Antibiotikabruk og -resistens i primærhelsetjenesten Bjørnar Nyen Kommunelege, Porsgrunn Delvis basert på materiale fra Professor Morten Lindbæk Antibiotikasenteret for primærmedisin (ASP) Fagdag smittevern, 19.11.15
Siden vi er samlet om smittevern.
Hva er det med ANTIBIOTIKA? Alle legemidler har virkninger og bivirkninger Spesielt for antibiotika er at de har både bivirkninger for den enkelte pasient og økologiske bivirkninger Bruk av antibiotika påvirker både sykdomsfremkallende bakterier og pasientens normalflora Antibiotika utskilles gjennom urin eller fæces og kan opptas av andre bakterier før de nedbrytes Perspektiv på bruken: Individ samfunn Nåtid framtid
Helhetlig perspektiv Mye moderne medisin er basert på virksomme antibiotika One health perspektiv mat, human medisin, veterinærsektor, søppel/kloakk, vann, miljø Befolkningens holdninger, ikke bare forskrivernes
Økologiske samspill: mulighet for utvikling og spredning av antibiotika-resistens
NORM (Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober)
Totalt: 55,2 tonn antibiotika brukt i Norge i 2014, (88 % til mennesker, 11 % til dyr og 1% til oppdrettsfisk) NORM/NORM-VET 2014
Tendenser i norsk antibiotikabruk 11% økning fra 2003 2012, uten endring i sykdomsbildet. Deretter nedgang! NORM/NORM-VET 2014
Prevalens i bruk av antibakterielle midler utenfor institusjon, fordelt på kjønn og region NORM/NORM-VET 2014
Andel av befolkningen som har fått en resept på antibakterielt middel i 2014 fordelt på kjønn og alder NORM/NORM-VET 2014
Antibiotikabehandling utenfor sykehus 85 % av DDD selges på resept fra allmennpraksis og legevakt Mye av det er for luftveisinfeksjoner som ofte er både virale og selvbegrensende Brukes for å forkorte eller lindre Retningslinjer for antibiotikabruk i allmennpraksis bygger på empirisk behandling, dvs. uten kjennskap til bakterien som forårsaker infeksjon.
Antibiotikabehandling på sykehus 8% av AB-salg Oftest bredspektret Gjerne etter dyrkning; målrettet AB brukes i større grad for å redde liv/ hindre komplikasjoner
Geographical distribution of antimicrobial consumption in the community (primary care sector) in Europe, reporting year 2010
NORM/NORM-VET 2014
Andel av smalspektret penicillin i 26 land i Europa NORM/NORM-VET 2014
Sammenheng mellom antibiotikabruk og resistens (pneumokokker)
Utvikling av nye antibiotika
Aftenposten 12. mars 2013 - Antibiotikaresistens like stor trussel som terrorisme Det skriver britenes helsedirektør i sin nyeste rapport. Helsedirektør Sally Davies i Storbritannia mener at dagens store bruk av antibiotika er en «tikkende bombe» og bør oppføres i det nasjonale risikoregisteret på lik linje med terrorisme og klimatrusselen, skriver Independent. Unngå infeksjoner Det britiske helsevesenet risikerer å ta et stort skritt tilbake dersom ikke den «katastrofale trusselen» med antibiotikaresistens blir tatt hånd om på en ordentlig måte, mener hun. I en rapport forfattet av helsedirektøren, skriver hun at problemet bør likestilles med terrorisme og klimaendringer på listen over de største truslene mot nasjonen. I rapporten understreker hun også viktigheten av å unngå infeksjoner og at man kun bør skrive ut antibiotika når dette er høyst nødvendig. 20 år tilbake i tid Davies etterlyser blant annet økte restriksjoner for fastlegene for å skrive ut medisinen. - Rutineoperasjoner som for eksempel en hofteoperasjon kan bli fatale om under bare 20 år, hvis vi mister evnen til å kjempe i kampen mot infeksjonene, sier hun til Telegraph.
Grunnlag for utvikling av antibiotikaresistens Mange bakterier deler seg raskt (hvert 20-30 min) med mulighet for mutasjoner Potensiale for utveksling av genetisk materiale på tvers av artsgrenser Bruk av antibiotika selekterer for resistente bakterier Det er en klar assosiasjon mellom forbruk av antibiotika og antibiotikaresistens Antibiotikaresistens er lett å erverve, men vanskelig å bli kvitt (ut fra mikroperspektiv) 20
Andel av E.coli med ESBL (extended spectrum betalactamase) EARS-Net 2012 EARS-Net 2012, ECDC
Andel av E.coli med resistens mot 3. generasjons cephalosporiner 2003-2008-2013 2013 2008 2003
Estimat for årlige dødsfall som kan tilskrives antibiotikaresistens i 2050
Resistensmønster - E. coli i urin NORM/NORM-VET 2014
Bakterier med ESBL (extended spectrum betalactamase) i blod og urin 2003-2014 NORM/NORM-VET 2014
MRSA (methicillin resistant staph. aur.) i Norge 1995-2014 NORM/NORM-VET 2014
MRSA smitteveier 2006-2014 NORM/NORM-VET 2014
Antibiotikaresistente bakterier hos dyr og i mat Utviklingen de siste tiår har vært dramatisk: Resistente bakterier (ESBL) har etablert seg i fjørfeproduksjonen (i ca 30 % av kyllingfileter i butikk) Resistente bakterier (LA-MRSA) har etablert seg i svineproduksjonen (påvist i 24 besetninger i utbrudd i 2013/2014 Bakteriene gjør oftest ikke dyrene syke, men er blitt en del av deres normale mikrobeflora Smittepotensialet til mennesker og andre dyr smitte med resistente bakterier og/eller overføring av resistensgener til øvrige normalflora Smitte til miljøet via avrenning/gjødsel og luft
Hvem forskriver mest antibiotika? Kollegabasert terapiveiledning (KTV); baseline 440 allmennleger (2011) Travle leger med flest konsultasjoner forskriver hyppigere antibiotika ved luftveisinfeksjoner (60 % mer) Høyforskriverne forskriver betydelig oftere bredspektret antibiotika (x 3) Mulig å redusere mye på infeksjoner i øre, bihuler, hals og bronkier
Variasjon i forskrivningsrate (KTV baseline) Mean: 33.5%
Variasjon i andel bruk av non-pc V (KTV baseline) Mean: 58.8%
*Andre luftveisinf.: R71 Kikhoste R77 Akutt laryngitt/tracheitt R82 Pleuritt IKA R83 Luftveisinfeksjon IKA Forskrivningsmønster 440 allmennleger i 2005 142.900 luftveisepisoder, 47.831 antibiotikaresepter. 1 års data Diagnose Forskrivningrate (Antall episoder) Andel penicillin V Andel makrolide r Førstevalg ifølge veileder fra 2000 ØLI/symptomdiagn. 16% (77 489) 40% 33% Ikke antibiotika Tonsillitt 75% (8 054) 78% 15% Vent/penicillinV Sinusitt 75% (11 587) 43% 27% Vent/penicillinV Akutt bronkitt 60% (13 056) 20% 32% Ikke antibiotika Pneumoni 59% (8 549) 31% 29% PenicillinV/erythromycin Otitt 39% (12 865) 53% 18% PenicillinV Andre luftveisinf.* 28% (11 340) 22% 46% Avhengig av diagn.
KTV etter intervensjon Redusert totalforskrivning med 9% relativt Økt forskrivning av smalspektret antibiotika med 20% relativt Effekten knyttes til gjennomgang av egen forskrivning som ble diskutert i kollegagrupper med ny rapport et år etter Gjelstad et al: Improving antibiotic prescribing in acute respiratory tract infections: cluster randomised trial from Norwegian general practice. BMJ 2013;347:f4403 33
34 Jan Erik Vold, 1970
Antall resepter pr 1000 innbyggere Totalt antall resepter på antibiotika pr 1000 innbyggere, Norge og Porsgrunn, 2010-2014 450 430 410 390 370 350 330 Porsgrunn Norge 12 % nedgang fra 2011 til 2014 i Porsgrunn 310 290 270 250 Nasjonalt mål: 250 resepter pr 1000 innbygger 2010 2011 2012 2013 2014
Andel penicillin V Andel resepter penicillin V av totalt antall resepter av «luftveisantibiotika», alder 0 9 år, 2010-2014 0,70 Nasjonalt mål: 70 % pc V 0,65 0,60 0,55 0,50 Porsgrunn Norge 0,45 0,40 0,35 0,30 2010 2011 2012 2013 2014
Legemiddelbrukere, antibiotika, 0-74 år, per 1000 innbyggere
Hva kan allmennlegene gjøre? Lære pasientene Egenomsorg Antibiotika som begrenset ressurs Skrive ut mindre antibiotika Informasjon, vente og se Vent og se resept? (f.eks. ved bronkitt/pneumoni, sinusitt, otitt, konjunktivitt, ukomplisert cystitt) Bruke smalspektret i større grad
Vent og se-resept (VoS) Typisk fast-lege strategi Gi med resept, vente i 3 dager før den utløses Ca 50% henter resepten 12% i KTV-studien var VoS resept Viktig ikke å bli sovepute for å bli mer liberal med forskrivning
Formålet med disse nasjonale faglige retningslinjene er - å gi råd om god antibiotikabehandling av infeksjoner - holde totalforbruket av antibiotika i Norge nede (potensiale: ca 30 % reduksjon til Nederlands nivå) - høyest mulig andel bruk av smalspektrede antibiotika 2012 40
Hva er viktig for resistensutvikling? Holde et lavt totalforbruk av antibiotika Så stor andel av smalspektret antibiotika som mulig, dvs Penicillin V for luftveisinfeksjoner Selexid, trimetoprim, Furadantin for uvi Diclocil for hudinfeksjoner Unngå makrolider og ciprofloxacin
Intervensjoner Komplekse intervensjoner virker best Påvirkning av leger pasienter allmennheten Outreach mot leger Tilbakemeldingsrapporter Refleksjon over egen praksis sammen med andre leger Trening av legers kommunikasjonsferdigheter
Juni 2015 I overensstemmelse med «Global Action Plan» mot antibiotikaresistens vedtatt av WHO i mai 2015 43
Overordnede mål for perioden 2015-2020 1. Redusere den totale bruken av antibiotika 2. Riktigere bruk av antibiotika 3. Økt kunnskap om hva som driver utvikling og spredning av antibiotikaresistens 4. Være en pådriver i internasjonalt, normativt arbeid for å styrke tilgang, ansvarlig bruk og utvikling av nye antibiotika, vaksiner og bedre diagnostiske hjelpemidler 44
Sektorspesifikke mål i strategiperioden Helse Matproduserende landdyr og kjæledyr Fisk Klima og miljø 45
Sektorspesifikke mål i strategiperioden - helse Antibiotikabruken i befolkningen er redusert med 30 prosent målt i DDD/1000 innb/døgn sammenlignet med 2012 Norge er blant de tre landene i Europa som bruker minst antibiotika til mennesker Gjennomsnittlig forskrivning av antibiotika er redusert til 250 resepter per 1000 innbyggere per år Forskrivning av antibiotika ved luftveisinfeksjoner er redusert med 20 % sammenliknet med 2012 Det er gjennomført studier av sykdomsbyrde ved antibiotikaresistens, konsekvenser av eventuelt for lavt antibiotikabruk og effekt av smitteverntiltak 46
Mange gode intensjoner i strategien Vurdere å utvide Reseptregisteret for bedre «sanntids-tilgang» Sikre god informasjon til befolkningen om fornuftig antibiotikaforbruk Massemediekampanjer Krav om diagnosekode på alle antibiotikaresepter Utrede opprettelse av et system for tilbakemelding til allmennleger om antibiotikabruk i egen praksis «Omtalen av tiltak er begrenset til tiltak som kan gjennomføres innenfor gjeldende budsjettrammer» 47
«Antibiotikaresistens det er fa lig det!» Takk for meg! 48