Rapport etter arbeidsverksted 20. april 2018

Like dokumenter
Styrket involvering av pasienter, brukere og pårørende i tilsyn (Involveringsprosjektet)

Verdifull brukerinvolvering erfaringer så langt. Reykjavik, 28.september 2017 av seniorrådgiver Hege Kylland, Statens helsetilsyn 1

Tilsynsforum

Styrket involvering av pasienter, brukere og pårørende i tilsyn

Brukerinvolvering i tilsyn sett fra Statens helsetilsyn

TILSYNSERFARINGER. Åshild Vistnes van der Veen

Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2014

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9

Tilsynskonferanse Rogaland - Ny kommunelov - Arena for nasjonal samordning av tilsyn

Møteprotokoll ØVRE EIKER KOMMUNE. Utvalg: Kontrollutvalget Møtested: Rådhuset, Hokksund Dato: Tidspunkt: 15:30.

Tilsyn med rusomsorgen

Rapport fra tilsyn med Stiftelsen Bjørgvin familierådgivning november 2015

Rapportering Involveringsprosjektet

Fylkesmannen i Oppland

Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Postboks 4710 Sluppen, 7468 Trondheim Sentralbord: , Telefaks Besøksadresse: E. C. Dahls g.

Fylkesmannen i Aust-Agder

MØTE MED BRUKERORGANISASJONENE OG FYLKESMANNEN I AUST- OG VEST- AGDER

Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2013

TILSYN PÅ BARNEHAGEOMRÅDET. Samling for barnehageansvarlige i kommunene 5. desember 2012

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte 17, 19. og 20. november 2015 tilsyn med Nav Årstad sosialtjeneste.

Dialogmøte med brukerorganisasjoner i Aust- og Vest-Agder

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9

Tre tema: Rettighetsklager. Klagerett og tilsyn. Hendelsesbasert tilsyn- klage på noe som har skjedd Annen tilsynsaktivitet

Fylkesmannen i Østfold

Samordning av statlig tilsyn med kommunene - forventninger til tilsynskalender - ny kommunelov

Rapport fra tilsyn med Biskopshavn familievernkontor desember 2015

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Rapport fra tilsyn med folkehelsearbeidet i Rygge kommune

Reidun Aamland Andersen (AP) for Eddie Røsnes (AP) Oppdragsansvarlig forvaltningsrevisor Kristian Fjellheim Bakke

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Rapport. Følgeevaluering av prosjekt Styrket involvering av pasienter, brukere og pårørende i tilsyn

Fylkesmannen i Hordaland

Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2013

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fylkesmannen i Rogaland

Fylkesmannen i Østfold

Prosedyre for gjennomføring og rapportering av stedlig tilsyn med bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning

Fylkesmannen i Vest-Agder Samfunnsavdelingen

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Kontrollutvalgskomiteen

Erfaringer fra tilsyn med kommunale tjenester til personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse

Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2014

Hva er tilsyn? Fylkesmannen i Møre og Romsdal 13. mars Hanne Knudsen, fagsjef

Egenevalueringer, tilsyn og internrevisjon Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, Klinikk psykisk helsevern og rus

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte februar 2016 tilsyn med barnevernstjenesten i Arna.

FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen

Regjeringens politikk for statlig tilsyn med kommunesektoren

FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen. Rapport fra tilsyn med pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A

Statlig tilsyn Fylkesmannens erfaringer og funn. Januarmøtet 2013

Fylkesmannen i Oppland

Styring og kontroll. v/ seniorrådgiver Susanne Rynning Moshuus og seniorrådgiver Ragnhild Spigseth. Valgbarhet og suspensjon

Nasjonalt tilsyn med distriktspsykiatriske sentre samhandling, kommunikasjon, kompetanse

Fylkesmannen i Østfold

1. Tilsyn: Formål og fokus 2. Tilsyn med distriktspsykiatriske sentre: Innretning og funn 3. Å lære av sine feil

Tilsyn i helsestasjon og skolehelsetjenesten - helsepersonellets meldeplikt til barnevernet Hva har vi sett? v/jorunn Lervik

Fylkesmannen i Telemark

Eksterne tilsyn. Saksbehandler: Maj-Britt Aarnes Hvammen Tilsyn gjennomført 2.tertial Tilsyns- og revisjons myndighet

Kontrollutvalgets årsplan for 2017

Fylkesmannen i Oslo og Akershus. Sosial- og familieavdelingen. Rapport Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9

Tre tema: Rettighetsklager. Klagerett og tilsyn. Hendelsesbasert til tilsyn- klage på noe som har skjedd Annen tilsynsaktivitet

Kontrollutvalgets årsplan for 2019

Rapport fra tilsyn med folkehelsearbeidet

Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2015

Samlerapport etter tilsyn med sykehusenes ivaretakelse av taushetsplikt, informasjon til pasienter og pasientens rett til å medvirke til helsehjelpen.

Rapport fra tilsyn med Bergen og omland familiekontor oktober 2015

Fylkesmannen i. Endeling rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2

Spredningsprosjektet i Rogaland - en ny modell for læring av tilsyn?

HVORFOR SVIKTET DET? Fagkonferanse kontroll og tilsyn Gardermoen mai 2018

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fylkesmannens tilsynsvirksomhet Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1

Fylkesmannen i Oppland

NOU 2015: 11 Oppfølging og forebygging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene

Postboks 344, 5402 Stord Tidsrom for tilsynet: 7. og 8. mai 2015 Kontaktperson i virksomheten: Gro Bommen

Veileder for tilsyn med bruk av tvang overfor personer med utviklingshemming

Fylkesmannen i Hordaland

Formålet med kvalitetskontrollen

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF

FORVALTNINGSREVISJON - STYRINGSSYSTEMER I KLÆBU KOMMUNE. Kommunestyret Møtedato: Saksbehandler: Eva Bekkavik

Tilbud til kommunene om «mal for avsluttende saksframlegg om kommunereformen»

Statens helsetilsyn tilbakekalte 98 autorisasjoner og ga 114 helsepersonell advarsel i 2013

Høring: Pakkeforløp for gravide som bruker / har brukt alkohol, vanedannende legemidler og/eller illegale rusmidler (18/3788)

Fylkesmannen i Buskerud. Rapport fra tilsyn med kommunenes arbeid med oppfølging av barn i fosterhjem ved Hallingdal barnevernteneste 2013

Rapport. fra felles nasjonalt tilsyn på opplæringsområdet 2006

Rapport fra tilsyn med tjenester til personer med samtidig rus og psykiske lidelser i Spydeberg kommune

Tilsyn med den kommunale tjenesten økonomisk stønad i 2010

Brukermedvirkning i tilsynsarbeid

Fylkesmannen i Sør-Trøndelag

Tilsynsstrategi Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB)

Ansvarlig for vedtak etter Kap 9 Ansvarlig for tilsyn Kap 9 Både i Aust- og Vest-Agder fylke

Rapport fra tilsyn med Bergen kommune, Nav Laksevåg sosialtjeneste

Kvalitetskonferansen Tema: Erfaringer fra tilsyn med barneverntjenestene i 2016

Rapport fra tilsyn med folkehelsearbeidet i Sarpsborg kommune

Siljan kommune Kontrollutvalgets årsmelding 2016

Om kommunens tilsyn med barnehagene. Tromsø 18.november 2014 seniorrådgiver Remi A. Møller

EVALUERING AV TILSYN MED OPPLÆRING I SVØMMING

Kontrollutvalgets årsplan for 2019

Transkript:

Rapport etter arbeidsverksted 20. april 2018 Deltagere: Vivian Bentsen ProLAR Merete O. Bondø Fylkesmannen i Trøndelag Frode Strømmen Norsk Forbund for Utviklingshemmede Erik Torjussen A-larm Anne Grete Robøle Fylkesmannen i Hordaland Solveig Bartun Rob Erfaringskonsulent Helse Bergen Marianne Noodt Statens Helsetilsyn Bjørn Vidar Gundersen Fylkesmannen i Aust- og Vest-Agder Jan Lippestad SINTEF (observatør) Vivian@prolar.no fmtlmob@fylkesmannen.no erik.torjussen@a-larm.no fmhoagr@fylkesmannen.no solveig.rob@gmail.com mn@helstilsynet.no jan.w.lippestad@sintef.no

Innhold 1. Bakgrunn...2 2. Sammendrag...3 3. Opplæringens innhold...3 3.1 Lovgrunnlag for tilsynsvirksomhet og lovgrunnlag for det reviderte området...3 3.2 Systemrevisjon som metode...3 3.3 Systemrevisjon - muligheter og begrensninger...4 3.4 Taushetsplikt og habilitet...4 3.6 Rolleforståelse...4 3.7 Leseveiledning...5 4. Opplæringsform...5 5. Andre gode grep...5 1. Bakgrunn I 2015 inviterte Statens Helsetilsyn fylkesmannsembetene til å søke stimuleringsmidler for å utvikle ulike arbeidsmåter som skulle bidra til at brukeres og pårørendes erfaringer blir brukt mere og bedre i alle tilsynsaktiviteter. Tre embeter har i perioden 2016 til 2018 prøvd ut å ha med bruker- og pårørende representanter (BPR) som fagrevisorer i tilsynsteam. Fylkesmannen i Aust- og Vest- Agder tok høsten 2017 et initiativ til få samlet revisjonsledere og bruker- og pårørende representanter som hadde erfaring fra systemrevisjoner med BPR i teamet. Hensikten med samlingen var å systematisere de erfaringer som var gjort, og å komme med råd til Statens helsetilsyn om mulige tiltak for å bidra til at denne tilnærmingen kan videreføres. Rapporten vil i liten grad gå inn i vurderinger knyttet til om, og i tilfelle hvorfor, en bør videreføre BPR i systemrevisjoner. Vi forutsetter at dette vil bli utførlig kommentert i den følgeforskning som er knyttet til brukerinvolveringsprosjektet. Vi vil bare kort nevne at samtlige embeter og BPR som har prøvd ut denne tilnærmingen vurderer at dette gir tilsyn av bedre kvalitet. BPR rapporterer også at det oppleves som meningsfullt å delta i tilsyn. De fremhever at det har gitt en større forståelse for tilsynsmyndighetens rolle og gitt en større trygghet for at eventuelle lovbrudd som blir avdekket blir adressert og at praksis i tjenestene blir korrigert. BPR har særlig fremhevet at de hadde ønsket mere kunnskap og kompetanse før de ble engasjert som fagrevisorer. Opplæring av BPR har vært gjennomført på ulikt vis i de tre embetene. Basert på de erfaringer som er gjort, vil rapporten i hovedsak ta for seg hvilke tema og områder en anbefaler at det utarbeides et felles opplæringsopplegg samt komme med innspill til hvordan en slik opplæring kan utformes for å gjøre det enkelt og praktisk for de ulike embetene å ta dette i bruk.

Til slutt i rapporten vil vi kort omtale en del andre forhold som kan være av betydning for andre embeter som ønsker å ta i bruk BPR i tilsynsarbeidet. 2. Sammendrag Arbeidsgruppen anbefaler at Statens helsetilsyn utarbeider en opplæringsmodul som legger til rette for en mere ensartet opplæring av BPR som skal delta som fagrevisorer i systemrevisjoner. Opplæringen bør kunne gjennomføres på en til to dager og bør foregå lokalt. Følgende tema bør inngå i opplæringen: lovgrunnlag, systemrevisjon metode muligheter og begrensninger, taushetsplikt og habilitet, rolleforståelse og leseveiledning av dokumentasjon. Det fremheves at det er viktig at embetene er tydelige i sin bestilling når det inngås avtaler om oppdrag som fagrevisor. Videre anbefales det at en eventuelle den enkelte BPR benyttes som fagrevisor i mere enn et tilsyn. I de tilsyn hvor det benyttes BPR som fagrevisor er det et ønske fra BPR at de får anledning til å delta på hele tilsynet inklusive planleggingsfase, utvelgelse av tilsynsobjekter og spissing av tema. 3. Opplæringens innhold Det er bred enighet om at det bør gjennomføres opplæring av BPR før de kan gå inn i rollen som fagrevisorer. Fra Fylkesmennenes side ble det i noen grad uttrykt en liten bekymring for at en for omfattende opplæring innebærer en risiko for at fagrevisorene kan bli for «like» resten av revisjonsteamet. Fra fagrevisorenes side var det ikke noen slik bekymring. En av fagrevisorene sammenfattet behovet for opplæring omtrent slik: «Opplæringen må bidra til at BPR. blir så trygg i rollen at hun våger å bidra med sine perspektiver og fremtrer på en slik måte at Fylkesmannen kan være bekjent av oss.» I det følgende vil vi omtale hvilke temaer som det anses som ønskelig at inngår i opplæringen. 3.1 Lovgrunnlag for tilsynsvirksomhet og lovgrunnlag for det reviderte området Det ble fremhevet fra alle deltakerne på arbeidsverkstedet at det er viktig med en innføring i de lover og regler som gjelder for selve tilsynsvirksomheten. Videre vil det være viktig å få en innføring i hvilke lover og regler som gjelder for det reviderte området. Dette bør gjøres så praksisnært som mulig, med konkrete eksempler på hvordan tjenestene i kan innrette og ledes for at de skal være innenfor de krav som stilles i lovverket. Det er særlig viktig med en grundig gjennomgang av internkontroll forskriften, da denne i mindre grad er kjent for bruker og pårørende feltet. 3.2 Systemrevisjon som metode Det er ønskelig med en systematisk gjennomgang av de ulike aktiviteter som er knyttet til en revisjon. De fleste BPR hadde fått en slik innføring i forkant eller underveis i oppdraget. Det ble likevel

understreket at en systematisk gjennomgang av de ulike faser er med på å bidra til en større trygghet for BPR. Det er også viktig at det blir tydelig formidlet hva det forventes at BPR skal bidra med i de ulike fasene av en revisjon. Videre ble representantene fra fylkesmennene konfrontert med at vi har utviklet et «stammespråk» knyttet til vårt arbeide, det er derfor viktig av opplæringen også har en gjennomgang av ulike ord og begreper vi bruker i vår virksomhet. Det har vært en viss variasjon knyttet til hvilke aktiviteter BPR har hatt ansvar for i de revisjonene de har deltatt i. Det fremholdes likevel at kommunikasjon og en innføring i intervjuteknikk bør være en del av opplæringen. 3.3 Systemrevisjon - muligheter og begrensninger Flere av BPR formidlet at de underveis i revisjoner hadde opplevd frustrasjoner knyttet til det opplevde som for lave krav til tjenestene og ledelsen av disse. Det ble også trukket frem eksempler på at det under tilsynet kunne bli avdekket forhold som lå utenfor revisjonen. Det er derfor ønskelig at en opplæring også tematiserer dette, både hvilke muligheter og begrensninger som ligger i metoden, og hvilke muligheter tilsynsmyndigheten har til å adressere avdekkede forhold som ligger utenfor tilsynet etter at revisjonen er gjennomført. 3.4 Taushetsplikt og habilitet De BPR som har vært rekruttert har eller har hatt sentrale verv i bruker og pårørendeorganisasjoner. De har gjennom denne erfaringen en god forståelse for taushetsplikt knyttet til opplysninger om pasienter og brukeres personlige forhold. Taushetsplikt knyttet til oppdraget bør likevel tematiseres i opplæringen. Videre bør habilitetsspørsmål tas opp i forbindelse med rekruttering og opplæring. Det er viktig å være oppmerksom på at det vil kunne knytte seg noen særegne forhold til BPR rollen. Som sentrale representanter for bruker- og pårørende organisasjoner vil de i andre sammenhenger kunne være i interessepolitiske roller i møte med offentlig forvaltning. Opplæringen bør derfor også ta for seg temaer knyttet til særlige forhold i habilitetsvurderingen. Det vil også være viktig å tematisere hvordan informasjon som de har fått i kraft av fagrevisorrollen skal forvaltes i ettertid. 3.6 Rolleforståelse Det ble på arbeidsverkstedet gjentatte ganger trukket frem at det er viktig å få en god forståelse av rollen som BPR. Det er fortsatt et relativt lite erfaringsgrunnlag og vi sliter fortsatt med å gi en god og uttømmende beskrivelse av hva rollen innebærer. Imidlertid vil en grundig gjennomgang av hvilke oppgaver og myndighet som ligger til det enkelte medlem i revisjonsteamet være med å bidra til en større forståelse og trygghet for BPR. Det anbefales også å trekke inn BPR som har vært med på gjennomføring av systemrevisjoner i opplæringen av nye BPR.

I tillegg bør det i opplæringen også inngå en kort orientering om skikk og bruk for medlemmer av revisjonsteam, en tenker her på forhold som klesstil, hvordan forholde seg til ansatte og brukere som informanter, kommunens ledelse, osv. 3.7 Leseveiledning I en systemrevisjon opplever vi ofte at det er en omfattende dokumentasjon som tilflyter revisjonsteamet. Det ble uttrykt ønske om at det både i opplæringen og underveis i revisjonen blir gitt leseveiledning til BPR på hvilke dokumenter som det er særlig viktig å sette seg inn i og hva en spesielt skal lete etter i den skriftlige dokumentasjonen. 4. Opplæringsform Det ble underveis i arbeidet drøftet ulike modeller for hvordan en opplæring kan foregå. Anbefalingen fra gruppa er at det lages et støttemateriale som legger til rette for at opplæringen kan foregå på det enkelte embete. Materialet kan både være i form av e-læringsmoduler tilrettelagt for selvstudie og som moduler som gjennomgås i sammen med en erfaren revisor på embetet. Ved landsomfattende tilsyn hvor det forventes BPR deltakelse i revisjonsteamet bør Statens Helsetilsyn sentralt legge til rette for sentral opplæring på det reviderte området for fagrevisorene. 5. Andre gode grep Det fremheves at det er viktig at embetene er tydelige i sin bestilling når det inngås avtaler om oppdrag som fagrevisor. Viktige momenter her vil være type erfaringsbakgrunn, et avklart forhold til eventuell egen problematikk. Forståelse og erfaring fra andre arenaer i representant rollen. Videre anbefales det at den enkelte BPR benyttes som fagrevisor i mere enn et tilsyn. I de tilsyn hvor det benyttes BPR som fagrevisor er det et ønske fra BPR at de får anledning til å delta på hele tilsynet. Dette gjelder også planleggingsfasen, utvelgelse av tilsynsobjekter og spissing av tema. Det bør rettes et ekstra fokus på teamdannelse og eventuelt gjøres et forarbeid internt på embetene for å sikre at BPR blir godt tatt imot og blir et fullverdig medlem av teamet. Etter gjennomført tilsyn bør BPR være med i evaluering av tilsynet.