PASIENTTILREDSHET Pasientata Navn øselsnr. (11 siffer) i I ette skjemaet blir u bet om å gi in vurering av behanlingen u har mottatt me tanke på spiseforstyrrelsen. I tillegg inneholer skjemaet spørsmål om involvering av anre, og om kontakt me brukerorganisasjoner. Les gjennom spørsmålene og besvar em så got u kan. Spørsmål 1 Ønsket u at anre i familien eller nær venn skulle bli involvert i in behanling? Spørsmål 2 Ble familien eller nær venn involvert i behanlingen? Spørsmål 3 Hvoran vurerer u utfallet av mottatt behanling? Sett et kryss. Ikke noe problem lenger Klar bering Noe bering Uenret orverring Spørsmål 4 Har u noen gang hatt kontakt me brukerorganisasjoner som for eksempel ROS og Spisfo (tiligere IKS)? Spørsmål 5 Har u fått informasjon om tilbuet fra brukerorganisasjoner som ROS og Spisfo (tiligere IKS) i løpet av behanlingen?
PASIENTERARINGER I SPESIALISTHELSETJENESTEN Pasientata Navn øselsnr. (11 siffer) i Dette spørreskjemaet hanler om hvilke erfaringer u hae ve vår behanlingsenhet. Hvis u har mottatt flere behanlingstilbu, gjør en samlet vurering av behanlingen u har fått. Les hvert spørsmål og ta stilling til hvilket svaralternativ u synes stemmer best for eg. Din besvarelse er fortrolig informasjon som går til kvalitetssikring på gruppenivå. Det vil si at in besvarelse ikke går tilbake til in behanler. Me behanlerne mener vi: De som har hatt hoveansvar for unersøkelser og behanling, for eksempel leger, psykologer eller annet helsepersonale. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Snakket behanlerne til eg slik at u forsto em? Har u tillit til behanlernes faglige yktighet? ikk u tilstrekkelig informasjon om in iagnose/ine plager? Oppleve u at behanlingen var tilpasset in situasjon? Var u involvert i avgjørelser som angikk in behanling? Oppleve u at behanlingsenhetens arbei var got organisert? Var hjelpen og behanlingen u fikk på behanlingsenheten, alt i alt, tilfresstillene? Ikke i et hele tatt I liten gra I noen gra I stor gra I svært stor gra Ikke aktuelt 8. Måtte u vente for å få tilbu ve behanlingsenheten?, men ikke lenge, ganske lenge, alt for lenge 9. Hvilket utbytte har u hatt, alt i alt, av behanlingen på behanlingsenheten? Ikke noe utbytte Lite utbytte En el utbytte Stort utbytte Svært stort utbytte Ikke aktuelt 10. Mener u at u på noen måte ble feilbehanlet (etter et u selv kan beømme)? Ikke i et hele tatt I liten gra I noen gra I stor gra I svært stor gra Ikke aktuelt Spørreskjemaet er utarbeiet av Kunnskapssenteret i olkehelseinstituttet.
Ve registreringstypen slutt for barn på 16-17 år fyller pasienten i tillegg ut følgene skjema: SDQ 1 KIDSCREEN-27 2 EDE-Q 6.0 CIA 3.0 1 ølg linken, velg norsk språk og eretter skjemaet me som heter S11-17, men ikke follow-up-versjonen 2 Enheter som ikke besitter KIDSCREEN-27 selv, kan få et tilsent fra NorSpis (forespørsel til norspis@nlsh.no)
PERSONOPPLYSNINGER Pasientata Navn øselsnr. (11 siffer) Dato for innhenting av personopplysninger Datoen a personopplysningene i ette skjemaet ble hentet inn. å å å å m m Nasjonalitet Lan Norsktalene Kan pasienten forstå og gjøre seg forstått på norsk? Delvis Ukjent Aresse og kontaktinformasjon Aresse Postnummer Postste Alternativ aresse Mobilnummer Alternativt telefonnummer Epostaresse
REGISTRERINGSTYPE Pasientata Navn øselsnr. (11 siffer) 1. Dato Skriv inn ato for henelsen (utrening, behanlingsstart, behanlingslutt, avbrutt behanling). Ve utrening, skriv ato for første utreningskonsultasjon. å å å å m m 2. Registreringstype Velg type registrering/henelse som skal opprettes (ette avgjør hvilke skjema som skal besvares). or pasienter uner 18 år, som mottar behanling ve en enhet for voksne, velg registreringstypen voksen. Motsatt, for pasienter på 18 år eller elre, som mottar behanling ve en enhet for barn og unge, velg registreringstypen ungom/barn Utrening voksen Utrening ungom/barn Startregistrering voksen Startregistrering ungom/barn Sluttregistrering voksen Sluttregistrering ungom/barn Avbrutt behanling voksen Avbrutt behanling ungom/barn 3. Henvisning mottatt ato (besvares kun ve utrening og startregistrering) Skriv inn ato a henvisningen ble mottatt. å å å å m m 4. Henvisene instans (besvares kun ve utrening og startregistrering) Pasienten selv astlege/primærlege Øvrige primærhelsetjeneste Spesialisthelsetjeneste Barnehage/skolesektor/PPT Sosialtjeneste/barnevern Politi/fengsel/rettsvesen Rehabiliteringsinstitusjon/sykehjem Privatpraktiserene spesialister Annet
DIAGNOSER/KLASSIIKASJON Barn og unge Pasientata Navn øselsnr. (11 siffer) Multiaksial klassifikasjon for barn og unge i Registrer ut fra pasientens tilstan/forhol ve behanlingsstart, selv om man i NorSpis foretar registreringen ve slutten av behanlingen. or nærmere instruks, se Retningslinjer for koing: Multiaksial klassifikasjon i psykisk helsevern for barn og unge (BUP). Det er obligatorisk å registrere på alle aksene. or ingen påvist tilstan skriv inn X000. Ve mangelfull informasjon skriv inn X999. X angir aksenummeret. Eksempel: 5000, ve ingen påvist tilstan på akse 5, og 2999 ve mangelfull informasjon på akse 2. Akse 1 Klinisk psykiatrisk synrom Skriv inn en eller flere ICD-10-koer fra -serien. Akse 2 Spesifikke utviklingsforstyrrelser Skriv inn en eller flere ICD-10-koer fra -80-serien. ICD-10-koe Beskrivelse ICD-10-koe Beskrivelse Akse 3 Psykisk utviklingshemming Skriv inn én ICD-10-koe fra -70-serien. ICD-10-koe Beskrivelse Akse 4 Somatiske tilstaner Skriv inn en eller flere ICD-10-koer. Alle koer i ICD-10 er gylige, unntatt e som er benyttet på anre akser. Akse 5 Avvikene psykososiale forhol Skriv inn én eller flere gylige koer. ICD-10 Koe Beskrivelse Koe Beskrivelse Akse 6 Global vurering av funksjonsnivå (CGAS) Skriv inn ett av heltallene fra 1 til 100, i trå me CGAS-instruksjonen. Hvis barnet er uner 4 år, skriv inn koen 6000. SNU
i DSM-5 spiseforstyrrelsesiagnose (valgfritt å registrere) Registrer ut fra pasientens tilstan ve behanlingsstart, selv om man i NorSpis foretar registreringen ve slutten av behanlingen. Det er kun mulig å registrere én DSM-5-iagnose. Kryss av for en aktuelle iagnosen, og eretter subtype, alvorlighetsgra og hvorvit sykommen er i remisjon eller ikke. 307.52 Pica Remisjon 1. I remisjon 2. Ikke i remisjon 307.53 Drøvtygging Remisjon 1. I remisjon 2. Ikke i remisjon 307.59 Unnvikene/restriktiv matinntaksforstyrrelse Remisjon 1. I remisjon 2. Ikke i remisjon 307.1 Anorexia nervosa Subtype Alvorlighetsgra Remisjon 1. Restriktiv form 1. Lett tilstan BMI 17 2. Overspisings-/tømningsform 2. Moerat tilstan BMI: 16-16,99 3. Alvorlig tilstan BMI: 15-15,99 4. Ekstrem tilstan BMI < 15 1. I elvis remisjon 2. I full remisjon 3. Ikke i remisjon 307.51 Bulimia nervosa Alvorlighetsgra 1. Lett tilstan Kompenserene atfer: 1-3 episoer per uke 2. Moerat tilstan Kompenserene atfer: 4-7 episoer per uke 3. Alvorlig tilstan Kompenserene atfer: 8-13 episoer per uke 4. Ekstrem tilstan Kompenserene atfer: > 13 episoer per uke Remisjon 1. I elvis remisjon 2. I full remisjon 3. Ikke i remisjon 307.51 Overspisingsforstyrrelse Alvorlighetsgra 1. Lett tilstan Overspisingsepisoer: 1-3 per uke 2. Moerat tilstan Overspisingsepisoer: 4-7 per uke 3. Alvorlig tilstan Overspisingsepisoer: 8-13 per uke 4. Ekstrem tilstan Overspisingsepisoer: > 13 per uke Remisjon 1. I elvis remisjon 2. I full remisjon 3. Ikke i remisjon 307.59 Annen spesifisert ernærings- eller spiseforstyrrelse 1. Atypisk anorexia nervosa 2. Subterskel bulimia nervosa(lav hyppighet eller varighet) 3. Subterskel overspisingsforstyrrelse (lav hyppighet eller varighet) 4. Tømningsforstyrrelse 5. Nattspisingssynrom 307.50 Uspesifisert ernærings- eller spiseforstyrrelse
MEDISINSKE OPPLYSNINGER Pasientata Navn øselsnr. (11 siffer) Vekt Vennligst oppgi pasientens vekt i kg, me én esimal. Hvis måling ikke er foretatt eller kan foretas, anslå så got som mulig.. kg Høye Vennligst oppgi pasientens høye i meter (me to esimaler). Hvis måling ikke er foretatt eller kan foretas, anslå så got som mulig.. m Er bloprøve utført siste måne? Ikke aktuelt Er beintetthetsmåling utført? Hvis ja, resultat av beintetthetsmåling: Normal Nesatt Psykofarmakologisk behanling? Hvis ja, hvilke meikamenter? lere kryss er mulig. Antiepressiva Nevroleptika Benzoiazepiner Annen meikamentell behanling
BEHANDLING Orinær sluttregistrering Pasientata Navn øselsnr. (11 siffer) i yll ut ette skjemaet ve orinær sluttregistrering, hvor behanlingsforløpet er fullført. Hvis behanlingen har blitt avbrutt, fyll ut en egen utgave av skjemaet. Stjerne (*) inikerer obligatoriske spørsmål. Samlet vurering av utfall *: Hvoran vurerer u utfallet av behanlingen? Sett ett kryss. Ikke noe problem lenger Klar bering Noe bering Uenret orverring Viere behanling annen instans? * Hvis ja, hvilken instans? (Du kan angi flere.)* astlege/ primærlege Privatpraktiserene spesialister Øvrig primærhelsetjeneste Spesialisthelsetjenesten Annen instans Oppfølgingstilbu * Ble pasienten tilbut oppfølging ve eres enhet etter ent behanling?, men pasienten avstår Døsfall uner behanling * Døe pasienten i behanlingsperioen? Ukjent Hvis ja, ato for øsfall * å å å å m m Tvungent psykisk helsevern * Ble et brukt tvungent psykisk helse-vern uner behanlingsperioen? Hvis ja, kryss av for en eller e paragrafene som ble benyttet uner behanlingsperioen. 3-2 jf. 3-5 1. le Tvungen observasjon m/øgnopphol 3-2 jf. 3-5 3. le Tvungen observasjon u/øgnopphol 3-3 jf. 3-5 1. le Tvungent psykisk helsevern m/øgnopphol 4-4 a Behanlet me legemiler uten eget samtykke 4-4 b Ernæring uten eget samtykke Alternativer: Ingen, ett eller to kryss. 3-3 jf. 3-5 3. le Tvungent psykisk helsevern u/øgnopphol 4-4 a Behanlet me legemiler uten eget samtykke 4-4 b Ernæring uten eget samtykke Alternativer: Ingen, ett eller to kryss.
Tiltak 1 Tiltak 2 Behanlingstiltak Registrer et eller e tiltakene pasienten har hatt. Spørsmål 1-7 utgjør ett tiltak. Stjerne (*) inikerer obligatoriske spørsmål. 1. Tiltak * Velg ett. Dersom pasienten har hatt flere tiltak, registrer et som egne tiltak uner. Utrening Poliklinisk behanling ærre enn to ganger per uke. Intensiv poliklinisk behanling Minst to ganger per uke i minst én måne Dagbehanling Døgnbehanling 2. Type * Velg én eller flere typer. Mulighetene avhenger av hva u svarte i spm. 1. Inivi Gruppe amilie lerfamilie 5. Vurering av utfall * Hvoran vurerer u utfallet av behanlingstiltaket? Sett ett kryss. Ikke noe problem lenger Klar bering Noe bering Uenret orverring Ikke aktuelt 3. Hovetilnærming * Velg én per valgt type i spm. 2. Ve annen, spesifiser hvilken. Bytter man hovetilnærming i løpet av tiltaket, må man registrere et som et eget tiltak uner. 4. Manualbasert? * 6. Start tiltak (ato) å å å å m m 7. Tiltak slutt (ato) å å å å m m 1. Tiltak * Velg ett. Dersom pasienten har hatt flere tiltak, registrer et som egne tiltak uner. Utrening Poliklinisk behanling ærre enn to ganger per uke. Intensiv poliklinisk behanling Minst to ganger per uke i minst én måne Dagbehanling Døgnbehanling 2. Type * Velg én eller flere typer. Mulighetene avhenger av hva u svarte i spm. 1. Inivi Gruppe amilie lerfamilie 5. Vurering av utfall * Hvoran vurerer u utfallet av behanlingstiltaket? Sett ett kryss. Ikke noe problem lenger Klar bering Noe bering Uenret orverring Ikke aktuelt 3. Hovetilnærming * Velg én per valgt type i spm. 2. Ve annen, spesifiser hvilken. Bytter man hovetilnærming i løpet av tiltaket, må man registrere et som et eget tiltak uner. 4. Manualbasert? * 6. Start tiltak (ato) å å å å m m 7. Tiltak slutt (ato) å å å å m m
Tiltak 3 Tiltak 4 1. Tiltak * Velg ett. Dersom pasienten har hatt flere tiltak, registrer et som egne tiltak uner. Utrening Poliklinisk behanling ærre enn to ganger per uke. Intensiv poliklinisk behanling Minst to ganger per uke i minst én måne Dagbehanling Døgnbehanling 3. Hovetilnærming * Velg én per valgt type i spm. 2. Ve annen, spesifiser hvilken. Bytter man hovetilnærming i løpet av tiltaket, må man registrere et som et eget tiltak uner. 4. Manualbasert? * 1. Tiltak * Velg ett. Dersom pasienten har hatt flere tiltak, registrer et som egne tiltak uner. Utrening Poliklinisk behanling ærre enn to ganger per uke. Intensiv poliklinisk behanling Minst to ganger per uke i minst én måne Dagbehanling Døgnbehanling 3. Hovetilnærming * Velg én per valgt type i spm. 2. Ve annen, spesifiser hvilken. Bytter man hovetilnærming i løpet av tiltaket, må man registrere et som et eget tiltak uner. 4. Manualbasert? * 2. Type * Velg én eller flere typer. Mulighetene avhenger av hva u svarte i spm. 1. Inivi Gruppe amilie lerfamilie 2. Type * Velg én eller flere typer. Mulighetene avhenger av hva u svarte i spm. 1. Inivi Gruppe amilie lerfamilie 5. Vurering av utfall * Hvoran vurerer u utfallet av behanlingstiltaket? Sett ett kryss. Ikke noe problem lenger Klar bering Noe bering Uenret orverring Ikke aktuelt 6. Start tiltak (ato) å å å å m m 7. Tiltak slutt (ato) å å å å m m 5. Vurering av utfall * Hvoran vurerer u utfallet av behanlingstiltaket? Sett ett kryss. Ikke noe problem lenger Klar bering Noe bering Uenret orverring Ikke aktuelt 6. Start tiltak (ato) å å å å m m 7. Tiltak slutt (ato) å å å å m m
Tiltak 5 Tiltak 6 1. Tiltak * Velg ett. Dersom pasienten har hatt flere tiltak, registrer et som egne tiltak uner. Utrening Poliklinisk behanling ærre enn to ganger per uke. Intensiv poliklinisk behanling Minst to ganger per uke i minst én måne Dagbehanling Døgnbehanling 3. Hovetilnærming * Velg én per valgt type i spm. 2. Ve annen, spesifiser hvilken. Bytter man hovetilnærming i løpet av tiltaket, må man registrere et som et eget tiltak uner. 4. Manualbasert? * 1. Tiltak * Velg ett. Dersom pasienten har hatt flere tiltak, registrer et som egne tiltak uner. Utrening Poliklinisk behanling ærre enn to ganger per uke. Intensiv poliklinisk behanling Minst to ganger per uke i minst én måne Dagbehanling Døgnbehanling 3. Hovetilnærming * Velg én per valgt type i spm. 2. Ve annen, spesifiser hvilken. Bytter man hovetilnærming i løpet av tiltaket, må man registrere et som et eget tiltak uner. 4. Manualbasert? * 2. Type * Velg én eller flere typer. Mulighetene avhenger av hva u svarte i spm. 1. Inivi Gruppe amilie lerfamilie 2. Type * Velg én eller flere typer. Mulighetene avhenger av hva u svarte i spm. 1. Inivi Gruppe amilie lerfamilie 5. Vurering av utfall * Hvoran vurerer u utfallet av behanlingstiltaket? Sett ett kryss. Ikke noe problem lenger Klar bering Noe bering Uenret orverring Ikke aktuelt 6. Start tiltak (ato) å å å å m m 7. Tiltak slutt (ato) å å å å m m 5. Vurering av utfall * Hvoran vurerer u utfallet av behanlingstiltaket? Sett ett kryss. Ikke noe problem lenger Klar bering Noe bering Uenret orverring Ikke aktuelt 6. Start tiltak (ato) å å å å m m 7. Tiltak slutt (ato) å å å å m m
Ve registreringstypen slutt for barn på 16-17 år fyller behanler i tillegg ut følgene skjema, hvis behanlingsenheten har valgt skjemaet for alle sine pasienter: HoNOSCA