Side 1 av 5 Lånet søkes i overført forbindelse med: Samlivsbrudd Overføring til husstandsmedlem Samlivsbrudd Uskifte Annet Opplysninger om nåværende låntaker: (fyll inn det som passer) Etternavn, Fornavn: Telefonnummer. dagtid/mobil: Nåværende adresse og Postnr./-Sted: Opplysninger om søker: Hovedlånsøkers etternavn, fornavn: Brutto årsinntekt: Ektefelle/Reg.partner Samboer Søkers e-post adresse: Annet: etternavn, fornavn: Lånsøkers arbeidsgiver: Lånsøkers stilling: Telefonnr. dagtid/mobil: Medlånsøkers etternavn, fornavn: Brutto årsinntekt: Nåværende adresse og Postnr./-Sted: Antall medlemmer i husstanden: Voksne: Barn: Barnas fødselsår: Opplysninger om lån som ønskes overført: Lån nr: Ca. restgjeld: Ønsket nedbetalingsvilkår: Serielån - Annuitetslån Antall avdragsfrie år: Nedbetalingstid (inklusiv eventuelle avdragsfrie år): Flytende rente - Fast rente r r
Side 2 av 5 Forslag til sikkerhet Eiendommens adresse: Kommune: Eier(e) til eiendommen/aksjene/adkomstdokumentene; Navn (+ fødselsnummer og adresse hvis annen enn låntaker.) Kun v/pant i selveierbolig (fast eiendom): Gnr. Bnr. Evt. seksjonsnr Eiendomstomt Festet tomt Når festet Festetid Evt. Festenr. Kun v/pant i borettslagsleilighet (andels-/aksjeleilighet): Borettslagets navn: Borettslagets organisasjonsnr. Andelsnr. Borettslagets/aksjeselskapet forretningsfører, adresse og tlf.nr: Andel fellesgjeld: Oversikt over alle lån pr. i dag, inkl. løpende lån i OPF, studielån, kredittkort og kausjonsansvar: Med pant i boligen? Långiver Lånenummer: Restgjeld pr. i dag: Ja Sum restgjeld pr. i dag
Side 3 av 5 Budsjett pr.måned: Brutto arbeidsinntekt Andre opplysninger: Brutto trygdeinntekt Skattefri husleieinntekt Skattepliktig husleieinntekt Barnebidrag Barnetrygd Sum inntekter Skattetrekk Husleie Andre lån som skal beholdes Utgifter til barnehage, SFO Utgifter til barnebidrag Barnebidrag Sum utgifter Disponibelt beløp Følgende opplysninger vedlegges søknaden (gjelder også for evt. medlåntaker): Siste selvangivelse eller utskrift av ligningen ikke skatteoppgjør Siste lønnslipp, eventuelt næringsoppgave Kopi av skifteavtale v/samlivsbrudd Kopi av uskifte-/skifteattest v/dødsfall Kopi ektepakt hvis eiendommen overføres til særeie/felleseie
Side 4 av 5 edittopplysning: Har du eller din ektefelle/samboer hatt rettslig innkasso/utlegg/utpanting? Ja, Hvis ja, i hvilken forbindelse/når? Jeg/vi er innforstått med at OPF kan søke opplysninger i betalingsannmerkningsregistre. Bekreftelse: Dato og sted for bekreftelse Sted Dato Ektefelle/samboer er medansvarlig for lånet? Ja, Signatur (låntaker og evt. medansvarlig for lånet)
BEKREFTET LEGITIMASJON Hvordan benytte denne malen ved kopiering av din legitimasjon? Følg instruksjonen nedenfor: 1) Legg legitimasjonen med billedsiden opp, i dette feltet. (Fest gjerne med tape) 2) Legg denne malen sammen med legitimasjonen i kopimaskinen. (Du får da et tilsvarende ark med bilde av legitimasjon) 3) Arket fra kopimaskinen, med bilde av legitimasjonen, signeres av deg. 4) Når du har signert, skal to vitner bekrefte at legitimasjon og din signatur stemmer. (Alle felter skal fylles ut) 5) Returner arket med originale underskrifter til OPF. (Denne malen kan kastes) NB! Ikke signer før du har tatt kopi av legitimasjon. «Klipp og lim» vil ikke bli akseptert. Signatur, låntaker Jeg bekrefter med dette at kopien ovenfor er riktig, og at navn og bilde stemmer med de faktiske forhold. Vitne 1, myndig og bosatt i Norge: Navn Adresse Postnr./Sted F.nr. (11 siffer) Telefonnummer Sted Dato Signatur til vitne 1 Vitne 2, myndig og bosatt i Norge: Navn Adresse Postnr./Sted F.nr. (11 siffer) Telefonnummer Sted Dato Signatur til vitne 2