standard norge Søknad om tillatelse til tiltak etter plan- og bygningsloven 20-1 Rammetillatelse Ett-trinns søknadsbehandling Oppfylles vilkkene for 3 ukers saksbehandling, jf. 21-7 annet ledd'? Søknad om ansvarsrett for ansvarlig søker Foreligger sentral godkjenning? Hvis nei, vedlegg byggblankett 5159. Berører tittaket eksisterende eller fremtidige arbeidsplasser? Hvis ja, skal samtykke innhentes fra Arbeidstilsynet før igangsetting av tiltaket. Byggblankett 5177 med vedlegg. Berører tiltaket byggverk oppført før 1850, jf. Kulturminneloven 25, andre ledd? Hvis ja, skal uttalelse fra fylkeskommunen foreligge før igangsetting av tiltaket. 1-1 IZ I Opplysninger gitt i søknad eller vedlegg til søknaden, herunder oppretting eller endring av matrildælenhet,vil bli registredi matnkkelen. Sieknaden ' der Gnr. Eiendom/ byggested Adresse Planlagt bruktformål Tiltakets art pb1 20-1 Vedlegg Bnr. Festenro2-7? Seksjonsnr. - r n Bolig Fritidsbolig Garasje Annet: Endring ev bygg n Tilbygg, påbygg, underbygg og anlegg Nye by99og enlesm Nytt bygg *) Parkeringsplass Endring av bruk Konstruksjon n Reparasjon fl Bruksendring ItIvIng tx1 Hele bygg *) Deler av bygg i n Anlegg (flere kryss mulig) Bygn.tekn. Installasj.*1 Nyanlegg Endring Reparasjon Endring av bruksenhet I boll Oppdeling Sammenføyning Innhegning, skilt Innhegning mot veg Reklame, skilt, innretning e I Oppretting/endrIng av metrikkelenhet *" *) Grunneiendom Anleggseiendom I Festegrunn over 10 år Arealoverføring Byggblankett 5175 fylles ut og vedlegges. (Vedlegg gruppe A) **) Gjelder kun når installasjonen ildæ er en del av et større tiltak ***) Unntatt fra kravom ansvarsrett. Registrert eier underskriver i feltet for tiltakshaver I Bygningsnr. Bolignr Kommune Postnir Poststed Beskhv Vesentlig endhng av tidligere drift Anlegg Fasade Ombygging Veg Behandles etter matrikkelloven. Bygn.typekode(jf s. 2) Vesentlig terrenginngrep Anlegg Beskriveiseav vedlogg Opplysninger om tiltakets ytre rammer og bygningsspesifikasjon (Byggblankett 5175) Dispensasjonssøknad (begrunnelse/vedtak) (pbi kap. 19) Nabovarsling (gjenpart/nabomerknader/kommentarer til nabomerknader) Situasjonsplan, avkjørselsplan bygning/eiendom Tegninger Redegjørelser/kart Søknad om ansvarsrett/gjennomføringspbn Boligspesifikasjon i Matrikkelen Uttalelse/vedtak fra annen offentlig myndighet Rekvisisjon av oppmålingsforretning Andre vedlegg Gruppe Nr. fra - 111 Erldiering og underskrift Ansvarlig søker bekrefter at hele tiltaket belegges med ansvar, og dekker kravene i henhold til plan- og bygningsloven. En er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pblkap. 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. Ansvarlig søker for filtaket Tiltakshaver Foretak Org nr. Navn Adresse Po4g Poststed Kontaktperson elefon obiltelefon E-P ost tp e;t4-ix,..tf.avy comi Dato Underskrift Adresse t6 Poststed Eventuelt organisasjonsnummer E-post Talefonjdagtid) f 4:cf Dato Underskrift Gjentas med blokkbokstaver Gjentas med blokkbokstaver Standard Norge. Byggblankett 5174 juli 2010, utgave 1 Side 1 av 2
standard norge Opplysninger om tiltakets ytre rammer og bygningsspesifikasjon Vedlegg til Byggblankett 5174. A- Beskrivelse av hvordan tilta ket oppfyller byggesaksbestemmelsene, planbestemmelsene og planvedtak etter plan- og bygningsloven (pbl) innenfor angitte områder Opplysningene gjelder Eiendom/ byggested Grir. j 7 Adresse Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Bygningsnr. Buggnr. Kommun Poln( Poststed Forhåndskonferanse Pb1 21-1 Forhåndskonferanse er avholdt j-,x1 Dispensasjonssøknad og fravik fra TEK Det søkes dispensasjon fra bestemmelsene (begrunnelse for dispensasjon gis på eget ark) Pb1 Kap. 19 Kommunale vedtekter/ Plan- og bygningsloven med forskrifter forskrifter til pb1 I Arealplaner Vegloven Pb1 31-2 Det søkes om fravik fra TEK for eksisterende byggverk (pb1 31-2) Redegjørelse i eget vedlegg B B Arealdisponering Sett kryss for gjeldende plan Arealdel av kommuneplan Navn på plan Reguleringsplan Bebyggelsesplan Planstatus Reguleringsformal i arealdel av kommuneplan/reguleringsplan/bebyggelsesplan - beskri Velg aktuell kolonne iht. beregningsregel angill i gjeldende plan* %-BYA BYA %-BRA1%-TU BRA U-grad a. Grad av utnytting iht. gjeldende plan % m2 % m2 Tomtearealet Grad av utnytting b. Byggeområde/grunneiendom*" c. Ev. areal som trekkes fra iht beregnsegler d. Ev. areal som legges til iht beregn.regler e. Beregnet tomteareal (b c) eller (b + d) Arealbenevnelser f. Beregnet maks. byggeareal iht. plan (jf. a. og e.) g. Areal eksisterende bebyggelse h. Areal ny bebyggelse i. Parkeringsareal j. Sum areal Beregnet grad av utnytting (jf. e. og m2 m2 m2 m2 _ M2 + m2. m2. m2 = m2 rn2 BYA m2 BYA m2bra m2 BRA m2 BTA m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 + m2 + m2 + m2 + m2 m2 + m2 4. m2 + m2 + 1112 m2 m2 = m2 m2 = ) 2 % m2 ok m2 Plassering av tiltaket * Skal beregning av utnyttingsgrad skje etter annen regel, beskriv nærmere **Dersom areal i rad b ikke er fremkommet av målebrev, beskriv nærmere ***Vis ev. underlag for beregningen av grad av utnytting i vedlegg Kan høyspent kraftlinje være i konflikt med tiltaket? Hvis ja, må avklaring med berørt rettighetshaver være dokumentert Kan vann og avløpssledninger være i konflikt med tiltaket? 1-5 Hvis ja, må avklaring med berørt rettighetshaver være dokumentert D D D Q Q Q> Standard Norge. Byggblankett 5175 juli 2010, utgave 1 Side 1 av 2
Bygningsopplysninger Oppgi alltid: Eksisterende Ny Sum rn2 BYA som føres i matrikkelen m2 BRA Bolig * Annet ** I alt Regler for arealmåling, se føringsinstruks for matrikkelen. * Garasje regnes som areal når den er en del av boligbygningen. ** Ved næringsgruppe A-Q, +Y skal areal alltid fylles ut. c-tr: Antall bruksenheter Bolig Annet I alt Antall etasjer (Etter at tiltaket er gjennomført) Næringsgru7kode Oppgi kode for hvilken næring brukeren av bygningen tilhører. Bygninger som brukes til fiere formål skal kodes etter den næringen som opptar størst del av arealet.ljnntak: Næringsgruppekode «X» skal brukes kun når hele bygningen benyttes som bolig. Næringsgrupper - gyldige koder A Jordbruk og skogbruk B Fiske C Bergverksdrift og utvinning D Industri E Kraft og vannforsyning F Bygge- og anleggsvirksomhet G Varehandel, reparasjon av kjøretøy og husholdningsapparat H Hotell- og restaurantvirksomhet I Transport og kommunikasjon J Finansiell tjenesteyting og forsikring K Eiendomsdrift, forretningsmessig tjenesteyting og utleievirksomhet L Offentlig forvaltning M Undervisning N Helse- og sosialtjenester 0 Andre sosiale og personlige tjenester Q Internasjonale organ og organisasjoner X Boliger Y Fritidseiendommer (hytter), garasjer for private og annet som ikke er næring. Krav til byggegrunn (pb1 28-1) Skal byggverket plasseres i område med fare for: Skal byggverket plasseres i flomutsatt område? Flom Hvis ja angi (TEK10 7-2) ' sikkerhetsklasse: Fl (liten konsekvens og sannsynlighet lavere enn 1/20 år) F2 (middels konsekvens og sannsynlighet lavere enn 1/200 år) F3 (stor konsekvens og sannsynlighet lavere enn 1/1000 år) Ved legg nr. F Skred (TEK10 7-3) Andre naturog miljøforhold (pb1 28-1) Skal byggverket plasseres i skredutsatt område? Hvis ja, angi sikkerhetsklasse: S1 (liten konsekvens og sannsynlighet lavere enn 1/100 år) S2 (middels konsekvens og sannsynlighet lavere enn 1/1000 år) S3 (stor konsekvens og sannsynlighet lavere enn 1/5000 år) Dersom ja, beskriv kompenserende tiltak i vedlegg F F - Tilknytning Adkomst vegloven 40-43 pbl 27-4 Vannforsyning pbl 27-1 Avløp pbl 27-2 til veg og ledningsnett Gir tiltaket ny/endret adkomsr? ri XT Tilknytning i forhold til tomta Offentlig vannverk Tomta har adkomst til følgende veg som er opparbeidet og åpen for alminnelig ferdsel Riksveg/fylkesveg Kommunal veg ri Privat veg Privat vannverk Annen privat vannforsyning, innlagt vann Annen privat vannforsyning, ikke innlagt vann Beskriv Er avkjøringstillatelse gitt? Er avkjøringstillatelse gitt? Er vegrett sikret ved tinglyst erklæring? Dersom vanntilførsel forutsetter tilknytning til annen privat ledning eller krysser annens grunn, foreligger rettighet ved tinglyst erklæring? T Iknytning i forhold til tomta Offentlig avløpsanlegg Privat avløpsanlegg Skal det installeres vannklosett? Foreligger utslippstillatelse? Dersom avløpsanlegg forutsetter tilknytning til annen privat ledning eller krysser annens grunn, foreligger rettighet ved tinglyst erklæring? r7 Q - EI Q - Overvann Takvann/overvann føres til: Avløpssystem 17ITerreng Løfteinnretninger Er det i bygningen kafteinnretninger som omfattes av TEK10?: Søkes det om slik innretning installerl'?: Hvis ja, sett X Heis Trappeheis eller løfteplattform Rulletrapp eller rullende fortau Standard Norge. Byggblankett 5175 juli 2010, utgave 1 Side 2 av 2
Pitgebalitet of adei Innherred samkommune Situasjonskart Det tas forbehold om feil og mangler i kartet. Situasjonskart Målestokk: 1:500 Dato: 07.11.2011 Eiendom:1721/371/1/27
Innherred samkommune Situasjonskart Det tas forbehold om feil og mangler i kartet. Målestokk: 1:1000 Dato: 13.01.2011 Eiendom:371/1/27 I 1 / / I / 298.8 // // // Sautangen
á
< standard norge Søknad om ansvarsrett etter plan- og bygningsloven G- Side av Søknaden idelder Gnr 3.R ( Bnr 1 Festenr, --, Seksionsnr Bygningsnr Bolignr Kommune / Elendom/ byggested Adresse PcQtw Poststed Foretak Foretak rt, Organisasjonsnr Adresse (21{ Postnr,, Poststed Kontaktperson E-post Telefon Mobiltel.fon -. C` r /1"0 AnSvarsområde (skal overføres til gjennomforingsplan, med unntak av første og siste kolonne) Funksjon (PRO, SØK UTF, kontroll) BeskrIvelse av ansvarsområdet VaresamsverserldEelinger vil foreligge ved: (sett X) Søknad om igangsettings- Søknad om tillatelsa/ ferdigattest -trinns søknad Søknad om ramme- fillatelse littaksklasse Korrpetanse i tiltaket*) _ *) Her oppgis kompetanse som vil blibrukt i tiltaket for oppfylleise av SAK10 10-2, 11-1 og 11-3 1. Universitet/høyskole høyere grad 3. Mesterbrev/fagskole 5. Annen kompetanse, se vedlegg: 2. Universket/høyskole laveregrad 4. Fagbrevlsvennebrev G- GodlønnIng rs foretak Foreligger sentral godkjenning innenfor ansvarsområdene? 1-1 Dekkes ansvarsområdet av sentral godkjenning fl Helt Delvls Nel Nel Hvis nei eller delvis, legg ved "Vedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning". G- G- Er rin underskrifter Foretaket er kjent med reglene om straff og sanksjoneri pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. Ansvarlig prosjelderende erklærer at prosjekteringen slarl være planlagt, gjennomført og kvalitetssikret i henhold til pbl Ansvarlig utførende erklærer at arbeidet ikke skal starte før det foreligger kvaftetssikret produksjonsunderlag for respeklive del av ufforelsen Vi forplkter oss å stille med kompetanse som angitt for ansvarsområde og kvalftetssikringen er tilpasset tiltaket Ansvarlig foretak Foretak Dato Undersknft to Hvis delvis beskriv det som ikke dekkes (Er det behov for ytterligere plass, beskriv i eget vedlegg)- AnsvarlIg søker for tiltaket Foretak,- Underskrift,*- # C Gjentas med blokkbokstaver Standard Norge. Byggblankett 5181-1 juli 2010, utgave 1 Gient,,xned blokkbokstaver 19 '..";Eti /14 L
standard norge Vedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning etter plan- og bygningsloven Kommunens saksnr. G- Denne blanketten skal alltid vedlegges søknad orn ansvarsrett når foretaket ikke har sentral godkjenning for hele eller deler av oppgaver det søkes om ansvarsrett for (ansvarsområde). Foretak Foretaketytr7fi r - E-post for foreta ((t."1., Telefon Organisaonsnr, Telefaks Hjemmeside Tiltaket gjelder Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Bygningsnr. Bolignr, Komune Eiendom/ 37( 1 byggested Adresse PostPoststed j r.tp i..-1( la--,...- -4-2 ', ' ''' 37.' Vt.- - Organisasjonsplan Foretaket må dokumentere en plan som viser foretakets organisasjonsstruktur, herunder overordnet ansvars- og myndighetsfordeling, ressurser og kvalifikasjoner med hensyn til utdanning og praksis i foretaket. a) Foretaket har plan som viser organisasjonsstruktur, herunder ansvars- og myndighetsfordeling. b) Foretaket har følgende ressurser og kvalifikasjoner med hensyn til utdanning og praksis, jf. tabellen under. Utdanningsnivå Antall personer innen de enkelte kategorier 0-3 års 4-7 års 8 års arbeidspraksis arbeidspraksis arbeidspraksis Universitet/høgskole høyere grad Universitet/høgskole lavere grad Mesterbrev/fagskole Fag brevlsvennebrev Annen relevant kompetanse Ved økt relevant utdanning, eller særlig kvalifiserende praksis, kan kravene til praksislengde reduseres. Tilsvarende kan kravene til utdanning reduseres ved særlig kvalifiserende praksis eller ved praksis av lengre varighet enn det som ellers kreves. Beskriv særlig relevant utdanning eller særlig kvalifiserende praksis.4c.c( (1,,=:vrn,[,(6 ro( ; L't " - Standard Norge Byggblankett 5159 juli 2010, utgave 1 Side 1 av 2
Styringssystem Foretaket benytter styringssystem som er utviklet av Foretaket selv Er styringssystemet tilpasset organisasjonen? Revisjon av foretakets styringssystem ved Intern revisjon Dato sist revidert Revidert av Ekstern leverandør Navn på leverandør Navn på system Ekstern revisjon Dato sist revidert Navn på revisjonsfirma Revisjonserklæring Systemkrav Foretakets styringssystem ivaretar plan- og bygningslovens krav herunder Organisasjonsplan, jf. byggesaksforskriften 1-2 første ledd bokstav e G Styring av andre foretak og personer som foretaket knytter til seg r7 Hvordan foretaket ivaretar de plikter og oppgaver som følger av foretakets ansvar og funksjon, jfbyggesaksforskriften kap. 12 Hvordan foretaket identifiserer, ivaretar, herunder verifiserer og dokumenterer oppfyllelse av relevante krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven som gjelder for foretakets godkjenningsområde jf. byggesaksforskriften 1-2 bokstav c, og med lokal godkjenning ansvarsområde, for å sikre at alle relevante krav og vilkår opptylles i tiltaket Rutiner for å sikre at foretaket har nødvendige og oppdaterte kunnskaper om krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven som er relevante for foretakets godkjenningsområde Rutiner for å identifisere, behandle og lukke avvik, herunder hindre gjentagelse av avvik, fra krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven Rutiner for hvordan foretaket ivaretar registrering, versjonshåndtering, videreformidling og oppbevaring av dokumentasjon som viser at krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven, er oppfylt Rutiner for å sikre jevnlig gjennomgang og oppdatering av systemet Tidligere godkjente ansvarsretter uten sentral godkjenning Har det tidligere vært sendt inn dokumentasjon om foretaket til kommunen? Hvis ja, oppgi kommunens saksnr. Kommunens saksnr. Sentralt godkjent foretak Foreligger sentral godkjenning innenfor annet ansvarsområde? n Vedlegg Refera nseprosjekter Revisjonserklæring Tekst Gruppe Vedl.nr. fra til Erklæring og underskrift Foretaket er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pb1 kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. Foretakets navn Underskrift Sted Dato Gjenta med blokkbokstaver Standard Norge Byggblankett 5159 juli 2010, utgave 1 Side 2 av 2
standard norge Kontrollerklæring Det fylles ut kontrollerklæringer for hvert kontrollområde. Kontrollerklæring skal sendes ansvarlig søkernår ansvarsområdet er ferdig kontrollert for en delsøknad. Kommunens saksnr. G- Relevante kontrollerklæringer for PROSJEKTERING skal danne grunnlag for søknad om rammetillatelse, igangsettingstillatelse, tillatelse til tiltak, midtertidig brukstillatelse og ferdigattest. Kontrollerklæringer for UTFØRELSE skal danne grunnlag for søknad om midlertidig brukstillatelse og ferdigattest. Erklæringen gjelder Gnr.,, Bnr. Festenr. Seksjonsnr Bygningsnr. Bolignr. Eiendom/ - byggested Adresse Postnr. Poststed Kommune Foretak Foretakets navn Organisasjonsnr Ansvarlig kontrollerendes ansvarsområder knyttet til tiltaket Ansvarlig kontrollerende for prosjektering: Ansvarsområdet er ferdig kontrollert for [I] Rammetillatelse Igangsettingstillatelse n Midlertidig brukstillatelse n Ferdigattest Ansvarlig kontrollerende for utferelse: n Sluttkontrollen har ikke avdekket vesentlige feit og mangier som hindrer midlertidig brukstillatetse: Følgende mangler av mindre vesentlig betydrung gjenstår Sluttkontrollen har ikke avdekket feil eller mangler som hindrer ferdigattest Bekreftelser Det bekreftes at kontrotten er utført i henhold til søknad om ansvarsrett. Det bekreftes at det fon9ligger kontrolldokumenter. Angi hvilke kontrolldokumenter som foreligger Erklæring og underskrift Foretaket er kjent med reglene om straff og sanksjoner i plan- og bygningsloven kap 32, og at det kan medføre reaksjoner dersom vi har gitt uriktige opplysninger. gr2 / Foptakets underskrift Gjentas n.3...blokkbokstaver Standard Norge Byggblan 5149juli 2010, utgave 1