Veileder om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator, samt andre sentrale føringer for rehabiliteringsfeltet Bjørnar A. Andreassen, seniorrådgiver Helsedirektoratet
Om Helsedirektoratet Fagdirektorat og myndighetsorgan underlagt Helse- og omsorgsdepartementet 2
Helsedirektoratets roller Helsedirektoratet utfører sitt oppdrag med utgangspunkt i rollene som Faglig rådgiver Iverksetter av vedtatt politikk Forvalter av lov og regelverk innenfor helsesektoren 3
Nasjonale retningslinjer og veiledere Helse- og omsorgstjenesteloven 12-5 og spesialisthelsetjenesteloven 7-3, fastslår at Helsedirektoratet er eneste aktør med mandat til å utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale faglige retningslinjer og veiledere.
Veileder for habilitering og rehabilitering
Hvilken type veileder er dette? Opprinnelig tenkt som en veileder til forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator Nå utvidet til å være en faglig veileder til forskrift og lovgrunnlag spesielt og faget generelt
Overordnede prinsipper for rehabilitering, habilitering og koordinering 7
Pasient og bruker er hovedaktøren Helhetlig perspektiv: Favne bredden i pasient og brukers behov «sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering» Fysisk, kognitivt, sosialt, psykisk, psykososialt, medisinsk, sanseområde 8
Tjenestene skal bidra til mestring, selvstendighet og deltakelse Forebygging og tidlig intervensjon Tjenestene skal være samordnet, tverrfaglig, tverrsektorielt og planlagt Tjenester tilpasset alle livsfaser: Familie- og nettverksperspektiv 9
Kvalitet og faglig forsvarlighet 10
Kriterier for kvalitet og faglig forsvarlighet Utgangspunktet er brukerens og pasientens helhetlige, individuelle behov og mål for best mulig funksjons- og mestringsevne Brukermedvirkningen er optimal og tilpasset den enkeltes forutsetninger Tjenesteyterne bistår pasient og bruker i å optimalisere/vinne tilbake evnen til selvstendighet og deltakelse Tjenesten er planlagt og målrettet 11
Tjenesteyterne samarbeider både i planlegging, gjennomføring og evaluering Tjenester fra ulike fag og sektorer ses i sammenheng og bidrar til å realisere pasientens og brukerens mål Det er god samhandling mellom tjenesteyterne og pasient og bruker samt eventuelt pårørende Tjenestene omhandler både medisinske, sosiale og psykososiale behov, herunder kognitive og fysiske 12
Tilbud i samsvar med behov «Hva er viktig for deg?» 13
Kartlegging av behov «Helse- og sosialpersonell må lære å stille spørsmålet: Trenger denne brukeren habilitering eller rehabilitering? Spørsmålet må stilles ved utskrivning fra sykehus, ved konsultasjoner hos fastlegen, ved sykemelding og ved alle situasjoner der helse- og omsorgstjenesten møter brukere som har redusert funksjons- og mestringsevne». Primærhelsemeldingen, Meld. St. 26 (2014-2015), s. 104 14
Samsvar mellom behov og tilbud Kommunene og spesialisthelsetjenesten må sikre tilbud til pasienter og brukere med - Mindre omfattende behov - Middels omfattende behov - Omfattende behov - dagtilbud, døgntilbud, poliklinisk, ambulant 1 2 3 15
Læring og mestring viktige elementer i helhetlige forløp 16
Lærings- og mestringstilbud i helse- og omsorgstjenesten Opplæring av brukere, pasienter og pårørende er sentrale elementer i habilitering og rehabilitering på begge nivåer Feltet bør knyttes tettere til habilitering og rehabilitering Frisklivtilbud sentral kompetanse for endring av levevaner 17
Sterkere lederforankring av rehabilitering og habilitering, samhandling og koordinering 18
Planlagt, synlig og forankret Habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten skal være planlagt Tydelig ansvarsplassering Habiliterings- og rehabiliteringsfaglig tyngdepunkt Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering Forankring, synlighet og med tilstrekkelig ressurser og kompetanse Tydeliggjøring av ansvar og oppgaver 19
Koordinatorrollen Tydeliggjøring av koordinerende enhets ansvar for oppnevning, opplæring og veiledning. Styrke kompetansen opplæring i samarbeid med høyskoler. Tilstrekkelige rammer og god lederstøtte for å utøve koordinatorrollen. 20
Ekspertutvalgets anbefalinger Overføring av habilitering og rehabilitering til kommuner med 15 000 20 000 innbyggere Med utgangspunkt i de kriteriene som er her er diskutert, vurderer utvalget at kommuner med en minimumsstørrelse på 15 000 20 000 innbyggere kan overta alt ansvar for habilitering og rehabilitering. I praksis vil dette innebære at kommunene tar ansvaret for pasienten etter at denne er definert som utskrivningsklar, og finansierer all bruk av habiliterings- og rehabiliteringstjenester etter dette tidspunktet. Det betyr at aktiviteten ved sykehusenes habilitering- og rehabiliteringsavdelinger, samt ved private opptrenings- og rehabiliteringsinstitusjoner finansieres av kommunene. Kommunene må i så fall tilføres ressurser fra spesialisthelsetjenesten. Utvalget mener det er behov for en plan for utvikling og pilotering av kommunale tjenestemodeller før en overføring av ansvaret implementeres. Det vil også være behov for nærmere utredning av betalingsordninger som bedre enn i dag reflekterer variasjoner i pasientenes behov for tjenester.
Regjeringens anbefaling Departementet foreslår at større kommuner kan få et større ansvar for rehabiliteringstjenester som i dag ivaretas av spesialisthelsetjenesten. Det skal utredes nærmere hvilke oppgaver innenfor rehabiliteringsfeltet kommunene skal få et større ansvar for, samt i hvilken form en slik ansvarsendring skal skje.
Nasjonal helse- og sykehusplan
Spesielt om habilitering og rehabilitering i nasjonal helse- og sykehusplan God rehabilitering er ofte avgjørende for å kunne mestre eget liv. Habilitering og rehabilitering skal gis til alle som trenger det, uavhengig av alder og diagnose. Rehabilitering må inngå i et godt planlagt pasientforløp. God brukerinvolvering. Både kommunene og spesialisthelsetjenesten har ansvar for habiliterings- og rehabiliteringstjenester til barn, unge og voksne med nedsatt funksjonsevne. Private opptrenings- og rehabiliteringsinstitusjoner står for en vesentlig del av rehabiliteringstilbudet, og både kommunene og de regionale helseforetakene kan kjøpe tjenester fra private. Regjeringen vil utrede hvordan deler av ansvaret for rehabilitering kan overføres fra spesialisthelsetjenesten til kommunene som del av det videre arbeidet med kommunereformen. I mellomtiden skal ikke tilbudet trappes ned. Regjeringen tar sikte på å legge fram en egen opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering.
Fritt behandlingsvalg Regjeringen innfører høsten 2015 ordningen fritt behandlingsvalg. Det betyr at begrepet «Fritt sykehusvalg» erstattes av «fritt behandlingsvalg» og at ordningen utvides. Pasienten vil kunne velge mellom: Offentlige behandlingssteder Private med avtale med et offentlig helseforetak Private som er godkjent som leverandør av Helsedirektoratet Godkjenningsordningen for private behandlingssteder skal innføres først innen rus og psykisk helse og for noen tjenester innen somatikk. Senere vil flere undersøkelser og behandlinger inkluderes.
Det har nylig vært en høring om fritt rehabiliteringsvalg
Anbefaling i høringsnotatet
Fritt rehabiliteringsvalg
Helsedirektoratets statistikkpublikasjoner Helsedirektoratet utgir statistikkpublikasjoner som viser utviklingen i aktiviteten innen habilitering og rehabiliteringen i både kommune og spesialisthelsetjeneste. For spesialisthelsetjenesten kan man nå differensiere mellom habilitering og rehabilitering i tallmaterialet.
Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag Første gang publisert i 2010 Revideres nå, revisjonen er planlagt ferdigstilt i 2016 Som ved andre nasjonale retningslinjer er det Helsedirektoratet som har ansvar for arbeidet
Pakkeforløp hjerneslag Helsedirektoratet har fått i oppdrag å utvikle pakkeforløp for hjerneslag etter inspirasjon fra pakkeforløpene for kreft. Anbefalingene i de reviderte slagretningslinjene vil danne grunnlag for pakkeforløpet for hjerneslag.
Hva er et pakkeforløp? Et pakkeforløp er et standardisert pasientforløp. Er alle standardiserte pasientforløp også pakkeforløp? Nei. Det kan i diverse retningslinjer være mange anbefalte pasientforløp som ikke ennå er satt i system som pakkeforløp. Men det vil komme stadig flere pakkeforløp i tiden framover.
Forskjellen på pakkeforløp og andre standardiserte pasientforløp På hjerneslagområdet ble det allerede i 2010 utarbeidet et anbefalt pasientforløp. Dette er likevel ikke et pakkeforløp.
Forskjellen på pakkeforløp og andre standardiserte pasientforløp Pakkeforløpet har hovedfokus på logistikken og forløpstidene. Disse registreres på spesielle måter og publiseres spesielt «oversiktlig og tydelig». Forskjellen kan minne om forskjellen på generell helsestatistikk og kvalitetsindikatorer.
Hvilke pakkeforløp er utarbeidet så langt? Pakkeforløp er planlagt og vil komme på en rekke andre felt også. Pakkeforløp for hjerneslag kommer i 2016.
Forløpstider
Alle regionale helseforetak
Helse Sør-Øst RHF
Forløpstider - hovedfunn
Momenter som diskuteres i innledningsfasen av arbeidet med pakkeforløp hjerneslag Pakkeforløp hjerneslag vil, i motsetning til pakkeforløp kreft, også ha stort fokus på å angi og monitorere forløpstider etter at utredning og diagnostisering er utført altså videre utover i forløpet. Det vil bli vurdert om det skal utarbeides forskjellige pakkeforløp innen hjerneslag alt etter funksjonsnedsettelse og alvorlighetsgrad. F.eks. en felles generisk innledning, så kan pakkeforløpene skille lag i flere underkategorier (f.eks. TIA, hjerneblødning, slag (med forskjellige undergrupper for grad av funksjonsnedsettelse). Det arbeides med hvordan forløpstidene skal kodes, og hvilket register de skal kodes inn i (NPR, Norsk hjerneslagregister, IPLOS, KPR etc eventuelt kombinasjoner mellom noen av disse) Det er ikke alltid at raskest mulige forløpstider er å foretrekke utover i et forløp. Det er for eksempel viktig å få nok tid til rehabiliteringsprosessen. Forløpstidene kan således ikke vurderes på samme måte gjennom hele forløpet. Noen steder er det behov for så korte forløpstider som mulig, noen steder kan lengre forløpstider være gunstige så lenge innholdet i tjenestene er av høy kvalitet. Planlagt lansering: 2016
08.12.2015 46
08.12.2015 47
Den foreløpig eneste kvalitetsindikatoren innen habilitering og rehabilitering
Ny prioriteringsveileder fysikalsk medisin og rehabilitering
Innhold av helsehjelp i form av rehabilitering Prioriteringsveilederen har lagt til grunn at pasienter som henvises til fysikalsk medisin og rehabilitering, trenger spesialisthelsetjenester i form av utredning av behandlings- og rehabiliteringsbehov. Henvisningen fra fastlege vil som oftest ikke være tilstrekkelig til å avgjøre rehabiliterings- og behandlingsforløpet.