VAR REF: l OUR REF: 2008/132 l BJA

HELSETILSVnET tilsyn med sosial og helse Ullevål universitetssykehus HF v/direktøren l 'l.j L 0407 OSLO _j DERES REF: l YOUR REF: VAR REF: l OUR REF: 2008/132 l BJA X5 april 2008 DATO: l DATE: Avslutning av tilsynssak etter hendelse i Sofienbergparken 6. august 2007 Det vises til tidligere korrespondanse i saken, senest vårt brev av 6. februar 2008 og Ullevål universitetssykehus HFs (UUS) tilsvar av 27. februar s.å../. Statens helsetilsyn har vurdert om det forelå mangler ved organisering, styringssystemer mv ved UUS som har bidratt til å sette helsepersonellet i en vanskelig arbeidssituasjon, jf. spesialisthelsetjenesteloven 2-2 og helsepersonelloven 16. Statens helsepersonellnemnd har i sin praksis bl.a. lagt vekt på uklare ansvarsforhold og uklare prosedyrer ved vurderingen av om advarsel skal gis eller ikke. Vi har også vurdert hvorvidt den initiale behandlingen pasienten fikk ved Oslo skadelegevakt og UUS var forsvarlig. Når det gjelder spørsmålet om AMKs håndtering av den aktuelle hendelsen vises det til brev fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus av 7. september 2007. UUS ble ved brev av 6. februar 2008 bedt om å redegjøre for følgende forhold: l. Hvordan UUS sikrer at ambulansepersonell har nødvendig faglig kompetanse til å håndtere pasienter med hodeskader og samtidig antatt rusmiddelpåvirkning? 2. Hvilke rutiner UUS har for hvordan ambulansepersonellet skal håndtere denne type oppdrag? 3. Hvordan UUS sikrer at ambulansepersonell følger de rutiner som er utarbeidet? 4. Hvilke tiltak er i iverksatt etter den aktuelle hendelsen for å sikre at ambulansetjenesten yter forsvarlig helsehjelp? Statens helsetilsyn Norwegian Baard of Health Supervision Pb8128 Dep. N0-0032 OSLO Norway Tlf: (+47) 21 52 99 00 Faks: (+47) 21 52 99 99 E-posVe-mai/: postmottak@helsetilsynet.no Internett: www.helsetilsynet.no Besøksadresse/Streel address Calmeyers gate 1 Org nr 974 761 394

2 5. UUS ble bedt om å kommentere om ledelsen har identifisert holdningsslitasje hos ambulansepersonell som et risikoområde og hvilke tiltak som eventuelt var iverksatt for å forebygge svikt som følge av dette. 6. Om UUS på bakgrunn av Statens helsetilsyns rapport 7/2006 Øyeblikkelig hjelp ved bevisstløshet- annerledes ved rus?, har vurderte og iverksatt tiltak for hindre svikt i tjenestetilbudet til bevisstløse personer med antatt rusmiddelmisbruk. Ad. spørsmål l Hvordan UUS sikrer at ambulansepersonell har nødvendig faglig kompetanse til å håndtere pasienter med hodeskader og samtidig antatt rusmiddelpåvirkning? Prehospital divisjon UUS mener at ambulansepersonellet i tjenesten gjennom sin grunnutdanning og internopplæring har et tilstrekkelig grunnlag for å kunne håndtere pasienter med hodeskader og rusmiddelpåvirkning generelt og i kombinasjon. Det er vist til at ambulansepersonell både gjennom sin grunnutdanning og videreutdanning er gitt opplæring i undersøkelse, vurdering og behandling av pasienter med rusmiddelpåvirkning og hodeskader. I denne undervisningen er det poengtert at rusmiddelpåvirkning gjør det vanskelig å vurdere graden/omfanget av ulike sykdomsog skadetilstander. Håndtering av pasienter med skader og samtidig rusmiddelpåvirkning innebærer også en utfordring i forhold kommunikasjon og holdninger, noe det også er tatt høyde for i utdanningene. Tjen~sten har etablert et utdanningsråd som bl.a. skal utarbeide anbefalinger når det "gjelder faglige temaer og faglige nivåer i tjenesten. I sine prioriteringer tar rådet bl.a. hensyn til forhold som: omfang av tilstander, erfaringer fra klagesaker/ avviksmeldinger og endringer i faglige anbefalinger. Kommunikasjon i vanskelige situasjoner var hovedtema for et heldags seminar i 2006 for å bevisstgjøre alt personell og øke deres kunnskap om håndtering av slike situasjon er. Ad spørsmål2 Hvilke rutiner UUS har for hvordan ambulansepersonellet skal håndtere denne type oppdrag? Prehospital divisjon UUS fører kontroll med personellets kvalifikasjoner gjennom utsjekk og rotasjonsordning på legeambulanse hvor ambulansepersonellet blir vurdert og veiledet av instruktør og lege. Det vektlegges her særlig å vurdere om personellet har gode kunnskaper når det gjelder vurdering av pasienten, kjenner sine faglige begrensninger og kommunikasjon med pasient, pårørende og annet samarbeidende helsepersonell. Videre vises det til at ledelsen fører kontroll med personellets undersøkelser og behandling av pasienter ved at medisinske systemansvarlige lege gjennomgår ca. 30 prosent av alle epikriser etter gjennomførte ambulanseoppdrag. Gjennomgangen gir grunnlag for oppfølging av det enkelte ambulansepersonell i tillegg til at de benyttes som grunnlag for prioritering av intemundervisning.

3 V ed alle seksjoner i ambulanseavdelingen er det oppnevnt en j oumalansvarlig person som på vegne av medisinsk systemansvarlige lege skal gjennomgå og følge opp føring, arkivering og oppbevaring av ambulansejoumaler. Alle avvik og klager som gjelder medisinsk behandling blir vurdert av medisinsk systemansvarlige lege. Prehospital divisjon har også ansatt en egen kvalitetskonsulent som arbeider med vurdering og oppfølging av avvik og uønskede hendelser. Ad spørsmål 3 Hvordan UUS sikrer at ambulansepersonell følger de rutiner som er utarbeidet? Når det gjelder spørsmålet om hvilke rutiner tjenesten har for håndtering av pasienter med hodeskader og samtidig rusmiddelpåvirkning, har USS vist til de deler av medisinsk operativ manual (MOM) som omhandler dette. Det er bl.a. vist til kapittel om "Basa/håndtering" hvor det under punkt om "Bevissthetsendringer og nevrologiske symptomer" er poengtert at forgiftninger uansett årsak kan etterligne symptomer fra sentralnervesystemet, noe som innebærer at man ikke kan skille symptomer som kan skyldes inntatte rusmidler fra eventuell hodeskade. Det er videre vist til at det under punkt om "Hodeskader" fremgår at alkoholpåvirkning og uklart hendelsesforløp er nevnt som risikofaktorer ved håndtering av pasienter med denne typen skader. UUS påpeker at tjenestens retningslinjer for sortering og håndtering av hodeskadepasienter er basert på Skandinaviske retningslinjer og avtalt i samråd med medisinsk faglig ledelse ved nevrokirurgisk- og mottakelsesavdelingen ved UUS og Oslo legevakt. Avslutningsvis understrekes det at MOM ikke tillater at ambulansepersonell kan forlate pasient med hodeskader på stedet, uansett alvorlighetsgrad. Minimumsnivå for oppfølging av pasienter med hodeskader er legeundersøkelse, dvs. at ambulansepersonellet skal bringe pasienten til lege for videre undersøkelse og vurdering. Ad spørsmål4 Hvilke tiltak er i iverksatt etter den aktuelle hendelsen for å sikre at ambulansetjenesten yter forsvarlig helsehjelp? UUS opplyser at hendelsen i Sofienbergparken og alle aspekter av hendelsen har vært tema på alle faglige samlinger siste 6 måneder, og blitt særlig kommentert på høstens fagdager for alle ansatte der gjennomgangen av MOM versjon 6 var tema. Temaene "forsvarlig og omsorgsfull helsehjelp", "kommunikasjon i vanskelige situasjoner", "samhandling i vanskelige situasjoner" og "definisjoner av pasientgrupper man kan etterlate på stedet" samt "plikten til å sikre at pasienten får helsehjelp" ble omtalt særlig og vil bli særlig vektlagt i undervisning også videre framover. Det har vært fokusert på rammer for samhandling med politiet. Det har vært understreket at hvis ambulansepersonellet klassifiserer oppdraget som risiko-oppdrag så skal de sørge for at pasienten kommer til helsehjelp, enten ved å ha med politi under transporten i ambulansen, selv være med i politiets kjøretøy eller følge etter i ambulansen til pasienten kommer til helsehjelp. Det er også foretatt enkelte presiseringer i ny

4 papirversjon av Medisinsk operativ manual (MOM) under kapittel om Pasient som ikke transporteres til sykehus/lege. Det er vist til at UUS har et sett med etiske retningslinjer som danner basis for all yrkesutøvelse ved sykehuset, herunder ambulansetjenesten. Ut fra en erkjennelse av at ambulansetjenesten står overfor særskilte utfordringer i kritiske akuttsituasjoner har ambulanseavdelingen utarbeidet et forslag til nye etiske standarder for tjenesten. Nevnte etiske standarder er ment å danne grunnlag for planlagte veiledningsgrupper i ambulanseseksjonene. Ad 5 UUS ble bedt om å kommentere om ledelsen har identifisert holdningsslitasj e hos ambulansepersonell som et risikoområde og hvilke tiltak som eventuelt var iverksatt for å forebygge svikt som følge av dette. UUS opplyser at man ikke har avdekket eller identifisert holdningsslitasje som en mulig fare for systematisk svikt i tjenestetilbudet. Ledelsen ser imidlertid at forhold som stadig økende antall ambulanseoppdrag, og økt forekomst av vold og rusmiddelmisbruk er faktorer som øker risikoen for holdningsslitasje blant ambulansepersonell i storbyer. Ledelsen vurderer derfor flere tiltak for å forebygge holdningsslitasje, deriblant rotasjon av personell mellom seksjoner med ulik belastningsprofil, undervisning og veiledning av ambulansepersonellet mv. Ad 6 Om UUS på bakgrunn av Statens helsetilsyns rapport 7/2006 Øyeblikkelig hjelp ved bevisstløshet- annerledes ved rus?, har vurderte og iverksatt tiltak for hindre svikt i tjenestetilbudet til bevisstløse personer med antatt rusmiddelmisbruk. UUS opplyser at Prehospital divisjon har fulgt opp rapportens konklusjoner ved all opplæring av personell ved AMK-sentralen og ambulansetjenesten. Tre AMKfagdager har hittil i år vært avholdt med tema basert på NAKOS rapporten og man har benyttet Tonje Lorem fra NAKOS som foredragsholder. Det har vært fokusert særlig på rus og psykiatri. Bevissthet omkring egne holdninger til pasientgrupper har også vært tema i undervisningen, og det er satt opp fordypningstemaer for grupper som skal arbeide videre i forhold til håndtering av forskjellige pasientgrupper i Indeks for medisinsk nødhjelp. Som nevnt i vårt brev av 6. februar 2008 har gjennomgangen av den aktuelle saken avdekket at overføringen av pasient -fra Oslo skadelegevakt til UUS ble forsinket som følge av at en sykeplei~lo skadelegevakt rekvirerte ambulanse med hastegrad "Haster" istedenfor hastegrad "Akutt", slik det var forutsatt av behandlingsansvarlig lege. Hendelsen vurderes ikke å ha hatt betydning for den aktuelle pasienten, men innebærer likevel fare for svikt ved tidskritiske tilstander. På denne bakgrunn ba vi i brev av 6. februar 2008 UUS redegjøre for hvilke tiltak som er iverksatt for å sikre og følge opp at helsepersonell ved Oslo skadelegevakt er kjent med ulike hastegrader som gjelder for rekvirering av ambulanse. Statens helsetilsyn har mottatt kopi av redegjørelse fra seksjonsoverlege Knut R. Melhuus, Ortopedisk senter, Oslo skadelegevakt, datert 27. februar 2008. Her fremgår det at ledelsen ved Oslo skadelegevakt i samarbeid med AMK er blitt enige om

5 konsekvent bruk av fargekodene rød, gul og grønn for hastegrad ved bestilling av ambulanse. Melhuus opplyser at alle ansatte ved Oslo skadelegevakt nå er informert om dette. Statens helsetilsyns vurderinger UUS har foretatt en omfattende gjennomgang av ambulansetjenesten. Statens helsetilsyn har gjennomgått redegjørelsen fra UUS og merket oss at det er identifisert områder og prosedyrer hvor det har vært gjort endringer og presiseringer. Sammenholdt med de forklaringer ambulansepersonellet har kommet med i saken, finner vi ikke holdepunkter for at helsepersonellets handlemåte skyldes svikt i organiseringen av virksomheten, dvs. Ambulansetjenesten i Oslo og Akershus. Statens helsetilsyn finner ikke at virksomheten har vært organisert i strid spesialisthelsetj enesteloven 2-2 eller helsepersonelloven 16. Statens helsetilsyn deler divisjonsledelsens vurderinger om at økt kunnskap om holdninger og adferd er viktig for å forebygge holdningsslitasje hos ambulansepersonell, og at dette kan oppnås blant annet gjennom etablering av veiledningsgrupper og utvidet undervisning. Vi vil samtidig påpeke at det må anses som et ledelsesansvar å avdekke holdningsslitasje blant helsepersonell, og å iverksette tiltak for å hindre at dette får behandlingsmessige konsekvenser for pasienter. Hva angår redegjørelsen fra Oslo skadelegevakt vil Statens helsetilsyn bemerke at bestilling av ambulanse og bruk av koder for ulike hastegrader må anses som del av kjernevirksomheten ved legevakter. Det tilligger således ledelsen et særlig ansvar å sikre at alt helsepersonell som skal foreta bestilling av ambulanse er kjent med slike koder. Statens helsetilsyn finner ikke at helsehjelpen pasienten fikk ved Oslo skadelegevakt var uforsvarlig. Ved denne vurderingen har Statens helsetilsyn vektlagt at pasienten hele tiden var under observasjon av kvalifisert helsepersonell. Videre at han ble tilsett og vurdert av lege innen rimelig tid. Legens vurderinger anses som adekvate og derfor også forsvarlige. At transporten av pasienten senere ble forsinket skyldes flere forhold. Ett av disse var at sykepleier ved legevakten først bestilte ambulanse med hastegrad "Haster" i stedet for "Akutt". Som tidligere nevnt kan en slik handlemåte i gitte situasjoner innebære fare for pasienten. Når Statens helsetilsyn likevel ikke finner at sykepleierens handlemåte i den aktuelle situasjonen var uforsvarlig er dette ut i fra en vurdering av at pasienten var under observasjon av kvalifisert helsepersonell og med mulighet for å tilkalle lege ved behov. Når det gjelder ledelsens ansvar for å sikre at helsepersonell som skal foreta bestilling av ambulanse er kjent med allment brukte koder for hastegrad, fremstår sykepleierens handlemåte som en enkeltstående hendelse. Denne gir ikke grunnlag for å hevde at ledelsen ved Oslo skadelegevakt ikke har sikret at helsepersonellet generelt har nødvendig kunnskap om koder for hastegrad. Samtidig indikerer hendelsen at dette er et risikoområde som tilsier at ledelsen må iverksette tiltak for å forebygge fremtidig svikt. Statens helsetilsyn anser de iverksatte tiltak som adekvate. Vi forutsetter samtidig at ledelsen ved Oslo skadelegevakt i det videre forsikrer seg om at rutinene er implementert og blir fulgt.

6 Når det gjelder helsehjelpen pasienten fikk ved UUS etter innleggelsen 6. august 2007, har Statens helsetilsyn ikke funnet grunnlag for at denne har vært uforsvarlig. Vi slutter oss til de vurderinger sakkyndig spesialist i nevrokirurgi Knut W ester har foretatt av den helsehjelp pasienten fikk ved UUS frem til han ble operert 7. august 2007. Konklusjon Etter Statens helsetilsyns vurdering forelå det ikke mangler ved organisering, styringssystemer mv ved UUS som har bidratt til å sette helsepersonellet i en vanskelig arbeidssituasjon i forbindelse med hendelsen i Sofienbergparken den 6. august 2007, jf. spesialisthelsetjenesteloven 2-2 og helsepersonelloven 16. Statens helsetilsyn finner at helsehjelpen pasienten fikk ved Oslo skadelegevakt var forsvarlig. Statens helsetilsyn anser at behandlingen pasienten fikk etter innleggelsen ved UUS var i tråd med anerkjente behandlingsprinsipper og således også var forsvarlig. Vi har merket oss at hendelsen har medført endringer og presiseringer i flere prosedyrer. Videre at det er iverksatt tiltak for å høyne ambulansepersonells kunnskap om de faglige utfordringer i ambulansetjenesten. Medhilsen n ~~.F~ Lars E. Hanssen Kopi: Helsetilsynet i Oslo og Akershus Ullevål universitetssykehus HF v/direktøren Spesialenheten for politisaker Advokatfirmaet Arntzen de Besche v/advokatene Borgerud og Bay Advokatfirma Hestenes & Dramer og co v/advokat Abid Q Raja Advokatfirmaet Elden v/bjørn Rudjord Saksbehandler: Bjørn Jamtli, tlf. 21 52 99 39