Katarakt grå stær Andreas Thorsrud Øyelege Oslo Universitetssykehus Bijobb: Aleris
Katarakt Ved mye katarakt kan en ofte skimte en grå skygge bak pupillen noe som har gitt sykdommen navnet grå stær. «Stær» er avledet av det tyske ordet starren stirre. En med betydelige synsproblemer får ofte et dødt, stirrende blikk.
Katarakt Patogenese Linsen er avaskulær Ernæres ved diffusjon av kammervæske Forstyrrelse av væskebalansen => grå stær Eks. Diabetes Aldersforandringer Linsen vokser hele livet Tykkere, ikke cancer i linsen, men er katarakt en form for cancer? Ved korte øyne (langsynthet) kan det føre til phaocmorft glaucom/ trangvinkelglaucom Behandling: Kataraktoperasjon UV-lys?
Symptomer / anamnese Generelt: Gradvis mer uklart syn Behov for mer lys Blending i sterkt lys Redusert kontrastsyn Monokulær diplopi Kjernestær: Langsom utvikling Myopisering, dårlig avstandsvisus Ofte bedre syn i halvmørke Kortikal katarakt: Ofte blendingsproblemer asymptomatisk til synsaksen involveres med red. visus OBS: Visus ikke avgjørende for operasjon er indisert Bakre skall-katarakt: Ofte subj. rask utvikling. Bedret syn i halvmørke. Sterk blending fra lys og refleksjon fra blanke flater. Yngre pasienter. Steroider? Tidl. uveitt? Diabetes?
Funn Kjernesklerose: Myopisering Gulbrun linse Kortikal katarakt: Hypermetropi Radiære vakuoler, eker og kileformete (cuneiforme) fortetninger i cortex Først gjerne perifert Deretter mer sentralt Bakre skallkatarakt: Ansamling av sentrale granulære fortetninger i bakre (el. fremre) cortex Ev. blandet type
Funn Matur katarakt: Lyssans. Hvitlig (fortetning av fremre kortex) Ikke rød refleks/ innsyn til bakre segment Intumescent (svellet) katarakt phakomorft glaukom Hypermatur katarakt: Lekkasje av væske forminsket kat. og skrukkete fremre kapsel. Morgagnis katarakt: Likvifisering av kortex med nukleusoppsamling nedad i kapselbagen. Komplikasjon: Phakolytisk glaukom.
Kortikal katarakt Initially vacuoles and clefts Progressive radial spoke-like opacities
Kjernestær Exaggeration of normal nuclear ageing change Causes increasing myopia Increasing nuclear opacification Initially yellow then brown
Bakre skall-katarakt Assosiert med steriodbruk og diabetes Ofte blending
Årsaker Aldersforandring, senil katarakt (90%). Uveitt Fundus-dystrofier (eks. retinitis pigmentosa) Eksessiv myopi Intraokulær tumor Sekundært til intraoculært inngrep(linseskade, silikonolje, vitrektomi) Traume (kontusjon / penetrerende skade) Elektrisk skade Ioniserende bestråling (røntgen, mikrobølger, infrarøde og ultraviolette ståler) Diabetes Prednisolon Atopisk dermatitt Nevrofibromatose type 2 Hemodialyse Myoton dystrofi Downs syndrom Medfødt
Medfødt katarakt Funn: Redusert rød refleks (undersøkes ved fødsel og 6-ukers kontroll) Uni- eller bilateral Andre okulære anomalier Ubehandlet risiko for amblyopi og nystagmus Årsaker: Idiopatisk TORCH (toxoplasmose, rubella, CMV, herpes) hos mor i sv.sk. Hereditært Kromosom-anomalier (eks. Downs syndrom) Metabolske sykdommer Utredning: Utredning av bilateral katarak Ikke nødvendigvis utredning av ensidige katarakter
Medfødt katarakt Behandling: Svekket rød refleks hos spedbarn er ø.hj.! -fare for amblyopi og nystagmus. Utelukke retinoblastom. Ved sentral, tett sløring av linse hos nyfødt el. påvist i de første leveuker: Operasjon innen 1(-2) uker. Tilkommet i de første levemåneder: Dersom parasentral katarakt, ev. op. i løpet av uker (mndr.). Lappebehandling Ved sentral katarakt uten særlig progresjon, rask operasjon! Generelt hos spebarn Kataraktoperasjon med fjerning av linse, fremre og bakre kapsel og fremre vitrektomi. Ev. implantasjon av IOL. Lappebehandling etter operasjonen Rask tilpasning av kontaktlinser. Etterstær Vurdere trykk; sekundært glaukom er nå mye mer sjeldent enn før da det ble gjort lensektomi.
Causes of cataract in healthy neonate Hereditary (usually dominant) Idiopathic With ocular anomalies Aniridia Persistent fetal vasculature Coloboma Microphthalmos Buphthalmos
Causes of cataract in unwell neonate Intrauterine infections Rubella Toxoplasmosis Cytomegalovirus Varicella Metabolic disorders Galactosaemia Hypoglycaemia Hypocalcaemia Oculocerebrorenal syndrome
Classification of congenital cataract Anterior polar Posterior polar Coronary Cortical spoke-like Lamellar Central pulverulent Sutural Focal dots
Behandling Indikasjoner: 1. Funksjonelt: Redusert visus eller synsforstyrrelser (f.eks. blending) som gir problemer, der dette kan tilskrives katarakten. 2. Medisinsk: Sikre bedre innsyn til fundus eller pga f.eks. phakomorft / phakolytisk glaukom. Når linsen er med på å gi grunt kammer og fare for høyt trykk pga trangvinkelproblematikk (hos gjerne hypermetrope; normalt ikke ved platåiris). 3. Kosmetisk: Matur, skjemmende i blindt øye.
Phacoemulsification 1. Capsulorrhexis 2. Hydrodissection 3. Sculpting of nucleus 4. Cracking of nucleus 5. Emulsification of each quadrant 6. Cortical cleanup and insertion of IOL
Vurdering før kataraktoperasjon Tidligere refraktiv kirurgi? Annen øyeoperasjon? Medikamenter: Floppy iris risiko, ved alfablokkere mot benign prostatahyperplasi og hypertensjon; eks. Xatral, Cepalux, Omnic, Tamulosin, Sinalfa, Carduran, Doxazosin, Duodart eller psykofarmaka av typen risperidon (Risperdal) eller paliperidon/ paliperidonitrat (Invega, Xeplion). Blodfortynnende sjelden behov for å seponere Pilocarpin seponeres 24 t. før Spesielle øyefunn Ulike linsetyper Toriske korrigerer skjeve hornhinner, ved ønske om økt brilleuavhengighet (Multifokale ved ønske om brillefrihet)
Komplikasjoner > 97% uten (alvorlige) komplikasjoner Kapselruptur 1-2 % Irisskade Korneaskade/ - utvikling av ødem Makulaødem Endoftalmitt: Mest fryktet Øhj. prøvetakning og anbibiotika intraoculært Redusert 10x etter standard intraoculær cefuroximinjeksjon postoperativt Dislosert kunstig linse Etter ca. 10 år, eksplanteres og erstattes eller sys fast. (Etterstær)
Etterbehandling Synet ofte bra innen 1-3 dager NSAID og/eller steroiddråper i ca. 3 uker Nye briller etter 4-6 uker Ved ingen andre øyesykdommer: Ca. 1 kontroll pr. øye Etterstær: Linserester som vokser inn over bakre linsekapsel, gir lignende symptomer Behandles poliklinisk ved å åpne kapselen med laser
Dillemmas Tidligere refrakriv kirurgi (LASIK etc.) Mindre treffsikkerhet ved kataraktoperasjoner Resultatet ikke dårligere om en venter Øyeavdelingene har stor vekst i behandling av progressive sykdommer disse prioriteres da reslutatet dårligere om en venter. Eks. Injeksjonsbehandling aldersrelatert makuladegenerasjon diabetikere Karokklusjoner Keratokonus, korneal crosslinking Lang ventetid noen steder OBS: Angi om spesiell grunn til å prioriteres (nær kjørekortgrense, kjører ikke om kvelden lenger)
Hvor utføres kataraktoperasjoner? Sykehus Øyelegepraksis med avtalehjemmel Privat øyelegesenter Helseforsikring Fristbrudd via HELFO Helprivate
Henvisning til kataraktoperasjon Utredning av øyelege Påvist hos f.eks. optiker? Legge ved Faste med. / allergier/ tidl. sykdommer og henvise (Oslo: privatpraktiserende øyelege)
Forventninger og muligheter Best resultat når en del katarakt og fravær av andre øyesykdommer Kataraktopersjon når ikkekatarakt? CLE Clear lense extraction Ved. f.eks. hyperopi hos presbyope Ved trangvinkelglaucom Multifokale linser Ikke alle fornøyde Ikke enkelt å bytte linse Problemer ved kjøring i mørket Ikke alle pasienter egnet Langtidsresultater?
Forventninger og muligheter Toriske linser = linser som korrigerer skjeve hornhinner Ved ønske om bedre syn uten briller Garanterer ikke brillefrihet Laser eller ultralyd? Laser mulig, reduserer bruk av ultralyd Ikke vist noe bedre resultater ved laserkirurgi
Spørsmål?