Kontroll av helsepersonells kompetanse og autorisasjon i Sykehusapotek Nord HF

Kontroll av helsepersonells kompetanse og autorisasjon i Sykehusapotek Nord HF Internrevisjonsrapport 07/2012 Bodø, 21.12.2012 Internrevisjonen i Helse Nord RHF

INNHOLDSFORTEGNELSE 1 SAMMENDRAG... 4 1.1 Formål, omfang og avgrensning... 4 1.2 Konklusjon... 4 1.3 Anbefalinger... 4 2 INNLEDNING... 5 3 FORMÅL OG OMFANG... 6 3.1 Formål med revisjonen... 6 3.2 Omfang og avgrensninger... 6 3.3 Revisjonskriterier... 6 4 METODE... 7 5 OBSERVASJONER OG VURDERINGER... 7 5.1 Rutiner og kontroll ved tilsetting... 7 5.1.1 Formelle kvalifikasjoner... 7 5.1.2 Skikkethet... 8 5.1.3 Rutiner og kontroll ved tilsetting internrevisjonens vurdering... 9 5.2 Rutiner og kontroll av formalkompetanse i ansettelsesperioden... 9 5.2.1 Rutiner og kontroll av formalkompetanse i ansettelsesperioden internrevisjonens vurdering... 10 5.3 Intern styring og kontroll for øvrig... 10 5.3.1 Risikovurderinger... 10 5.3.2 Opplæring, kompetanseutvikling... 10 5.3.3 Lederstøtte... 10 5.3.4 Intern styring og kontroll for øvrig internrevisjonens vurdering... 10 5.4 Dokumentasjon for etterlevelse av prosedyrer og utføring av kontrollhandlinger... 11 5.4.1 Dokumentasjon for prosedyrer og kontrolltiltak internrevisjonens vurdering... 11 2

6 KONKLUSJON OG ANBEFALINGER... 12 6.1 Konklusjon... 12 6.2 Anbefalinger... 12 VEDLEGG 1 DOKUMENTOVERSIKT.... 13 3

1 SAMMENDRAG 1.1 Formål, omfang og avgrensning Formålet med revisjonsprosjektet har vært å undersøke om Sykehusapotek Nord HF: har etablert tilfredsstillende rutiner for kontroll av helsepersonells kompetanse, autorisasjon og lisens ved ansettelse har etablert tilfredsstillende rutiner for kontroll med at ansattes autorisasjon/lisens ikke er tilbakekalt, suspendert, bortfalt eller utløpt har tilfredsstillende dokumentasjon for de utførte kontroller. Begrepet kompetanse er avgrenset til å dreie seg om hvorvidt helsepersonellet, i tillegg til de formelle kvalifikasjoner, har nødvendige kvalifikasjoner til å utøve yrket forsvarlig / er skikket til stillingen. Videre er det lagt til grunn en vid forståelse av begrepet ved ansettelse, ved at prøvetid og/eller tidlig opplæringsperiode omfattes av revisjonen. 1.2 Konklusjon Internrevisjonen konkluderer med at det alt i alt foreligger rimelig grad av sikkerhet for at foretakets helsepersonell ved tilsetting innehar nødvendig autorisasjon eller lisens og for øvrig er skikket for oppgaven, og for at autorisasjon/lisens ikke er tilbakekalt, suspendert, bortfalt eller utløpt i ansettelsesperioden. Internrevisjonen konstaterer likevel at det er rom for flere forbedringer i foretakets interne styring og kontroll på det området som omfattes av revisjonen. 1.3 Anbefalinger Internrevisjonen gir Sykehusapotek Nord HF anbefalinger om utarbeidelse av retningslinjer/ prosedyrer for prosessen rundt tilsetting av helsepersonell, dokumentasjon av prosedyrer og kontrolltiltak, bruk av risikovurderinger, kontroll med at ansatte ikke har mistet sin autorisasjon, og opplæring/kompetanseutvikling av foretakets ledere. 4

2 INNLEDNING Spesialisthelsetjenesteloven krever i 2-2 at de helsetjenester som tilbys eller ytes skal være forsvarlige, og at tjenestene skal tilrettelegges slik at personell som utfører dem blir i stand til å overholde sine plikter. Det fremgår av helsepersonelloven ( 4) at helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med krav om faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp, og at det i forskrift kan bestemmes at visse typer helsehjelp bare kan gis av personell med særskilte kvalifikasjoner. I lovens kap. 9 reguleres vilkår for autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning. Autorisasjonsordningen skal sikre at helsepersonellet har nødvendige kvalifikasjoner til å inneha en bestemt yrkesrolle. Ordningen omfatter 29 grupper helsepersonell hvor yrkesutøvelsen krever profesjonsgodkjenning, inklusive provisorfarmasøyt, reseptfarmasøyt og apotektekniker. Helsepersonell som ikke har rett til autorisasjon, kan gis lisens etter søknad. Lisens kan bare gis til helsepersonell som er skikket ut fra lisensens art og omfang. Forsvarlighetskravet innebærer at helsepersonell både må inneha de nødvendige formelle kvalifikasjoner (autorisasjon o.l.), og for øvrig være skikket til stillingen. (Se bl.a. uttalelse fra Helsetilsynet av 22.02.10 om arbeidsgivers ansvar for å sjekke helsepersonells kompetanse, og brev datert 18. mars 2005 fra Helsetilsynet til landets kommuner og helseforetak.) Ut fra helseforetakenes internkontrollplikt forventes derfor at foretakene har innrettet intern styring og kontroll med egen bruk av helsepersonell slik at de har rimelig grad av sikkerhet for at disse kravene til helsepersonells kvalifikasjoner ivaretas. Revisjonsprosjektet inngår i internrevisjonens vedtatte revisjonsplan for 2011/2012, og er gjennomført i alle helseforetakene i Helse Nord. Denne rapporten er utarbeidet etter internrevisjon ved Sykehusapotek Nord HF i perioden januar 2012 november 2012. Oppdragsansvarlig har vært revisjonssjef Tor Solbjørg, og revisjonen har omfattet følgende aktiviteter: Melding om internrevisjon, sendt 09.01.12. Oppstartmøte 31.05.12. Intervjuer i Tromsø 31.05.12 (se kap. 4. Metode). Dokumentgjennomgang. (Innhentede dokumenter fremgår av vedlegg 1: Dokumentoversikt.) Test av dokumentasjon for utførte kontroller/handlinger. Oppsummeringsmøte 31.05.12. Rapportutkast oversendt 22.11.12 til uttalelse og kvalitetssikring av fakta. 5

3 FORMÅL OG OMFANG 3.1 Formål med revisjonen Formålet med revisjonsprosjektet, felles for alle foretakene i Helse Nord, er å undersøke om helseforetakene: har etablert tilfredsstillende rutiner for kontroll av helsepersonells kompetanse, autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning ved ansettelse har etablert tilfredsstillende rutiner for kontroll med at ansattes autorisasjon/lisens/ godkjenning ikke er tilbakekalt, suspendert, bortfalt eller utløpt har tilfredsstillende dokumentasjon for de utførte kontroller. 3.2 Omfang og avgrensninger Ordningen med spesialistgodkjenning gjelder iht. forskrift bare for leger, tannleger og optikere. Temaet er følgelig ikke aktuelt ved Sykehusapotek Nord HF. I dette prosjektet har internrevisjonen avgrenset begrepet kompetanse til å dreie seg om hvorvidt helsepersonellet for øvrig har nødvendige kvalifikasjoner til å utøve yrket forsvarlig / er skikket til stillingen (altså ut over de formelle kvalifikasjoner). Jf. bl.a. Helsetilsynets formuleringer i uttalelse og brev omtalt i 3. avsnitt i pkt 2 foran. Videre har vi lagt til grunn en noe utvidet forståelse av begrepet ved ansettelse vi har inkludert den første tiden etter ansettelsen, dvs. prøvetid og/eller tidlig opplæringsperiode. Både faste og midlertidige ansettelser er vurdert. Bare ledere med personalansvar for medarbeidere ansatt i 2011 er valgt ut for intervju. Stedlige kontroller (intervjuer og test av dokumentasjon) er gjennomført i Tromsø. 3.3 Revisjonskriterier Våre observasjoner er først og fremst vurdert opp mot følgende lover, forskrifter m.m.: Spesialisthelsetjenesteloven og helsepersonelloven, med tilhørende forskrifter om autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. COSOs rammeverk for intern kontroll, særlig rammeverkets komponenter kompetanse og opplæring (en del av foretakets styrings- og kontrollmiljø), målsettinger og risikovurderinger, prosedyrer, rutiner og andre tiltak for å ha styring og kontroll, 6

systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten. 4 METODE Revisjonen er gjort ved dokumentanalyser, intervjuer og verifikasjoner: Dokumentanalyser: Mottatt dokumentasjon (etterspurt i melding om revisjon) er gjennomgått. Se vedlegg 1: Dokumentoversikt. Intervjuer: Vi har intervjuet sekretær i administrasjonen samt tre ledere med personalansvar ved ulike avdelinger i Tromsø (inklusive apotekeren). Verifikasjoner: I den grad det foreligger dokumentasjon som kan bekrefte utførelse av beskrevne prosedyrer/rutiner og kontrollhandlinger, er disse kontrollert ved stikkprøver. 5 OBSERVASJONER OG VURDERINGER I dette kapitlet redegjøres for internrevisjonens observasjoner og vurderinger, etter en struktur som samsvarer med revisjonsprosjektets formål: rutiner og kontroll ved tilsetting rutiner og kontroll av formalkompetanse i ansettelsesperioden intern styring og kontroll for øvrig dokumentasjon for prosedyrer og kontrolltiltak. 5.1 Rutiner og kontroll ved tilsetting Internrevisjonen har kartlagt hvordan Sykehusapotek Nord HF søker å sikre at helsepersonell som ansettes innehar de påkrevde formelle kvalifikasjoner (formalkompetanse) i form av autorisasjon eller lisens, og at vedkommende for øvrig er skikket til stillingen. Vi har registrert følgende: 5.1.1 Formelle kvalifikasjoner a) Prosedyrer Foretaket har i liten grad utarbeidet skriftlige prosedyrer knyttet til revisjonens tema, men Rutine ved nytilsettinger fast og midlertidig ble fremlagt. Det er en 26-punkts sjekkliste hvor det oppgis hvilken funksjon i foretaket som har ansvar for hvert tiltak. I forhold til spørsmålet om formelle kvalifikasjoner er først og fremst pkt 6 relevant: Sjekk at søkeren har gyldig autorisasjon (ansvar: Sekretær). 7

I etterkant av intervjuene mottok internrevisjonen ytterligere dokumenter, FB 0114 (Stillingsinstruks apoteker) og FB0117 (Stillingsinstruks avdelingsleder). Dette er instrukser av mer overordnet/generell karakter, hvor det bl.a. fremgår at apoteker er hovedansvarlig for at apotekets bemanning er optimal, og at avdelingsleder sørger for opplæring av nye medarbeidere. b) Opplysninger fremkommet i intervjuer: Det ble opplyst at rutinen har vært at sekretæren påser at søker har autorisasjonen med seg ved tiltredelse, og så scannes autorisasjonen inn i personalmappa. Nå (i 2012) sjekker imidlertid sekretæren søkerens autorisasjon mot SAFH når søkerlisten skrives, og dokumenterer kontrollen ved utskrift. 5.1.2 Skikkethet Det er en utfordring å sikre at den som ansettes faktisk er egnet for stillingen, og det vil alltid være risiko for å gjøre uheldige tilsettinger. Risikoen kan imidlertid reduseres, bl.a. ved å: kontakte tidligere arbeidsgivere (innhente referanser) før ansettelse intervjue søkerne før ansettelse sørge for tett oppfølging og god veiledning av helsepersonellet i den første tiden etter tiltredelse (inkl. prøvetiden). a) Prosedyrer I Rutine ved nytilsettinger fast og midlertidig (se pkt 5.1.1.a foran) inngår følgende punkter som er særlig relevante for temaet medarbeiders skikkethet: Pkt 8: Innkall søkere til intervju. Ansvar: Apoteker Pkt 9: Avholde intervjurunde. Ansvar: Apoteker (Internrevisjonen har også mottatt Intervjumal Veiledende mal, men dokumentets status er uklar det er ikke lagt inn i Docmap og synes å være et utkast.) b) Opplysninger fremkommet i intervjuer De tre lederne som ble intervjuet opplyste at det alltid gjennomføres intervju med aktuelle søkere. De ga også uttrykk for at de konsekvent kontakter referanser, med unntak for én som kan ha unnlatt dette når søkeren er godt kjent fra før. Lederne understreket viktigheten av tett oppfølging av ansatte i prøvetiden, og ga eksempler på hvordan dette gjøres. Det ble bl.a. vist til at man har opplæringsopplegg i starten og at nyansatte jobber tett sammen med erfarne farmasøyter (fadderordning), at det presiseres sterkt at ingen skal svare på spørsmål når de ikke er 100 % sikker på svaret, og at man jobber mye med bevisstgjøring av avdelingslederne. Men flere ga uttrykk for at man savner ei sjekkliste som viser hvilke tema lederne skal vurdere og drøfte med medarbeiderne. 8

5.1.3 Rutiner og kontroll ved tilsetting internrevisjonens vurdering Internrevisjonen konstaterer at Sykehusapotek Nord HF i liten grad har vedtatt prosedyrer, sjekklister e.l. som skal bidra til å sikre at helsepersonell som tilsettes har den nødvendige formalkompetanse og for øvrig er skikket til stillingen. Det gjennomføres imidlertid flere viktige og relevante tiltak og kontroller på dette feltet: Sekretæren har påsett at helsepersonell har sin autorisasjon ved tiltreden, men har ikke kontrollert dette mot safh.no. (Det er opplyst at rutinen nå er endret og slik kontroll gjøres). Det er innarbeidet rutine, i samsvar med vedtatt prosedyre, at lederne gjennomfører referansesjekk og foretar intervjuer med aktuelle søkere. Foretaket har etablert holdninger og gjennomfører en oppfølging i tiden etter ansettelse som gir rimelig grad av sikkerhet for at man vil avdekke og treffe tiltak overfor helsepersonell som ikke innfrir kravet om skikkethet for oppgaven. Risikoen for at det tilsettes helsepersonell som mangler nødvendig formell kompetanse eller skikkethet for stillingen vurderes alt i alt som relativt beskjeden. 5.2 Rutiner og kontroll av formalkompetanse i ansettelsesperioden Helsepersonellovens kap. 10 og 11 inneholder bestemmelser om bortfall, tilbakekall, suspensjon, begrensning og frivillig avkall på autorisasjon eller lisens. Dersom det skjer slike endringer i den ansattes formalkompetanse er det avgjørende at arbeidsgiver blir kjent med det slik at nødvendige tiltak kan iverksettes. Internrevisjonen har undersøkt om Sykehusapotek Nord HF har tilfredsstillende sikkerhet for at det vil skje: a) Prosedyrer Det er ikke utarbeidet skriftlig rutine for kontroll med at alt autorisert helsepersonell ansatt ved Sykehus Nord HF til enhver tid har sin autorisasjon i orden. b) Opplysninger fremkommet i intervjuer Helsetilsynet utgir ca fire ganger i året en liste over personer som har fått sin norske autorisasjonsstatus endret. Denne er ikke gjennomgått ved Sykehusapotek Nord HF de senere år. Det gjøres heller ikke annen rutinemessig kontroll med at de ansatte har sin autorisasjon i behold, men én av lederne hadde ved en anledning i år sjekket sine medarbeidere mot saf.no. I intervjuene og i oppsummeringsmøtet ble det vist til at det er svært lite trolig at en av de ansatte kan få sin autorisasjon tilbakekalt, suspendert e.l. uten at dette blir kjent ved foretaket. Svært få av de ansatte har annet arbeidssted i tillegg, og da er det vanligvis på UNN. Det foretaket har man svært nær kontakt med, så man vil vite det dersom noe slikt skjer. 9

Flere av de intervjuede mente likevel at det å foreta en sjekk fra tid til annen vil være fornuftig, det øker sikkerheten ytterligere ved svært beskjeden ressursbruk. Ingen av de som ble intervjuet kjente til tilfeller hvor det er avdekket at helsepersonell i foretaket mangler de påkrevde formelle kvalifikasjoner. 5.2.1 Rutiner og kontroll av formalkompetanse i ansettelsesperioden internrevisjonens vurdering Sykehusapotek Nord HF har ikke vedtatt noen prosedyre for kontroll med at alt autorisert helsepersonell til enhver tid oppfyller kravene til formalkompetanse, og det utføres ingen rutinemessig kontroll med dette. Det synes imidlertid lite trolig at en eventuell endring i statusen til en ansatt vil skrive seg fra arbeid utenfor foretaket. Alt i alt vurderer internrevisjonen risikoen for at en ansatt kan tape autorisasjon eller lisens uten at foretaket blir kjent med det, som liten. 5.3 Intern styring og kontroll for øvrig 5.3.1 Risikovurderinger Det er ikke vedtatt prosedyre for gjennomføring av risikovurderinger av temaene denne revisjonen omfatter. Ingen av de som ble intervjuet har heller deltatt i systematisk, dokumentert risikovurdering på området, og de kjente ikke til at slike risikovurderinger er gjort av andre. Flere av de intervjuede ga uttrykk for at det er en god idé å gjennomføre slike risikovurderinger. 5.3.2 Opplæring, kompetanseutvikling Det fremkom i intervjuer at det er laget kompetanseplaner for medarbeiderne og at de har deltatt i ulike kurs, bl.a. lederkurs. Det ble imidlertid påpekt at det kan være vanskelig å vite hvilke kurser som er gode og relevante innenfor personalområdet, og i oppsummeringsmøte var det enighet om at det er fornuftig om foretaket kan anbefale (eller selv utvikle) slike kurs. 5.3.3 Lederstøtte Ledere vil ofte ha behov for bistand fra andre i organisasjonen for å ivareta sine oppgaver. Lederne som ble intervjuet ga uttrykk for at de opplever bistanden fra sekretærene og fra toppledelsen som god. 5.3.4 Intern styring og kontroll for øvrig internrevisjonens vurdering Det er ikke gjennomført systematiske risikovurderinger på området som omfattes av denne revisjonen. Internrevisjonen mener at slike vurderinger på effektivt vis kan gi nyttig informasjon om sentrale risikoer og eventuelle svakheter i den etablerte kontrollen, og gi foretaket et godt grunnlag for å iverksette forbedringstiltak. 10

Det synes også fornuftig at foretaket bistår lederne med å avklare hvilke kurstilbud som er mest relevante, eventuelt at foretaket selv utvikler slike kurs, for å styrke ledernes kompetanse på personalområdet. 5.4 Dokumentasjon for etterlevelse av prosedyrer og utføring av kontrollhandlinger 5 i forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten krever at internkontrollen skal dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse. Det er altså et vurderingsspørsmål om gjennomførte kontroller må dokumenteres eller ikke. Manglende dokumentasjon betyr ikke at kontrollen ikke kan være effektiv. Det er likevel åpenbare fordeler ved å dokumentere kontrolltiltakene, f.eks. fjernes usikkerhet mht om kontrollen faktisk er utført, det legges til rette for at andre kan ivareta oppgaven ved fravær og fratreden, og man blir lettere oppmerksom på eventuelle dobbelkontroller. Alt i alt vil slik dokumentasjon gi foretaket et bedre grunnlag for å evaluere sine prosedyrer og kontrolltiltak og tillegge dem vekt som en del av virksomhetens interne styring og kontroll. Internrevisjonen har undersøkt i hvilken grad de handlinger og kontrolltiltak som er beskrevet foran i rapporten blir dokumentert, og vi konstaterte følgende: Sekretærens sjekk av autorisasjon ved tiltredelse (se pkt 5.1.1 foran): Kontrollen har blitt dokumentert ved at fremlagt autorisasjonsdokument er scannet inn i persoanalmappen. Det er opplyst at det nå er fast rutine å ta utskrift fra SAFH som arkiveres som dokumentasjon. Intervjuer (pkt 5.1.2): Ingen av de lederne vi intervjuet har arkivert dokumentasjon relatert til intervju med søkere. Referanseinnhenting (pkt 5.1.2): Ingen av de intervjuede lederne har sørget for arkivering av dokumentasjon som viser hvem som er kontaktet, eller hvilke opplysninger som fremkom. Generelt om dokumentasjon: Det ble nevnt at når nytt lønns- og personalsystem nå tas i bruk vil det ligge til rette for vesentlig enklere og bedre dokumentasjon av utførte handlinger. 5.4.1 Dokumentasjon for prosedyrer og kontrolltiltak internrevisjonens vurdering Utførte prosedyrer og kontrolltiltak blir praktisk talt ikke dokumentert. Det er et skjønnsspørsmål i hvilken grad slik dokumentasjon er påkrevd i medhold av forskriften om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, men etter internrevisjonens vurdering er det en klar svakhet i den interne styring og kontroll ved Sykehusapotek Nord HF at man i så liten grad kan dokumentere at prosedyrer er fulgt og kontrolltiltak utført. Etter vår oppfatning vil det heller ikke være særlig ressurskrevende å fremskaffe tilfredsstillende dokumentasjon for de rutiner og kontroller som er omtalt foran. 11

6 KONKLUSJON OG ANBEFALINGER 6.1 Konklusjon Internrevisjonen konkluderer med at det alt i alt foreligger rimelig grad av sikkerhet for at foretakets helsepersonell ved tilsetting innehar nødvendig autorisasjon eller lisens og for øvrig er skikket for oppgaven, og for at autorisasjon/lisens ikke er tilbakekalt, suspendert, bortfalt eller utløpt i ansettelsesperioden. Internrevisjonen konstaterer likevel at det er rom for flere forbedringer i foretakets interne styring og kontroll innen de tema som omfattes av denne revisjonen, særlig knyttet til utarbeidelse av prosedyrer og rutiner samt dokumentasjon for at disse er fulgt, gjennomføring av risikovurderinger, kontroll med at ansatte fortsatt innehar nødvendig autorisasjon, og opplæring/kompetanseutvikling av foretakets ledere. 6.2 Anbefalinger Internrevisjonen anbefaler Sykehusapotek Nord HF å iverksette følgende tiltak: 1. Utarbeide og etterleve klare retningslinjer/prosedyrer for prosessene rundt tilsetting av helsepersonell, inklusive krav som stilles om bruk av intervju innhenting av referanser utarbeidelse og arkivering av dokumentasjon også for andre tema som omtales i denne rapporten. 2. Etablere opplegg for jevnlige, dokumenterte risikovurderinger som omfatter foretakets ansettelsesprosesser, inklusive kontroll med helsepersonells formelle kvalifikasjoner og skikkethet for stillingen. 3. Utarbeide prosedyre for kontroll med at helsepersonells autorisasjon ikke er bortfalt, tilbakekalt, suspendert, begrenset eller gitt avkall på i ansettelsesperioden. 4. Vurdere tiltak for å styrke opplæring og kompetanseutvikling av ledere med personalansvar. 12

VEDLEGG 1 - DOKUMENTOVERSIKT Følgende dokumenter mottatt fra Sykehusapotek Nord HF i e-post av 17.02.2012 er benyttet i denne revisjonen: Rutine ved nytilsettinger fast og midlertidig Organsisasjonskart (organisasjonsstruktur) Oversikt over midlertidige og faste nyansettelser i 2010-2011 i Tromsø og Bodø 13