldige konsekvenser. Ved rabdomyelose skjer det en akutt ødeleggelse av store mengder muskelceller etter trening, noe som i verste tilfelle kan føre til akutt nyresvikt. Gradvis og riktig tilvenning og belastningsstyring er sentrale begreper for å unngå at treningen får negativ effekt. 8 Fysioterapi i Privat Praksis Nr 7 2014
AV FYSIOTERAPEUT NINA ERGA SKJESETH Rabdomyelose er (heldigvis) et ganske sjeldent syndrom, der akutt skade på skjelettmuskelvev fører til at giftige intracellulære enzymer og andre stoffer frigjøres og kommer ut i det systemiske blodomløpet (1,2). Det spekuleres i om rabdomyelose forekommer hyppigere etter introduksjonen av knallhard, høyintensiv trening som crossfit og boot camp, men det er foreløpig vanskelig å si. Det man uansett vet, er at det er en klar sammenheng mellom svært stor treningsbelastning og utvikling av syndromet. Patofysiologi Det er flere mulige årsaker til at rabdomyelose oppstår. Vanlige årsaker er skade, traume eller oksygenmangel i muskulatur, som ved for eksempel bilulykker eller i krig, der man kan få store knusningsskader eller redusert blodtilførsel til en kroppsdel. Syndromet kan også forekomme etter infeksjoner, ved genetiske defekter eller ved bruk av enkelte medikamenter, rusmidler og giftstoffer (1,2). I denne artikkelen vil fokuset være på treningsindusert rabdomyelose, som oppstår etter fysisk utmattelse og store muskulære belastninger. Når muskulaturen utsettes for ekstreme påkjenninger, som ved knallharde treningsøkter, ødelegges utallige muskelceller, som igjen fører til forstyrrelser i elektrolyttbalansen inne i muskelcellene. Det gir en vedvarende sammentrekning i muskelen, slik at cellene tømmes for all energi og dør. Avfallet fra disse døde muskelcellene vil da lekke ut i blodet. Dette avfallet består blant annet av elektrolytter (kalium, kalsium), proteiner (myoglobin) og enzymer (kreatinkinase). Nivået av disse stoffene kan måles og påvises ved blodprøve, og ved rabdomyelose vil man se ekstremt høye verdier av disse stoffene. Myoglobin er et nedbrytningsprodukt av muskelprotein, og et svært forhøyet myoglobinnivå i blodet er lite heldig. Nyrene klarer normalt å skille ut de små, daglige mengdene myoglobin som dannes, men ved rabdomyelose vil nyrenes kapasitet overskrides. Rødbrun urin er et vanlig symptom ved rabdomyelose, som oppstår grunnet høyt innhold av myoglobin i urinen. Myoglobinet kan tette igjen både nyrene og nyretubuli, noe som kan føre til akutt nyresvikt (1,2,3). Symptomer og behandling Typiske symptomer på rabdomyelose er store muskelsmerter, hevelse, svakhet i trent muskulatur, økt lokal varme, bloduttredelser, palpasjonsømhet og mørk farge på urinen. Feber, slapphet, kvalme og brekninger kan også oppstå (1,3). Med hensyn til behandling er det avgjørende med rask og aggressiv væskeerstatning, i kombinasjon med forsert alkalisk diurese og tett klinisk oppfølging av pasienten. Muskulatur som blir rammet kan ha nedsatt funksjon og kraft i lang tid i etterkant, og det er derfor viktig med gradvis progresjon i belastning av muskulaturen (3). Én knallhard økt er nok Studier har vist at rabdomyelose kan oppstå etter én enkelt treningsøkt. I en studie utført på utrente kinesiske skoleungdommer (4), fikk 119 av elevene diagnosen rabdomyelose i etterkant av treningsøkten. Elevene gjennomførte 120 push-ups i løpet av fem minutter i kaldt utendørs klima (12 ), og de fleste utviklet muskelsmerter og mørk urin 2-4 dager i etterkant av treningsøkten. Så mange som 89 av dem hadde ekstremt høye verdier av kreatinkinase og myoglobin. Kreatinkinasenivået ligger normalt på mellom 45-260 U/l, men enkelte av de kinesiske ungdommene hadde målinger helt opp mot 174 000 U/l. Risikofaktorer Utrente personer som gjør nye øvelser har trolig høyere risiko for å utvikle rabdomyelose enn trente personer, spesielt ved tung eksentrisk trening. Tilstanden kan riktignok også ramme godt trente personer, noe som for eksempel langrennsløper Vibeke Skofterud fikk erfare tidligere i år (5). Skofterud havnet på sykehus etter å ha gjennomført en ekstremøkt med sitt nye lag Team Centric i mai, da bicepsmuskelen hovnet opp og ble på størrelse med lårmuskulaturen. I dette tilfellet bestod treningsøkten av tunge kroppsvektøvelser med svært mange repetisjoner, med trening til utmattelse. Langrennsløperen uttalte til media i sommer at hun fortsatt var preget av nedsatt muskelfunksjon i armene, noe som viser at det kan ta lang tid å restituere og gjenoppbygge friskt vev i skadet muskel etter en slik ekstrem påkjenning. Det har også blitt trukket frem at trening i veldig høy eller lav temperatur, ubalanse i væske- og saltbalansen eller inntak av ulike kosttilskudd kan øke risikoen for at man får rabdomyelose (1). Bruk hodet Knallharde økter med trening til utmattelse vil ikke alltid gi det beste treningsresultatet. Som instruktør eller fysioterapeut er det viktig å være oppmerksom når man introduserer nye øvelser til pasienter eller utøvere. Gradvis tilvenning og økning i belastning er hensiktsmessig, og svært utrente Fysioterapi i Privat Praksis Nr 7 20149 9
personer bør ikke utføre knallhard eksentrisk trening. Muskeltretthet er en forsvarsmekanisme som skal hindre overbelastning av muskulaturen, og ekstrem muskelstølhet gir hovedsakelig negative treningseffekter. For utrente som begynner med for eksempel crossfit, er det viktig med tett oppfølging av fagpersonell for å unngå skader. Variasjon i treningsform og belastning er både skadeforebyggende og prestasjonsfremmende. Det er også viktig å poengtere at få repetisjoner med tung belastning ofte gir større økning i styrke enn mange repetisjoner. I og med at rabdomyelose er en vanlig årsak til akutt nyresvikt, er det viktig å kunne kjenne igjen tegn og symptomer på syndromet, slik at den som blir rammet kan få umiddelbar og riktig hjelp. Kilder: 1. Chatzizisis, Y.S., Misirli, G., Hatzitolios, A. I., Giannoglou, G.D. (2008) The syndrome of rhabdomyolysis: Complications and treatment. European Journal of Internal Medicine (19) 568 574. 2. Sauret, J.M., Marinides, M.D., Wang, G.K. (2002). Rhabdomyolysis. American family physician (65:5): 907-912. 3. Bosch, X., Poch, E., Grau, J. M. (2009) Rhabdomyolysis and Acute Kidney Injury. N Engl J Med (361):62-72. 4. Lin, A.C-M., Lin, C-M., Wang, T-L., Leu, J-G. (2005) Rhabdomyolysis in 119 students after repetitive exercise. Br J Sports Med (39). Dr. W.P.A. 5. Vesteng, C. (2014, 6. juni). Slik var monsterøkten som knekte Vibeke Skofterud. VG. Hentet 1.september 2014 fra:http://www.vg.no/ sport/langrenn/langrenn/slik-varmonsteroekten-som-knekte-vibekeskofterud/a/23224441/ Ackermann College 40-års erfarenhet av utbildning Strukturell Osteopati och mjuk Kiropraktik! Sturegatan 50, 114 36 Stockholm - Tel: +46-8-662 04 02 - Fax: +46-8-661 20 05 www.ackermann-institutet.se - info@ackermann-institutet.se Etabl 1974 10 Fysioterapi i Privat Praksis Nr 7 2014
Bamse Produkter AS Bamse Produkter AS Titangaten 13 1630 Gml. Fredrikstad Tlf: 69300105 info@bamseprodukter.no www.bamseprodukter.no Fysioterapi i Privat Praksis Nr 7 201411 11
PFF møtte HOD for å drøfte organiseringen av fysioterapi i kommunehelsetjenesten AvKjetil Nord-Varhaug- Styreleder PFF Møte med HOD PFF møtte tirsdag 16. september HOD til drøfting av tidligere innsendt forslag til endring av finansieringen av fysioterapi for å frigjøre kapasitet i primærhelsetjenesten, samt å nyttiggjøre seg av ledig kapasitet i det private for å redusere køene og stagnere den negative utviklingen med helseforsikringene. Etter møtet sitter vi igjen med en følelse av at departementet og den nye regjeringen ønsker å gjøre nødvendige endringer, men at de også bruker tid til å sette seg inn i hva brukere og behandlere har av innspill og erfaringer. I løpet av 2015 vil HOD legge frem en rekke nye handlingsplaner for primærhelsetjenesten. PFF vil forløpende presentere disse så snart de foreligger. Fokus på fysioterapi Helseminister Bent Høie har ved flere anledninger uttalt at fysioterapi er et viktig satsningsområde i primærhelsetjenesten. Det er et område de ser nøye på i arbeidet med stortingsmeldingen om primærhelsetjenesten som departementet legger frem i første halvdel av 2015. HOD har valgt å se på tilgjengelighet av de kommunale helsetjenestene, men også kvaliteten på disse. Inkludert i stortingsmeldingen er blant annet fastlegeordningen, fysioterapi, jordmortjenesten, helsestasjonene og legevaktene. I Folkehelsemeldingen som legges frem i 2015 vil departementet se på alle elementer i helsetjenestene, også finansieringen. Statlig finansiering ikke aktuelt? Basert på dagens uttalelser fra HOD kan det virke som om en endring til direkte statlig finansiering av fysioterapitjenesten ikke er aktuelt på nåværende tidspunkt. De jobber heller med løsninger der kommunen får tilstrekkelig ansvar og incentiver til å løse utfordringene i kommunehelsetjenesten på en god måte i fremtiden. PFF har tidligere påpekt at dagens incentivordning ikke fungerer etter intensjonen, da vi stadig ser nedbygging av tjenesten rundt omkring i landet. Vi vil derfor følge nøye med på eventuelle endringer som kan styrke kommunenes vilje til å bruke penger på fysioterapi i fremtiden. PFF vil også være aktive referanser for HOD om det skulle vise seg at de endringene som igangsettes ikke har ønsket effekt. Der ønsker PFF tilbakemelding fra medlemmene med praktiske eksempler på hvordan ordningen fungerer i praksis. Både i dag, men også etter eventuelle endringer. Pasienter med sammensatte problemer En stor utfordring for primærhelsetjenesten er pasienter med sammensatte problemer. Pasienter med somatiske plager i kombinasjon med psykiske utfordringer. Det er ofte disse som blir langvarig sykemeldt og som sliter med å komme tilbake i arbeid. I dag ivaretas disse delvis via Raskere Tilbake ordningen samt andre ordninger i NAV regi, men PFF mener at dette er en gruppe hvor tiltak bør settes inn på et tidligere tidspunkt og gjerne i regi av kommunene. Som fysioterapeut kan vi gjerne behandle pasientens vonde skuldre, men om problemet er mer sammensatt, vil vår evne til å tilbakeføre vedkommende til arbeid være begrenset. PFF ønsker derfor å se på ordninger der disse kan henvises videre til et team med psykologer og fysioterapeuter som kan håndtere dette på en strukturert måte. Dette vil frigi kapasitet på instituttene. Kroniske diagnoser. I dag behandles også en rekke pasienter med kroniske diagnoser hos fysioterapeuter med DT. Dette opptar store ressurser og fyller mange steder opp listene til klinikkene, noe som gjør det vanskelig for fysioterapeutene å tilby undersøkelse og behandling for nye pasienter. PFF mener at en rekke av pasientene med kroniske diagnoser bør håndteres i kommunale team hvor alle deres behov ivaretas. Dette er en gruppe som ofte blir nedprioritert, men som har klare og definerte behov i helsetjenesten. Hvis HOD kan utarbeide en liste med diagnoser som kan henvises videre til team i kommunen, så vil dette frigjøre kapasitet og bedre pasientflyten i primærhelsetjenesten. Dette fordrer naturligvis at kommunene får på plass slike team og helsesystemer, og at myndighetene sørger for nødvendig finansiering. HOD ber om ytterlige innspill PFF ble utfordret av HOD til å sende inn våre praktiske forslag både når det kommer til organisering men også finansiering av fysioterapitilbudet. Vi har tidligere sendt inn et konkret forslag til alternativ finansiering som HOD tar med seg i arbeidet med nye lovverk, men de ønsket også at vi så på måter der kapasitet kan utnyttes bedre og kanskje frigjøres for å løse prioriterte oppgaver. PFF styret vil umiddelbart starte arbeidet med å lage konkrete forslag til HOD og vil sluttføre dette arbeidet på vår arbeidsseminar 10-12. oktober slik at HOD får god tid til å ta med våre innspill i det videre arbeidet. Flere innspill? PFF styret ber medlemmene sende inn egne forslag til effektivisering og strukturering av helsetilbudet i kommunene rundt omkring i Norge. Forslag kan sendes til styreleder kjetil.nord-varhaug@ fysioterapi.org og vil bli tatt med videre i arbeidet med forslag som skal sendes inn til HOD i løpet av de kommende månedene. 12 Fysioterapi i Privat Praksis Nr 7 2014
Fysioterapi i Privat Praksis Nr 7 201413 13
Klinikerens hjørne Skuldersmerter: Fysioterapi eller operasjon? Professor Jens Ivar Brox ved ortopedisk avdeling på Oslo universitetssykehus (OUS) uttalte for kort tid siden at man sannsynligvis opererer 90 % for mange skulderpasienter i Norge i dag, og oppfordret ortopedene til heller å henvise disse pasientene til fysioterapi. Uttalelsene fikk mye oppmerksomhet i media i forbindelse med at helseminister Bent Høie ønsker økt privatisering av helsetjenestene. Av Kjetil Nord-Varhaug FOTO: HANNE ROALD / NRK Hvorfor er pasienten motivert for operasjon? Hvorfor er det slik at pasientene er motivert til å velge operasjon fremfor annen behandling? En mulig forklaring for hvorfor så mange blir operert i dagens helsetjeneste kan være at pasienter og behandlere kanskje mangler tålmodigheten som kreves for å lykkes med et opptreningsopplegg, og derfor ender opp med å velge operasjon. Det kan også være mulig at både vi behandlere og media generelt har tegnet et for positivt bilde av operasjon som metode. Operasjon av skulder er sjeldent totalt mislykket, og det er derfor ikke så mange pasienter som sprer erfaringer om dårlig resultat av operasjonen. Men når forskning viser at mange vil ha like godt av en fysioterapeutguidet opptrening, er dette kunnskap vi må sørge for at tilkommer våre pasienter. Når vi ser på erfaringer i forbindelse med kneprotese, har svært mange av våre pasienter fått med seg at disse ofte ikke gir like godt resultat som en hofteprotese. Dette farger naturligvis deres motivasjon for å velge andre behandlingsmetoder som kanskje kan løse deres problem. Vi slår et slag for diagnostikken Hvis vi skal ha noe håp om å få ned operasjonskøene ved skulderkirurgi, må vi alle bli bedre til å undersøke pasientene våre. Selv opplever jeg stadig at Jens Ivar Brox, overlege og professor ved OUS pasienter som oppsøker mitt kontor har gått i lange behandlingsforløp uten å få noen diagnose. Ingen hypotese eller plan med hva som skal gjøres med pasienten. Standard opptreningsregime er igangsatt, og når pasienten eller behandler når sin tålmodighetsgrense, henvises vedkommende videre til operasjonskøen. Men kunne bedre diagnostikk ført noe godt med seg her? Hva om vi på en enkel og grei måte kunne skille de som har nytte av konservativ opptrening fra de som trenger injeksjonsbehandling? Kanskje vi også kunne skille de som ikke vil ha nytte av injeksjoner fra de som trenger dem? Vi fysioterapeuter må ta tak i denne delen av faget vårt og gjøre diagnostikken til vårt fortrinn. Skulderforskere mangler klinisk kunnskap om skulderen Jeg tør påstå at mange av forskerne som publiserer artikler om skulderen faktisk ikke kan nok om skulderen. De har sannsynligvis svært god kunnskap om tidligere forskning på området, men nyanser i undersøkelsen som avgjør hvilke behandlingstiltak som en kliniker velger, er noe som en forsker ofte ikke har. Eller har mistet på veien inn i publikasjonsverden om de fortsatt ikke jobber klinisk til daglig. Men forskningen kan heller ikke inneholde slike subjektive betraktninger av pasientens tilstand. For da blir det uhomogene grupper og inklusjons- og eksklusjonskriteriene blir vage. Men for en kliniker kan man kombinere kunnskap innhentet fra forskningen 14 Fysioterapi i Privat Praksis Nr 7 2014
med klinisk erfaring og kunnskap om mennesker. Valg av tiltak sett i lys av pasientens personlighet? Det å velge tiltak sett i lys av pasientens personlighet høres kanskje merkelig ut, men er sannsynligvis noe vi alle gjør mer eller mindre bevisst. For vi vil alltid ved første undersøkelse samle inn informasjon om tidligere behandlinger og erfaringer som pasienten har dannet seg i denne prosessen. Vi vil etter kort tid sitte igjen med et inntrykk av pasientens personlighet og hvordan dette kan forme deres opplevelse av den behandlingen de har fått frem til i dag. Hvis de uttaler seg negativt til reswt behandling så er det kanskje ikke så lurt å introdusere dette som første alternativ, selv om det finnes faglig belegg for dette for den aktuelle lesjonen. Finnes det da andre tiltak som kan igangsettes med liknende virkningsmetode, som pasienten kanskje kan finne mer spennende, hvor placeboeffekten kan nyttiggjøres på en bedre måte? Da har vi samtidig kjøpt oss tid for at vår intervensjon faktisk skal kunne virke. For alle behandlingstiltak tar tid før de gir full effekt, og dette må formidles til pasientene på en troverdig måte. Foto: University of California, San Diego. Foto: www.shouldercommunity.com Type 2 acromion og trange subacromiale forhold Det var en periode jeg følte at muskel- og skjelettradiologene beskrev trange forhold og type 2 acromion hos flesteparten av pasientene. En personlig betraktning er at de nå ikke er så opptatt av plassforhold lenger, men hvordan rotatorcuff, bursa og leddstrukturer ser ut. Dette kan kanskje ha noe med at MR maskinene blir bedre og gir mer detaljer enn før. Men det kan også ha med fokus å gjøre. Hvis vi skriver bedre henvisninger med funn fra undersøkelsen, gjerne supplert med sonografiske funn, er det større sjanse for at MR svaret også inneholder nødvendig informasjon om de strukturer vi ønsker tilbakemelding om. Skal vi tro professor Brox, er det ikke lenger slik at trange forhold nødvendigvis betyr operasjon. Skulderen er jo et dynamisk ledd med evne til rotasjon, fleksjon, ekstensjon, glidning osv. Det vil si at når vi ligger i en MR maskin, kan det være at hvilestillingen til leddet er en helt annen enn den pasienten presenterer i funksjonelle settinger. Det har i lengre tid vært nærmest et krav om å få gjennomført et MR av skulder ved langvarige og til dels akutte skulderlidelser i håp om at forklaringen skal komme skrevet på ett lite papir. Slike MR rapporter har som kjent tendens til å inneholde betydelig med informasjon. Noe er relevant og noe ikke så relevant. Pasienten er ikke alene om å mangle kunnskap til å tolke slike beskrivelser. Fastlegene har sannsynligvis ikke kunnskap nok, og jeg tør påstå at mange av oss fysioterapeuter heller ikke innehar nødvendig kunnskap. Hva skjer så når pasienten kommer til ortopeden? Jo de får tilbud om operasjon fordi de har hatt plagene lenge, og alt annet angivelig er forsøkt. Spesifikk opptrening Jeg mener at mange av pasientene vil ha nytte av en mer spesifikk opptrening. Mange av dere har kanskje hørt om Ann Fysioterapi i Privat Praksis Nr 7 201415 15
Cools og hennes kurs i diagnostikk og opptrening/behandling av skuldre. Skal vi tro Cools så kan vi ikke lenger dele ut et ark med skulderøvelser til alle med «impingement» og forvente at pasientene skal bli friske. Vi må analysere pasientenes strukturelle og funksjonelle utfordringer. Vi må fjerne unødig inflammasjon, og vi må sørge for å gjennomføre nødvendige bildediagnostiske undersøkelser slik at de behandlingstiltakene vi igangsetter som fysioterapeuter har best mulig odds for å lykkes. Så må tiltakene som igangsettes med tanke på opptrening ha rett progresjon samtidig som øvelsene må ha en aktivitetsspesifikk struktur, slik at skulderen kan tåle den belastningen den utsettes for etter endt opptrening. Enten det er håndballspilleren eller kontorrotta vi hjelper med opptreningen. Hvorfor må inflammasjon bort? Inflammasjon er viktig for reparasjonsprosessen i skadet vev når den er akutt, men kan være kontraproduktiv i subakutte og kroniske problemstillinger. Inflammasjon vil i mange tilfeller være årsak til smerte og redusert bevegelighet og funksjon, noe som vanskeliggjør opptreningen. I noen tilfeller vil inflammasjonen være så begrensende for funksjon at det ikke er mulig å komme videre i rehabiliteringen av skulderpasienten, og da må vi ha kunnskap om diagnostikk og behandling av denne betennelsen for å kunne hjelpe pasienten videre. Injeksjonsbehandling er etter mitt skjønn en god og trygg måte å få kontrollert betennelse i og rundt skulderleddet. Satt på rett indikasjon, på rett tidspunkt, med rett dosering, med rett medikament, med rett plassering osv. kan dette bidra til å få bort smerte slik at pasienten kan gjenoppta sitt opptreningsopplegg. Dette bidrar til økt motivasjon og tålmodighet med de tiltakene som er igangsatt og holder pasienten i et «ikke- operasjon» modus. Synovium loves cortisone, but collagen hates it På et injeksjonsterapikurs i Liverpool møtte jeg noen hyggelige engelskmenn som hadde en morsom læresetning når det kom til injeksjonsbehandling. Synovium loves cortisone, but collagen hates it. Jeg har mange ganger brukt denne setningen i samtale med pasienter som er skeptiske til injeksjonsbehandling. Det hele handler nemlig om å velge den rette pasienten/indikasjonen for slik behandling, akkurat som med all annen behandling. Betennelser i synovialt vev som bura, seneskjede eller ledd/leddhinner responderer svært bra på injeksjoner uten betydelige bivirkninger. Men kollagent vev i sene og leddbånd er strukturer vi må være svært varsomme med. Kortisonen ser ut til å redusere sirkulasjonen inn til dette vevet for en periode, noe som i verste fall kan føre til nekrosering av kollagent vev om man plasserer injeksjonene på feil sted eller bruker for store doser. Det er også viktig at pasienten får informasjon om å avlaste den aktuelle strukturen lenge nok for å unngå svekkelse av vevet etter en injeksjon. Hvorfor fysioterapi? Hvorfor skal vi så anbefale fysioterapi for pasienter med skuldersmerter? Jo det er fordi de aller fleste vil få tilbakefall om de kun velger injeksjonsbehandling eller operasjon. Ingen av metodene ser ut til å kunne stå på egne bein. Erfaring tilsier at mange pasienter ikke får et varig resultat av injeksjonsbehandling om man ikke kombinerer dette med relevant funksjonell opptrening. Erfaring tilsier at mange pasienter ikke får et varig resultat av operasjon om de slurver med opptrening etterpå. Erfaring tilsier også at mange pasienter ikke vil få ønsket resultat av opptrening alene der problemet er sammensatt med mekaniske og inflammatoriske komponenter. Derfor må noen ha injeksjoner og noen må dessverre fortsatt ty til operasjon til slutt. Vi har nå ryggen dekket når vi anbefaler konservativ behandling. Hvorfor bør operasjon være siste utvei for de fleste skulderpasientene? Jo fordi ortopedene selv sier at vi i dag opererer for mange skuldre. Dette har nå gitt oss fysioterapeuter en unik mulighet, med ryggen dekket, til å velge opptrening og evt. supplert injeksjonsbehandling for pasienter med skulderplager. Selv om vedkommende skulle presentere MR svar med betydelige degenerative forandringer, trange forhold, hydrops, bursitt, rupturer og kalkdannelser. Hvis vi trekker ut unge pasienter med traumatiske rupturer i rotatorcuff, er det svært få av de pasientene vi møter i klinikken som bør vurderes til operasjon først og opptrening sist. Klinikerens hjørne Har du noe på hjertet som andre kan ha nytte av å lære? I Klinikerns hjørne inviterer vi fysioterapeuter til å sende oss deres kliniske erfaringer. Det kan være oppsummert kunnskap etter et langt liv i faget, eller enkelterfaringer med pasienter. Vi stiller ikke faglige krav til manuskriptet. Målet med artikkelen skal være å opplyse, inspirere og motivere kollegaer til ny kunnskap. Vi vet at det sitter kollegaer der ute med betydelig kompetanse og erfaring, og håper dere vil dele denne med oss i Klinikerns hjørne. Send inn tekst og bilder til kjetil.nord-varhaug@fysioterapi.org Kan vi håpe på bedre forskning i fremtiden? Er det lov å håpe at forskningen på skulder i fremtiden vil være mer preget av gode inklusjoner og fornuftige behandlingsprotokoller enn vi tidligere har opplevd? Det er jo lov å håpe, for forskningen har lenge vært preget av uhomogene grupper og merkelige intervensjoner. Men i dag er det lov å heve glasset og skåle for de forskerne som har konkludert med at opptrening er like bra som operasjon for mange skulderpasienter. Det er også lovende å se at resultatene tas seriøst av toneangivende ortopeder ved de største fagmiljøene. Og regnestykket? Og la oss ikke glemme at det er mer fysioterapi de etterspør. Dette tar vi med oss til politikerne i HOD. For hvis regnestykket er så enkelt som professor Brox anslår så kan 90 % av de 20 000 som årlig opereres klare seg uten operasjon. En skulderoperasjon koster ca. 30 000 kr pr. stk. Hvis det utføres årlig 18 000 for mange operasjoner til denne prisen, snakker vi om potensielle 500 millioner kroner som heller kunne vært brukt på andre tiltak. Det er nesten 500 årsverk omregnet i fysioterapihender. 16 Fysioterapi i Privat Praksis Nr 7 2014
Personlig Enkelt Tilgjengelig Vi er stolte over å være PFFs samarbeidspartner på forsikring og har opprettet et eget team som kjenner både avtalen og de behovene medlemmene har for forsikring. Ta kontakt med oss så hjelper vi deg med en gjennomgang av ditt og bedriftens forsikringsbehov. Stein O. Sando Telefon: 913 69 556 E-post: stein.o.sando@if.no Geir Morten Sørensen, daglig leder Telefon: 22 51 13 73/930 18 581 E-post: geir.morten.sorensen@if.no Dette er forsikringspakken vi tilbyr PFFs medlemmer til en spesielt gunstig pris: Forsikringtype Sykeavbrudd med 1 000 kr i dagserstatning Personalforsikring uførhet ved ulykke og sykdom Pris per år 14 480 kr 7 526 kr Andre forsikringer med PFF-rabatt Klinikkforsikring Helseforsikring Pensjonsforsikring (OTP) Bilforsikring Europeiske Reiseforsikring 8907_3 Inhouse NO For mer informasjon, ring oss eller gå inn på www.forsikringspartner.no
Opptrening etter akillestendinopatier De aller fleste som driver med kondisjonsidrett i form av løping eller ski vil oppleve problemer med akillessenen på et eller annet tidspunkt. Heldigvis er det mulig å bli bra av plagene. Av Lars Martin Fischer og Kjetil Nord-Varhaug Akillessenen må være sterk og fleksibel for å kunne ta imot den energien vi mennesker genererer i forbindelse med landing og fraspark. Senen er bygget opp av bunter med kollagenfibre som er tvunnet på en spesiell måte for å kunne tåle mye belastning, men samtidig være fleksibel nok til å tåle en del strekk før den ryker. Dette gjør at senen på mange måter likner på et tau. Svikter noen av taufibrene, vil resten av tauet være utsatt for overbelastning. På den måten kan en enkel overbelastning være starten på et langt skademareritt om man ikke får stilt den riktige diagnosen og igangsatt korrekt behandling og rehabilitering. Diagnostikk av akillestendinopatier Det finnes en rekke forskjellige skader som kan ramme akillessenen og omliggende strukturer. Vi skiller mellom overbelastningskader og traumatiske skader. Ved overbelastningsskader skades vevet over tid, gjerne på grunn av feilbelastning eller manglende tid til restitusjon mellom treningsøktene. Typiske skader som kan ramme akilles i forbindelse med overbelastning er generell degenerasjon av kollagenvevet i senebuken eller i senefestet. Akillessenen omsluttes også av en sensitiv hinne som kan skape problemer for den idrettsaktive utøveren. Rundt senefestet finner vi to slimposer (bursa) som kan irriteres ved friksjon over tid. Hvis vi deler opp overbelastningsskadene i 3 hovedgrupper, blir det lettere å sette opp et godt behandlingsopplegg. Skade på sene, skade på seneskjede og skade på slimposer. En klinisk undersøkelse supplert med en ultralydundersøkelse vil gi et fullstendig bilde av skadens sammensetning og omfang. Dette er viktig siden disse 3 skadegruppene skal ha vesentlig forskjellig tilnærming. Patologi i senebuken Den vanligste formen for akillestendinopati er lesjoner som sitter i senens buk. Man kan da både se og føle en markert kul midt på senen. Denne er som oftest øm når man klemmer på den, og i noen tilfeller kan man merke en følelse av kram snø når man beveger senen mellom fingrene. Ved denne formen for skade er det ofte forskjellig grad av slitasje av kollagenvevet som akillessenen er bygget opp av. Behandlingen må derfor rettes mot å stimulere til nydannelse av kollagen og reparasjon av området som er skadet. Det finnes en rekke behandlingstiltak som kan benyttes for å oppnå nydannelse av kollagen. Kollagenet dannes ved at fibroblaster (celler i senen) stimuleres til å starte opp produksjonen av kollagenfibre, da disse benyttes som byggestener i senen. Dry needling, laser, reswt og blodplatebehandling er metoder som benyttes i klinikker rundt omkring i Norge, og hvor man kan dokumentere at fibroblastaktiviteten øker etter behandling. Seneskjedebetennelse (paratendinose) Akillessenen er omsluttet av en bindevevshinne på lik linje med mange andre sener i kroppen. Men denne hinnen er bundet fast til akillessenen, og danner derfor ekte ingen senekanal slik vi ser f. eks. rundt fingersenene. Men hinnen inneholder både blodsirkulasjon og nervefibre, og den er derfor svært utsatt ved friksjon. En isolert betennelse i seneskjeden er også smertefull å klemme på, og kan i mange tilfeller likne på en vanlig senebetennelse. Behandling av denne strukturen går ut på å fjerne irritasjonen slik at man kan gjenoppta vanlig opptrening av akillessenen. Dette kan gjøres ved avlastning, betennelsesdempende medikamenter eller i siste fall ved hjelp av injeksjonsbehandling eller operasjon. Slimposebetennelse Slimposebetennelse presenterer seg ofte som smerter lenger ned i senen, gjerne i overgangen til knokkelen. Et vanlig karakteristisk trekk er at man får mer plager ved forsøk på tøyning og stryketrening. Ultralyd egner seg også her til å gjenkjenne hevelse og irritasjon av slimposene rundt festet til akillessenen. Innledningsvis bør man justere treningsopplegget ved en slik skade, og eventuelt sette i gang med alternativ trening inntil betennelsen gir seg selv. Hos de som ikke responderer på konservativ behandling, kan injeksjonsbehandling være et anbefalt tiltak her. Patologi i senefestet (entesopati) Patologi av senevevet i overgangen til knokkel er også en vanlig skadeform. Denne kan oppstå alene eller i kombinasjon med andre former for sykdom i senen. Også her er det primært skade på kollagenfibre som skaper smerten. Dette kan ubehandlet resultere i kronisk innvekst av blodkar med smertefibre som skaper en svært sensitiv sene ved belastning. Over tid kan det utvikle seg en såkalt «Haglunds hæl». Det er en beinet utvekst på hælbeinet som i seg selv ikke er skadelig, men om den blir for omfattende, kan det føre til uheldig frik 18 Fysioterapi i Privat Praksis Nr 7 2014
Opptreningsøvelser ulike alternativer for tung, sakte styrketrening sjon på omliggende sene- og bursavev og dermed smerter. Når behandling av Haglunds hæl med konservative tiltak ikke hjelper, kan denne opereres vekk av en ortoped. Generell senepatologi i festet behandles konservativt på samme måte som senepatologi i buken. Opptreningsøvelser eksentrisk styrketrening Opptrening etter skade All behandling/rehabilitering av akillesseneskader må følges opp med et spesialtilpasset treningsopplegg for best mulig resultat. I lang tid har tøyninger og eksentrisk trening vært gullstandarden for opptrening etter tendinopatitilstander i akillessenen, men senere tids forskning har nå endret noe på dette. Ved senepatologi viser det seg at tung, sakte styrketrening (HSRT, heavy slow resistance training) er det mest effektive. Dette ser vi også på hopperkne, som også er en seneskade, men i kneet. Har du dermed tilgang til et treningsstudio med frivekter eller apparater, er dette å foretrekke. Har du ikke tilgang til dette, vil du likevel ha god effekt av eksentrisk trening. Begge disse treningsformene kan gjennomføres med et visst ubehag. Hvis vi ser for oss en skala fra 0-10, der 10 er verst tenkelige smerte, er det ikke noe problem å gjennomføre øvelsene på et smertenivå på 3-4. Man kan godt si at det bør kjennes et ubehag, særlig i starten av opptreningen, underøvelsene, for å sikre at man har riktig belastning på senen. Et viktig unntak er her ved tilfellet paratendinitt (se over), der all belastning på senen vil irritere. I dette tilfelle bør man trene alternativt uten smerte til man kan Fysioterapi i Privat Praksis Nr 7 201419 19
dokumentere at væskeansamling rundt senen har gått ned, før man iverksetter styrketreningen. Dette kan for eksempel være svømming eller sykling. Opptreningen bør fortsettes selv om man gjenvinner full bevegelighet og smertefrihet. Avhengig av graden av senepatologi kan det ta opptil et år fra rehabiliteringen starter til senen kan friskmeldes. Eksentrisk trening eller HSRT bør derfor utføres minimum i 6 måneder etter smertefrihet, og denne treningen vil også virke forebyggende for å skade senen på ny. Det kan virke som en selvfølgelighet, men den mest markante risikofaktoren for at en skade skal oppstå, er at man har vært skadet før, så det er gode holdepunkter for å videreføre treningsregimet inn i den daglige treningen, når man returnerer til idrett. Tykkleggsmuskelen (musculus triceps surea) består av tre buker, den dype musculus soleus som springer ut fra leggbenet og de to overfladiske buker av musculus gastroknemius som springer ut fra baksiden av lårbenet rett over kneleddet. Alle de tre bukene går sammen i akillessenen. Her kan man differensiere treningen ved å gjøre øvelsene også med lett bøyde knær for å få mer påvirkning av den dype musculus soleus. Tung, sakte styrketrening (HSRT) Nedenfor angis et skissert opplegg for HSRT, men det kan selvsagt gjennomføres i ulike varianter og tilpasninger. Hovedpoenget er å ha en tung vektbelastning på muskulaturen på baksiden av leggen. Vi snakker da om 3-4 serier med 4-5 repetisjoner. Det skal da altså være så tungt at vi ikke makter å gjennomføre 10-12 repetisjoner. Hastigheten i gjennomføringen senkes, man bruker cirka 4 sekunder både i eksentrisk og konsentrisk fase. Det vil si at en repetisjon tar om lag 8 sekunder. Sakte gjennomføring vil gjøre at man må ha noe lettere vekter enn hva man normalt vil bruke i mer eksplosiv styrketrening. Man kan bruke et benpressapparat, tåhevapparat eller utføre tåhev med frie vekter eller i et Smith-apparat på et trinn. Øvelsene gjøres etter oppvarming i 15 minutter og 3 ganger per uke. Dette er en svært belastende treningsform, så det kan være lurt med en tilvenningsfase, der man starter på 12 repetisjoner i 3 serier, men fortsatt har fokus på tempo i gjennomføringen. Så dropper man 2 repetisjoner per uke før man er på ønsket antall. Eksentrisk styrketrening Dette er et godt alternativ for deg som ikke har tilgang til et treningsstudio. Eksentrisk trening vil si at man belaster senen og musklene i forlengingsfasen, så om man står på et trappetrinn og senker hælen ned, vil dette være en eksentrisk bevegelse for musklene på baksiden av leggen (Konsentrisk vil si at muskulaturen belastes mens fibrene forkortes, i dette tilfellet en tåhev). Øvelsen gjennomføres ved at man går opp på tå på begge ben, for å så legge vekten over på foten med skadet sene og senke rolig og kontrollert ned, her også bruke cirka 3-4 sekunder på bevegelsen. Til å begynne med kan øvelsen utføres på flatt gulv, før man progredierer til å gjennomføre på et trinn eller i trapp. Øvelsen er ikke så belastende som HSRT og kan gjennomføres i 3 serier av 15 repetisjoner 2 ganger daglig. Tilbake til idrett Løping kan gjenopptas når man har full, smertefri bevegelighet, men det er viktig å huske at en smertefri sene ikke nødvendigvis er 100 % frisk sene. Gradvis økende belastning anbefales og dette må tilpasses den enkelte. Ha gjerne en dialog med din fysioterapeut for å sikre en fornuftig progresjon. Unngå for mye løp i motbakke til å begynne med og start med en god oppvarming med å gå raskt i 15 minutter, kjør så joggedrag på 1-2 minutter med 2 minutter gange mellom. Gjenta 4-5 ganger. Hvis dette fungerer uten smerter og uten vesentlig symptomprovokasjon de neste dagene, kan man gradvis øke belastningen. Avbryt løpingen umiddelbart om du kjenner smertene når du løper og vent noen dager til symptomer har gitt seg. Det kan være lurt å ha isbiter i fryseren og en kompresjonstape eller støttebandasje med når du trener for å kontrollere eventuell hevelse. Andre hjelpemidler I akuttfasen ved en akillestendinopati kan det være lurt å avlaste senen. Dette gjøres enkelt ved å legge inn en korkeller gelhæl inn i skoen. Det kan også være nyttig å tape, enten med elastisk tape eller hvit sportstape. Teiping kan også fungere fint senere i forløpet av opptreningen. Kompresjonsstrømper er også et populært hjelpemiddel, og selv om effekten er størst på selve muskelbuken, kan dette være med på å gi mindre drag Tilbake til idrett Løping kan gjenopptas når man har full, smertefri bevegelighet, men det er viktig å huske at en smertefri sene ikke nødvendigvis er en hundre prosent frisk sene. Gradvis økende belastning anbefales, og dette må tilpasses den enkelte. Ha gjerne en dialog med din fysioterapeut for å sikre en fornuftig progresjon. Unngå for mye løp i motbakke til å begynne med, og start med en god oppvarming med å gå raskt i 15 minutter, kjør så joggedrag på 1-2 minutter med 2 minutters gange mellom. Gjenta fire-fem ganger. Hvis dette fungerer uten smerter og uten vesentlig symptomprovokasjon de neste dagene, kan man gradvis øke belastningen. Avbryt løpingen umiddelbart om du kjenner smertene når du løper og vent noen dager til symptomene har gitt seg. Det kan være lurt å ha isbiter i fryseren og en kompresjonstape eller støttebandasje med når du trener for å kontrollere eventuell hevelse. Andre hjelpemidler I akuttfasen ved en akillestendinopati kan det være lurt å avlaste senen. Dette gjøres enkelt ved å legge inn en kork- eller gelhæl inn i skoen. Det kan også være nyttig å teipe, enten med elastisk teip eller hvit sportsteip. Det finnes det enkle instruksjonsvideoer på i senestrukturen. internett. (Se nederst Strømpene på sida) kan gjerne Teiping kan også fungere fint senere i forløpet av opptreningen. benyttes i restitusjonsfase etter trening, da strømpene Kompresjonsstrømper vil motvirke er også opphopning et populært hjelpemiddel, og selv om effekten er størst på av selve venøst muskelbuken, blod og kan lymfatisk dette være væske med på å i leggen. gi mindre drag i senestrukturen. Strømpene kan gjerne benyttes i restitusjonsfase etter trening da strømpene vil motvirke opphopning Artikkelen av venøst blod ble og publisert lymfatisk i væske bladet i leggen. Kondis Lykke til med opptreningen! i februar 2013. 12 Scan kodene og se videoer som viser hvordan Scan kodene og se videoer som viser hvordan akillesen du kan teipe akillesen du kan teipe Eksen Eksentrisk Opptreni Eksentrisk sty Dersom du ikke h som trengs for å d ning, kjøres eksen Det kan nokså enk i en trapp. Gå opp på tå p over på foten med lig og kontrollert n bevegelsen. 3 seri nomføres 2 gange 20 Fysioterapi i Privat Praksis Nr 7 2014